CC BY
20
Опыт работы
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.24-002.5-089.87:617.542-072.1
Н. С. Опанасенко, Б. Н. Коник, А. Э. Кшановский, В. И. Клименко, А. В. Терешкович, М. И. Калениченко, Р. С. Демус, Л. И. Леванда, О. К. Обремская, В. А. Кононенко, Е. В. Климец
ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЁГКОГО У БОЛЬНЫХ ФТИЗИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского НАМН Украины» (дир. — академик НАМН Украины, проф. Ю. И. Фещенко), г. Киев
Ключевые слова: видеоассистированная торакото-мия, резекция лёгкого, туберкулёз
Введение. Современный этап развития хирургии требует большего выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств. Использование видеотехнологий в медицинской практике позволяет значительно улучшить диагностику и лечение многих заболеваний с наименьшей травмой для пациента, а также уменьшить сроки стационарного лечения [4, 10, 13]. К таким малоинвазивным вмешательствам относится видеоассистированная торакотомия (ВАТТ) с резекцией лёгкого. Так, до конца прошлого столетия резекции доли или сегмента лёгкого проводили лишь через торакотомный доступ, что обусловливало значительный травматизм оперативного вмешательства и продолжительный период реабилитации больного после операции [6, 7]. Внедрение в клиническую практику видео-торакоскопических методик подвигло многих практикующих врачей к поиску новых способов малоинвазивных хирургических вмешательств в торакальной хирургии [11]. Однако очень часто оценку методики многие учёные дают на основании лишь нескольких наблюдений, что обусловливает неоднозначное отношение большинства торакальных хирургов к ВАТТ-резекции
лёгкого. Очевидно, что ВАТТ-резекция лёгкого параллельно с небольшим травматизмом является сложным в техническом плане хирургическим вмешательством; она нуждается в дополнительном изучении как методики проведения операции, так и основных показаний и противопоказаний к её применению. Залогом эффективного внедрения в клиническую практику видеоторакоскопиче-ских методик является постоянный обмен опытом между ведущими торакальными учреждениями нашего государства и зарубежными коллегами. Преимуществами ВАТТ-резекций перед классическими торакальными операциями являются: 1) значительно меньший травматизм оперативного вмешательства (мини-торакотомный разрез длиной 5-7 см); 2) меньший срок пребывания больного в реанимационном отделении и сокращение длительности стационарного лечения после операции; 3) меньшая потребность в послеоперационной аналгезии, в том числе и в наркотических анальгетиках, что обусловливает раннюю мобилизацию пациента и ускоряет период его полной реабилитации; 4) расширение показаний к оперативному вмешательству у пожилых людей при ограниченных витальных функциях; 5) незначительный косметический дефект.
Вместе с преимуществами видеоторакоско-пические вмешательства имеют ряд недостатков:
Сведения об авторах:
Опанасенко Николай Степанович (e-mail: opanasenko@ifp.kiev.ua), Коник Богдан Николаевич,
Кшановский Алексей Эдуардович (e-mail: a.kshanovsky@gmail.com), Клименко Валерий Иванович, Терешкович Александр Владимирович, Калениченко Максим Иванович, Демус Роман Степанович, Леванда Лариса Ивановна, Обремская Оксана Казимировна, Кононенко Валерий Анатолиевич, Климец Евгений Викторович,
Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского НАМН Украины, 03680, г. Киев, ул. М. Амосова, 10
1) недостаточный контроль над зоной оперативного вмешательства (эффективность вмешательства во многом зависит от степени коллапса лёгкого для достаточного осмотра операционного поля и возможности манипулировать в плевральной полости); 2) невозможность полноценной паль-паторной и визуальной оценки состояния органов грудной полости; 3) неудовлетворительная эффективность методики при наличии выраженного спаечного процесса в плевральной полости; 4) техническая невозможность выполнения полноценной медиастинальной лимфодиссекции; 5) выполнение ВАТТ-резекций требует наличия дорогостоящих одноразовых сшивающих аппаратов.
Относительно техники выполнения ВАТТ-резекций — подобные оперативные вмешательства технически очень сложны, требуют значительной сосредоточенности хирургической бригады, уверенности в своих действиях, идеального знания анатомии. Очень важным является предоперационная оценка интраоперационной ситуации, а также высокий уровень взаимопонимания между хирургом и ассистентом [9]. Существенным моментом при выполнении ВАТТ-резекции лёгкого является умение хирурга своевременно определить показание к конверсии в торакотомию, т. е. выполнить широкую торакотомию до возникновения интра-операционных осложнений [12].
Цель работы — изучить эффективность ВАТТ-резекций лёгких у пациентов фтизиатрического профиля на примере опыта клиники в период 2008-2013 гг.
Материал и методы. На протяжении последних 6 лет (2008-2013 гг.) на базе отделения торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики было выполнено 47 ВАТТ-резекций лёгкого фтизиатрическим больным. Внедрение методики ВАТТ-резекции лёгкого в нашей клинике притерпело этап от абсолютного негативизма со стороны торакальных хирургов других отделений до положительных отзывов от специалистов разного профиля. Следует отметить, что большинство интра- и послеоперационных осложнений, о которых речь будет идти ниже, имели место на первых этапах внедрения методики. Опыт применения данного вида вмешательства перенимался как от отечественных коллег, так и зарубежных специалистов — ведущих торакальных хирургов Франции.
Среди проведенных операций типичная лобэктомия выполнена у 23 (48,9%) больных, типичная сегментэктомия — у 15 (31,9%), а атипичная сегментэктомия — у 9 (19,1%). Из числа пациентов преобладали мужчины — 26 (55,3%), женщин было 21 (44,7%). В возрастной структуре больных 18-30 лет было 19 (40,4%), 31-50 лет — 18 (38,3%) и старше 50 лет — 10 (21,3%). Среди сопутствующей патологии у больных диагностировали следующие заболевания: сахарный диабет — у 9 (19,1%), гипертоническая болезнь — у 8 (17%),
вирусный гепатит В или С — у 6 (12,8%), токсический медикаментозный гепатит — у 3 (6,4%). Всем пациентам проводили общеклинические лабораторные обследования, рентгенографию или спиральную компьютерную томографию органов грудной полости, электрокардиографию и эхокардиографию, анализ кислотно-основного состояния крови и газов крови методом Аструпа, цитологическое и гистологическое исследование операционного материала, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.
Для предоперационной оценки состояния плевральной полости каждому пациенту накануне или в день операции создавали искусственный пневмоторакс на стороне поражения с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях или проведением мультиспиральной компьютерной томографии. Данная процедура позволяла визуализировать спайки, а также предотвратить травмирование лёгкого во время доступа в плевральную полость.
Оперативное вмешательство начинали разрезом мягких тканей грудной клетки длиной до 2 см до париетальной плевры со следующим пальцевым проникновением в плевральную полость и частичным разделением плевральных соединений (при их наличии). После этого устанавливали первый торакопорт с видеокамерой и определяли место проведения мини-торакотомии. Данная методика позволила улучшить визуальный контроль зоны операции, уменьшить уровень технических осложнений манипуляций, минимизировать оперативную травму, уменьшить уровень интра- и послеоперационных осложнений, существенно сократить продолжительность операции. По данному способу видеооптимизации доступа получен патент Украины на полезную модель [2].
После мини-торакотомии под контролем видеотора-коскопа проводили манипуляции в глубине операционной раны по общепринятым правилам торакальной хирургии. Особенностью было лишь то, что хирург не мог проникнуть в плевральную полость собственной ладонью из-за небольших размеров операционной раны. При лобэктомиях и типичных резекциях сегментов выполняли раздельную обработку всех элементов корня резецированного отдела лёгкого. Обработку культи бронха осуществляли по собственной запатентованной методике с использованием дополнительных швов, пластины «Тахокомб» и антибиотика широкого спектра действия [3]. Оперативное вмешательство заканчивали послойным ушиванием миниторакотомной раны. Обязательным элементом операции был заключительный контроль гемостаза в зоне торакотомной раны со стороны плевральной полости через один из торакопортов. При необходимости осуществляли дополнительный гемостаз в зоне операционной раны, а при его неэффективности рану раскрывали и уже под визуальным контролем проводили окончательную остановку кровотечения.
Результаты и обсуждение. Распределение оперированных пациентов по объёму оперативного вмешательства представлено в табл. 1.
Анализ данных, представленных в табл. 1, даёт возможность сделать вывод, что среди ВАТТ-резекций преобладали верхняя лобэктомия справа
Том 172 • № 6
Видеоассистированные резекции лёгкого у больных фтизиатрического профиля
Таблица 1
Распределение больных по объёму резекции
Объём резекции Количество больных
Абс. число %
Типичная лобэктомия:
верхняя доля слева 2 4,3
нижняя доля слева 5 10,6
верхняя доля справа 10 21,3
нижняя доля справа 6 12,8
Типичная сегментэктомия:
ву| справа 3 6,4
ву| слева 5 10,6
в|| справа 3 6,4
в|| слева 2 4,3
Б| справа 2 4,3
Атипичная сегментэктомия:
ву| справа 3 6,4
ву| слева 4 8,5
в|| справа 1 2,1
в|| слева 1 2,1
(21,3%), что объясняется частотой поражения указанного отдела лёгкого при туберкулёзном процессе. Другие виды малоинвазивных вмешательств выполняли реже.
Распределение оперированных больных по видам туберкулёзного процесса представлены в табл. 2.
Анализ данных, представленных в табл. 2, позволяет сделать вывод, что наибольшее число ВАТТ-вмешательств было выполнено больным по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза — 34% наблюдений и солитарных туберкулом — 51,1%.
45 (95,7%) ВАТТ-резекций проводили при использовании однолёгочной интубации ипси-латерального лёгкого, что позволяло свободно манипулировать в плевральной полости без значительного риска повреждения паренхимы лёгкого и органов средостения. В группе пациентов, оперированных миниинвазивным методом, у 26 (55,3%) был диагностирован умеренно выраженный спаечный процесс.
В группе оперированных больных интраопе-рационные осложнения были диагностированы у 4 (8,5%) из них. У 2 (4,3%) — при выполнении ВАТТ-резекции верхней доли левого лёгкого была повреждена сегментарная артерия, объём кровопотери составил 1200 и 800 мл соответственно. У первого пациента была проведена конверсия в широкую торакотомию с остановкой
Таблица 2
Распределение больных по видам туберкулёзного процесса
Вид туберкулёзного процесса Количество больных
Абс. число %
Фиброзно-кавернозный 16 34,0
Цирротический 1 2,1
Множественные туберкуломы 6 12,8
Солитарные туберкуломы 24 51,1
кровотечения. У второго — удалось остановить кровотечение и завершить лобэктомию посредством мини-торакотомии с видеоподдержкой. В обоих наблюдениях оперативные вмешательства осуществляли по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких, а осложнения были связаны с наличием спаечного процесса в плевральной полости и значительными фиброзными изменениями в корне лёгкого.
У 2 (4,3%) пациентов были зафиксированы надрывы паренхимы лёгкого как результат технически сложного пневмолиза. Дефекты лёгкого были ушиты обвивным непрерывным швом, в послеоперационном периоде признаков ненадёжного аэростаза не наблюдали.
Послеоперационный период у оперированных больных протекал без осложнений и характеризовался:
1) ранней мобилизацией больного — 42 (89,4%) были переведены из реанимационного отделения в первые 3 сут после операции;
2) непродолжительным сроком обезболивания пациентов наркотическими анальгетиками — у 35 (74,5%) продолжительность обезболивания опио-идами была меньше 3 сут.
Среди наших больных было 3 (6,4%) с туберкулёзом лёгких с тяжёлым субкомпенсированным сахарным диабетом 1-го типа. Все эти пациенты после проведения курса предоперационной подготовки были оперированы путём мини-торакотомии с видеоподдержкой. Им выполнены верхняя лобэктомия справа, нижняя лобэктомия слева и типичная резекция 8у1 слева. Стоит отметить, что послеоперационный период у этих пациентов проходил гладко, без признаков декомпенсации сахарного диабета. Данный феномен можно объяснить слабовыраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде с небольшой реакцией контринсулярных гормонов на операционную травму.
Послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (10,6%) больных. У 2 (4,3%) из них было
запоздалое расправление оперированного лёгкого. Данная ситуация требовала подключения дренажей к системе активной аспирации, выполнения санационных бронхоскопий и введения в плевральную полость плевродезных препаратов с целью закрытия дефекта паренхимы лёгкого. У 2 (4,3%) пациентов возникло нагноение послеоперационной раны. Данное осложнение, скорее всего, было связано с интраоперационной ишеми-зацией краев мини-торакотомной раны, которая наступила в результате продолжительной значительной компрессии браншами ранорасширителя на мягкие ткани. Одному пациенту после очищения гнойника были наложены вторичные швы, у другого — рана зажила вторичным натяжением.
У 1 (2,1%) больного после выполнения видео-ассистированной нижней лобэктомии слева на 3-и сутки послеоперационного периода был диагностирован свободный плевральный выпот на стороне операции из-за слишком высокой постановки дренажей. Такая ситуация требовала дополнительного дренирования плевральной полости по Бюлау.
Общая эффективность выполнения ВАТТ-резекций лёгких составила 97,9%.
У 1 (2,1%) больного, которому выполнили видеоассистированную верхнюю лобэктомию справа по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза, через 2 мес стационарного лечения возникло обострение туберкулёзного процесса в оперированном лёгком. Следует отметить, что именно у данного пациента была выполнена конверсия в торакотомию после повреждения сегментарной артерии. В послеоперационном периоде ему проводили гемотрансфузию, усиленную антибактериальную терапию. Пациент был выписан для дальнейшего лечения в противотуберкулёзный диспансер по месту жительства.
Полученные нами результаты коррелируют с данными Б. ОШег и соавт. [5], которыми было выполнено 505 ВАТТ-резекций лёгкого; эффективность оперативных вмешательств составила 98,6%. О. Н. Отс и соавт. [1] в своей работе сообщают о 3,6% послеоперационных осложнений после выполнения видеоассистированных резекций лёгкого. В отделении торакальной хирургии Национального университета Тайваня было проведено исследование роли ВАТТ-резекций в лечении больных туберкулёзом лёгких. Наши коллеги на протяжении 5 лет провели 123 видео-ассистированные резекции лёгких, 63 (51,2%) из них благополучно завершились, в других же 60 (48,8%) — была произведена конверсия в
торакотомию. По нашему опыту, лишь одна ВАТТ-резекция трансформирована в торакотомию. Специалисты клиники из юго-восточной Азии сообщают, что данный вид миниинвазив-ных вмешательств в их учреждении используется зачастую для проведения клиновидных резекций лёгкого и имеет преимущество над классической торакотомной резекцией [14]. K. Hsu и соавт. [8] сообщают о 53 наблюдениях хирургического лечения туберкуломы лёгкого с помощью ВАТТ-резекций и указывают важность послеоперационной антимикобактериальной терапии. В их группе больных послеоперационные осложнения наступили у 4 (7,5%) пациентов, что также сопоставимо с полученными нами результатами.
Выводы. 1. ВАТТ-резекции являются малотравматичными и перспективными методами лечения. При туберкулёзе органов грудной полости их можно рассматривать как альтернативу классической торакотомии.
2. Уровень интраоперационных осложнений составил 8,5%, послеоперационных — 10,6%. Конверсия в торакотомию наблюдалась у 2,1% больных.
3. Переоценка возможностей методик ВАТТ-резекций лёгких может привести к ухудшению показателей эффективности хирургического лечения больных туберкулёзом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Отс О. Н., Семенов Г. И., Латышев А. Н., Перельман М. И. Видеотехника во фтизиохирургии // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2006. № 5. С. 9-14.
2. Патент № 40109 Украина. Способ оптимизации доступа в видеоторакоскопической хирургии / Ю. И. Фещенко и др. Заявка № U200812484 24.10.2008. Опубл. Бюл. 2009. № 6.
3. Патент № 18806 Украина. Способ формирования культи бронха / Ю. И. Фещенко и др. Заявка № U200606293 06.06.2006. Опубл. Бюл. 2006. № 11.
4. Яблонский П. К. и др. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения // Вестн. Санкт-Петербургск. ун-та. Серия 11. 2008. № 2. С. 109-117.
5. Giller D. B. et al. Outcomes of video-assisted thoracic lung resections and pneumonectomies in patients with pulmonary tuberculosis // Probl. Tuberk. Bolezn. Legk. 2006. № 8. P. 38-42.
6. Giudicelli R. et al. Video-assisted minithoracotomy versus muscle sparing thoracotomy for performing lobectomy // Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 58. Р. 712-718.
7. Hu J., Zhang C., Sun L. Localization of small pulmonary nodules for videothoracoscopic surgery // ANZ J. Surg. 2006. Vol. 76. Р. 649-651.
8. Hsu K. Y., Lee H. C., Ou C. C., Luh S. P. Value of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculoma: 53 cases analysis and review of literature // J. Zhejiang. Univ. Sci. B. 2009. № 10. P. 375-379.
Видеоассистированные резекции лёгкого у больных фтизиатрического профиля
Том 172 • № 6
9. Kaseda S., Aoki T. Video-assisted thoracic surgical lobectomy in conjunction with lymphadenectomy for lung cancer // Japan Surg. Soc. 2002. Vol. 103. P. 717-721.
10. Kirby T. et al. Lobectomy - video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy - a randomized trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. № 109. Р. 997-1002.
11. Liu H. P. et al. Cost-effective approach of video-assisted thoracic surgery: 7 years experience // Chung. Gung. Med. J. 2000. Vol. 23. P. 405-412.
12. Nomori H. et al. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72, № 3. P. 879-884.
13. Sugi K., Kaneda Y., Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer // World J. Surg. 2000. № 24. Р. 27-31.
14. Yen Y T. et al. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in therapeutic lung resection for pulmonary tuberculosis // Ann. Thorac. Surg. 2013. № 95. P. 257-263.
Поступила в редакцию 22.05.2013 г.
N. S. Opanasenko, B. N. Konik, A. E. Kshanovskiy, V. I. Klimenko, A. V. Tereshkovich, M. I. Kalenichenko, R. S. Demus, L. I. Levanda, O. K. Obremskaya, V. A. Kononenko, E. V. Klimets
VIDEO-ASSISTED THORACIC LUNG RESECTION IN TUBERCULOUS PATIENTS
National institute of phthisiology and pulmonology named after F. G. Yanovskiy, Kiev
The article showed the clinical experience using video-assisted pulmonary resection in tuberculous patients (47 operations). Upper lobectomy on the right was carried out in 10 (21, 3%) cases. Upper lobectomy on the left was performed in 6 (12,8%) cases. This fact could be explained by the frequency of affection of mentioned lung sites in tubercular process. A level of intraoperative complications consisted of 8,5% in video-assisted lung resections. The rate of postoperative complications was 10,6%. General efficacy of the application of video-assisted lung resections estimated 97,9%.
Key words: video-assisted thoracotomy, lung resection, tuberculosis
