CC BY
49
¡нфекци в д1тей
УДК 616-097-002.5-053.2
ЛЕПШИНА С.М, КИРИЛЛОВА Т.В., ОБУХОВА Н.В., ШЕСТОПАЛОВ Д.Л., ФРОЛОВА И.П. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Областная Iклиническая туберкулезная больница г. Донецка
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ
Резюме. Проанализировано 75 случаев сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез среди детей в Донецкой области за 10 лет. Отмечен рост удельного веса случаев коинфекции ВИЧ/туберкулез среди детей c впервые выявленным туберкулезом с 0,9% в 1998 году до 26,3 % в 2008. В структуре клинических форм туберкулеза отмечено превалирование распространенных форм заболевания, причем генерализованные и диссеминиро-ванные формы туберкулеза составили более 50 %. У10 (13,3 %) детей туберкулез стал основной причиной смерти. Использование антиретровирусной терапии с 2004 г. позволило снизить показатель летальности среди детей с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез в 1,4 раза (с 18 до 13 %). Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, дети.
Современная эпидемия туберкулеза (ТБ), зарегистрированная во многих регионах мира, значительно отличается от эпидемий прошлых времен. Существенно осложняющим ее фактором является ВИЧ-инфекция [1, 2]. Эпидемиологическая ситуация по ТБ, а также по ВИЧ/ТБ в Украине остается крайне неблагоприятной [3—5]. Научных работ, отражающих данную проблему среди детей, недостаточно [6].
Цель исследования: провести анализ случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции среди детей в Донецкой области за 10 лет.
Материал и методы
Изучено 75 случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции. Возраст больных находился в интервале от 10 месяцев до 14 лет.
Использованы истории болезни, данные официальной статистики области по ТБ (ф. № 33, ф. № 8) за 1998—2008 годы. Диагноз ТБ во всех случаях наблюдения был установлен на основании полного клинико-рентгенологического исследования специалистом фти-зиопедиатром, диагноз ВИЧ-инфекции — на основании данных иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции (определение ДНК ВИЧ) и клинико-лабораторных данных — педиатром Центра профилактики и борьбы со СПИДом.
Результаты и обсуждение
Всего за период с 1998 по 2008 гг. в области зарегистрирован 951 случай ТБ среди детей (рис. 1), 75 (8 %) из них составили дети с сочетанной патологией.
В 1998 г. заболело туберкулезом 109 детей, в 2008 — 57. Отмечено значительное (на 52 %) снижение числа впервые выявленных случаев ТБ, показатель заболева-
емости детей в 1998 г. составил 12,5, в 2008 г. — 9,9 на 100 000 детского населения. Однако обращает внимание рост абсолютного числа случаев сочетанной ВИЧ/ ТБ-патологии в 2003 г. в сравнении с предыдущими 5 годами и в 2008 г. в сравнении с 2003 г. В целом число зарегистрированных случаев ВИЧ/ТБ выросло в 15 раз. Удельный вес случаев ВИЧ/ТБ-инфекции среди общего числа заболевших туберкулезом детей вырос с 0,9 в 1998 г. до 26,3 % в 2008.
В возрасте до 1 года было выявлено 15 (20 %) детей, от 1 до 4 лет — 37 (49,3 %), от 5 до 9 лет — 21 (28 %), от 10 до 14 лет — 2 (2,7 %) ребенка. Наиболее уязвимой группой оказались дети в возрасте до 5 лет. По клиническим формам случаи ВИЧ/ТБ распределились следующим образом: генерализованный ТБ был диагностирован у 8 детей, туберкулезный менингоэнцефалит — у 1, ТБ внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ) — у 9, ТБ ВГЛУ, осложненное течение — у 15, диссеминиро-ванный ТБ легких — у 30, первичный туберкулезный комплекс (ПТК) — у 6, туберкулезный плеврит — у 3, инфильтративный ТБ легких — у 2, ТБ периферических лимфатических узлов — у 1.
Таким образом, превалировали распространенные формы ТБ, причем генерализованные и диссемини-рованные формы составили более 50 %, в возрастной группе до 1 года их было 2 и 5 случаев соответственно; в группе 1—4 года — 5 и 15; в группе 5—9 лет — 1 и 10 соответственно. В четырех случаях ТБ был выявлен в фазе распада.
В 1999 году в Донецкой области зарегистрирован первый случай летального исхода у ребенка с сочетан-ной ВИЧ/ТБ-патологией. В течение 10 лет летальный исход отмечен у 17 (23 %) детей. В 10 (59 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование тубер-
ИнфекцН в dimeu
2(23) • 2010
120
16 14 12 10 8 6 4 2 0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 И Заболеваемость детей ТБ —• ■ Заболеваемость детей ТБ/ВИЧ
Рисунок 1. Динамика случаев туберкулеза и сочетанной ВИЧ/ТБ-патологии среди детей в Донецкой
области за период 1998-2008 гг. (абс. число)
100
80
60
40
20
■109 14 А 15 • \ 13 S
\ .^94 \77 / X 88 12\ / *\ю * / ♦ 79 *шг
/ \ . / 7*
/ 57
5/
9 / ♦
1 1 1
кулезного процесса, в 6 (35 %) случаях — генерализованная вирусная и бактериальная инфекции (герпетическая и стафилококковая). Один ребенок трагически погиб. Показатель смертности варьировал от 0,12 на 100 тыс. детского населения в 1999 году до 0,81 — в 2004. В 2007 и 2008 гг. показатель смертности составил 0,36 на 100 тыс. детского населения. Все умершие от туберкулеза дети с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией не были вакцинированы БЦЖ. В 9 случаях дети находились в тесном семейном контакте с больными или умершими от туберкулеза родителями, в ряде случаев это были двойные или даже тройные контакты с источниками туберкулезной инфекции. Четверо детей первых 2 лет жизни поступили в детское отделение в терминальной стадии и в среднем провели по 5 койко-дней (от 15 часов до 11 суток).
Исследование иммунного статуса у больных туберкулезом детей и применение антиретровирусной терапии (АРТ) в сочетании с противотуберкулезной стало возможным с 2004 года. До применения АРТ в 1998—2003 гг. летальность среди ВИЧ-инфицированных детей, больных туберкулезом, составила 18 %. Эффективное лечение в этой группе детей отмечено в 73 % случаев.
Нами также проанализированы результаты лечения 64 детей (36 мальчиков и 28 девочек) с сочетан-ной ВИЧ/ТБ-патологией, находившихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении для детей Областной клинической туберкулезной больницы г. Донецка с 2004 по 2008 гг. 63 ребенка были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей, один ребенок инфицировался ВИЧ в результате приема инъекционных наркотиков. 50 (78 %) детей не были вакцинированы БЦЖ, 14 (22 %) человек были вакцинированы в роддоме, причем 10 из них имели хороший поствакцинальный знак 4—6 мм (на момент рождения детей информации о ВИЧ-статусе матери не было). По клиническим формам туберкуле-
за дети распределились следующим образом: ТБ ВГЛУ был диагностирован у 20 (31,3 %) детей (в 11 случаях — с бронхолегочным поражением в виде ателектатически-воспалительных изменений в легких, в 2 случаях — осложнившийся экссудативным плевритом); ПТК — у 6 (9,4 %) детей (в 3 случаях — в фазе распада, в 2 случаях — осложнившийся тотальной диссеминацией легких); диссеминированный туберкулез легких — у 29 (45,3 %) детей, инфильтративный туберкулез — у 2 (3,1 %) детей (в 1 случае — в фазе распада); туберкулезный плеврит — у 1 (1,5 %); генерализованный туберкулез с поражением оболочек и вещества головного мозга — у 6 (9,4 %). Таким образом, у 53 (83 %) детей были диагностированы тяжелые, осложненные или генерализованные формы специфического процесса.
В тесном семейном контакте находились 40 (62,5 %) детей, в том числе в «очагах смерти» — 18 (45 %) детей.
У 27 (42,2 %) детей с тяжелой иммуносупрессией и распространенными и осложненными формами туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ была отрицательной. У 27 (42,2 %) детей с нормальными или несколько сниженными (умеренная иммуносупрессия) показателями иммунитета — от умеренной до выраженной или гипе-рергической (5—15—20 мм). Сомнительные туберкулиновые реакции отмечены в 10 (15,6 %) случаях и у детей с тяжелой иммуносупрессией расценивались как положительные.
Лечение ТБ у всех 64 детей с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией проводили противотуберкулезными препаратами I ряда. Комбинированную терапию (противотуберкулезную и антиретровирусную) получали 30 (47 %) детей, 34 (53 %) АРТ не была показана.
Назначение АРТ осуществляли согласно приказу МЗ Украины от 13.04.2007. № 182 «Про затвердження Ктшчного протоколу АРТ ВШ-шфекцп у дггей». 17 детей получали 2 НИОТ + 1 ННИОТ, 13 — 2 НИОТ
ооеюЬёе К^аГТфЗювня
2(23) • 2010
ИнфекцН в dímeü
+ 1 ИП. 29 детей получали препараты первой линии. Одному ребенку, начавшему получать АРТ до поступления в стационар, назначена вторая линия АРТ из-за побочного действия препаратов в виде липодистро-фии.
Оценку эффективности лечения проводили по общеизвестным критериям: излечению оппортунистических инфекций, нормализации температуры, нормализации стула, улучшению аппетита, прибавке в весе, времени наступления инволютивных процессов в лимфоузлах и паренхиме легких, увеличению уровня CD4-Т-лимфоцитов-хелперов (CD4-T-n-X).
В клиническом статусе детей было отмечено: значительное уменьшение количества случаев орофарин-геального кандидоза, ангулярного хейлита, грибковых, бактериальных и вирусных поражений кожи и слизистых рта, ОРВИ, бронхитов, пневмоний; нормализация температуры тела; нормализация стула; улучшение аппетита; хорошая прибавка массы тела (в среднем на 3,5 кг). Существенно ускорилось рассасывание очагов диссеминации в легочной ткани при торпидно протекающих процессах. Нормализовались или значительно улучшились показатели иммунитета, которые оценивались по уровню CD^T-Л-Х. У 10 детей уровень CD4 достиг 25 %, у 7 — 19—23 %, у 3 — значительно увеличился, однако остался на достаточно низком уровне (4,8—10,2; 4—13,5; 9—10,2 %), у 6 уровень CD4 не изменился ввиду коррекции его за счет АРТ до поступления в противотуберкулезный стационар. Четверо детей умерло. Причинами смерти были: бактериальный сепсис (1), герпесви-русная инфекция (2), прогрессирование туберкулезного процесса (1). Летальность детей с сочетанной инфекцией, получавших комбинированное лечение, составила 13 %.
Прием АРТ в среднем длился от 1 до 3 мес. Побочные реакции на АРТ отмечены у 7 (23,3 %) детей: тошнота на зидовудин — у 7, диспепсия и боли в животе при приеме ламивудина — у 3, диарея и метеоризм при использовании нельфинавира — у 1, гипергликемия до 6,0 ммоль/л — у 1.
Эффективность лечения детей с ВИЧ/ТБ-патологи-ей, принимавших противотуберкулезную и антиретро-вирусную терапию, составила 87 %.
Выводы
Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей в Донецкой области позволяет констатировать, что, несмотря на снижение показателей заболеваемости и смертности от ТБ, уровень заболеваемости ТБ детей, инфицированных ВИЧ, остается высоким. Удельный вес случаев ВИЧ/ТБ-инфекции среди общего числа заболевших туберкулезом детей вырос с 0,9 % в 1998 г. до 26,3 % в 2008. 65 % из них имели тесные семейные контакты с больными ТБ. Наиболее уязвимой группой были дети в возрасте до 5 лет (69,3 % от общего числа детей с ВИЧ/ТБ); в структуре клинических форм ТБ превалировали генерализованные и распространенные формы. Более чем в 50 % случаев причиной летального исхода больных ВИЧ/ТБ детей является ТБ. Использование АРТ в противотуберкулезной службе области в течение 4 лет позволило снизить показатель летальности в группе ВИЧ-инфицированных детей с 18 до 13 %.
Список литературы
1. Фещенко Ю.1., Мельник В.М., 1льницький 1.Г. Основи клшчног фтизiатрü: Керiвництво для лiкарiв: В 2 т. — Kui'e; Львiв: Атлас, 2007. — 1168 с.
2. Лепшина С.М. Три вектора современной эпидемии туберкулеза // Украшський пулъмонологтний журнал. — 2008. — № 3, Додаток. — С. 21-22.
3. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Сучасна стратегы боротьби з туберкульозом в Украт. — К.: Здоров 'я, 2006. — 656 с.
4. Фещенко Ю.1., Мельник В.М., Турченко Л.В. Туберкульоз, ВЫ-шфекщя та СН1Д. — К..: Здоров 'я, 2004. — 200 с.
5. Лепшина С.М. Динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Донецкой области // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2008. — Т. 9, № 2. — С. 153-156.
6. Lyepshina S., Kyrillova T., Shumlyaeva T., Dubrovina I., ShestopalovD. HIV-associated tuberculosis (TB) in children//4th Congress of the International Union Against tuberculosis and Lung Diseases, Europe Region, June 27—30, Abstract Book. — 2007. — Р. 70.
Получено 20.12.09 □
Лепшина С.М., Кирилова Т.В., Обухова Н.В., Шестопалов А.Л., Фролова 1.П. Аонецький нацюнальний медичний ун!верситет 1м. М. Горького
Обласна кл!н!чна туберкульозна л1карня м. Донецька
В\Л-\НФЕКЦ\Я \ ТУБЕРКУЛЬОЗ У Д\ТЕЙ
Резюме. Проaнaлiзовaно 75 випадшв поеднано! шфек-ци В1Л/туберкульозу серед дней в Донецьюй област за 10 рошв. Вщзначено збшьшення питомо! ваги випадшв кош-фекци В1Л/туберкульозу серед дгтей з уперше виявленим туберкульозом з 0,9 % у 1998 рощ до 26,3 % у 2008. У струк-турi клшчних форм туберкульозу вщзначено превалювання поширених форм захворювання, причому генерaлiзовaнi й дисемшоваш форми туберкульозу становили бшьше 50 %. У 10 (13,3 %) дгтей туберкульоз став основною причиною смерть Застосування aнтиретровiрусноi терапи з 2004 р. дозволило знизити показник летальносп серед д1тей з поедна-ною патолопею В1Л/туберкульозу в 1,4 раза (з 18 до 13 %).
Ключовi слова: туберкульоз, В1Л-шфекщя, дии.
Lepshina S.M., Kirillova T.V., Obukhova N.V., ShestopalovD.L., Frolova I.P.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky
Regional Clinical Tuberculosis Hospital, Donetsk, Ukraine
HIV-INFECTION AND TUBERCULOSIS IN CHILDREN
Summary. 75 cases of HIV/tuberculosis co-infection among children in the Donetsk region for the last 10 years were analyzed. Increasing proportion of cases of co-infection HIV/ tuberculosis among children with newly diagnosed tuberculosis from 0.9 % in 1998 to 26.3 % in 2008 year was revealed. The extensive forms of the disease were predominant in the structure of clinical forms of tuberculosis. Generalized and disseminated forms of tuberculosis were 50 % of the cases. Tuberculosis was the main cause of death in 10 (13.3 %) children. The mortality rate among children with co-infection HIV/tuberculosis has been 1.4 times reduced (from 18 to 13 %) due to using of antiretroviral therapy since 2004.
Key words: tuberculosis, HIV infection, children.
