CC BY
24
Пономарев ponomarev
начальник филиала (г. Ижевск) ФКУ НИИ ФСИН России, доктор медицинских наук, профессор
АВЕрьяноВА averianova
врач-инфекционист больницы № 3 ФКУЗ МСЧ-78 ФСИН России, кандидат медицинских наук
ВИЧ и туберкулез в уголовно-исполнительной системе
HIV and tuberculosis in the penitentiary system
Аннотация. В статье проведен анализ существующей проблемы сочетанного течения туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы. Доказывается, что комплекс пенитенциарных факторов приводит к формированию особого течения коинфекции «туберкулез-ВИЧ», что требует изменения подхода к содержанию и лечению этих больных в условиях социальной изоляции.
Ключевые слова: ВИЧ, туберкулез, уголовно-исполнительная система, пенитенциарная медицина, иммунодефицит.
Abstract. The article analyzes the existing problems of the combined flow of tuberculosis and HIV infection in prison. It is proved that the prison complex factors leads to the formation of a special course of coinfection "TB-HIV", which need a changes in treatment of these patients in penal system.
Key words: HIV, tuberculosis, penitentiary system, prison medicine, immune deficiency.
научно-методическое обеспечение
с. Б. s. B.
Е. л. E. L.
Сегодня во врачебном сообществе все большее понимание получает точка зрения, что сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции представляет собой принципиально новый вид коинфекции, требующий выработки новых подходов в тактике лечения и обследования. В условиях пенитенциарной системы клиническое течение коинфекции «туберкулез - ВИЧ» во многом обусловлено также особенностями преморбидного фона, спецификой социально-эпидемиологических условий содержания осужденных в местах лишения свободы, наличием пенитенциарного стресса. Комплекс пенитенциарных факторов приводит к формированию особого течения заболевания, характеризующегося развитием туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, ускоренным прогрессирова-
нием ВИЧ-инфекции с ее генерализацией на фоне оппортунистических инфекций.
Необходимо отметить, что вопросы соче-танной инфекции у лиц, отбывающих наказания в виде лишения свободы, являются одними из наиболее актуальных в пенитенциарной медицине [1]. По официальным данным, более 40 % лиц, находящихся в местах лишения свободы, имеют несколько заболеваний (туберкулез + ВИЧ, наркомания + гепатит, алкоголизм + психопатия, а также болезни системы кровообращения, органов пищеварения, мочевыдели-тельной системы и т. д.). Наблюдающееся в последние десятилетия бурное распространение наркомании в российском обществе, а также снижение качества жизни россиян, ассоциированное с эпидемией ВИЧ-инфекции, обусловило увеличение доли лиц, страдающих сочетан-
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ной инфекцией (ВИЧ + туберкулез + вирусные гепатиты) и концентрацию этих больных в пенитенциарной системе. За последние два десятилетия количество ВИЧ-инфицированных в нашей стране увеличилось более чем в 800 раз. При этом в СИЗО ежегодно поступает более 8 тыс. ВИЧ-носителей. Так, например, в 2013 году в уголовно-исполнительной системе России содержалось 56 тыс. лиц, больных ВИЧ-инфекцией, и 29 тыс. - больных туберкулезом. Большинство из этих людей - лица с коинфек-цией «туберкулез + ВИЧ».
Известно, что риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в 100 раз, а у больных СПИДом - в 170 раз выше, чем у неинфициро-ванных лиц. Это объясняется синергическими взаимодействиями туберкулеза и ВИЧ. Вирус иммунодефицита человека подавляет иммунитет и в связи с этим является важным фактором риска как прогрессирования туберкулезной инфекции, так и риска смерти от туберкулеза. С другой стороны, сам туберкулез также ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции [2]. Таким образом, пенитенциарные медики имеют дело, по существу, с замкнутым порочным кругом, в котором две его составляющие (ВИЧ и туберкулез) потенцируют друг друга, стремительно приближая фатальный конец.
Клинические проявления туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов отличаются полиморфностью и ускоренным течением [3, 4, 5], что значительно осложняет работу пенитенциарных врачей. Наиболее драматично протекает туберкулез у больных 1У-У стадиями ВИЧ-инфекции (СПИДа): с развитием сепсиса, поражением центральной нервной системы, печени, перикарда [6, 7]. Характерной особенностью развития туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных является острое начало заболевания (более чем в 50 % случаев), протекающего по типу пневмонии [8, 9, 10]. Данная особенность течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных представляет большую проблему для пенитенциарной медицины в плане трудностей диагностики туберкулезной этиологии процесса. Также обращает на себя внимание незначительная выраженность или отсутствие фибротических изменений у больных ВИЧ, имевших в анамнезе туберкулез органов дыхания, что необходимо учитывать при диагностике реактивации латентного туберкулеза.
Клиническая картина течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных характеризуется большим разнообразием: от практически бессимптомных форм до стремительной генерализации процесса по типу сепсиса. На течение заболевания большое влияние оказывает наличие или отсутствие антиретровирусной терапии, способной замедлить прогрессирование ВИЧ-инфекции и, таким образом, оказать положительное влияние на состояние иммунного ответа [11, 12].
Следует также отметить, что развитие туберкулезного процесса у пациентов с ко-инфекцией «ВИЧ + вирус гепатита С (ВГС)» происходит на фоне двойного подавления иммунитета, связанного с наличием двух мощных патогенных агентов в организме. Формирование особого течения туберкулеза у таких больных представляет огромную проблему для пенитенциарной системы, поскольку контингент заключенных, употреблявших в прошлом инъекционно наркотики и коинфицированных ВИЧ + ВГС, на фоне особенностей тюремного содержания является группой высокого риска развития туберкулеза. Эти факторы (преморбидный фон наркопотребления, коинфекция «ВИЧ + ВГС», жизнь в условиях ограничения свободы, высокий риск заражения туберкулезом и быстрота прогрессирования процесса) позволяют говорить о принципиально новом явлении в науке о болезнях (нозологии) - патоморфозе ВИЧ-инфекции в условиях пенитенциарной системы, который развивается в специфических условиях содержания больных, при воздействии неблагоприятных психологических факторов на фоне соответствующего преморбидного фона. Исходя из сказанного выше, можно утверждать, что на основании особенностей содержания заключенных в местах лишения свободы, связанных с риском заражения туберкулезом, все больные ВИЧ-инфекцией, поступающие в учреждения пенитенциарной системы, должны рассматриваться как группа повышенного риска заражения туберкулезом.
Резюмируя изложенное, можно утверждать, что в пенитенциарной системе мы встречаем качественно новый вид сочетанной инфекции с крайне агрессивным течением, протекающем на фоне неблагоприятного преморбидно-го фона (более 70 % больных ВИЧ-инфекцией
25
Ведомости уголовно-исполнительной системы № 8/2015
научно-методическое обеспечение
употребляют наркотики инъекционно). Другими словами, иммунодефицит углубляется еще и за счет токсического воздействия наркотических и психоактивных веществ. И когда такой больной попадает в среду, где заболеваемость туберкулезом в 25-28 раз превышает таковую в среднем по Российской Федерации, имеется повышенный риск развития туберкулезного процесса.
Кроме того, сами больные ВИЧ-инфекцией могут являться источником распространения туберкулеза вследствие реактивации скрыто протекающего у них туберкулезного процесса (особенно у осужденных со второй и последующими судимостями). Таким образом, актуальность вопроса ко-инфекции «ВИЧ+туберкулез» в пенитенциарной системе свидетельствует о необходимости активизации научных исследований в данной области, в том числе во взаимодействии с ведущими научно-исследовательскими организациями. ^
1. Пономарев С. Б. Некоторые аспекты ВИЧ-инфекции в условиях уголовно-исполнительной системы // Вестник пенитенциарной медицины Республики Беларусь. 2009. № 11. С. 2-4.
2. Kato-Maeda M., Small P. M. HIV and tuberculosis // Tuberculosis and Nontuberculosis Mycobacterial Infections / 5th ed. ; ed. by D. Schlossberg. New York : McGraw-Hill, 2006. P. 2.
3. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция и СПИД. М. : ГЭОТАР Медиа, 2006. С. 45. (Серия «Клинические рекомендации»).
4. Роенко Г. Н., Черенько С. А., Погребная М. В. и др. Сроки и причины развития рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов // Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция.
2012. № 4 (11). С. 42-46.
5. Gupta-Wright A., WoodR., BekkerL. G., Lawn S. D. Temporal association between incident tuberculosis and poor virological outcomes in a South African antiretroviral treatment service // J Acquir Immune Defic Syndr.
2013. Vol. 64. № 3. Р. 261-270.
6. Пантелеев А. М., Савина Т. А., Супрун Т. Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных. СПб., 2007. С. 35-36.
7. Kongsiriwattanakul S., Suankratay C. Central nervous system infections in HIV-infected patients hospitalized at King Chulalongkorn Memorial Hospital // J Med Assoc Thai. 2011. Vol. 94. № 5. Р. 551-558.
8. Истомин С. А., Бурятинский В. Н., Коваль Г. В. Особенности течения туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (по материалам аутопсийных исследований) // Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. 2011. № 2 (5). С. 29-33.
9. Фещенко, Ю. I., Мельник В. М. Сучасна стратепя боротьби з туберкульозом в УкраШ. Киев, 2007. С. 7-8.
10. Yoo S. D., Cattamanchi A., den Boon S., Worod-ria W., Kisembo H., Huang L., Davis J. L. Clinical significance of normal chest radiographs among HIV-seropositive patients with suspected tuberculosis in Uganda // Respirology. 2011. № 10.1111. Р. 1440-1843.
11. Белозеров Е. С., Митин Ю. А., Булань-ков Ю. И. Болезни иммунной системы. Элиста : АПП «Джангар», 2005. 272 с.
12. Кравченко А. В., Щелканова А. И., Ермак Т. Н. и др. Анализ больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Московском регионе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 10. С. 34-37.
