CC BY
58
годы вместе с ним работали молодые талантливые ученые и врачи, которые продолжили развитие стоматологической науки в общем и пластической челюстно-лицевой хирургии в частности в г. Казани, став впоследствии известными челюстно-лицевыми хирургами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Утробин И. М. Лечение огнестрельных повреждений лица и челюстей. — Казанский мед. ж. — 1940. — №3.
Поступила 23.01.09.
PLASTIC MAXILLOFACIAL SURGERY IN KAZAN DURING THE CIVIL AND THE GREAT PATRIOTIC WARS
T.T. Faizov, L.A. Minikaeva, A.T. Faizova
Summary
Shown was the development of maxillofacial surgery in Kazan during the Civil and the Great Patriotic Wars and covered was the creative development of distinguished scientists working in this area at the appointed time.
Key words: maxillofacial surgery, skin and bone plastic of defects of the maxillofacial area.
СЪЕЗДЫ И КОНФЕРЕНЦИИ
VI ВСЕРОССИЙСКАЯ ШКОЛА-СЕМИНАР ПО ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА
В Республиканском клиническом онкологическом диспансере (КОД) г. Казани 6—8 октября 2008 г. прошла VI Всероссийская школа-семинар по иммуногистохимической диагностике опухолей человека.
В качестве лекторов выступили ученые РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Н.Т. Райх-лин, А.М. Ковригина, Н.А. Савелов (Москва), МОНИКИ им. Владимирского — Л. Е. Гуревич (Москва), НИИ хирургии им. А.В. Вишневского АМН — А.И. Щеголев (Москва), НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова — Д.Е. Мацко (Санкт-Петербург), Казанского государственного медицинского университета — С.В. Петров.
На церемонии открытия школы участников семинара приветствовали главный врач КОД проф. Р.Ш. Хасанов, заслуженный деятель науки России проф. Н.Т. Райхлин и др. Проф. С.В. Петров выступил с сообщением «Опыт 12-летней иммуногистохимической диагностики опухолей в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ». 1-й день школы-семинара был посвящён только лекциям.
В лекции “Иммуногистохимические и гистохимические маркёры скорости пролиферации опухолевых клеток” (проф. Н.Т. Райхлин) на примере «малых» злокачественных опухолей лёгкого были обсуждены современные подходы к анализу скорости роста новообразований у человека. Известно, что аргирофиль-ные белки, ассоциированные с областями ядрышковых организаторов (Ag-ОЯОР-бел-ки), являются не только специфическими маркерами транскрипционно-активных ри-босомных генов, но и одним из факторов регуляции клеточного цикла, оказывающих существенное влияние на скорость клеточной пролиферации. Среди идентифицированных Ag-ОЯОР-белков в механизмы регуляции кле-
точного цикла вовлекаются преимущественно белки С23/нуклеолин и В23/нуклеофозмин — главные аргирофильные белки интерфазных клеток.
Исследования экспрессии Ag-ОЯОР-бел-ков в активно пролиферирующих клетках показали, что регистрируемые изменения уровня экспрессии Ag-ОЯОР-белков в фазах клеточного цикла характеризуют кинетику клеточного роста и отражают долю клеток в каждой фазе клеточного цикла, продолжительность каждой фазы и общую продолжительность клеточного цикла и соответственно скорость клеточной пролиферации. При этом чем выше уровень экспрессии Ag-ОЯОР-бел-ков в клетках, тем короче время удвоения клеточных популяций и соответственно меньше продолжительность клеточного цикла и выше скорость пролиферации, тогда как низкий уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков отражает медленное прохождение клеточного цикла.
Изучение экспрессии Ag-ОЯОР-белков в клетках разных опухолей выявило отчетливую корреляцию между уровнем экспрессии Ag-ОЯОР-белков, степенью злокачественности опухолей и длительностью выживаемости больных: чем выше уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков, тем ускореннее темп роста опухолей и хуже прогноз. Диагностическое и прогностическое значение Ag-ОЯОР-белков широко обсуждается в литературе.
Подчеркнута необходимость сочетания анализа экспрессии Ag-ОЯОР-белков с исследованиями, устанавливающими фракцию пролиферирующих клеток, для получения более полной и достоверной информации о пролиферативном статусе опухолевых клеток в момент постановки диагноза, определения характера клинического течения и выбора соответствующих терапевтических протоколов.
Таким образом, интенсивность экспрессии Ag-ОЯОР-белков является маркером скорости клеточной пролиферации, что определяет пролиферативную активность клеток в целом.
В серии лекций Н.А. Савелова (РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН) подробно обсуждались практические вопросы, возникающие у врача-патологоанатома, использующего им-муногистохимические технологии. Первая лекция под названием «Оценка иммунного окрашивания» была посвящена рассмотрению особенностей интерпретации как диагностических, так и прогностических и предсказательных маркёров опухолей человека. Подробно рассматривалась кинетика взаимодействия антител с антигенами, факторы, влияющие на скорость биохимической реакции, правила титрования моноклональных антител — всё это необходимо для корректной интерпретации иммунного окрашивания. Особое внимание было уделено стандартизации им-муногистохимического метода путём тестирования протоколов иммунного окрашивания на клеточных линиях с известными уровнями экспрессии исследуемого антигена, тканевых матрицах (tissue micro arrays) и внешних положительных контролях, в качестве которых предлагалось использовать не ткань опухоли (за редким исключением в ней заранее неизвестен уровень экспрессии антигена и, значит, она не пригодна для тестирования протокола иммунного окрашивания), а здоровые органы человека, такие как червеобразный отросток и миндалина. Вторая часть лекции была посвящена отличиям истинной положительной реакции от фонового окрашивания, ложноположительным и перекрёстным реакциям. Наиболее часто в основе фонового окрашивания лежат использование неправильного (излишне низкого) титра антител и некорректный протокол демаскировки антигенов. Кроме того, обсуждались вопросы, связанные с особенностями микроанатомической локализации ряда антигенов, а также проблема порога чувствительности метода и его соотношение с порогом позитивности теста.
Вторая лекция «Патологоанатомическая диагностика метастазов рака без выявленного первичного очага (ВПО)» состояла из двух частей. Первая часть была посвящена диагностике метастазов аденокарциномы без ВПО, основанной на использовании комбинации нескольких транскрипционных факторов (TTF-1, CDX2, PAX2, SOX2, рецепторы эстрогенов, рецепторы андрогенов) и элементов цитоскелета (цитокератины 7 и 20, виллин) вместо большого количества функциональных клеточных маркёров. Подобный подход позволяет значительно сократить финансовые расходы и временные затраты, необходимые 762
для проведения иммуногистохимического исследования, а также повысить точность выявления вероятной локализации источника метастазирования до 87—90%. Вторая часть лекции была посвящена иммуногистохими-ческой диагностике метастазов низкодифференцированного рака без ВПО. Отмечено, что при обнаружении метастазов низкодифференцированного рака первоочередной задачей является определение гистогенеза опухоли (аденогенный, плоскоклеточный или нейроэндокринный рак). Для этого рекомендована панель из четырёх антител — цитокератинов 18 и 5, транскрипционного фактора р6З и синаптофизина. Подробно описаны особенности экспрессии этих антигенов в опухолях различного гистогенеза.
С критической оценкой новой морфологической классификации опухолей центральной нервной системы (ВОЗ, 2007) выступил проф. Д.Е. Мацко (НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург). Обсуждены практические вопросы применения новой классификации, отмечена редкость ряда новых нозологических форм, приведённых в ней.
Второй день школы-семинара включал в себя сателлитный симпозиум компании НО-ВАРГИС, посвящённый диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей, а также практические занятия для заведующих патологоанатомическими отделениями онкологических диспансеров РФ и заведующих лабораториями иммуногистохимической диагностики.
Л.Е. Гуревич (МОНИКИ им. Владимирского, Москва) прочитала лекцию на тему «GIST — гастроинтестинальные стромальные опухоли: проблемы морфологической и имму-ногистохимической верификации». Отмечено, что GIST — самые распространенные опухоли желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения, которые в Европе и США встречаются с частотой от 10 до 20 новых случаев в год на один миллион населения. В настоящее время GIST привлекают к себе особое внимание клиницистов и морфологов. С этими новообразованиями связаны большие успехи применения таргетной терапии для лечения пациентов с распространенными, метастазирующими опухолями и существенное увеличение срока их выживания — до 5 и более лет. Успешное применение таргетной терапии при злокачественных GIST обусловлено сверхэкспрессией в опухолевых клетках тирозин-киназного рецептора III типа (CD117 или c-kit), который является молекулярной мишенью для подобной терапии. В связи с этим трудно переоценить роль морфолога при постановке правильного диагноза. В лекции были освещены трудности и проблемы мор-
фологической и иммуногистохимической верификации GIST, определены современные морфологические критерии прогноза, которые зависят от многих факторов — генных мутаций, локализации, размеров, особенностей строения и иммунофенотипа опухолей.
Прикладным аспектам использования методов молекулярной биологии, генетики в связи с морфологией GIST была посвящена лекция проф. С. В. Петрова (Казань).
В лекции проф. А.И. Щёголева и Е.А. Дубовой (НИИ хирургии им. А.В. Вишневского, Москва) «GIST — клинико-морфологические сопоставления» на большом клиническом материале рассмотрена связь течения этих опухолей с рядом ключевых клинико-морфологических параметров.
В лекции Л.Е. Гуревич (МОНИКИ им. Владимирского, Москва) «Современная классификация нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта» отмечено, что диагностика и прогноз этих новообразований связаны с определенными проблемами, которые до сих пор обусловлены путаницей в терминологии, необходимостью в сложных случаях проводить дифференциальную диагностику с помощью иммуногистохими-ческого исследования и невозможностью использовать для этих опухолей общепринятые в онкоморфологии критерии прогноза. Последняя классификация нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта (ВОЗ, 2000) делит их в соответствии с локализацией, функциональной активностью, степенью дифференцировки клеток и потенциалом злокачественности. В лекции были освещены современные критерии прогноза нейроэндокринных опухолей ЖКТ на основе установления иммунофенотипа опухолевых клеток, определяющего биологический потенциал опухоли.
На практических занятиях участники школы могли воспользоваться специальным “Практикумом” с подробным описанием иммунофенотипа и диагноза 325 новообразований различного гистоцитогенеза из коллекции патанатомического отделения (Казань). Слушателям школы были предоставлены для просмотра 325 наборов стекол с иммуно-гистохимическими реакциями из архива лаборатории иммуногистохимии (за период с 2004 по 2008 г.). Практические занятия были посвящены иммуногистохимической диагностике опухолей мягких тканей, фенотипи-рованию лимфом и реактивных состояний в лимфатических узлах, анализу низкодифференцированных новообразований, в том числе GIST, диагностике рака в метастазах при невыявленном первичном опухолевом очаге, изучению гормональных рецепторов и бел-
ка гена НБЯ2/пеи в клетках рака молочной железы, мелко-круглоклеточных опухолей, лейкозов, опухолей ЦНС у детей. Практические занятия проходили в оборудованной современными микроскопами фирм “ЦЕЙСС” и “ЛЕЙКА” учебной комнате при участии проф. С.В. Петрова, Ф.М. Мазитовой и др.
О результатах контроля качества им-муногистохимического тестирования ре-
цептора НБЯ2 в раке молочной железы в Приволжском федеральном округе сообщил проф. С.В. Петров (Казань). Освоение технологии иммуногистохимического анализа раковых опухолей молочной железы на этот маркер пока находится на начальной стадии.
Краткое сообщение о результатах лечения рака молочной железы, основанного на данных иммуногистохимического выявления предиктивных факторов, сделал канд. мед. наук Э.В. Нагуманов (Казань, государственная медицинская академия последипломного образования). Подчёркнуто, что эффективность химио-биотерапии рака данной локализации тесно связана с результатами тестирования на НБЯ2 и гормонорецепторы.
Проф. Д.Е. Мацко (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург) прочитал лекцию «Трофобластическая болезнь — взгляд патолога». С современных позиций обсуждены известные ранее и новые нозологические варианты этой патологии, особенности и трудности морфологической диагностики.
Подробной характеристике иммуногис-тохимических реагентов было посвящено выступление А.Ю. Матвеевой. Подчёркнуты преимущества использования новых антител серии $Р (моноклональных кроличьих).
В последний день слушателями и лекторами школы была обсуждена и принята резолюция о техническом стандарте, обязательном в онкологических лечебных учреждениях Приволжского федерального округа для подготовки материала опухолей перед иммуногистохимическим исследованием. В нём содержатся следующие требования к приготовлению образцов операционного и биопсийного материала: подготовка удаленного фрагмента опухоли в максимально короткий срок после его взятия; фиксация фрагментов ткани объёмом не более 1 см2 в достаточном объёме 10% раствора нейтрального (забуференного) формалина в течение 24—72 часов; тщательная промывка в проточной воде; обработка материала в спиртах восходящей концентрации (сменяемые порции), заливка в низкотемпературный парафин с исключением его нагревания выше 60°С.
Отмечено, что успешная иммуногистохи-мическая диагностика возможна только при получении качественных парафиновых блоков при соблюдении данного стандарта.
Участие в VI школе-семинаре в качестве
лекторов ведущих онкоморфологов России и целенаправленное обсуждение наиболее актуальных вопросов иммуногистохимической диагностики опухолей обеспечили её высокую информативность и позволили слушателям получить представление о сегодняшнем состоянии этой области онкологической науки. Ключевая роль в организации данной школы-семинара, как и 5 предыдущих, её
проведении, формировании программы лекций и практических занятий принадлежит С. В. Петрову. Результатом казанских имму-ногистохимических школ-семинаров явилось внедрение этой высокоинформативной современной технологии в повседневную практику онкоморфологов многих городов и регионов России и ряда стран СНГ.
Проф. Р.Ш. Хасанов (Казань)
БИБЛИОГРАФИЯ И РЕЦЕНЗИИ
Эндоскопическая хирургия: руководство для врачей. И.В. Фёдоров, Е.И. Сигал, Л.Е. Славин— М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 540 с.
Рецензируемая книга российских хирургов обобщает шестнадцатилетний опыт работы коллектива центра обучения в области эндоскопической и малоинвазивной хирургии, являясь пятым изданием руководства «Эндоскопическая хирургия». Оно расширено, дополнено и переработано с учётом новых клинических и теоретических данных, полученных в этом разделе хирургии. Новая монография включает главы о роли эндохирургии в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, ожирения, заболеваний толстой кишки, пищевода, вилочковой железы. В ней подробно описаны показания к каждому виду операции, методика обследования, хирургическая техника, возможные осложнения и их профилактика. Отдельное внимание в каждой главе уделено инструментальному обеспечению вмешательства. В первой части книги представлены общие положения, связанные с освоением эндоскопической хирургии: краткая история метода, инструменты и оборудование (со специальным акцентом на функцию устройств), общие клинические положения и оперативная техника. Отдельная глава посвящена общим осложнениям лапароскопии и их профилактике, при этом акцент сделан на тех нежелательных последствиях малоинвазивной хирургии, которые практически не встречаются при традиционных операциях: троакарные, инсуффляционные и электрохирургические осложнения.
Во второй части книги рассмотрены различные лапароскопические операции в плановой и ургентной хирургии, получившие широкое распространение в последние десятилетия. Отражены преимущества и ограничения лапароскопического доступа при патологии органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. Специальные главы посвящены как традиционным (холецистэк-
томия, аппендэктомия), так и относительно новым (адреналэктомия, кардиомиотомия, фундопликация) лапароскопическим операциям.
Третья часть книги охватывает наиболее сложный и быстро развивающийся сегмент эндоскопической хирургии — торакоскопичес-кую хирургию. В ней подробно представлены малоинвазивные вмешательства при заболеваниях лёгких, плевры, пищевода, вилочковой железы, на органах средостения и симпатической нервной системе. Особое внимание уделено роли видеоторакоскопии в диагностике и лечении злокачественных новообразований органов грудной клетки. Этот раздел написан и иллюстрирован сотрудниками Клинического онкодиспансера МЗ РТ.
Четвёртый раздел посвящён месту эндохирургии в лечении заболеваний периферических вен. Описана техника субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей, осложнённой хронической венозной недостаточностью. Значительное внимание уделено показаниям и выбору способа оперативного вмешательства при данной патологии.
В пятой части книги обсуждаются принципы обучения новым технологиям в хирургии. Не умаляя достоинств современных тренажёров и компьютерных имитаторов, авторы, основываясь на 17-летнем опыте обучения более 3000 врачей России и стран СНГ различным направлениям эндовидеохирургии, утверждают приоритет краткосрочной интенсивной переподготовки с акцентом на освоение специалистами практических навыков «из рук в руки».
Книга хорошо иллюстрирована черно-белыми графическими рисунками и цветными фотографиями, подробно и последовательно отражающими этапы выполнения различных эндохирургических вмешательств. Следует приветствовать выход в свет данного руководства для врачей, которое, без сомнения, положительно скажется на качестве хирургической помощи населению нашей страны.
Проф. Д.М. Красильников (Казань)
