VI национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI московские соглашения)

Лазебник Л.Б.; Ткаченко Е.И.; Абдулганиева Д.И.; Абдулхаков Р.А.; Абдулхаков С.Р.; Авалуева Е.Б.; Ардатская М.Д.; Ахмедов В.А.; Бордин Д.С.; Бурков С.Г.; Бутов М.А.; Голованова Е.В.; Голофеевский В.Ю.; Гриневич В.Б.; Джулай Г.С.; Добрица В.П.; Еремина Е.Ю.; Жигалова Т.Н.; Иваников И.О.; Исаков В.А.; Казюлин А.Н.; Калинин А.В.; Козлова И.В.; Комиссаренко И.А.; Корниенко Е.А.; Корочанская Н.В.; Курилович С.А.; Кучерявый Ю.А.; Ли Е.Д.; Ли И.А.; Левченко С.В.; Ливзан М.А.; Логинов А.Ф.; Лоранская И.Д.; Маев И.В.; Максимов В.А.; Миллер Д.А.; Минушкин О.Н.; Низов А.А.; Орешко Л.С.; Осипенко М.Ф.; Пальцев А.И.; Пасечников В.Д.; Радченко В.Г.; Рустамов М.Н.; Саблин О.А.; Сагынбаева В.Э.; Сайфутдинов Р.Г.; Самсонов А.А.; Сарсенбаева А.С.; Селиверстов П.В.; Симаненков В.И.; Ситкин С.И.; Старостин Б.Д.; Суворов А.Н.; Тарасова Л.В.; Ткачев А.В.; Успенский Ю.П.; Хлынова О.В.; Хомерики Н.М.; Хомерики С.Г.; Цуканов В.В.; Чернин В.В.; Чернышев А.Л.; Шархун О.О.; Щербаков П.Л.; Яковенко Э.П.

Протокол № 2, Приложение 2

Президент НОГР д.м.н., проф. Л.Б. Лазебник

Г

ЧГ

УТВЕРЖДЕНЫ

XVI Съездом НОГР

Москва, 24-25 ноября 2016 г.

VI НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI ЗАБОЛЕВАНИЙ

(VI МОСКОВСКИЕ СОГЛАШЕНИЯ)

Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Абдулганиева Д. И., Абдулхаков Р. А., Абдулхаков С. Р., Авалуева Е. Б., Ардатская М. Д., Ахмедов В. А., Бордин Д. С., Бурков С. Г., Бутов М. А., Голованова Е. В., Голофеевский В. Ю., Гриневич В. Б., Джулай Г. С., Добрица В. П., Еремина Е. Ю., Жигалова Т. Н., Иваников И. О., Исаков В. А., Казюлин А. Н., Калинин А. В., Козлова И. В., Комиссаренко И. А., Корниенко Е. А., Корочанская Н. В., Курилович С. А., Кучерявый Ю. А., Ли Е. Д., Ли И. А., Левченко С. В., Ливзан М. А., Логинов А. Ф., Лоранская И. Д., Маев И. В., Максимов В. А., Миллер Д. А., Минушкин О. Н., Низов А. А., Орешко Л. С., Осипенко М. Ф., Пальцев А. И., Пасечников В. Д., Радченко В. Г., Рустамов М. Н., Саблин О. А., Сагынбаева В. Э., Сайфутдинов Р. Г., Самсонов А. А., Сарсенбаева А. С., Селиверстов П. В., Симаненков В. И., Ситкин С. И., Старостин Б. Д., Суворов А. Н., Тарасова Л. В., Ткачев А. В., Успенский Ю. П., Хлынова О. В., Хомерики Н. М., Хомерики С. Г., Цуканов В. В., Чернин В. В., Чернышев А. Л., Шархун О. О., Щербаков П. Л., Яковенко Э. П.

VI NATIONAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACID-RELATED AND HELICOBACTER PYLORI-ASSOCIATED DISEASES (VI MOSCOW AGREEMENT)

Lazebnik L. B., Tkachenko E. I., Abdulganiyeva D. I., Abdulkhakov R. A., Abdulkhakov S. R., Avaluyeva E. B., Ardatskaya M. D., Akhmedov V. A., Bordin D. S., Burkov S. G., Butov M. A., Golovanova E. V., Golofeyevskiy V. Yu., Grinevich V. B., Dzhulay G. S., Dobritsa V. P., Eremina E. Yu., Zhigalova T. N., Ivanikov I. O., Isakov V. A., Kazyulin A. N., Kalinin A. V., Kozlova I. V., Komissarenko I. A., Kornienko E. A., Korochanskaya N. V., Kurilovich S. A., Kucheryavyy Yu.A., Li E. D., Li I. A., Levchenko S. V., Livzan M. A., Loginov A. F., Loranskaya I. D., Mayev I. V., Maksimov V. A., Miller D. A., Minushkin O. N., Nizov A. A., Oreshko L. S., Osipenko M. F., Pal'tsev A.I., Pasechnikov V. D., Radchenko V. G., Rustamov M. N., Sablin O. A., Sagynbayeva V. E., Sayfutdinov R. G., Samsonov A. A., Sarsenbayeva A. S., Seliverstov P. V., Simanenkov V. I., Sitkin S. I., Starostin B. D., Suvorov A. N., Tarasova L. V., Tkachev A. V., Uspenskiy Yu.P., Khlynova O. V., Khomeriki N. M., Khomeriki S. G., Tsukanov V. V., Chernin V. V., Chernyshev A. L., Sharkhun O. O., Scherbakov P. L., Yakovenko E. P.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 138 (2): 3-21 Голованова

Елена Владимировна

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 138 (2): 3-21 Golovanova Elena V.

golovanovaev@mail.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

шифр по МКБ-10: К 21 (Гастроэзофагеальный рефлюкс [ГЭР])

ГЭР с эзофагитом — К 21.0, ГЭР без эзофагита — К 21.9

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/ или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны

и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоскопическим проявлением — реф-люкс-эзофагит.

1 Согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Клинические симптомы ГЭРБ1

Пищеводные синдромы

Внепищеводные синдромы

Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)

Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)

Синдромы, связь которых Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена с ГЭРБ предполагается

1. Классический реф- 1. Рефлюкс-эзофагит 1. Кашель рефлюксной 1. Фарингит

люксный синдром 2. Стриктуры пищевода природы 2. Синуситы

2. Синдром боли в груд- 3. Пищевод Барретта 2. Ларингит рефлюксной 3. Идиопатический фи-

ной клетке 4. Аденокарцинома природы броз легких

3. Бронхиальная астма 4. Рецидивирующий сред-

рефлюксной природы ний отит

4. Эрозии зубной эмали

рефлюксной природы

Методы диагностики ГЭРБ

Диагноз выставляется клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовки симптомов врачом и больным.

Клинически наиболее распространен классический рефлюксный синдром, проявляющийся изжогой и/или регургитацией.

Национальное определение изжоги, принятое VII Съездом НОГР (2007 г.): «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения».

Клинические методы выявления ГЭРБ:

• Опросник ОБЯП-О

• Выявление и оценка наиболее характерных симптомов (изжога, регургитация, загрудинная боль, связанная с приемом пищи), их влияния на самочувствие

• Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в течение 7-10 дней (чувствительность 80 %, специфичность 57 %). Устранение симптома (-ов)

Инструментальные методы диагностики

• Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на желудочную или кишечную (пищевод Барретта) метаплазию пищевода и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме ЫВ1) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями заболевания, имеющими

Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреаль, 2005 г.).

Нередко изжога и регургитация сочетаются со стенокардическими загрудинными болями (ночными, в положении лежа, после еды или при наклоне туловища вперед — «позиционная» и «ночная» стенокардия), что требует проведения дополнительных мер для диагностики ИБС и правильного построения лечебного процесса.

«Многоцентровое Эпидемиологическое исследование распространенности Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»), проведенное в 2005-2007 гг., показало, что в среднем имеют заболевание с небольшими колебаниями 13,3 % населения страны, причем больные с верифицированной ГЭРБ чаще обращаются к кардиологу по поводу прекордиальных болей, нежели по поводу изжоги и регургитации к гастроэнтерологу.

подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.

• Альгинатный тест — оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность — до 97 %, специфичность — до 88 %). Купирование изжоги при однократном приеме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

ГЭРБ:

связь с рефлюксом, не свидетельствует против диагноза.

• Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (рН-мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагеального рефлюкса, определения его связи с симптомами болезни, а также для оценки эффективности терапии. Суточный рН-мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (рН < 4,0). Импеданс-рН-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи ГЭР с типичными

или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза;

• Манометрия пищевода — для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики с первичными (напр., ахалазия) и вторичными (напр., склеродермия) нейро-мышечными заболеваниями пищевода. Манометрия обеспечивает правильность установки зонда для проведения рН-мониторинга пищевода (на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера). Является обязательным предоперационным исследованием перед операцией фундопликации.

Клиническая классификация ГЭРБ

Согласно МКБ-10 ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К 21.1). Выделяют неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), которая в общей структуре ГЭРБ составляет 60-65 %, и эрозивную рефлюксную болезнь (эрозивный эзофагит) — 3035 %. Частота распространенности НЭРБ среди населения значительно выше данных статистики в связи с существующими ограничениями и сложностями использования необходимых диагностических методов исследования и тем, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002 г), более 60 % пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму. Соглашения этого конгресса рекомендуют относить к НЭРБ следующие состояния:

• эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных;

• катаральный рефлюкс-эзофагит;

• отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Бар-рета);

• наличие «малых изменений» (эритема, отек, повышенная ранимость).

Согласно пункту 1 Вевейского соглашения по НЭРБ (2009 г) неэрозивная рефлюксная болезнь является формой ГЭРБ, характеризуется наличием связанных с рефлюксом беспокоящих клинических симптомов в отсутствие эрозий слизистой оболочки пищевода при обычной эндоскопии и без недавнего использования кислотосупрессивной терапии. Таким образом, о НЭРБ говорят при наличии эндоскопически негативного варианта патологии, подтверждаемого клиническими симптомами и данными рН-метрии пищевода, выявляющей патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) или данными эндоскопического исследования, выявляющего катаральный эзофагит. Патологическими ГЭР считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4 или более 7 продолжительностью

Эндоскопические стадии ГЭРБ:

1 стадия — эндоскопически «негативная» ГЭРБ (диагностируется при наличии характерных для ГЭРБ клинических симптомов и отсутствии диффузных и очаговых патологических изменений слизистой оболочки пищевода);

• Рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в положении больного стоя и лежа для диагностики и дифференциальной диагностики пептиче-ских язв и/или пептических стриктур пищевода и/или грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

• По показаниям проводится оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрога-стрография и другие методы).

• При выявлении внепищеводных синдромов, а также для определения показаний к хирургическому лечению ГЭРБ — консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, отоларинголог, стоматолог, диетолог, психоневролог и др.).

более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующие не менее 3 месяцев.

Основные клинические симптомы НЭРБ идентичны таковым при эрозивной ГЭРБ — это изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка. В 46-58 % случаев у больных НЭРБ отмечаются клинические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: чувство раннего насыщения, тяжести, растяжения и переполнения в подложечной области, скопление газа в желудке, тошнота, возникающие чаще всего после приема пищи и объединяемые в понятие «дискомфорт». Особенностью клинических проявлений ГЭРБ является отсутствие корреляции между спектром и выраженностью симптоматики и тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода: симптомы болезни не позволяют дифференцировать пациентов с неповрежденной слизистой от пациентов, у которых выявляется эрозивно-язвенный реф-люкс-эзофагит.

Основной метод инструментальной верификации НЭРБ — компьютерная 24-часовая рН-метрия, являющаяся «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и позволяющая не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической симптоматикой, оценить симптоматический индекс и/или более точный показатель SAP (symptom association probability — вероятность связи с симптомом). Данный метод также дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Физиологическим считается снижение рН в пищеводе ниже 4 (кислотный рефлюкс) или повышение рН до уровня более 7 (щелочной рефлюкс) продолжительностью до 5 минут, не более 50 раз в течение суток с суммарной продолжительностью не более часа.

2 стадия — рефлюкс-эзофагит (при наличии диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода и отсутствии таких очаговых поражений как эрозии и язвы);

3 стадия — эрозивный рефлюкс-эзофагит;

4 стадия — пептическая язва пищевода на фоне пептическая стриктура, пищевод Барретта и аде-рефлюкс-эзофагита с наличием эрозий или без них. нокарцинома пищевода.

К осложнениям ГЭРБ относятся кровотечения, нередко с развитием хронической анемии,

Для эндоскопической оценки рефлюкс-эзофагита используется Лос-Анджелесская классификационная система Lundell et al 1999):

Степень А: одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия) с длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;

Степень В: одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограничено пределами складки слизистой оболочки;

Немедикаментозная коррекция

Лечение должно начинаться с изменения стиля жизни, характера пищи и режима питания,

Рекомендуется выявление и исключение продуктов или блюд, провоцирующих симптомы заболевания у данного больного.

Рекомендовано ежедневное питье обладающей антацидными и прокинетическими свойствами природной щелочной гидрокарбонатной минеральной воды Боржомского месторождения по 150-200 мл три раза в сутки за 60-90 минут до еды

Медикаментозная терапия

Для устранения и контроля симптомов, лечения и профилактики осложнений ГЭРБ наиболее эффективным является использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омепразол 20-40 мг, лан-сопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20-40 мг, назначаемые 1-2 раза в сутки за 30-60 минут до приема пищи).

Длительность основного курса терапии составляет не менее 8 недель.

При наличии внепищеводных синдромов или при упорном течении, например, у пожилых с эрозивным рефлюкс-эзофагитом продолжительность курсового лечения возрастает до 12 недель.

Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ примерно одинакова, но субъективно различна по времени начала и длительности сохранения эффекта.

Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола и рабе-празола, что делает лечение наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для терапии синхронно протекающих заболеваний (дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин и др.).

При необходимости синхронного применения антиагрегантов и НПВП пантопразол и рабепразол могут быть средствами выбора.

При неэффективности стандартной дозы ИПП возможно назначение удвоенной дозы, замена на ИПП следующего поколения или комбинации ИПП с альгинатами, антацидами и/или прокинетиками.

Нецелесообразна синхронная комбинация нескольких ИПП у одного больного.

При непереносимости, рефрактерности к ИПП, наличии ночных кислотных «прорывов» могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) курсами.

Степень С: одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75 % окружности пищевода;

Степень Д: одно (или более) поражение слизистой оболочки распространяется на 75 % и более окружности пищевода.

в дегазированном виде при температуре комнатной и подогретой не более чем до 38 °C.

При избыточной массе тела рекомендуются различные методики ее уменьшения под контролем специалистов (обязательная дозированная ходьба), при ночных или позиционных симптомах заболевания (симптом мокрой подушки, angina pectoris nogturna, angina pectoris decubita, «ночная бронхиальная астма») — сон с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати или в положении на левом боку.

При ночных кислотных «прорывах» эффективен омепразол немедленного высвобождения.

Для быстрого устранения изжоги следует использовать антациды, альгинаты или омепразол немедленного высвобождения.

При выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофа-геальном рефлюксе возможно дополнительное назначение прокинетиков (итоприда гидрохлорид).

Другие прокинетики (метоклопрамид, домпе-ридон) могут применяться в качестве сопровождающего средства при моторно-эвакуационных расстройствах в максимальной суточной дозе не более 30 мг из-за вероятности развития серьезных нежелательных эффектов: метоклопрамид — экстрапирамидные нарушения и гиперпролактине-мия; домперидон — повышенный риск внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (смотри инструкцию по применению препаратов). Возможно применение регулятора моторики ЖКТ тримебутина 200 мг 3 раза в день до 4-х недель.

При выраженном рефлюксе желчи возможно назначение препаратов УДХК 10-12 мг/кг массы тела в сутки.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Критериями эффективности терапии является достижение клинико-эндоскопической ремиссии (отсутствие симптомов или значительное уменьшение их выраженности при условии существенного улучшения самочувствия и качества жизни больного при эндоскопически негативной форме заболевания; отсутствие признаков рефлюкс-эзо-фагита при эзофагогастродуоденоскопии).

У большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы заболевания и реф-люкс-эзофагит быстро рецидивируют, что требует проведения поддерживающей терапии в зависимости от формы и стадии заболевания.

Варианты ведения больных ГЭРБ после и рефлюкс-эзофагита

• При рецидивирующем эрозивно-язвенном реф-люкс-эзофагите, пищеводе Барретта необходима непрерывная поддерживающая терапия ИПП (омепразол 20-40 мг, лансопразол 30 мг, пан-топразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 1-2 раза в сутки.

• При часто рецидивирующей эндоскопически негативной ГЭРБ применяется непрерывная поддерживающая терапия ИПП в минимальной

Ведение изжоги при беременности

Беременной женщине с симптоматикой ГЭРБ необходимо соблюдение рекомендаций по изменению стиля жизни и диеты. Показано дробное питание (5-7 раз в день), малыми порциями, без переедания. Необходимо избегать запоров, метеоризма.

Назначению любого лекарственного препарата обязательно должно предшествовать тщательное изучение инструкции по его применению с целью исключения возможности нанесения вреда организму матери, плода или новорожденного.

Для купирования изжоги во всех триместрах назначают невсасывающиеся антациды (в том числе алюминия фосфат) и альгинаты. Применение алю-миний-содержащих невсасывающихся антацидов в большинстве случаев ограничено возможностью

ГЭРБ и Helicobacter pylori

Эпидемиологические данные демонстрируют меньшую распространенность H. pylori у больных ГЭРБ, чем в популяции, однако, значение этой отрицательной взаимосвязи не имеет убедительного объяснения.

Наличие Helicobacter pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и эффективность лечения ГЭРБ.

Эрадикация Helicobacter pylori не усугубляет существующую ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения.

На фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение Helicobacter pylori из антрального отдела на тело желудка (транслокация Helicobacter pylori). При этом могут ускоряться процессы потери функций специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, необходимо провести диагностику Helicobacter pylori, при выявлении — провести обязательную эрадикацию.

Для диагностики Helicobacter pylori у больных, получающих лечение ИПП, необходима их отмена за 2 недели до проведения исследования (культу-рального, гистологического, быстрого уреазного

Хирургическое лечение ГЭРБ

Показания для хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными, а отдаленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП.

Показания к хирургическому лечению: осложненное течение ГЭРБ (пищевод Барретта, эрозивный рефлюкс-эзофагит III или IV степени [LA C-D],

стойкого устранения симптомов

эффективной дозе, подбираемой индивидуально. При длительном многомесячном непрерывном ИПП необходим мониторинг желудочной секреции и морфологического состояния слизистой желудка. У больных, нуждающихся в длительной терапии ИПП до ее начала (или после 2-недельной отмены) должно быть проведено исследование на H. pylori, при положительном результате теста — обязательна эрадикация.

развития запора. Алюминия фосфат практически не имеет таких ограничений (запоры развиваются редко, в основном у лежачих пациентов) и может назначаться по показаниям в терапевтических дозах в 1-3 триместрах беременности. Препарат не следует принимать длительно без назначения врача.

Альгинаты безопасны, ограничений не имеют. При недостаточной эффективности антацидов и альгинатов возможно назначение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, омепразола и других ИПП (с учетом указаний в инструкции), поскольку повышение риска развития нежелательных эффектов в отношении матери и плода при их использовании в терапевтических дозах не подтверждено.

теста, уреазного дыхательного теста или выявления антигена в кале).

Эрадикация Helicobacter pylori у больных, длительно получающих ИПП, способствует уменьшению выраженности гастрита и предотвращает его трансформацию в атрофический гастрит, уменьшая вероятность развития метапластических процессов и предупреждая развитие рака желудка (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori»).

Для повышения эффективности эрадикацион-ной терапии рекомендуется непременно учитывать регионарные данные по чувствительности штамма Helicobacter pylori к компонентам эрадикационной терапии, а также:

• определить генотип больного по отношению к метаболизму ИПП — быстрый, промежуточный или медленный (более эффективны ИПП у медленных метаболизаторов [метаболайзе-ров]);

• увеличить дозу ИПП в два раза;

• убедиться в биоэквивалентности применяемого лекарственного препарата референтному (ИПП или иного, включенного в схему эрадикационной терапии), сверившись с официальной документацией.

рецидивирующая язва пищевода с высоким риском кровотечения, стриктура пищевода), в том числе сочетающаяся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Методы хирургического лечения ГПОД и стриктур: лапароскопическая фундопликация,

эзофагэктомия, бужирование стриктур, технология «стретта».

Эндоскопические методы лечения пищевода Баррета показаны при неэффективности длительного приема ИПП с неоднократными биопсиями, подтверждающими дисплазию высокой степени. Применяются лазерная абляция, электроабляция, аргоновая плазменная абляция участков метаплазии, фотодинамическое облучение, эндоскопическая резекция участков метаплазии.

Ведение больных с ГЭРБ после хирургического лечения в отдаленном периоде: всем пациентам

ГЭРБ как компонента коморбидности

Избыточная масса тела и ожирение являются общим фактором риска для ГЭРБ, инсулиннезависи-мого сахарного диабета, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний и синдрома ночного апное, поэтому при наличии этих заболеваний должны быть проведены дополнительные исследования, направленные на диагностику ГЭРБ.

Атипичные симптомы ГЭРБ могут проявляться болью в эпигастрии или болью в грудной клетке, которая может имитировать ИБС, а также кашлем и другими респираторными симптомами, которые могут имитировать астму или другие бронхоле-гочные заболевания, а также поражения зубной эмали и пародонта.

Следует учитывать, что применяемые для лечения коморбидных заболеваний лекарственные

после хирургического лечения ГЭРБ необходимо проводить ежегодно полный комплекс исследований, обязательно включающий полипозиционную рентгенографию, эндоскопию с биопсией и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки для оценки степени метаплазии и дисплазии.

При выявлении инфицирования Helicobacter pylori показано проведение эрадикации. Наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде за пациентами позволяет предотвратить развитие аденокарциномы пищевода.

средства могут негативно влиять на ГЭРБ и её лечение, послужить причиной повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и усугубить симптомы рефлюкса или рефлюкс-индуцирован-ного повреждения. К таким средствам относятся блокаторы кальциевых каналов, нитраты, холино-литики, НПВП, аспирин, некоторые антибиотики (тетрациклин), препараты калия, препараты железа, калия, хинидин, бисфосфонаты, зиловудин, антихолинергические средства, антагонисты аль-фа-адренорецепторов, барбитураты, р2-адренер-гические агонисты, бензодиазепины, допамин, эстрогены, наркотические анальгетики, прогестерон, простагландины, теофиллин, трицикли-ческие антидепрессанты, химиотерапевтические средства.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной шифр по МКБ-10: Язва желудка — К 25 Язва двенадцатиперстной кишки — К 27

кишки

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является язва желудка или

Методы диагностики язвенной болезни

• Клинический.

• Эндоскопический (при язве желудка обязательна прицельная биопсия (5-7 фрагментов) дна и краев язвы для исключения малигнизации). Диагностика Helicobacter pylori (см. раздел Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori)

двенадцатиперстной кишки, как правило, развивающаяся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Рентгенологический (для выявления осложнений — пенетрации, перфорации, стеноза, ма-лигнизации).

Определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия).

Медикаментозное лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

1. Основа лечения и профилактики рециди- 2. В целях улучшения качества послеязвенного руб-

ва язвенной болезни, ассоциированной ца и скорейшей редукции воспалительного ин-

с Helicobacter pylori — эрадикация этой инфек- фильтрата показана пролонгированная терапия:

ции (см. раздел Схемы эрадикации Helicobacter висмута трикалия дицитрат до 4 недель, а также

pylori) ребамипид 100 мг 3 раза в сутки до 4 недель.

Медикаментозная терапия язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori

Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено как минимум двумя методами диагностики, проведенными в должных условиях — для большинства методов в условиях отсутствия приема ИПП в течение 2 недель перед проведением теста, антибиотиков и препаратов висмута — 4 недель.

Один из ингибиторов протонной помпы (оме-празол 20-40 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг

1-2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1-2 раза в сутки, эзомепразол 20-40 мг 1-2 раза в сутки, ра-бепразол 20 мг 1-2 раза в сутки) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг два раза в сутки), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки), ребамипид 100 мг 3 раза в сутки, сукральфат по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки, антациды в течение 2-3 недель.

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

1. Биохимические методы:

1.1. Быстрый уреазный тест (например, Хелпил-тест) — определение активности уреазы в биоп-тате слизистой оболочки желудка (известен также как CLO-тест [Campylobacter-like organism test]). Чувствительность всех быстрых уреазных тестов зависит от количества биоптатов

и, по данным различных авторов, составляет от 61 % до 95 %. Специфичность Хелпил-теста по данным некоторых авторов может достигать 92 %. Положительный результат теста позволяет назначить лечение. Ложно-отрицательные результаты теста наблюдаются чаще, чем ложно-положительные.

1.2. 13С-уреазный дыхательный тест (чувствительность 96 %, специфичность 93 %) по международным данным считается лучшим способом первичной диагностики H. pylori и оценки эффективности лечения.

1.3. Чувствительность аммиачного дыхательного Хелик-теста по данным различных авторов колеблется от 78 % до 94 %, специфичность от 62 % до 92 %.

2. Морфологические методы:

2.1. Гистологический метод — выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки ан-трального отдела и тела желудка.

2.2. Цитологический метод — выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка.

3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности

к антибиотикам.

4. Иммунологические методы:

4.1. Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (чувствительность 92,1 %, специфичность 94,1 %)

4.2. Валидированный серологический тест с Ig G. Может использоваться для неинвазивного выявления H. pylori у ранее не леченных больных. Не может использоваться для оценки эффективности лечения.

5. Молекулярно-генетические методы — полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка) для выявления молекулярно-генетических особенностей штаммов Hp, определяющих их чувствительность к антибиотикам.

Для первичной диагностики Helicobacter pylori может быть использован любой метод при условии обязательной предварительной отмены за 4 недели до проведения теста антибиотиков и препаратов висмута, за 2 недели до теста — ИПП, Н2-блокаторов. Это требование не распространяется на серологический тест.

Для повышения диагностической надежности необходимо использовать как минимум 2 метода. Если у больного не предполагается проведение

Схемы эрадикации Helicobacter pylori

Выбор варианта лечения определяется чувствительностью штаммов Helicobacter pylori к кларитро-мицину, метронидазому, левофлоксацину.

Стандартная тройная терапия с кларитромици-ном может быть назначена только в регионах, где резистентность Helicobacter pylori к макролидам менее 15 %.

Тройная терапия с метронидазолом недостаточно эффективна из-за высокой распространенности резистентных (до более 40 %) к нему штаммов

ЭГДС, предпочтение отдается неинвазивным тестам (13С-уреазному дыхательному тесту, Хелик-тесту, определению антигена Hp в кале).

Контроль эффективности эрадикации проводится не ранее чем через 4 недели после завершения курса эрадикационной терапии. Предпочтительны неинвазивные тесты. Определение антител к Hp в крови не может использоваться для оценки эффективности лечения.

Helicobacter pylori, поэтому при наличии данных о наличии резистентности рекомендовано применять нитрофураны (нифурател).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прием ИПП продолжается до заживления язвенного дефекта.

Данные о регионарной резистентности к кларитро-мицину в РФ весьма противоречивы, т.к. были использованы различные методики, но, тем не менее, чрезвычайно низкие показатели противоречат общим тенденциям.

Город

Годы

% резистентности ккларитромицину

Иссследователи

Москва 1996 0 Кудрявцева Л.В.1

Москва 1997 8 Кудрявцева Л.В,2

Москва 2001 13,8 Кудрявцева Л.В.2

Москва 2005 19,3 Кудрявцева Л.В.2

Москва 2012 14,5 Лазебник Л.Б.3

Город Годы % резистентности к кларитромицину Иссследователи

Санкт-Петербург 2001 13,3 Кудрявцева Л.В.1

Санкт-Петербург 2007 22 (д) Мишкина Т.В.4

Санкт-Петербург 2008 39,2 (д) Паролова Н.И.5

Санкт-Петербург 2009 40 Барышникова Н.В.6

Санкт-Петербург 2010 39,0 (д) Корниенко Е.А.27

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Санкт-Петербург 2012 7,7 Саблин О.А.28

Санкт-Петербург 2012 36,7 Жебрун А.Б.33

Санкт-Петербург 2012 25 Захарова Н. В.7

Новосибирск 2012 6 Осипенко М.Ф.8

Уфа 2010 18,47 (д) Нижевич А.А.9

Абакан 2001 0 Кудрявцева Л.В.1

Казань 2007 15 Консолар М.3.10

Казань 2012 12,9 Абдулхаков Р.А.11

Смоленск 2010 7,6 Дехнич Н.Н.12

Первая линия антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепра-зол 20-40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или джозамицином (1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в сутки) повышает эффективность эради-кационной терапии.Использование высоких доз ИПП два раза в день повышает эффективность тройной терапии (оптимизированная тройная терапия). Эзомепразол и рабепразол имеют преимущества в регионах с высокой распространенностью быстрых метаболайзеров. Предпочтительно использование ИПП, инструкция которых допускает использование двойных доз в схемах эра-дикации.

Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

Ряд мета-анализов РКИ показал эффективность определенных штаммов пробиотиков в повышении эффективности, переносимость терапии, и ком-плайенса больного: Saccharomyces boulardii в стандартной дозе в течение 14 дней, или Lactobacillus reuteri DSMZ17648, или Lactobacillus acidophilus LA-5 и/или Bifidobacterium spp., и Bifidobacterium

animalis subsp. lactis BB-12 в течение одного месяца. Отмечен ээфект пребиотиков, содержащих комбинацию ди-, олиго- и полисахаридов (фруктоолиго-сахариды, гуммиарабик, лактитол), в стандартных дозах.х в течение одного месяца.

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной или двойной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитро-мицином или джозамицином, нифуроксазидом) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки продолжительностью 10-14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Висмут имеет синергетический эффект с антибиотиками, и преодолевает резистентность H. pylori к кларитромицину.

Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда). Квадротерапия с висмутом: Один один из ИПП в стандартной дозировке, тетрациклин кларитромицин (500 1000 мг 2 раза в сутки), метронидазол (750 мг 2 раза в сутки) или левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки), нифурок-сазид (400 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Четвертый вариант (рекомендуется только в ситуациях, при которых полноценная терапия невозможна — поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной

системы и категорический отказ пациента от приема антибиотиков).

А. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки (или 240 мг 2 раза в сутки) за 30-40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней.

Б. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с 30 % водным раствором прополиса (100 мл два раза в сутки натощак) в течение 14 дней.

Пятый вариант (при атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии). Амоксицил-лин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с клари-тромицином (500 мг 2 раза в сутки) или джозами-цином (1000 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом (750 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки) продолжительностью 10-14 дней. Без ИПП!!!

Вторая линия антихеликобактерной терапии

Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, тетрациклин (1000 мг 2 раза в сутки), метронидазол (750 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Один из ИПП в стандартной или двойной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки, амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или джозамицином (1000 мг 2 раза в сутки) или нифуроксазидом (400 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней.

Второй вариант. Один из ИПП в стандартной или двойной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки), левофлок-сацин (500 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки) в течение 14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Висмут имеет синергетический эффект с антибиотиками, и преодолевает резистентность H. pylori к левофлоксацину.

Третий вариант. Один из ИПП в стандартной или двойной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (750 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки) продолжительностью 10-14 дней.

Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется

Особые указания

В целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата показана пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом до 8 недель, а также ребамипид 100мг 3 раза в сутки до 8 недель. Предполагается, что эрадикационная терапия должна быть проведена всем родственникам первой линии лиц с диагностированным или пролеченным раком желудка.

подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Проведение эрадикации Helicobacter pylori беременным по предлагаемым схемам в настоящее время считается не показанным.

При наличии у больного грибкового поражения органов пищеварения и геликобактериоза желудка представляется целесообразным вначале проведение антимикотической терапии, а за тем - антиге-ликобактерной эрадикации, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Хронический гастрит

шифр по МКБ-10: хронический гастрит К 29.6

Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками или бессимптомным течением.

Гастрит, ассоциированный с H. pylori является инфекционным заболеванием, независимо от наличия симптомов и осложнений. H. pylori является патогеном человека, который передается от человека к человеку, и вызывает хронический активный гастрит у всех зараженных лиц. Это может привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме

желудка, или MALT-лимфоме. Эрадикация H. pylori излечивает гастрит и может предотвратить развитие долгосрочных осложнений, или рецидивов болезни.

Диагноз хронического гастрита требует морфологического подтверждения. Минимальным стандартом является взятие двух биопсий из антраль-ного отдела (по большой и малой кривизне на 3 см проксимальнее привратника) и двух биопсий из середины тела желудка. Дополнительная биопсия из угла желудка рекомендуется для обнаружения предраковых изменений.

Наиболее распространенной в клинической практике является Сиднейская классификация гастритов 1990 года.

Тип гастрита Локализация поражения Морфологические изменения Этиологические факторы

Острый Антральный отдел Степень воспаления Инфекционные

Хронический Тело желудка Активность воспаления Неинфекционные:

«Особые» (специальные) формы: • реактивный; Пангастрит (гастрит ан-трума и тела желудка) Атрофия желудочных желез • аутоиммунные; • алкогольный; • постгастрорезекцион-

• лимфоцитарный; • эозинофильный; • гипертрофический; • гранулематозный; • другие. Метаплазия ный; • обусловленный приёмом НПВС;

Обсеменение слизистой • обусловленный химическими агентами.

В соответствии с Сиднейской системой выделяются три типа гастрита (неатрофический, атрофи-ческий и особые формы), указываются локализация процесса (антрум, тело и тотальное поражение), этиологический фактор (наиболее частой причиной является Н.ру1оп) и морфологическая характеристика. Для проведения морфологического исследования рекомендован забор 5 биоптатов (1 из угла желудка, 2 из тела и 2 из антрума) для изучения основных патоморфологических изменений: хронического воспаления (инфильтрация клетками лимфоплазмоцитарного ряда), активности (нейтрофильная инфильтрация), атрофии, кишечной метаплазии (полная, неполная), дисплазии. Наличие и выраженность каждого из признаков выражаются в баллах по 4-уровневой визуально-аналоговой шкале (0 — отсутствие признака, 1 балл — незначительное проявление признака, 2 балла — умеренное, 3 балла — выраженное).

В рамках Сиднейской классификации предложено выделять два фенотипа хеликобактерного гастрита — классический антральный и фундаль-ный (мультифокальный). Основой такого разделения являются результаты исследований, в которых показано, что не выраженность воспаления, а именно топографическая локализация гастрита определяют клинические последствия инфицирования Н.ру1ои. Так, установлено, что у 1 % больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка. Напротив, при фундальной и муль-тифокальной локализации практически не встречаются дуоденальные язвы, при этом примерно у 1 % пациентов ежегодно развивается рак желудка. Имеется гипотеза, что фенотип Н.ру1оп-ассоци-ированного гастрита влияет на секрецию соляной кислоты: при низком уровне Н.ру1ои может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной

или повышенной кислотности этот инфект может жить только в антральном отделе, для которого характерны более высокие значения рН.

Важнейшим вопросом при разработке классификации хронического гастрита является оценка риска развития рака желудка, в основе которого лежит форма и степень выраженности атро-фических изменений. В 2002 г. Международная группа ведущих экспертов по изучению атрофии предложила выделять два основных типа атрофии: метапластический и неметапластический. Немета-пластический тип характеризуется потерей желез, фиброзом или фибромускулярной пролиферацией собственной пластинки слизистой оболочки, метапластический — замещением желудочных желез железами другого типа — метапластически-ми (преимущественно кишечными). Обе формы атрофии оцениваются по трем степеням тяжести в соответствии с Сиднейской системой: при потере более 60 % желез диагностируют тяжелую атрофию, при потере 30-60 % желез — умеренную, при потере менее 30 % желез — легкую.

Описание морфологических изменений дополняется описанием эндоскопических категорий гастритов:

• эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);

• плоские эрозии;

• приподнятые эрозии;

• геморрагический гастрит;

• гиперпластический гастрит;

• гастрит, сопровождающийся дуолено-гастраль-ным рефлюксом (рефлюкс-гастрит).

В настоящее время в большинстве стран официально приняты Сиднейская классификация (1990 г.) и ее Хьюстонская модификация (1996 г.).

Сиднейская классификация с Хьюстонской модификацией

Тип гастрита Синонимы Этиология

Неатрофический Поверхностный ^руЬп

Диффузный Другие факторы

Интерстициальный

Антральный

Тип В

Атрофический Тип А ^руЬп

Аутоиммунный Диффузный тела желудка Аутоиммунный

Мультифокальный Ассоциированный с пернициозной Особенности питания

анемией Факторы среды

Тип гастрита

Синонимы

Этиология

Особые формы:

Химический

Радиационный

Лимфоцитарный

Гранулематозный

Эозинофильный

Реактивный рефлюкс-эзофагит Тип С

При целиакии

Изолированный гранулематоз Аллергический

Желчный рефлюкс Прием НПВП Лучевые поражения Идиопатический Глютеновый Болезнь Крона Саркоидоз Пищевая аллергия

В 2008 г. группа ведущих в области экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), в которой предложена оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — степени воспаления и стадии атрофии хронического гастрита.

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононукле-арными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система дает достаточно полную характеристику гастрита, его динамику и позволяет косвенным образом оценить риск рака (высокий риск некардиального рака желудка у больных с III и IV стадиями атрофии).

Антрум

Тело

0 I II III

0 Степень 0 Степень I Степень II Степень II

I Степень I Степень II Степень II Степень III

II Степень II Степень II Степень III Степень IV

III Степень II Степень III Степень IV Степень IV

Интегральный показатель степени гастрита (воспаления) по системе OLGA.

Антрум

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тело

0 I II III

0 Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия II

I Стадия I Стадия II Стадия II Стадия III

II Стадия II Стадия II Стадия III Стадия IV

III

Стадия III

Стадия IV

Интегральный показатель стадии гастрита (атрофии) по системе OLGA.

Поскольку даже изучение 5 биоптатов из разных отделов желудка часто не отражает в полной мере состояния слизистой оболочки, предложена серологическая диагностика патологических изменений — «гастропанель». Метод основан на определении в сыворотке крови уровня гастрина-17, пепсиногена I и II и антител IgG к H. pylori. Известно, что гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, поэтому при атрофическом гастрите тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает (> 10 пмоль/л), так как включается механизм отрицательной обратной связи регуляции кислото-продукции через гастрин. При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I (< 25 мкг/л),

который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается отношение пепсиногенЛ/пепсиноген-П. Повышение уровня антител IgG к H. pylori до 38 ЕГО и более косвенным образом свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции. Таким образом, данный метод интегративно отражает состояние слизистой оболочки желудка и может использоваться для неинвазивной скрининго-вой диагностики атрофического гастрита с целью выявления больных с признаками атрофии для проведения эндоскопии с гастробиопсией с последующим проведением детальной гистологической характеристики.

Киотская классификация гастритов по этиологическому признаку (февраль 2014 г., г. Киото., Япония)

Аутоиммунный гастрит

Бактериальный гастрит (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит) • Флегмона желудка

Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус) Грибковый гастрит (мукоромикоз, кандидоз, гистоплазмоз)

Паразитарный гастрит (Strongyloides stercorale, Cryptosporidium)

Гастрит, вызванный внешними причинами

Гастрит, вызванный лекарствами

Алкогольный

Радиационный

Химический

Вызванный билиарным рефлюксом Вызванный другими определенными внешними причинами

Гастрит, вызванный специальными причинами

• Лимфоцитарный

• Болезнь Менетрие

• Аллергический

• Эозинофильный

Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями

• Саркоидозом

• Васкулитом

• Болезнью Крона

Методы диагностики хронического гастрита

• Эндоскопический с обязательной морфологиче- • Определение кислотообразующей функции же-ской оценкой 5 биоптатов. лудка (внутрижелудочная рН-метрия)

• Диагностика Helicobacter pylori (см. выше) • Рентгенологический.

Принципы лечения хронического гастрита

Терапия хронического гастрита осуществляется этиопатогенетической и морфологической формы дифференцированно, в зависимости от клиники, заболевания.

Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В)

Основной принцип лечения данного типа хрони- болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ческого гастрита — эрадикация Helicobacter pylori ассоциированной с Helicobacter pylori»). (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной

Хронический рефлюкс-гастрит гастрит (тип

Причиной гастрита С является заброс (рефлюкс) • дуоденального содержимого в желудок. При дуо-деногастральном рефлюксе повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин. Повреждающие свойства желчных кислот зависят от рН желудка: при рН < 4 наибольшее воздействие на слизистую • оболочку желудка оказывают тауриновые конъю-гаты, а при рН > 4 — неконъюгированные желчные • кислоты. •

При лечении рефлюкс-гастрита используют: • Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней);

С химический, реактивный)

Сукральфат (500-1000 мг 4 раза в сутки) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при рН = 2, при повышении рН этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/ кг/сут) в течение 1-1,5 месяцев; Ребамипид 100 мг 3 раза в сутки — до 8 недель. Для нормализации моторной функции — проки-нетики, регуляторы моторной функции, спазмолитики (итоприда гидрохлорид, тримебутин, мебе-верин, альверина цитрат, гиосцина бутилбромид).

Helicobacter pylori и НПВП-ассоциированные повреждения ЖКТ

НПВП-гастропатия — патология верхних отделов пищеварительного тракта, возникающая в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения, пенетрации, перфорации).

Для определения тактики ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями применяется классификация Forrest и соавт. (1974 г.), которые описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их.

Согласно данной классификации выделяют следующие типы кровотечений:

Тип F I — активное кровотечение:

I a — пульсирующей струей;

I b — потоком.

Тип F II — признаки недавнего кровотечения:

II а — видимый (не кровоточащий) сосуд;

II b — фиксированный тромб-сгусток;

II с — плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III — язва с чистым (белым) дном.

Инфекция Helicobacter pylori ассоциирована с повышением риска возникновения гастропатии у пациентов, принимающих НПВП и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). Диагностика Helicobacter pylori обязательна перед плановым назначением НПВП и АСК. Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск возникновения НПВП-гастро-патии.

НПВП-энтеропатия сложна для диагностики клиническими и визуальными методами, может быть заподозрена по развитию «необъяснимой» анемии у принимающих НПВП-препараты больных и подтверждается копрологическим лабораторным и капсульным эндоскопическим исследованиями. Связь с хеликобактериозом не изучалась.

Методы диагностики НПВП-гастропатии

• Клинический (изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, выявление факта и длительности приема НПВП, АСК, оценка факторов риска развития НПВП-гастропатии).

Нередко НПВП-ассоциированные повреждения слизистой желудка и тонкой кишки протекают бессимптомно.

• Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), биохимический анализ крови (показатели обмена железа), анализ кала на скрытую кровь.

• Эндоскопический.

• Диагностика Helicobacter pylori (см. выше).

Факторы риска НПВП-гастропатии

Со стороны пациента:

• Возраст >60 лет.

• Язвенная болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

Обусловленные особенностями применения НПВП:

• Применение ЦОГ- неселективных НПВП.

• Высокие дозы НПВП (или сочетанное применение 2-х и более НПВП).

• Сочетанное применение антиагрегантов, антикоагулянтов и/или кортикостероидов.

Вероятные факторы риска:

• Длительность применения НПВП.

• Женский пол.

• ИБС.

• Инфекция Helicobacter pylori.

• Табакокурение.

• Злоупотребление алкоголем.

• Анамнестически — НПВП гастропатия.

Медикаментозное лечение НПВП-гастропатии

Для медикаментозного лечения повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом НПВП, целесообразно отменить прием НПВП и использовать ИПП в стандартных дозировках или Н2-блокатор (фамотидин).

Может быть рекомендована комбинация ИПП и висмута трикалия дицитрата продолжительностью 4 недели.

При повреждениях слизистой желудка и/или тонкой кишки рекомендован ребамипид 100 мг 3 раза в сутки до 8 недель.

Возможно назначение мизопростола в дозе 200 мкг 4 раза в сутки во время еды и на ночь в течение 14-28 дней (противопоказан при беременности).

При невозможности отмены НПВП или АСК целесообразно назначение сопутствующей терапии ИПП на весь период приема этих препаратов.

Если больному с НПВП-гастропатией показано продолжение приема НПВП, целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ2. Однако такое лечение не исключает развития осложнений

НПВП-гастропатии и не отменяет необходимости приема антисекреторных препаратов или гастро-протекторов по показаниям.

Обязательной является диагностика Helicobacter pylori, при выявлении которого должна быть проведена эрадикационная терапия с использованием схем, представленных в разделе «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori».

Эрадикация Helicobacter pylori целесообразна перед началом лечения НПВП. Она обязательна у пациентов с язвенным анамнезом. Однако только одна эрадикация Helicobacter pylori не уменьшает риск развития гастродуоденальных язв у пациентов, длительно принимающих НПВП. Продолжение приема ИПП у таких пациентов также необходимо, как и сама эрадикация Helicobacter pylori. У пациентов с язвенным анамнезом, принимающих АСК, необходимо проводить диагностику Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori и MALT-лимфома

МАЦГ-лимфома — экстранодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны, которая поражает лимфоидную ткань слизистых оболочек. Она относится к группе В-клеточных новообразований низкой степени злокачественности. Встречается в любом возрасте, может локализоваться в органах ЖКТ, щитовидной, слезных, слюнных

и молочных железах, а также в бронхах. При эндоскопии определяется картина гастрита или язвенный дефект слизистой оболочки с нетипичными для обычной язвы солидными структурами.

Эрадикация Helicobacter pylori является первой линии терапии MALT-лимфомы низкой степени злокачественности.

Helicobacter pylori и кишечная метаплазия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Имеются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori функция тела желудка улучшается, что связано с регрессией атрофического гастрита.. Нет данных о том, что эрадикация Hp

может привести к редукции кишечной метаплазии. Больные хроническим гаститом с кишечной метаплазией после успешной эрадикации нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении.

Helicobacter pylori и внежелудочные заболевания

Имеются доказательства о связи Helicobacter pylori с этиопатогенезом железодефицитной анемии, иди-опатической тромбоцитопенической пурпуры

Список сокращений

АСК — ацетилсалициловая кислота

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибитор протонной помпы

ФД — функциональная (неязвенная) диспепсия

Hp — Helicobacter pylori

Литература

6. Абдулхаков Р. А., Абузарова Э. Р., Абдулхаков С. Р., Сафин А. Г., Сайфутдинов И. М., Черное В. М., Чернова О. А. Резистентность Helicobacter pylori к клари-тромицину в Казани// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2012. № 8. С. 24-29.

7. Агеева Е. А., Харитонова Т. И., Гуляко Л. Ф., Зайнули-на З. У., Васильева А. В., Воробьева В. А., Никитин О. Н. Диагностические возможности уреазного дыхательного (хелик) теста в оценке эрадикации helicobacter pylori-инфекции Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 4. С. 12-15.

8. Бехтерева М. К., Луппова Н. Е., Корниенко Е. А., Минина С. Н., Новикова В. П., Осмаловская Е. А., При-воротский В. Ф., Староверов Ю. И., Ткаченко М. А., Шабалов Н. П., Гончар Н. В., Панфилова В. Н., Ямол-динов Р. Н., Бельмер С. В., Хавкин А. И., Нижeвич А. А. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (принят на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19-21 марта 2013 г.). Вопросы детской диетологии, 2013, т. 11, № 6, с. 72-76

9. Дехнич Н. Н., Костякова Е. А., Пунин А. А., Алимов А. В., Иванчик Н. В., Козлов Р. С. Антибиотико-резистентность H.pylori: результаты микробиологического регионального исследования// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2011. Т. 21. № 2. С. 37-42

10. Конаныхина С. Ю., Сердюк О. А., Степанова И. И., Касторина М. Л. Эффективность нифурател-со-держащей трехкомпонентной схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей и взрослых по результатам определения НР-антигена в пробах фекалий. Инфекционные болзни. 2008. — Т. 6. — № 3. — С. 20-24.

11. Конорев М. Р., Комлева Е. Н., Кухарев А. В. [и др.]. Оценка эффективности аммиачного дыхательного теста ХЕЛИК для диагностики Helicobacter pylori в желудке и некоторые ошибки при проведении исследования // Практическая медицина. 2015. No 5(90). С. 202-208.

12. Конорев М. Р., Матвеенко М. Е., Крылов Ю. В., Ком-лева Е. Н., Коваленко Т. В. Сравнительная оценка эффективности быстрого уреазного теста Хел-пил для диагностики Helicobacter pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке — Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2012. — No3. — С. 63-72.

13. Консолар М. Новые подходы к диагностике и элиминации Helicobacter pylori при язвенной патологии желудочно-кишечного тракта.// Автореф. дис\. ... канд. биол. наук. Казань, 2007.

и дефицитом витамина В12. При этих заболеваниях необходимо выявлять и проводить эрадикацию Helicobacter pylori.

ПЦР — полимеразная цепная реакция

НПВП — нестероидные противовоспалительные

препараты

ФОС — фруктоолигосахариды

ХГ — хронический гастрит

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

14. Корниенко Е. А., Милейко В.Е., Самокиш В. А., На-жиганов О. Н. Неинвазивные методы диагностики Helicobacter pylori // Педиатрия. 1999. No 1. С. 37-40.

15. Кудрявцева Л. В. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к амоксициллину, кларитроми-цину и метронидазолу в России с 1996 по 2001 год // Педиатрия. 2002. Т. 2. С. 63-64.

16. Лазебник Л. Б., Белоусова Н. Л., Бордин Д. С., Михее-ваО. М., Дубцова Е. А., Воробьева Н. Н., Зеленикин С. А. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромици-ну в Москве и прополис как средство, повышающее эффективность эрадикации // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 8. С. 10-14.

17. Леонтьева Н. И. Клинико-патогенетические аспекты хеликобактериоза, диагностика и тактика лечения: дис. ... д-ра мед. наук. М.: МНИИЭМ им.Г.Н.Габри-чевского, 2012. 282 с.

18. Маев И. В., Сайфутдинов Р. Г., Самсонов А. А., Гре-чушников В. Б. Результаты открытого мультицен-трового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике H. pylori. Дневник казанской медицинской школы. 2013. № 1 (1). С. 21-23.

19. Мишкина Т. В. Диагностическая значимость метода полимеразной цепной реакции при генотипирова-нииHelicobacter pylori у детей с хронической гастро-дуоденальной патологией //Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2007.

20. Нижевич А. А. Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение НР-ассоциированных гастродуоденаль-ных заболеваний у детей // Автореферат дисс.д.м.н., 14.01.08 — педиатрия, 14.01.28 — гастроэнтерология. БГМУ, Москва,

21. Нижевич А. А., Сатаев В. У., Ахмадеева Э. Н., Арзамасцев А. Г. Тройная нифурател-содержащая антихе-ликобактерная терапия 1 линии у детей. Blackwell Publishing Ltd, Helicobacter 2007. № 12: 132-135

22. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Шакалите Ю. Д., Чернова Л. Н., Устинов С. Н., Куликов И. В., Максимов В. Н. Резистентность Helicobacter pylori к клари-тромицину в Новосибирске// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 8. С. 15-17.

23. Паролова Н. И. Сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии инфекции Нelicobacter pylori у детей// Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2007.

24. Сарсенбаева А. С., Захарова Н. А. Оптимизация диагностики клинически латентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, состоящих на диспансерном учете // Фундаментальные исследования. 2011. No 2. С. 147-151.

25. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение) МЗ РФ, Приказ 659Н от 7 ноября 2012. Москва.

26. Суханов А. В., Пикерский И. Э., Сайфутдинов Р. Г., Макаров А. А., Фролов С. В. Сравнительная оценка различных методов диагностики хеликобактерной инфекции // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2011. No 5. С. 8-15.

27. Успенский Ю. П., Барышникова Н. В. Использование препаратов нитрофуранового ряда в схемах эрадикационной терапии первой линии. Русский медицинский журнал. 2012. — № 25. С. 1-4.

28. Успенский Ю.П., Барышникова Н. В., Орлов О. Ю., [и др.]. Дыхательный аммонийный тест в диагностике инфекции Helicobacter pylori: преимущества и недостатки // Дневник Казанской медицинской школы. URL: http:// www.dkmsc.ru/gastroenterologiya/item/48-dy-hatel-ny-i-am- monii-ny-i-test-v-diagnostike-infektcii-helicobacter-pylori-preimushchestva-i-nedostatki (дата обращения 08.11.2015 г.)

29. Федеральные _клинические _рекомендации _по _оказанию _медицинской _помощи детям с _язвен-ной _болезнью _желудка _и/_или двенадцатипер-стой _кишки МЗ РФ и союза_педиатров _России. Москва. — 2015. — 20 с.

30. Харченко Н. В., Лопух И. Я. Оценка диагностической надежности «ХЕЛИК-теста» для определения инфекции Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической недели. 2008. No 5. С. 185.

31. Эрдес С. И., Логвинова А. И., Русанова Н. М. Нитрофу-рановые препараты в схемах антихеликобактерной терапии у детей. Доктор.ру. 2013 год № 3 (81). С. 46-50.

32. Arnold M, Moore SP, Hassler S, et al. The burden of stomach cancer in indigenous populations: a systematic review and global assessment. Gut 2014;63:64-71.

33. Baryshnikova N. V., Belousova L. N., Loeva I. A. [et al.]. Comparative Analysis of efficacy of noninvasive ammonium "HELIC-test" and histological method in diagnostic of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2014. V. 19 (S.1). Р. 122.

34. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc 2010;71:1150-8.

35. Chan FKL, Ching JYL, Suen BY, et al. Effects of Helicobacter pylori infection on long-term risk of peptic ulcer bleeding in low-dose aspirin users. Gastroenterology 2013;144:528-35.

36. Chan FKL, Wong VWS, Suen BY, et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007;369:1621-6.

37. Chen HN, WangZ, Li X, et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Gastric Cancer 2016;19:166-75.

38. Correa P. Serum pepsinogens in gastric cancer screening. Dig Dis Sci 2010;55:2123-5.

39. Cosme A, Lizasoan J, Montes M, et al. Antimicrobial susceptibility-guided therapy versus empirical concomitant therapy for eradication of Helicobacter pylori in a region with high rate of clarithromycin resistance. Helicobacter 2016;21: 29-34.

40. Cuadrado-Lavin A, Salcines-Caviedes JR, Diaz-Perez A, et al. First-line eradication rates comparing two shortened non-bismuth quadruple regimens against Helicobacter

pylori: an open-label, randomized, multicentre clinical trial. J Antimicrob Chemother 2015;70:2376-81.

41. Dang Y, Reinhardt JD, Zhou X, et al. The effect of probi-otics supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during eradication therapy: a meta-analysis. PLoS One 2014;9: e111030.

42. Delgado S, Cabrera-Rubio R, Mira A, et al. Microbiological survey of the human gastric ecosystem using culturing and pyrosequencing methods. Microb Ecol 2013;65:763-72.

43. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa. Endoscopy 2012;44:74-94.

44. El-Omar EM, Oien K, El-Nujumi A, et al. Helicobacter pylori infection and chronic gastric acid hyposecretion. Gastroenterology 1997;113:15-24.

45. Federico A, Nardone G, Gravina AG, et al. Ef ficacy of 5-day levofloxacin-containing concomitant therapy in eradication of Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 2012;143:55-61.e1; quiz e13-14.

46. FengL, Wen MY, Zhu YJ, et al. Sequential therapy or standard triple therapy for helicobacter pylori infection: an updated systematic review. Am J Ther 2016;23: e880-93.

47. Fletcher EH, Johnston DE, Fisher CR, et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:831-9.

48. Ford AC, Forman D, Hunt RH, et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2014;348: g3174.

49. Fukuchi T, Ashida K, Yamashita H, et al. In fluence of cure of Helicobacter pylori infection on gastric acidity and gastroesophageal reflux: study by 24-h pH monitoring in patients with gastric or duodenal ulcer. J Gastroenterol 2005;40:350-60.

50. Gatta L, Vakil N, Vaira D, et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy. BMJ 2013;347: f4587.

51. Gisbert JP, Calvet X. Helicobacter pylori 'test-and-treat' strategy for management of dyspepsia: a comprehensive review. Clin Transl Gastroenterol 2013;4: e32.

52. Gisbert JP, Calvet X. Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helico-bacterpylori. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:604-17.

53. Gisbert JP, Calvet X. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobacter pylori. Clin Exp Gastroenterol 2012;5:23-34.

54. Gisbert JP, Romano M, Molina-Infante J, et al. Two-week, high-dose proton pump inhibitor, moxifloxacin triple Helicobacter pylori therapy after failure of standard triple or non-bismuth quadruple treatments. Dig Liver Dis 2015;47: 108-13.

55. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011;60:1309-16.

56. González-Pérez A, Sáez ME, Johansson S, et al. Risk factors associated with uncomplicated peptic ulcer and changes in medication use after diagnosis. PLoS One 2014;9: e101768.

57. Graham DY, Lee YC, Wu MS. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:177-86.

58. Graham DY. Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology 2015;148:719-31.

59. He L, Deng T, Luo H. Meta-analysis of sequential, concomitant and hybrid therapy for Helicobacter pylori eradication. Intern Med 2015;54:703-10.

60. Heo J, Jeon SW Jung JT, et al. Concomitant and hybrid therapy for Helicobacter pylori infection: a randomized clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 2015;30:1361-6.

61. Holster IL, ValkhoffVE, Kuipers EJ, et al. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013;145:105-112.e15.

62. Huang YK, Yu JC, Kang WM, et al. Significance of serum pepsinogens as a biomarker for gastric cancer and atrophic gastritis screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10: e0142080.

63. Hunt RH, Camilleri M, Crowe SE, et al. The stomach in health and disease. Gut 2015;64:1650-68.

64. IARC/WHO. Helicobacter pylori eradication as a strategy for preventing gastric cancer. International Agency for Research on Cancer/ World Health Organisation, 2014. "http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/ wrk8/" www.iarc.fr/en/ publications/pdfs-online/wrk8/ (accessed online Aug 2016).

65. Isajevs S, Liepniece-Karele I, Janciauskas D, et al. Gastritis staging: interobserver agreement by applying OLGA and OLGIM systems. Virchows Arch 2014;464:403-7.

66. Kim JS, Park SM, Kim BW. Sequential or concomitant therapy for eradication of Helicobacter pylori infection: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2015;30:1338-45.

67. Kishikawa H, Kimura K, Takarabe S, et al. Helicobacter pylori antibody titer and gastric cancer screening. Dis Markers 2015;2015:156719.

68. Konorev M. R., Komleva E. N., Matveenko M. E. Evaluation of efficiency of HELIC ammonia breth test for di- agnostics of H. Pylori infection in stomach in rheu-matoidartri- tis patients taking NSAIDS // Helicobacter. 2014. V. 19 (S.1). P.123.

69. LanasÂ, Carrera-Lasfuentes P, Arguedas Y, et al. Risk ofupper and lower gastrointestinal bleeding in patients taking non-steroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, or anticoagulants. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:906-12.e2.

70. Lee ST, Lee DH, Lim JH, et al. Ef ficacy of 7-day and 14-day bismuth-containing quadruple therapy and 7-day and 14-day moxifloxacin-based triple therapy as second-line eradication for Helicobacter pylori infection. Gut Liver 2015;9:478-85.

71. Lee YC, Chiang TH, Chou CK, et al. Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2016;150:1113-1124.e5.

72. Leja M, Kupcinskas L, Funka K, et al. Value of gastrin-17 in detecting antral atrophy. Adv Med Sci 2011;56:145-50.

73. Li Y, HuangX, Yao L, et al. Advantages of moxifloxacin and levofloxacin-based triple therapy for second-line treatments of persistent Helicobacter pylori infection: a meta analysis. Wien Klin Wochenschr 2010;122:413-22.

74. LiangX, Xu X, Zheng Q, et al. Ef ficacy of bismuth-containing quadruple therapies for clarithromycin-, metronidazole-, and fluoroquinolone-resistant Helicobacter pylori infections in a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:802-7. e1.

75. Liu WZ, Xie Y, Cheng H, et al. Fourth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. J Dig Dis 2013;14:211-21.

76. Lopez-Gongora S, PuigI, Calvet X, et al. Systematic review and meta-analysis: susceptibility-guided versus

empirical antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection. J Antimicrob Chemother 2015;70:2447-55.

77. Lu H, Zhang W, Graham DY. Bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori: lessons from China. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:1134-40.

78. Lv Z, Wang B, Zhou X, et al. Ef ficacy and safety of probi-otics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Exp Ther Med 2015;9:707-16.

79. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905-13.

80. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64.

81. Malfertheiner P. Diagnostic methods for H. pylori infection: choices, opportunities and pitfalls. United European Gastroenterol J 2015;3:429-31.

82. Malfertheiner P. The intriguing relationship of Helicobacter pylori infection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric cancer. Dig Dis 2011;29:459-64.

83. McNicholl AG, Forné M, Barrio J, et al. Accuracy of GastroPanel for the diagnosis of atrophic gastritis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;26:941-8.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

84. McNicholl AG, Marin AC, Molina-Infante J, et al. Randomised clinical trial comparing sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication in routine clinical practice. Gut 2014;63:244-9.

85. Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62:34-42.

86. Mocellin S, Verdi D, Pooley KA, et al. Genetic variation and gastric cancer risk: a field synopsis and meta-analysis. Gut 2015;64:1209-19.

87. Modlin I. M., Hunt R. H., Malfertheiner P. et al. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease — The Vevey NERD Consensus Group // Digestion. — 2009. — Vol. 80. -P. 74-88.

88. Molina-Infante J, Lucendo AJ, Angueira T, et al. Optimised empiric triple and concomitant therapy for Helicobacter pylori eradication in clinical practice: the OPTRICON study. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:581-9.

89. Molina-Infante J, Romano M, Fernandez-Bermejo M, et al. Optimized nonbismuth quadruple therapies cure most patients with Helicobacter pylori infection in populations with high rates of antibiotic resistance. Gastroenterology 2013;145:121-128.e1.

90. Nakamura S, Sugiyama T, Matsumoto T, et al. Long-term clinical outcome of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori: a multicentre cohort follow-up study of 420 patients in Japan. Gut 2012;61:507-13.

91. Nishizawa T, Maekawa T, Watanabe N, et al. Clarithromycin versus metronidazole as first-line Helicobacter pylori eradication: a multicenter, prospective, randomized controlled study in Japan. J Clin Gastroenterol 2015;49:468-71.

92. Niv Y, Niv G, Koren R. 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in the elderly. Dig Dis Sci 2004;49:1840-4.

93. Nocon M, Kuhlmann A, Leodolter A, et al. Ef ficacy and cost-effectiveness of the 13C-urea breath test as the primary diagnostic investigation for the detection of Helicobacter pylori infection compared to invasive and non-invasive diagnostic tests. GMS Health Technol Assess 2009;5: Doc14.

94. P Malfertheiner, F Megraud, C A O'Morain et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/ Florence Consensus Report Gut 2016;0:1-25. doi:10.1136/ gutjnl-2016-312288

95. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168-86.

96. Qu X-H, HuangX-L, Xiong P, et al. Does Helicobacter pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis. World J Gastroenterol 2010;16:886-96.

97. Sachdeva A, Nagpal J. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis of ran-domized-controlled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:45-53.

98. Sardarian H, Fakheri H, Hosseini V, et al. Comparison of hybrid and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication in Iran: a prospective randomized trial. Helicobacter 2013;18:129-34.

99. Selgrad M, Meissle J, Bornschein J, et al. Antibiotic susceptibility of Helicobacter pylori in central Germany and its relationship with the number of eradication therapies. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:1257-60.

100. Seo J. H., Park J. S. Yeom J. S. et al. Correlation between positive rate and number of biopsy samples on urease test in childhood Helicobacter pylori infection. J Korean Med Sci 2014;29:106-9.

101. Shiotani A, Cen P, Graham DY. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical. Semin Cancer Biol 2013;23(Pt B):492-501.

102. Sonnenberg A, Lash RH, Genta RM. A national study of Helicobactor pylori infection in gastric biopsy specimens. Gastroenterology 2010;139: 1894-901.

103. Sostres C, Carrera-Lasfuentes P, Benito R, et al. Peptic ulcer bleeding risk. The role of Helicobacter pylori infection in NSAID/low-dose aspirin users. Am J Gastroenterol 2015;110:684-9.

104. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015;64:1353-67.

105. Sugimoto M, Furuta T. Efficacy of tailored Helicobacter pylori eradication therapy based on antibiotic susceptibility and CYP2C 19 genotype. World J Gastroenterol 2014;20:6400-11.

106. Suzuki H, Moayyedi P. Helicobacter pylori infection in functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:168-74.

107. Szajewska H, Horvath A, Kotodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:1237-45.

108. Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-anal-ysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1069-79.

109. Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, et al. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:514-33.

110. Tongtawee T, Dechsukhum C, Leeanansaksiri W, et al. Improved detection of Helicobacter pylori infection and premalignant gastric mucosa using "site specific biopsy": a randomized control clinical trial. Asian Pac J Cancer Prev 2015;16:8487-90.

111. Vergara M, Catalán M, Gisbert JP, et al. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1411-18.

112. Wang B, Wang YH, Lv ZF, et al. Review: efficacy and safety of hybrid therapy for Helicobacter pylori infection: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2015;20:79-88.

113. Wang J, Xu L, Shi R, et al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Digestion 2011;83: 253-60.

114. WangZH, Gao QY, FangJY. Meta-analysis ofthe efficacy and safety of Lactobacillus-containing and Bifidobac-terium-containing probiotic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy. J Clin Gastroenterol 2013;47:25-32.

115. Wenzhen Y, Yumin L, Quanlin G, et al. Is antimicrobial susceptibility testing necessary before first-line treatment for Helicobacter pylori infection? Meta-analysis of randomized controlled trials. Intern Med 2010;49:1103-9.

116. Wong AYS, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016;352: h6926.

117. Wu JY, Hsu PI, Wu DC, et al. Feasibility of shortening 14-day hybrid therapy while maintaining an excellent Helico-bacter pylori eradication rate. Helicobacter 2014;19:207-13.

118. Yang I, Woltemate S, Piazuelo MB, et al. Different gastric microbiota compositions in two human populations with high and low gastric cancer risk in Colombia. Sci Rep 2016;6:18594.

119. Yoon H, Lee DH, Kim N, et al. Meta-analysis: is sequential therapy superior to standard triple therapy for Helicobacter pylori infection in Asian adults? J Gastroenterol Hepatol 2013;28:1801-9.

120. Yuan W, Li Yumin, Yang Kehu, et al. Iron de ficiency anemia in Helicobacter pylori infection: meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol 2010;45:665-76.

121. Zhang M-M, Qian W, Qin Y-Y, et al. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2015;21:4345-57.

122. ZhengX, Lyu L, Mei Z. Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate: evidence from a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig 2013;105:445-53.

123. Zhu R, Chen K, Zheng Y-Y, et al. Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2014;20: 18013-21.

124. Zullo A, Hassan C, Ridola L, et al. Standard triple and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication: an update. Eur J Intern Med 2013;24:16-19.

Лазебник Л. Б.5, Ткаченко Е. И.6, Абдулганиева Д. И.4, Абдулхаков Р. А.26, Абдулхаков С. Р.21, Авалуева Е. Б.6, Ардатская М. Д.36, Ахмедов В. А.28, Бордин Д. С.8, Бурков С. Г.38, Бутов М. А.29, Голованова Е. В.5, Голофеевский В. Ю.18, Гриневич В. Б.3, Джулай Г. С.19, Добрица В. П.6, Еремина Е. Ю.14, Жигалова Т. Н.6, Иваников И. О.34, Исаков В. А.11, Казюлин А. Н.5, Калинин А. В.32, Козлова И. В.30, Комиссаренко И. А.5, Корниенко Е. А.24, Корочанская Н. В.7, Курилович С. А.22, Кучерявый Ю. А.5, Ли Е. Д.12, Ли И. А.8, Левченко С. В.5, Ливзан М. А.28, Логинов А. Ф.33, Лоранская И. Д.32, Маев И. В.5, Максимов В. А.16, Миллер Д. А.19, Минушкин О. Н.36, Низов А. А.29, Орешко Л. С.6, Осипенко М. Ф.27, Пальцев А. И.23, Пасечников В. Д.31, Радченко В. Г.6, Рустамов М. Н.1, Саблин О. А.35, Сагынбаева В. Э.5, Сайфутдинов Р. Г.9, Самсонов А. А.5, Сарсенбаева А. С.20, Селиверстов П. В.6, Симаненков В. И.6, Ситкин С. И.6, Старостин Б. Д.13, Суворов А. Н.6, Тарасова Л. В.2, Ткачев А. В.29, Успенский Ю. П.6, Хлынова О. В.25, Хомерики Н. М.37, Хомерики С. Г.8, Цуканов В. В.15, Чернин В. В.19, Чернышев А. Л.17, Шархун О. О.10, Щербаков П. Л.39, Яковенко Э. П.33

1 Белорусский государственный медицинский университет

2 БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии

3 Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова МО РФ

4 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

5 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

6 ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России

7 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»

8 ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр ДЗМ

9 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

10 клиника ОАО «Медицина»

11 Клиника ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

12 Медицинский центр Центрального банка РФ

13 Межрайонный гастроэнтерологический центр № 1 Санкт-Петербурга

14 Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва

15 Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера

16 научно-технический центр Межотраслевое научно-техническое объединение (НТЦ МНТО) «Гранит»

17 Российский университет дружбы народов

18 СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1» Санкт-Петербурга

19 Тверской государственный медицинский университет

20 Уральская государственная академия дополнительного образования

21 ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

22 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»

23 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины»

24 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

25 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

26 ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

27 ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

28 ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

29 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

30 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

31 ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России

32 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

33 ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

34 ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

35 ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

36 ФГБУ ДПО «УНМЦ» УД Президента РФ

37 Федеральное государственное бюджетное учреждение Пущинский научный центр Российской академии наук

38 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации

39 ФНКЦ физико-химической медицины ФМБА России

Lazebnik L. B.5, Tkachenko E. I.6, Abdulganiyeva D. I.4, Abdulkhakov R. A.26, Abdulkhakov S. R.21, Avaluyeva E. B.6, Ardatskaya M. D.36, Akhmedov V. A.28, Bordin D. S.8, Burkov S. G.38, Butov M. A.29, Golovanova E. V.6, Golofeyevskiy V. Yu.18, Grinevich V. B.3, Dzhulay G. S.19, Dobritsa V. P.6, Eremina E. Yu.14, Zhigalova T. N.6, Ivanikov I. O.34, Isakov V. A.11, Kazyulin A. N.5, Kalinin A. V.32, Kozlova I. V.30, Komissarenko I. A.5, Kornienko E. A.24, Korochanskaya N. V.7, Kurilovich S. A.22, Kucheryavyy Yu.A.5, Li E. D.12, Li I. A.8, Levchenko S. V.5, Livzan M. A.28, Loginov A. F.33, Loranskaya I. D.32, Mayev I. V.5, Maksimov V. A.16, Miller D. A.19, Minushkin O. N.36, Nizov A. A.29, Oreshko L. S.6, Osipenko M. F.27, Pal'tsev A.I.23, Pasechnikov V. D.31, Radchenko V. G.6, Rustamov M. N.1, Sablin O. A.35, Sagynbayeva V. E.5, Sayfutdinov R. G.9, Samsonov A. A.5, Sarsenbayeva A. S.20, Seliverstov P. V.6, Simanenkov V. I.6, Sitkin S. I.6, Starostin B. D.13, Suvorov A. N.6, Tarasova L. V.2, Tkachev A. V.29, Uspenskiy Yu.P.6, Khlynova O. V.25, Khomeriki N. M.37, Khomeriki S. G.8, Tsukanov V. V.15, Chernin V. V.17, Chernyshev A. L.17, Sharkhun O. O.10, ScherbakovP. L.39, Yakovenko E. P.33

1 Belarusian State Medical University

2 BU "Republican Clinical Hospital" Health Ministry of Chuvashia

3 S.M. Kirov Military Medical Academy

4 State autonomous health care institution "Republican Clinical Hospital Department of Health of the Republic of Tatarstan"

5 State Budget Educational Institution of Higher Professional Education (SBEI HPE) "A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Ministry of Healthcare of Russia"

6 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

7 GBUZ "Regional Clinical Hospital № 2"

8 Moscow Clinical Scientific Center is State Institution funded by Moscow Health Department

9 KSMA — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia

10 Medicina JSC

11 Clinic of FGBUN "FIZ nutrition and Biotechnology"

12 Medical Center of the Central Bank of the Russian Federation

13 Interdistrict Gastroenterological Center № 1 of St. Petersburg

14 Ogarev Mordovia State University

15 Research Institute of Medical Problems of the North

16 Scientific-Technical Center Interdisciplinary Scientific-Technical Association (STC MNTA) "Granit"

17 Peoples' Friendship University of Russia

18 SPb GBUZ "Advisory-diagnostic polyclinic № 1" St. Petersburg

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19 Tver State Medical University

20 Ural State Academy of additional education

21 Kazan Federal University

22 FGBNU "Research Institute of Therapy and Preventive Medicine"

23 Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute of Experimental and Clinical Medicine"

24 Saint Petersburg State Pediatric Medical University

25 Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner

26 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Kazan Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

27 Novosibirsk State Medical University

28 Omsk State Medical Academy

29 The Rostov State Medical University

30 Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

31 Stavropol State Medical University

32 FGBOU DPO RMANPO Russian Ministry of Health

33 FGBI "NMHC after NI Pirogov "Russian Ministry of Health

34 FGBI "Central Clinical Hospital and Polyclinic" of Presidential Administration of the Russian Federation

35 The Federal State Budgetary Institute «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine» EMERCOM of Russia

36 FSBI "Training and Research Medical Center" of Presidential Administration of the Russian Federation

37 Federal State Institution Pushchino Scientific Center of the Russian Academy of Sciences

38 Federal State Institution "The polyclinic № 3" of Presidential Administration of the Russian Federation

39 Federal Research and Clinical Center of Physical-Chemical Medicine of Federal Medical Biological Agency

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Абдулганиева Д. И., Абдулхаков Р. А., Абдулхаков С. Р.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Абдулганиева Д. И., Абдулхаков Р. А., Абдулхаков С. Р.