CC BY
18DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12439
Вестибулярные нарушения при болезни Паркинсона
М.В. Замерград, А.А. Кашежева, О.С. Левин
ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России (Москва)
Головокружение - частая жалоба пациентов с болезнью Паркинсона. Оно появляется у 48-68% пациентов на разных стадиях заболевания [1]. Во многих случаях такое головокружение возникает из-за ортостатической гипотензии, однако зачастую его отмечают пациенты и без ортоста-тической гипотензии или признаков атаксии. Более того, ощущение головокружения может быть предвестником болезни Паркинсона, появляясь по меньшей мере за 5 лет до возникновения первых симптомов заболевания [2].
Еще одним частым симптомом болезни Паркинсона бывает постуральная неустойчивость. Она появляется уже на ранних стадиях заболевания и лишь нарастает по мере прогресси-рования болезни.
Поскольку в ощущении головокружения, а также в обеспечении постуральной устойчивости важная роль принадлежит вестибулярной системе, предполагается, что ее повреждение может отчасти становиться причиной этих симптомов болезни Паркинсона. Известно, что вестибулярная система совместно со зрительной и проприо-цептивной системами обеспечивает афферентную информацию о движении и расположении тела в пространстве, что необходимо для поддержания равновесия и постурального контроля. Более того, есть данные о тесной связи вестибулярной системы и базальных ганглиев: вестибулярные сигналы поступают, в частности, и в стриатум, а именно он одним из первых страдает при болезни Паркинсона. Косвенным подтверждением участия вестибулярной системы в развитии болезни Паркинсона могут служить данные о временном уменьшении симптомов заболевания под влиянием калорической и гальванической вестибулярной стимуляции [3-5].
Методы исследования вестибулярной функции при болезни Паркинсона
Современные методы исследования вестибулярной системы позволяют оценить состояние
практически всех компонентов вестибулярной системы. Так, битермальный калорический тест оценивает сохранность горизонтального вести-булоокулярного рефлекса (ВОР), т.е. горизонтального полукружного канала. Видеоимпульсный тест позволяет оценить сохранность ампу-лярных рецепторов всех 3 полукружных каналов с каждой стороны - переднего, заднего и горизонтального, тем самым дополняя и расширяя возможности калорического теста. Функция ото-литовой системы оценивается при помощи вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП) и исследования субъективной зрительной вертикали. При этом различают церви-кальные и окулярные ВВМП. Считается, что первые главным образом оценивают состояние сферического мешочка, тогда как вторые - эллиптического. Субъективная зрительная вертикаль представляет собой чувствительный метод оценки состояния эллиптического мешочка и всё шире применяется в клинической практике для исследований как периферического, так и центрального отделов вестибулярной системы.
Вестибулоокулярный рефлекс при болезни Паркинсона
Данные о нарушении ВОР при болезни Паркинсона довольно многочисленны. Вестибуло-окулярный рефлекс оценивался при помощи битермальной калорической пробы и видеоимпульсного теста. Вне зависимости от способа исследования были выявлены признаки значимого нарушения ВОР при болезни Паркинсона по сравнению с группой контроля. При этом результаты зачастую оказывались весьма противоречивыми. Так, калорический тест выявлял одно- или двустороннее снижение ВОР вплоть до степени вестибулярной арефлексии, тогда как при видеоимпульсном тесте были выявлены признаки вестибулярной гиперрефлексии [6, 7].
Так или иначе, проведенные исследования свидетельствуют о нарушениях ВОР при болезни
Паркинсона и служат подтверждением возможного участия вестибулярной системы в появлении постуральной неустойчивости и ощущения головокружения у пациентов с данным заболеванием.
Отолитовая функция при болезни Паркинсона
Отолитовая функция оценивалась при помощи ВВМП и субъективной зрительной вертикали. Признаки нарушения функции эллиптического или сферического мешочка по данным ВВМП были выявлены практически во всех исследованиях [8, 9]. Однако зависимости между результатами ВВМП, стадией заболевания и падениями не выявлялось. Аномальные ответы при ВВМП чаще отмечались у пациентов с болезнью Паркинсона и аффективными расстройствами. При этом проведенные исследования не позволяют говорить об уровне поражения отолитовой системы при болезни Паркинсона, а также о преимущественной заинтересованности эллиптического или сферического мешочка.
Данные о нарушении субъективной зрительной вертикали у пациентов с болезнью Паркин-сона довольно противоречивы. Главным образом расстройства восприятия вертикали регистрировались у пациентов с боковым наклоном туловища (синдром пизанской башни). Кроме того, отклонения субъективной зрительной вертикали отмечались у пациентов с болезнью Паркинсона в период "выключения". Причем в этих случаях они сочетались с возникновением зрительной зависимости, т.е. переоценкой зрительной информации при поддержании равновесия [10, 11].
Нарушения субъективной зрительной вертикали также выявлялись у пациентов с асимметричной симптоматикой заболевания, у которых отмечались преимущественно левосторонние моторные симптомы [12].
В нашем исследовании помимо традиционных методов оценки вестибулярной системы при болезни Паркинсона анализировались центральные механизмы управления взором, в осуществлении которых важную роль играет вестибулярная система, а также зрительно-пространственные нарушения.
В исследование было включено 60 пациентов с болезнью Паркинсона, предъявлявших жалобы на головокружение. Диагноз болезни Паркинсона устанавливался в соответствии с критериями Международного общества болезни Паркинсона
Вестибулярные и метавестибулярные нарушения при болезни Паркинсона
Показатель Количество пациентов
абс. %
Нарушения центральных механизмов управления взором 35 78
Нарушение субъективной зрительной вертикали 16 35
Зрительно- пространственные нарушения 15 33
Тревожное расстройство 15 33
и расстройств движений (The International Parkinson and Movement Disorder Society, 2015). Нейро-вестибулярное исследование проводилось с помощью видеоокулографии и включало оценку спонтанного и установочного нистагма, скрытого и позиционного нистагма, оптокинетического нистагма, плавного зрительного слежения, рандомизированных зрительных саккад. Также оценивался ВОР и проводился шаговый тест Фукуды. С целью оценки отолитовой функции использовался тест на отклонение субъективной зрительной вертикали. Зрительно-пространственные и зрительно-конструктивные функции оценивались с помощью теста комплексной фигуры Рея-Остерри-та, а также теста на ориентацию линий Бентона.
Исследование показало, что у пациентов с болезнью Паркинсона, предъявлявших жалобы на головокружение, часто выявляются различные вестибулярные и метавестибулярные расстройства (таблица).
Учитывая предполагаемую роль вестибулярной системы в развитии ощущения головокружения при болезни Паркинсона, был проведен анализ эффективности вестибулярной реабилитации у 30 случайно отобранных пациентов с болезнью Паркинсона и жалобами на головокружение. Комплекс вестибулярных упражнений подбирался индивидуально с учетом выявленных при нейровестибулярном обследовании нарушений. Упражнения включали в себя тренировку зрительных саккад и плавного зрительного слежения, а также постуральной устойчивости и ВОР. Длительность вестибулярной реабилитации составила 8 нед, в течение которых пациенты выполняли упражнения ежедневно. Результаты были оценены по шкале равновесия
yj) № 2 • 2022
77
Берга, шкале оценки головокружения и тесту Time-Up And Go до и спустя 8 нед после начала курса вестибулярной реабилитации. Было отмечено, что после проведенного курса вестибулярной реабилитации статистически значимо уменьшилась выраженность головокружения, улучшились показатели равновесия и ходьбы, снизился риск падений.
Таким образом, различные вестибулярные и метавестибулярные нарушения - частый спутник болезни Паркинсона. Среди них - различные расстройства ВОР, отолитовой функции, центральные вестибулоглазодвигательные расстройства, а также зрительно-пространственные нарушения. Патофизиологическая взаимосвязь этих нарушений с болезнью Паркинсона требует дальнейших исследований. В качестве методов коррекции вестибулярных нарушений при болезни Паркинсона могут быть использованы гальваническая и калорическая вестибулярная стимуляция, а также вестибулярная реабилитация. Своевременное выявление и эффективная коррекция вестибулярных нарушений при болезни Паркинсона способствуют уменьшению ощущения головокружения, улучшению постураль-ной устойчивости, профилактике падений и повышению качества жизни пациентов с этим хроническим и прогрессирующим нейродегене-ративным заболеванием.
Список литературы
1. Kwon KY et al. Dizziness in patients with early stages of Parkinson's disease: prevalence, clinical characteristics and implications. Geriatr. Gerontol. Int. 2020;20(5):443-7.
2. Schrag A et al. Prediagnostic presentations of Parkinson's disease in primary care: a case—control study. Lancet. Neurol. 2015;14(1):57-64.
3. Yamamoto Y et al. Noisy vestibular stimulation improves autonomic and motor responsiveness in central neurode-generative disorders. Ann. Neurol. 2005;58(2):175-81.
4. Wilkinson D et al. A durable gain in motor and non-motor symptoms of Parkinson's disease following repeated caloric vestibular stimulation: a single-case study. NeuroRehab-ilitation. 2016;38(2):179-82.
5. Jagadeesan T et al. Vestibular stimulation: a noninvasive brain stimulation in Parkinson's disease & its implications. J. Complement. Integr. Med. 2021;18(4):657-65.
6. Vitale C et al. Vestibular impairment and adaptive postural imbalance in parkinsonian patients with lateral trunk flexion. Mov. Disord. 2011;26(8):1458-63.
7. Lv W et al. Vestibulo-ocular reflex abnormality in Parkinson's disease detected by video head impulse test. Neurosci. Lett. 20i7;657:2ii-4.
8. de Natale ER et al. Abnormalities of vestibular-evoked myogenic potentials in idiopathic Parkinson's disease are associated with clinical evidence of brainstem involvement. Neurol. Sci. 2015;36(6):995-1001.
9. Pollak L et al. Vestibulocervical reflexes in idiopathic Parkinson disease. Neurophysiol. Clin. 2009;39(4-5):235-40.
10. Gandor F et al. Subjective visual vertical in PD patients with lateral trunk flexion. Parkinsons Dis. 2016;2016:7489105.
11. Scocco DH et al. Subjective visual vertical in Pisa syndrome. Parkinsonism Relat. Disord. 2014;20(8):878-83.
12. Barnett-Cowan M et al. Multisensory determinants of orientation perception in Parkinson's disease. Neuroscience. 2010;167(4):1138-50.
