CC BY
41
И.П. Ардашев, В.П. Носков, Е.И. Ардашева, В.Р. Гатин, О.А. Стаценко
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
Г} г-1 Г»- г1 I-
Всг1с
БРАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Представлен опыт диагностики и лечения остеомиелита позвоночника у 112 больных. У 8 пациентов был поражен шейный отдел позвоночника, у 23 - грудной, у 81 - поясничный. Неврологические осложнения отмечались у 45 больных (40,2 %). Консервативное лечение проведено 47 больным (42 %), оперативное - 65 больным (58 %). Консервативная терапия включала внутриаортальное введение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение состояло в радикальном удалении остеомиелитического очага с последующей стабилизацией позвоночника аутотрансплантатами. Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 года до 20 лет. У всех больных отмечено формирование костного блока с регрессом неврологической симптоматики.
Ключевые слова: позвоночник, диагностика, инфекция.
Experience in diagnosis and treatment of 112 patients with spine osteomyelitis is presented. in 8 patients cervical spine, in 23 patients thoracic spine and in 81 patients lumbar spine was involved. Neurological deficit was observed in 45 patients (40,2 %). Forty seven patients (42 %) underwent conservative and 65 (58 %) surgical treatment. Conservative treatment included intra-aortal injection of antibacterial drugs. Surgical treatment consisted of radical resection of the osteomyelitis focus followed by stabilization of the spine with autografts. Long-term results were evaluated in terms from 1 to 20 years. in all patients the formation of bone block and regression of neurological symptoms was observed.
Key words: spine, diagnosis, infection.
Остеомиелит позвоночника (ОП) остается весьма актуальной проблемой, что определяется ростом частоты этого заболевания и подтверждается увеличением числа публикаций, посвященных его диагностике и лечению [1, 2, 3, 4]. Значительное повышение хирургической активности при патологии позвоночника сопровождается известным увеличением числа гнойных послеоперационных осложнений, лечение которых имеет свои особенности. Следует отметить также рост частоты ОП у лиц пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой сопутствующей патологией, что существенно усложняет диагностику и ограничивает возможности радикального лечения [5, 6].
Сложности оперативного вмешательства при ОП обусловлены анатомо-функциональными особенностями позвоночника, его близостью к жизненно важным органам, характером и распространенностью воспалительного процесса. Спаечные процессы с вовлечением окружающих органов и сосудов затрудняют подход к патологическому очагу, приводят к значительной кровопотере — от 1500 до 2500 мл [4, 7, 8]. Дискутабельным остается вопрос о замещении дефектов, образующихся после резекции тел позвонков.
Цель исследования: оптимизация диагностики ОП, особенно в ранние сроки, уточнение показаний к консервативному и оперативному лечению, отработка методик (и сроков проведения) хирурги-
ческого вмешательства, способов стабилизации позвоночника после санации очага поражения, медикаментозного и инфузионного обеспечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы располагаем данными обследования и лечения 112 больных с ОП в возрасте от 14 до 63 лет. Преобладали лица мужского пола — 69 человек (62 %). У 8 больных (7,1 %) был поражен шейный отдел позвоночника, у 23 (20,5 %) — грудной, у 81 (72,3 %) — поясничный. Большинство больных до поступления в клинику длительное время лечились с ошибочными диагнозами.
Клинические проявления ОП начинались с разных по характеру и интенсивности болей. При обследовании, наряду с болевым синдромом, отмечались ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника, сглаженность физиологического лордоза, припухлость, выстояние остистого отростка, болезненность при перкуссии.
У 45 пациентов (40,2 %) имелась различная неврологическая симптоматика, зависевшая от уровня поражения и степени компрессии спинного мозга вследствие воспалительного процесса или в результате патологического перелома тел позвонков.
Рентгенологическое обследование включало рентгенографию грудной клетки, рентгенографию и то-
мографию позвоночника, контрастную миелографию при наличии симптомов компрессии спинного мозга. В последние годы использовались наиболее информативные методы — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы особенно ценны для диагностики ОП в ранние сроки, когда традиционные рентгенологические исследования еще не выявляют патологический процесс.
Лечебная тактика строилась индивидуально, с учетом активности и протяженности процесса, наличия осложнений, сопутствующей патологии и, особенно, динамики течения заболевания. Кроме того, при решении вопроса о хирургическом или консервативном лечении предпочтение отдавали последнему при риске операции, связанном с наличием у больного полиорганной недостаточности или тяжелой сопутствующей патологии.
Комплексному консервативному лечению с использованием антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, иммунотерапии и ортопедического пособия были подвергнуты 5 больных с гематогенным остеомиелитом шейного отдела позвоночника. Лечение проводилось в течение 3-4 недель с иммобилизацией скелетным вытяжением за теменные бугры (2 больных) или воротником Шанца (3). Пациентов выписывали в торакокраниальной гипсовой повязке, которая накладывалась на 2-2,5 месяца.
При ОП грудного и поясничного отделов консервативная терапия применена у 42 больных (37,5 %). Проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 3-4 недель.
У 26 больных (61,9 %) консервативное лечение в течение 3-4 недель не привело к улучшению. Это побудило нас применить у них внутриаортальное введение антибактериальных средств, которое позволяет создать в патологическом очаге более высокую концентрацию лекарственных веществ. Для внутриа-ортального введения антибактериальных препаратов катетеризировали бедренную артерию и проводили катетер выше уровня поражения позвоночника.
При остеомиелите шейного отдела позвоночника хирургическое лечение осуществлено из переднего левостороннего доступа, проводилась резекция пораженных тел позвонков, по показаниям осуществляли переднюю декомпрессию спинного мозга и производили стабилизацию костным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде в течение 3-4 недель проводили симптоматическую терапию. Больных выписывали на амбулаторное лечение в торакокрани-альной гипсовой повязке.
При остеомиелите грудного и поясничного отделов позвоночника в верхнегрудном отделе (Т1-4) использовали вентральный подход с медиальной стернотомией, на уровне Т5^1 позвонков — правостороннюю торакотомию, в поясничном отделе ^2-Б1) — левосторонний внебрюшинный доступ по В.Д. Чаклину или парамедиальный внебрюшинный.
Оперативное вмешательство складывалось из вскрытия абсцесса, удаления гнойного содержимого, остатков межпозвонковых дисков, костных сек-
вестров, резекции тел позвонков и стабилизации позвоночника аутотрансплантатом.
Больных выписывали из стационара в съемном корсете через 6-8 недель, в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний и неврологических осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Отдаленные результаты консервативного лечения ОП изучены у 36 больных (76,6 %) в сроки от
1 года до 10 лет. Клиническое, рентгенологическое, неврологическое обследование и МРТ не выявили рецидивов заболевания.
В шейном отделе позвоночника у всех пяти пациентов, леченных консервативно, отмечена положительная динамика с регрессом неврологической симптоматики. На спондиллограммах шейного отдела имелся спонтанный костный блок.
В грудном отделе позвоночника отмечалось увеличение кифотической деформации на уровне осте-омиелитического очага. В 2-х случаях, когда были абсолютные показания к операции (неврологические осложнения), но одновременно имелись жизненные противопоказания к ней (сопутствующая полиорганная недостаточность), выявлено расплавление позвонков, формирование грубой кифотичес-кой деформации позвоночного столба с наличием спонтанного костного блока и регрессом неврологической симптоматики. Эти двое больных являются инвалидами II группы. У большинства пациентов отмечено наличие спонтанного костного блока на уровне бывшего воспалительного процесса. Все они вернулись к прежней работе в сроки от 4 месяцев до 2-х лет.
При анализе результатов хирургического лечения, в конечном итоге, оцениваются два показателя — исход лечения воспалительного процесса и восстановление опороспособности позвоночника после стабилизации его с применением костной пластики. Критериями излечения являются отсутствие общих и местных симптомов, в том числе признаков скрытых очагов инфекции (периодическое повышение температуры, соответствующие изменения в анализах крови, наличие болей в позвоночнике), формирование костного блока на уровне оперативного вмешательства [6].
Из 65 оперированных нами больных (58 %), трое умерли в послеоперационном периоде. Причинами смерти были запущенный ОП, сопутствующая патология, полиорганная недостаточность и неврологические осложнения.
У 3-х больных с остеомиелитом шейного отдела через 5-6 месяцев сформировался костный блок на уровне оперативного вмешательства. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 3-х до 15 лет: у всех больных наступил регресс неврологической симптоматики, трудоспособность восстановлена.
Из 13 оперированных больных с остеомиелитом грудного отдела позвоночника, отдаленные результа-
ОЯ/Одициш
ты прослежены у 10 (76,9 %), в сроки от 2-х до 20 лет. У всех больных сформировался хороший костный блок, наступил регресс неврологической симптоматики. В течение года пациенты имели II группу инвалидности, а в последующем вернулись к труду или находились на пенсии по возрасту.
Из 49 больных, оперированных на поясничном отделе позвоночника, отдаленные результаты прослежены у 40 (81,6 %), в сроки от 2-х до 15 лет. Через год после операции перестройка трансплантата заканчивалась формированием костного блока.
До операции неврологические осложнения имелись у 36 больных (32 %) с остеомиелитом грудного и поясничного отделов позвоночника. Полный регресс неврологической симптоматики отмечен у 35 пациентов (97 %), один больной умер в послеоперационном периоде.
ОБСУЖДЕНИЕ
Остеомиелит позвоночника (ОП) — относительно редкое заболевание. Он составляет 1,5-2,5 % от всех остеомиелитов [7, 9, 10]. Необходимо отметить, что из всех локализаций остеомиелитов наиболее трудно диагностируется и тяжело протекает ОП.
Вертебральный остеомиелит — это бактериальная инфекция, причиной которой могут быть прямое инфицирование, длительно существующая инфекция в соседних органах или тканях, гематогенное обсеменение. Прямое инфицирование может быть результатом попадания инфекции при травме или при проведении чрескожной или открытой процедуры на позвоночнике.
Возбудителем ОП являются золотистый стафилококк [5, 11, 12], сальмонеллы [13]. В последние годы отмечается увеличение количества больных с ОП, вызванным грибковой инфекцией [14, 15, 16, 17].
Нередко ОП развивается при ожоговой болезни [1], после септических абортов [2, 11], длительного нахождения катетера в вене [18], наркомании. Особый интерес представляют случаи ОП после ранений живота [19, 20, 21]. От 0,1 % до 4 % Оп встречается после оперативных вмешательств и лечебно-диагностических манипуляций на позвоночнике [22, 23].
Существуют две главные теории гематогенной диссеминации — венозная и артериальная. Венозная теория — возбудитель инфекции проникает в позвонок из тазового венозного сплетения в пара-вертебральное венозное сплетение через бесклапанные менингоарахноидальные вены [24]. Артериальная теория [25] — очаг инфекции располагается в вертебральном отделе тела позвонка, где микроорганизмы находятся в конечных отделах сосудистой артериальной аркады. Затем процесс распространяется через периферию диска на тело соседнего позвонка. Оба механизма очень важны при установлении центра инфекции в позвоночнике.
Неврологические осложнения связаны с прямым попаданием инфекции в позвоночный канал и
возникновением эпидурального абсцесса, который сдавливает нервные окончания и приводит к тромбозу или инфаркту в региональном сосудистом русле спинного мозга. Они составляют от 10 до 64 % [2, 7].
ОП чаще встречается в поясничном отделе позвоночника, реже — в грудном и шейном [2].
Патологический перелом тела позвонка связан с вытеснением в позвоночный канал инфицированных костных элементов. Появлению неврологического дефицита способствуют кифотическая деформация и позвоночная нестабильность [2]. Неврологическое ухудшение может быть связано с факторами риска: диабет, ревматоидный артрит, применение стероидов, преклонный возраст и инфекция, вызванная стафилококками. В дифференциальном плане наибольшие трудности для диагностики представляют туберкулезный спондилит и опухолевые поражения позвоночника [9, 11].
По течению спинальной инфекции выделяют острый, подострый и хронический ОП. Острые симптомы сохраняются до 3-х недель, подострые — от трех недель до трех месяцев, хронические — более трех месяцев [10].
Чаще ОП встречается у мужчин и у лиц пожилого возраста [4, 6]. Клинические симптомы ОП зависят от локализации процесса, вирулентности микробного штамма и иммунитета человека. Боль в позвоночнике — наиболее яркий показатель гнойной инфекции, сопровождающийся спазмом параспи-нальной мускулатуры, встречающийся у 90 % пациентов. Корешковая боль в ноге или руке встречается реже, но может сопровождаться симптомами неврологического поражения, которые имеют место менее чем у 10 % пациентов. Повышение температуры тела отмечается у 50 % пациентов [2, 4].
Лабораторная диагностика очень важна, но не всегда специфична. Лейкоцитоз может быть у половины больных с ОП, но обычно этот показатель может оставаться в норме у пациентов с субклини-ческой или хронической инфекцией. СОЭ — тест более чувствительный и повышается у 90 % пациентов. С-реактивный белок (СРБ) — острофазный белок, быстро нормализующийся по времени, в диагностике может помочь лучше, чем СОЭ. Быстрое снижение уровня СРБ указывает на правильный выбор терапии и помогает заменить внутривенные инъекции антибиотиков на пероральный прием. Гемокультура может быть отрицательной у 75 % пациентов, особенно если инфекция вызвана низко-вирулентными организмами. Это очень важно для выбора антибактериальной терапии до выделения специфической культуры, когда пациент находится в септическом или критическом состоянии [2].
Окончательный диагноз ОП требует идентификации микробного организма из гемокультуры или биоптата и выделения микробов из очага инфекции. Гемокультура имеет диагностическое значение в 2530 % случаев. Гемокультуры, взятые на высоте лихорадки, дают более достоверный результат [2].
Рентгенографическое исследование важно для установления локализации, оценки степени поражения и определения эффекта лечения. Оно показывает характер поражения тел позвонков и дисков позвоночника. КТ позволяет выявить характер деструкции кости, абсцессов. При неврологическом поражении необходима КТ с внутривенной миелог-рафией. Магнитно-резонансная томография — высокочувствительный (96 %) и высокоспецифичный (93 %) метод в определении инфекции позвоночного столба [26]. Эта неинвазивная методика позволяет определить паравертебральные и вертебральные на-течники и четко визуализирует неврологические структуры [8].
Основной целью лечения при вертебральной инфекции должно быть установление диагноза с идентификацией микроба и определением патогенеза, уничтожение инфекции, предотвращение и уменьшение неврологических осложнений, поддержание стабильности позвоночника. Как только микроб идентифицирован, назначается внутривенная антибактериальная терапия, определяемая по чувствительности и микроорганизму. Курс лечения от 2-х до 6 недель. Затем следует пероральный курс антибиотиков в зависимости от вирулентности. Переход на пероральный прием антибиотиков должен быть только после клинического улучшения, нормализации СОЭ и СРБ. В добавление к антибактериальной терапии рекомендуется постельный режим, иммобилизация, которая уменьшает болевой синдром и предотвращает развитие кифотической деформации позвоночника [2].
Хирургическое лечение показано: с целью получения ткани для постановки диагноза, получения ткани для диагноза после неудачной биопсии закрытым методом; дренирования абсцесса для предотвращения сепсиса или поражения нервной системы, вызванной компрессией спинного мозга, деформацией и нестабильностью позвоночника [2, 12].
Рецидивы ОП у оперированных больных, по данным разных авторов, составляют от 6,4 % до 25 % [5, 9].
Стабилизация позвоночника осуществляется трансплантатами из подвздошной кости [7, 8, 10, 11, 25]. Сосудистый костный трансплантат в течение последних десятилетий приобрел широкую популярность из-за внутреннего кровоснабжения и быстрой перестройки [27].
Для этой цели, в качестве переднего спондило-деза, используется губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Однако получение этого материала чревато серьезными осложнениями. Наиболее часто отмечаются болевой синдром, связанный с повреждением бедренного нерва, переломы в месте забора трансплантата. Реже отмечаются осложнения: кровотечения из костной раны, отрывные переломы передней верхней ости подвздошной кости, грыжа органов таза, косметические дефекты.
Кроме того, использование аутопластики ограничивается большей продолжительностью опера-
ции, дополнительной травмой и кровопотерей, ограниченным объемом костнопластического материала, возможностью инфицирования.
Перестройка аутотрансплантата требует длительного времени, в результате чего происходит потеря коррекции и нарушение стабилизации позвоночника, что свидетельствует о низкой прочности и резорбции аутотрансплантатов в процессе их перестройки.
Для профилактики возможных осложнений, связанных с использованием аутотрансплантата для стабилизации позвоночника, в последние годы используются протезы из пористого никелида титана, положительные качества которого хорошо известны: высокая прочность, инертность в тканях, наличие пор способствуют прорастанию кости, что обеспечивает отличную фиксацию в тканях.
Существенным фактором в ходе операции на передних отделах позвоночника при использовании эндопротезов при ОП является сохранение замыка-тельных пластинок тел позвонков. По нашим наблюдениям, при воспалительных процессах соблюдение этого принципа особенно необходимо, ибо могут быть миграция концов протеза в спонгиозу тел смежных позвонков, потеря коррекции и неврологические осложнения [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наиболее типичные виды вертебральной инфекции — гематогенный бактериальный или грибковый инфекционный процесс, эпидуральный абсцесс, постоперационные инфекции.
Использование для диагностики инфекции позвоночника КТ и МРТ дает возможность выявить очаги деструкции в телах позвонков, распространенность процесса и его связь с окружающими тканями, органами и спинным мозгом, позволяет поставить диагноз в ранние сроки, обосновать тактику и схему лечения.
Консервативное лечение остеомиелита позвоночника показано при раннем диагностировании его, отсутствии очагов деструкции в телах позвонков и неврологических осложнений, а также при высокой степени риска операции из-за тяжелой сопутствующей патологии и полиорганной недостаточности.
Внутриаортальная антибактериальная химиотерапия является эффективным методом лечения остеомиелита позвоночника.
К хирургическому лечению следует прибегать при неэффективности консервативной терапии, значительном разрушении тел позвонков, наличии секвестров и абсцессов, неврологических осложнений, обусловленных сдавлением спинного мозга.
Радикальное хирургическое удаление остеомие-литических очагов с последующей стабилизацией позвоночника костным аутотрансплантатом или протезом из пористого титана позволяет устранить неврологический дефицит, добиться формирования костного блока и стойкой ремиссии заболевания.
20 № 1 2005 ^УУшщина
в Кузбассе
О&Одициш
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гематогенный остеомиелит шейного отдела позвоночника при ожоговой болезни /И.П. Ардашев, В.П. Носков, В.Н. Дроботов и др. //Ортоп., травматол. и протезир. - 1986. - № 6. - С. 38-40.
2. Tay, B.K. Spinal infections /B.K. Tay, J. Deckey, S.S. Hu //J. Amer. Acad. Orthop. Surg. - 2002. - V. 10, N 3. - P. 188-197.
3. Пористые имплантанты из никелида титана при остеомиелите позвоночника /И.П. Ардашев, В.П. Носков, А.А. Григорук и др. //Соврем. технол. в травматол. и ортоп. - М., 1999. - С. 25-26.
4. Torda, A.J. Pyogenic vertebral osteomyelitis: analysis of 20 cases and review /A.J. Torda //Clin. Infect Dis. - 1995. - V. 20(2). - P. 320-328.
5. Collert, S. Osteomyelitis of the spine /S. Collert //Acta Orthop. Scand. -1997. - Vol. 48(3). - P. 283-290.
6. Pere, C. Spondylodiscitis a pyogenes de adulte /C. Pere, L. Jegore //Rev. Cnir. Orthop. - 1976. - V. 62(7). - P. 703-721.
7. Hales, D.D. Lumbar osteomyelitis and epidural and paraspinous ab-cesses. Case report of an unusual source of contaminition from a gunshot wound to the abdomen /D.D. Hales, K. Duffy, E.G. Dawson //Spine. - 1991. - V. 16. - P. 2226-2229.
8. Lang, J.M. MR imaging appearances of cervical epidural abcess /J.M. Lang, D.G. Hughes //Clin. Radiol. - 1995. - V. 50. - P. 466-471.
9. Тиходеев, С.А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника /С.А. Тиходеев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1990.
10. Фищенко, В.Я. Гнойный медиастинит вследствие гематогенного остеомиелита позвоночника /В.Я. Фищенко //Хирургия. - 1985. -№ 11. - С. 111-115.
11. Carderone, R.R. Overview and classification of spinal infection /R.R. Car-derone //Orthop. Clin. North Am. - 1996. - V. 27(1). - P. 1-8.
12. Carrage, E.J. The clinical use of magnetic resonance imaging in pyogenic vertebral osteomyelitis /E.J. Carrage //Spine. - 1997. - V. 22(7). -P. 780-785.
13. Ingram, R. Salmonella virchow osteomyelitis, a case report /R. Ingram //I. Bone It. Surg. - 1988. - V. 70(3). - P. 440-442.
14. Ferra, C. Candida tropicalis vertebral osteomyelitis: a late sequela of
15. Gatto, J. Vertebral osteomyelitis due to Pseudallesscheria boydie /J. Gatto, D. Paterson, L. Davis //Pathology. - 1997. - V. 29(2). -P. 238-240.
16. Michael, A.S. Spinal osteomyelitis: unusual findings on magnetic resonance imaging /A.S. Michael, M.A. Michael //Comput Med. Imaging. -1988. - V. 12(6). - P. 329-331.
17. Weiner, B.K. Micobacterium avium intracellulare vertebre osteomyelitis /B.K. Weiner, T.W. Gove, R.D. Fraser //J. Spin. Disord. - 1998. -V. 11(1). - P. 89-91.
18. Corso, F.A. Spinal osteomyelitis after TPN catheter-induced septicemia /F.A. Corso //J. Parenter Enteral Nutr. - 1995. - V. 19(4). -P. 291-295.
19. Остеомиелиты позвоночника после ранения живота /И.П. Ардашев, А.В. Сталковский, Г.А. Плотников и др. //Хирургия. - 1986. -№ 11. - С. 118-120.
20. Harris, T.F. Pyogenic vertebral osteomyelitis complicating abdominal stab wounds /T.F. Harris, D.M. Lichtman, A.R. Swafford //J. Trauma. -1981. - V. 21. - P. 75-79.
21. Myllynen, P. Pyogenic vertebral osteomyelitis as a complication of an abdominal stab wound /P. Myllynen, O. Klossner //Ann. Chir. Gynaecol. - 1982. - V. 71(6). - P. 344-346.
22. Fraser, R.D. Discitis following chemonucleolysis /R.D. Fraser, O.L. Os-ti, B. Vernon-Roberts //Spine. - 1986. - V. 11(7). - P. 679-687.
23. Weber, M. Infectious damage to the intervertebral disk before and following discotomy /M. Weber //J. Ortop. - 1988. - V. 126(5). -P. 555-562.
24. Batson, O.V. The vertebral system of veins as a means for cancer dissemination /O.V. Batson //Prog. Clin. Cancer. - 1967. - V. 3. -P. 1-18.
25. Wiley, A.M. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis /A.M. Wiley, J. Trueta //J. Bone Jt. Surg. - 1959. - V. 41. - P. 796-809.
26. Modic, M.T. Vertebral osteomyelitis: Assessment using MR /M.T. Modic, D.H. Feiglin, D.W. Piraino //Radiology. - 1985. -V. 157. - P. 157-166.
27. Ikeda, K. Long-term follow-up of the vacularized iliac bone graft /K. Ikeda, M. Vokoyama, K. Okada //J. Neurosurg. - 1998. - V. 18. -P. 419-423.
fundemia /C. Ferra, B.N. Doebbeling, R.J. Hollis //Clin. Inf. Dis. 1994. - V. 19(4). - P. 697-7GB.
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ДОСТИЖЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ" -Томск, 22-23 сентября 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 1 июля 2005 г.
МЕЖДУНАРОДНАЯ НЕФРОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "БЕЛЫЕ НОЧИ" -Санкт-Петербург, 12-17 июня 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 15 апреля 2005 г.
