CC BY
4
УДК 616.1
В.М. ЯКУБОВА1, О.В. БУЛАШОВА1, М.А. С0БАН0ВА2, E.B. ХАЗОВА1
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Тородская клиническая больница № 7, г. Казань
Вероятность желудочковой экстрасистолии высоких градаций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в коморбидности с хронической обструктивной болезнью легких
Контактная информация:
Якубова Виолетта Маратовна — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зимницкого Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-906-324-73-47, e-mail: sunny.gazizyanova@list.ru
Желудочковые аритмии, в том числе экстрасистолия, относятся к ведущим причинам развития внезапной сердечной смерти, в том числе у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, поэтому идентификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) высоких градаций, а также прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) данной группы пациентов остаются приоритетными задачами кардиологии.
Цель исследования — разработать интегративную модель вероятности желудочковой экстрасистолии высоких градаций у пациентов с ХСН и ишемической болезнью сердца (ИБС) в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материал и методы. В исследование включены 134 пациента с ХСН и ИБС, из которых 67 в сочетании с ХОБЛ (1 и 2 группы). Всем проводились тест ходьбы за 6 мин, оценка клинического состояния по шкале (ШОКС), оценка качества жизни по Минесотской шкале, исследование функции дыхания, эхокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ). В работе использовалась классификация желудочковых экстрасистол по Ryan M. в модификации McKenna W. (1975). Желудочковые экстрасистолы ЗА градации и выше расценивались как экстрасистолы высоких градаций. Для разработки модели прогнозирования желудочковых экстрасистол применялся метод бинарной логистической регрессии.
Результаты. Исследуемые группы значимо не различались по функциональному классу (ФК) ХСН, результатам теста ходьбы, гендерному признаку. Среднее количество ЖЭ в группе ХСН без ХОБЛ составило 7 [0; 232,0] в сутки, при ХСН в сочетании с ХОБЛ — 27 [2,0; 292,0], (р = 0,14). Наджелудочковых экстрасистол было при ХСН — 68 [15,0; 419,0], при ХСН в сочетании с ХОБЛ — 35,5 [13,0; 184,0], (р = 0,44). При ХСН в сочетании с ХОБЛ было меньше больных без ЖЭ (х2 = 5,54, р = 0,018). В группе ХСН выявлены корреляции количества ЖЭ с эхокардиографическими параметрами: конечным диасто-лическим объемом (КДО), (r = 0,51, р < 0,05), конечным систолическим объемом (КСО), (r = 0,54, р < 0,05), конечным диасто-лическим размером (КДР), (r = 0,36, p < 0,05), конечным систолическим размером (КСР), (r = 0,51, p < 0,05), фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), (r = -0,52, p < 0,05), массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ), (r = 0,52, p < 0,05). В группе ХСН в сочетании с ХОБЛ обнаружены корреляции количества ЖЭ не только с эхокардиографическими параметрами, но и с параметрами спирометрии. Согласно выводам, вклад в прогностическую модель у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ вносят ОФВ1 (р = 0,004, Вальд = 8,22) и КДО (р = 0,027, Вальд = 4,90). Выводы. Результаты исследования продемонстрировали, что при ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ предикторы возникновения ЖЭ высоких градаций различны. Так, при ХСН без коморбидной патологии ЖЭ взаимосвязана с мужским полом, КДР и КДО, КСР и КСО, ММЛЖ, ФВЛЖ. При сочетании ХСН с ХОБЛ ЖЭ ассоциирована не только с параметрами эхокардиографии, мужским полом и возрастом, но и характеристиками дыхательной функции по данным спирометрии, что может влиять на прогноз наступления неблагоприятных сердечнососудистых событий.
Ключевые слова: желудочковые экстрасистолы, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность.
(Для цитирования: Якубова В.М., Булашова О.В., Собанова М.А., Хазова Е.В. Вероятность желудочковой экстрасистолии высоких градаций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в коморбидности с хронической обструктивной болезнью легких. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 7, С. 109-116)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-7-109-116
V.M. YAKUBOVA1, O.V. BULASHOVA1, M.A. SOBANOVA2, E.V. KHAZOVA1
1Kazan State Medical University, Kazan 2Municipal Clinical Hospital No. 7, Kazan
Probability of high-grade ventricular extrasystoles in patients with chronic heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease
Контактная информация:
Yakubova V.M. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases named after Prof. S.S. Zimnitskiy Адрес: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-906-324-73-47, e-mail: sunny.gazizyanova@list.ru
Ventricular arrhythmias, including extrasystoles, are among the leading causes of sudden cardiac death, including in patients with chronic heart failure, therefore, the identification of ventricular extrasystoles (VE) of high gradations, as well as the prediction of adverse cardiovascular events (ACE) in this group of patients remain the priority tasks of cardiology.
The purpose — to develop an integrative model of the probability of high-grade ventricular extrasystoles in patients with chronic heart failure (CHF) in association with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Material and methods. 134 patients with CHF and ischemic heart disease were included, 67 of them also suffering from COPD (groups 1 and 2). All patients underwent the following examinations: 6-minute walking test, assessment of clinical status, assessment of life quality by Minnesota scale, examination of respiratory function, echocardiography, and daily electrocardiogram monitoring. The classification of ventricular extrasystoles by Ryan M. (1975) in McKenna W. modification was used. Ventricular extrasystoles grade IIIA and higher were classified as high grade extrasystoles. To develop a model for predicting high-grade ventricular extrasystoles, the method of binary logistic regression was used.
Results. No significant differences were found for functional class (FC) of CHF, walking test results, and gender. The average number of VE in the CHF group was 7 [0; 232.0] per day, while with CHF in combination with COPD — 27 [2.0; 292.0], (p = 0.142). The structure in the patients with CHF differed from those with CHF combined with COPD. So, in the CHF group, there was no VE in 30 people (44.8%), grade 1-2 was observed in 17 people (25.4%), grade 3А and higher — in 20 people (29.8%). In patients with CHF in combination with COPD, VE was absent in 17 people (25.4%), grade 1-2 was observed in 22 people (32.8%), 3А and above — in 28 people (41.8%). In patients with CHF in combination with COPD, VE was less often absent (chi-square = 5.54, p = 0.018). In the CHF group, correlations were found between the number of VE and the male gender (r = -0.31, p <0.05), age (r = 0.30, p <0.05), end diastolic volume (r = 0.51, p <0.05), end systolic volume (r = 0.54, p <0.05), end diastolic size (r = 0.36, p <0.05), end systolic size (r = 0, 51, p <0.05), left ventricular ejection fraction (r = -0.52, p <0.05), and left ventricle myocardium mass (r = 0.52, p <0.05). In the CHF group in combination with COPD, correlations were different. We found correlations between the number of premature ventricular contractions and male gender (r = -0.34, p <0.05), forced expiratory volume in the first second (r = -0.34, p <0.05), forced vital capacity of the lungs (r = -0.27, p <0.05), minute volumetric velocities during exhalation of 25% (r = -0.25, p <0.05) and 50% (r = -0.31, p <0.05), end diastolic size (r = 0.43, p <0.05), end systolic size (r = 0.50, p <0.05), and left atrial size (r = 0, 29, p <0.05). According to the obtained data, in the CHF with COPD group, the predictors of high grade VE are of forced expiratory volume in the first second (р = 0,004, Wald = 8,22) and the end diastolic size of the left ventricle (р=0,027, Wald=4,90).
The results of the study demonstrated that in CHF and CHF in combination with COPD, the predictors of high grade ventricular extrasystoles are different. Thus, in CHF, the parameters of echocardioscopy are interrelated to a greater extent with ventricular extrasystoles, and in the combination of CHF and COPD, spirometry parameters, which probably leads to unfavorable outcomes and requires an integral approach to patient management tactics and stratification of the risk of adverse events.
(For citation: Yakubova V.M., Bulashova O.V., Sobanova M.A., Khazova E.V. Probability of high-grade ventricular extrasystoles in patients with chronic heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease. Practical medicine. 2022. T. 20, № 7, P. 109-116)
Исследования последних десятилетий демонстрируют рост заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (ХНС), что связывают с увеличением продолжительности жизни и с частым сочетанием ХСН с другими заболеваниями и синдромами [1-3]. В этиологии ХСН преобладает ише-мическая болезнь сердца, которая часто сочетается с артериальной гипертензией (95,5%) и с сахарным диабетом, с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Непосредственной причиной сердечной недостаточности в отсутствие ИБС может быть ХОБЛ, в 13% случаев именно она приводит к ее развитию [4]. Частота ХОБЛ в популяции достаточно широка у мужчин — 11,8%, у женщин — 8,5% [5]. В исследовании пациентов из 12 регионов России (п = 7164) частота ХОБЛ среди лиц среднего возраста составила 21,8% [6].
Одной из причин низкой выживаемости пациентов с ХСН признается внезапная сердечная смерть (ВСС), обусловленная остановкой сердца, часто с предшествующей желудочковой экстрасистолией [7]. То же наблюдается и при ишемической болезни сердца [8]. Вопрос о предикторах внезапной сердечной смерти назван в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 г. «философским камнем» аритмологии. Факторы, влияющие на возникновение ВСС, весьма гетерогенны и могут быть обусловлены как генетическими, так и электрическими, механическими процессами в миокарде [9]. Установлено, что старший возраст, высокое артериальное давление и курение ассоциируются с высокой градацией экстрасистол [10]. Желудочковые экстрасистолы нередко выявляются у пациентов с острым коронарным синдромом, в том числе во время проведения эндоваскулярных процедур. Как правило, редкая ЖЭ не влияет на гемодинамику и не всегда требует специфического лечения. Однако затяжная аритмия с нарастанием суточного количества ЖЭ может быть индикатором прогрессирующей ишемии миокарда и являться показанием к повторной реваскуляризации [11].
Хроническая обструктивная болезнь легких часто сопутствует ИБС и ХСН и сопровождается дыхательной дисфункцией, усиливая гипоксию органов и тканей, что негативно сказывается на функционировании миокарда, усугубляя ишемию, способствуя развитию желудочковой экстрасистолии. При ХОБл с хроническим легочным сердцем желудочковые аритмии идентифицируются у 48-74% пациентов госпитального регистра, в 68-93% это ЖЭ высоких градаций, что позволяет считать ЖЭ маркером неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза [12]. Тяжелое течение ХОБЛ (по GOLDШ-IV) ассоциируется с желудочковой экстрасистолией в 91% в случаях преобладания ЖЭ по типу бигеминии. У амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ при желудочковой экстрасистолии преобладают одиночные экстрасистолы (68%), при ремиссии одиночные ЖЭ регистрируются в 76% [13]. Даже такая распространенная аритмия, как фибрилляция предсердий, встречается при ХОБЛ значительно реже (19%), [14]. Выявление предикторов ЖЭ высоких градаций, прогнозирование риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий пациентов с ХСН, в том числе и при ее сочетании с ХОБл, являются не простой клинической задачей и требуют комплексного решения с учетом клинических характеристик как сердечно-сосудистой, так и дыхательной систем.
Цель исследования — разработать интегра-тивную модель вероятности желудочковой экстра-
систолии высоких градаций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью легких.
Материал и методы
Согласно критериям включения / исключения было отобрано 134 пациента с ХСН, которые были разделены на 2 группы: 1-я — пациенты с ХСН без ХОБЛ (n = 67), 2-я — с ХСН в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (n = 67). Все пациенты подписывали информированное согласие на исследование. Критерии включения: наличие подтвержденного диагноза стабильной ХСН и/ или ХОБЛ, отсутствие синдрома дисфункции синусового узла, нарушений атриовентрикулярной проводимости, психоорганических заболеваний. В исследование не были включены пациенты с ХСН на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца, с воспалительными заболеваниями миокарда, эндокарда и эпикарда; с декомпенсацией ХСН (наличие симптомов / признаков ХСН в последний 1 месяц), с инфарктом миокарда в течение последних 3 месяцев, с выраженными нарушениями почечной, печеночной функций. В 1 группе (ХСН) было 44,8% женщин и 55,2% мужчин; в 2 — 70,1% мужчин и 29,1% женщин. Возраст значимо не различался: 1 группа — 64,77 ± 10,67 лет, с ХСН в сочетании с ХОБЛ — 67,70 ± 9,08 лет. Причиной ХСН у всех пациентов была ИБС, у 88,1% 1 группы и у 79,1% 2-й в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). Исследуемые группы были сопоставимы по функциональному классу (ФК) ХСН: в 1 группе к I-II ФК относились 43,3%, к III-IV — 56,7%, тогда как в 2-й — 40,3 и 59,7% соответственно. Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ ЛЖ) чаще наблюдалась при ХСН в сочетании с ХОБЛ — 82,1%, чем без коморбида — 65,7% (р = 0,03); с умеренно сниженной ФВ ЛЖ в 1 группе — 16,4%, во 2-й — 11,9%; с низкой ФВ ЛЖ (ХСН с нФВЛЖ) в 1 группе — 17,9%, в 2-й — 6% (р = 0,059). Степень тяжести ХОБЛ оценивалась по критериям GOLD на основании данных исследования дыхательной функции. К ХОБл средней тяжести отнесены 56,7%, остальные — к ХОБЛ тяжелого течения. Все пациенты с ХОБЛ получали лечение антихолинергическими препаратами (26,9%), длительно действующими бета-агонистами (26,9%), а также комбинацией препаратов формотеролас бу-десонидом (35,8%) или формотерола с будесонидом и тиотропиума бромидом (10,4%). Определялись одышка по шкале modified British Medical Research Council questionnaire (mMRC), а также клинические симптомы по Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (САТ) и Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (CCQ). Настоящее исследование было одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ и проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией. Пациентам с ХСН проводились оценка клинического состояния по ШОКС, тест ходьбы в течение 6 мин, спирометрия. За референсные значения принимали параметры Федеральных клинических рекомендаций по использованию спирометрии. Определялся тип дыхательной дисфункции: обструктивный диагностировался при ОФВ1 < 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; рестриктивный — при ФЖЕЛ < 80%, ОФВ1 < 80% и смешанный — при сочетании обструктивных и рестриктивных нарушений [15]. При эхокардио-графии на аппарате HP-S0N0S-5500 изучали величину ФВ ЛЖ, КСО, КДО, КСР и КДР, толщины
межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖП и ЗСЛЖ), размеров левого предсердия и правого желудочка (РЛП, рПж), систолическое давление в легочной артерии (СД лА), масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, ИММЛЖ). Количество желудочковых (ЖЭ) получали по данным суточного мониторирования электрокардиограммы. Градация ЖЭ основывалась на классификации Ryan M. в модификации McKenna W. (1975), желудочковые экстрасистолы выше 3A класса считались экстрасистолами высоких градаций.
Статистический анализ
Результаты исследования обрабатывались с применением программ Statistica 10.0 (анализ на нормальность распределения, корреляционный анализ, сравнение показателей по качественному или количественному признакам) и SPSS 20.0 (выстраивалась модель бинарной логистической регрессии). Выборочные совокупности обеих групп проверялись на соответствие нормальному распределению с использованием критерия Шапиро — Уилка. Количественные признаки описаны как среднее значение ± стандартное отклонение М (SD) в случаях Гауссовского распределения. При распределении, отличном от нормального, учитывали медиану (Ме) и 25 и 75% перцентили ((Me (Q1;Q3)). Качественные показатели приведены в абсолютных числах и процентах. Сравнительный анализ качественных признаков проводился с помощью критерия х2 Пирсона, количественные показатели изучались при нормальном распределении по t-тесту Стьюдента; при распределении, отличном от нормального, по критерию Манна —Уитни. Изучение корреляционных взаимосвязей производилось с помощью метода Спирмена. Статистическая значимость результатов определялась при р < 0,05. С целью построения модели вероятности развития ЖЭ высоких градаций в зависимости от клинических параметров, результатов спирометрии и эхокардиоскопии был применен метод бинарной логистической регрессии.
Результаты и обсуждение
Интегральные характеристики клинических вариантов ХСН, в том числе при наличии ХОБЛ приведены в табл. 1. Различий в распределении пациентов по ФК ХСН выявлено не было. Пациенты с ХСН и ХОБЛ отличались распространенностью курения, высокой частотой сердечных сокращений (р = 0,0001, р = 0,023). Значения теста ходьбы были ниже в 2 группе в сравнении с 1-й, но без значимых различий. Пациенты с коморбидной патологией характеризовались худшим качеством жизни (КЖ), но значимых различий показано не было. В исследовании Кароли Н.А. и соавт. (2016) также показана низкая толерантность к физическим нагрузкам при ХСН в сочетании с ХОБЛ (294,22 ± 154,79 м) при сопоставлении с таковой при ХСН (439,76 ± 127,16 м, р < 0,001). В более позднем исследовании вышеуказанными авторами было отмечено, что сердечная недостаточность в сочетании с ХОБЛ характеризуется тяжелым течением [16].
По величине ФВ ЛЖ пациенты обеих групп были разделены на 3 подгруппы: с низкой ФВ, их было в 3 раза больше (17,9%) при ХСН, чем при ХСН в сочетании с ХОБЛ (6,0%). Умеренно сниженная ФВ ЛЖ одинаково распространена в обеих группах. У большинства пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ выявлена сохраненная ФВ (82,1%). Данные не про-
тиворечат исследованию Козловой Н.А. (2019), согласно которому у больных артериальной гипертен-зией ИБС в коморбидности с ХОБЛ в 90% случаев наблюдается ХСН с ФВ и реже умеренно сниженной ФВ ЛЖ [17].
Анализ данных эхокардиографии представлен в табл. 2.
Согласно полученным данным, эхокардиографи-ческие параметры пациентов с ХСН значимо не отличались от таковых с ХСН в сочетании с ХОБЛ. В исследовании Фроловой Э.Б. и Яушева М.Ф. (2015) при ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ также отмечено, что КСР, КДР, ФВ ЛЖ не имели существенных отличий от нормальных. Авторами было показано, что систолическое давление в легочной артерии как при ХСН, так и ХСН в сочетании с ХОБЛ было нормальным или несколько увеличенным [18].
Спирометрические параметры отличались при ХСН и ХСН в сочетании с хронической обструктив-ной болезнью легких. У большинства пациентов c ХСН и ХОБЛ идентифицированы обструктивные нарушения бронхов (61,2%), реже рестриктивные (20,9%) и смешанные (17,9%). Объем форсированного выдоха за первую секунду был ниже при ХСН и ХОБЛ в сравнении с пациентами только с ХСН. В группе ХСН и ХОБЛ МОС25, МОС50 и МОС75 были снижены.
По данным, полученным при мониторирова-нии ЭКГ, в течение суток ЧСС была выше в группе ХСН сХОБЛ в сравнении с группой только с ХСН (р = 0,023). Среднее количество ЖЭ и наджелудоч-ковых экстрасистол при ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ не отличалось (р = 0,14; р = 0,44 соответственно). Ряд авторов показывают частую встречаемость наджелудочковой экстрасистолии у пациентов с ХОБЛ (48,5 за сутки), в сравнении с ЖЭ (1,5 за сутки) [19].
Структура ЖЭ в группе ХСН отличалась от группы с ХСН в сочетании с ХОБЛ. Так, при ХСН не было ЖЭ у 44,8%, тогда как при ХСН в сочетании с ХОБЛ отсутствовали ЖЭ у 25,4% (рис. 1). У пациентов с ХСН без ХОБЛ реже отсутствуют ЖЭ (х2 = 5,54, р = 0,018).
При анализе топического расположения экстрасистол отмечено, что при наличии повышенного систолического давления в легочной артерии в обеих группах встречалось сочетание левожелудочковых и правожелудочковых экстрасистол, чаще при ХСН в сочетании с ХОБЛ (32,8%) в сравнении с пациентами только с ХСН (11,9%, р = 0,007). У некоторых наблюдалась фибрилляция предсердий (9% при ХСН в сочетании с ХОБЛ и 6% — только при ХСН). Степень тяжести ХОБЛ оказывала существенное влияние на ЖЭ в группе с ХСН и ХОБЛ. При ХОБЛ тяжелого течения количество наджелудочковых экстрасистол составило 40 [14,0; 852,5], при средней тяжести их было меньше — 29,5 [14,5; 127,0; р = 0,46], Желудочковые экстрасистолы при ХСН и ХОБЛ средней тяжести наблюдались значимо реже, составляя 5 [0; 146,25], в сопоставлении с тяжелой ХОБЛ — 161 [7,25; 1549,8], (р = 0,003).
Анализ бронхолитической терапии показал, что количество ЖЭ при ХСН и ХОБЛ в зависимости от вида бронхолитической терапии не различалось. Так, при фармакотерапии антихолинергическими препаратами количество ЖЭ — 45,0 [0; 56,0], только длительно действующими бета-агонистами — 67,0 [14,0; 68,0], бета-агонистами + ингаляционными глюкокортикостероидами — 84,0 [58,0; 105,0] и тройной терапии — 78,0 [70,0; 1549]. Данные
согласуются с результатами, полученными Майоровой М.В. и соавт. (2017), которые показали, что бета-агонист индакатерол не увеличивает надже-лудочковую и желудочковую экстрасистолии [20].
С целью выявления взаимосвязей между ЖЭ и параметрами спирометрии и эхокардиоскопии проведен корреляционный анализ. В группе ХСН выявлены корреляции между ЖЭС и мужским полом (г = -0,31, р < 0,05), возрастом (г = 0,30, р <0 ,05), КДО (г = 0,51, р < 0,05), КСО (г = 0,54, р < 0,05), КДР (г = 0,36, р < 0,05), КСР (г = 0,51, р < 0,05), ФВ (г = -0,52, р < 0,05), ММЛЖ (г = 0,52, р < 0,05). Данные согласуются с исследованием Shinya Yama-da et а1. (2020), в котором установлено, что у пациентов с высокой градацией ЖЭ часто встречалась низкая ФВ ЛЖ [21]. Ассоциация ЖЭ с мужским полом отмечена в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ЖЭ и профилактике внезапной сердечной смерти [9]. Авторы устанавливают уровень встречаемости ВСС на 100 тыс. у женщин 1,4 и 6,68 у мужчин. В исследованиях также была показана корреляция с возрастом [22, 23].
В группе ХСН в сочетании с ХОБЛ обнаружены связь Жэ с мужским полом (г = -0,34, р < 0,05) и КДР (г = 0,43, р < 0,05), КСР (г = 0,50, р < 0,05), РЛП (г = 0,29, р < 0,05). Верифицированы корреляции с параметрами спирометрии: объемом форсированного выдоха за первую секунду (г = -0,34, р < 0,05), форсированной жизненной емкостью легких (г = -0,27, р < 0,05), МОС 25% (г = -0,25, р < 0,05) и МОС 50% (г = -0,31, р < 0,05), а также класса ЖЭ с объемом форсированного выдоха за первую секунду (г = -0,35) и форсированной жизненной емкостью легких (г = -0,25).
С целью построения интегральной модели выявления вероятности ЖЭ высоких градаций у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ применялся метод бинарной логистической регрессии с пошаговым включением переменных в анализ. Была использована кодировка события: в случае если ЖЭ высоких градаций встречались, то событие отмечалось как 1, если были ЖЭ единичные или отсутствовали, то равнялось 0. Согласно полученным данным, вклад в прогностическую модель у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ вносят объем форсированного выдоха за первую секунду (р = 0,004, Вальд = 8,22) и КДР (р = 0,027, Вальд = 4,90). Уравнение логистической регрессии для выявления вероятности ЖЭ высоких градаций у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ выглядит следующим образом:
Р = 1 / (1+е-2),
Z = -1,671 - 0,072 *офв1 + 1,044*^,
где р — вероятность экстрасистол высоких градаций.
Достоверность модели по критерию х2 = 14,84, df = 2, р < 0,001; оценка качества модели по Я кв. Нэйджелкерка — 0,370. При значении р выше 0,5 трактуется как возникновение ЖЭ высоких градаций.
Выводы
1. Пациенты с ХСН в ассоциации с ХОБЛ отличаются от пациентов только с ХСН высокой частотой встречаемости курения, ускоренной частотой сердечных сокращений, меньшей выраженностью гипертрофии левого желудочка по массе миокарда левого желудочка в сравнении с пациентами только с ХСН.
2. Желудочковые экстрасистолы высоких градаций ассоциируются у пациентов с ХСН без коморби-
да с мужским полом (r = -0,31, p < 0,05), возрастом (r = 0,30, р < 0,05), конечным диастолическим (r = 0,51, р < 0,05), и конечным систолическим объемами (r = 0,54, р < 0,05), конечным диастолическим (r = 0,36, p < 0,05) и конечным систолическим размерами (r = 0,51, p < 0,05), фракцией выброса левого желудочка (r = -0,52, p < 0,05), ММЛЖ (r = 0,52, p < 0,05). В группе ХСН в сочетании с ХОБЛ ЖЭ коррелирует с мужским полом (r = -0,34, р < 0,05) и конечным диастолическим (r = 0,43, p < 0,05) и конечным систолическим размерами (r = 0,50, p < 0,05), размером левого предсердия (r = 0,29,p < 0,05); с объемом форсированного выдоха за первую секунду (r = -0,34, р < 0,05), форсированной жизненной емкостью легких (r = -0,27, р < 0,05), МОС 25% (r = -0,25, p < 0,05) и МОС 50% (r = -0,31, p < 0,05).
3. У пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ чаще встречается сочетание левожелудочковых и правожелудочковых экстрасистол. Тяжелая степень тяжести ХОБл усугубляет течение ЖЭ при ХСН, увеличивая их количество (р = 0,003).
4. Полученная модель может быть использована для идентификации групп риска возникновения ЖЭС высоких градаций.
Конфликт интересов отсутствует.
Якубова В.М.
https://orcid.org/0000-0002-5601-8360 Булашова О.В.
https://orcid.org/0000-0002-7228-5848. Хазова Е.В.
https://orcid.org/0000-0001-8050-2892.
Список сокращений:
ЖЭ — желудочковая экстрасистолия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка
КДО — конечный диастолический объем кДр — конечный диастолический размер КСО — конечный систолический объем КСР — конечный систолический размер ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка МПЖ — межпредсердная перегородка ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
РЛП — размер левого предсердия РПЖ — размер правого желудочка СДЛА — систолическое давление в легочной артерии
ССС — сердечно-сосудистые события ТСЛЖ — толщина стенки левого желудочка ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФК — функциональный класс ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность ШОКС — шкала оценки клинического состояния ЭКГ — электрокардиограмма mMRC — modified British Medical Research Council questionnaire (шкала оценки одышки)
САТ — Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (оценка влияния ХОБЛ на здоровье)
CCQ — Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (оценка симптомов ХОБЛ)
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ Table 1. Clinical characteristics of patients with chronic heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease
Характеристики Изучаемые группы Р
ХСН (n = 67) ХСН + ХОБЛ (n = 67)
Возраст, лет, M (SD) 64,77 (10,67) 67,70 (9,08) 0,43
I-II ФК ХСН,% III-IV ХСН, % 43,3 56,7 40,3 59,7 0,78
Длительность ХСН, гг., Ме [Q1; Q3] 7 [5,0; 10,0] 7 [5,0; 10,0] 0,88
Инфаркт миокарда в анамнезе,% 31,3 19,4 0,11
Частота курения, % 6,0 59,7 < 0,001
Частота фибрилляции предсердий, % 9,0% 4,5 0,23
Качество жизни, баллы, Ме [Q1; Q3] 38,5 [25,0; 46,0] 41,5 [30,0; 59,0] 0,22
ШОКС, баллы, Ме [Q1; Q3] 5,0 [4,0; 9,0] 6,0 [3,0; 7,0] 0,25
Тест ходьбы, м, Ме [Q1; Q3] 267,65 [153,0; 370,0] 239,83 [170,0; 304,0] 0,25
ФВ ЛЖ, %, Ме [Q1; Q3] 55,0 [41,0; 59,0] 57,0 [51,0; 59,0] 0,14
ЧСС средняя, уд./мин, М (SD) 70,08 (11,82) 74,93 (12,42) 0,02
ХСН с сФВ ЛЖ, % 65,7 82,1 0,03
ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ, % 16,4 11,9 0,23
ХСН с нФВ ЛЖ, % 17,9 6,0 0,05
mMRC, баллы, М (SD) - 2,35 (0,79) -
CAT, баллы, М (SD) - 2,9 (1,18) -
CCQ, баллы, М (SD) - 21,5 (7,65) -
ХОБЛ средней тяжести, % - 56,7 -
ХОБЛ тяжелое течение, % - 43,3 -
Примечание: p — статистическая значимость различий параметров с ХСН с и без ХОБЛ; mMRC — modified British Medical Research Council questionnaire (шкала оценки одышки); САТ — Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (оценка влияния ХОБЛ на здоровье); CCQ — Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (оценка симптомов ХОБЛ); сравнение качественных показателей проводили по критерию хи-квадрат, а количественных при распределении, отличном от нормального по критерию Манна — Уитни, при нормальном по критерию Стьюдента.
Note: p — significance of differences of parameters with CHF with and without COPD; mMRC — modified British Medical Research Council questionnaire (scale for short breath estimation); САТ — Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test (estimation of COPD impact on health); CCQ — Chronic obstructive pulmonary disease Control Questionnaire (estimating COPD symptoms); comparison of quantitative indices was carried out with chi-square test, and the qualitative values in other than normal distribution by Mann — Whitney test, in normal distribution by Student test.
Таблица 2. Эхокардиографические параметры у пациентов с ХСН и ХОБЛ Table 2. Echocardiography parameters of patients with chronic heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease
Изучаемые параметры Изучаемые группы Р
ХСН (n = 67) ХСН + ХОБЛ (n = 67)
КДР, мм, М (SD) 5,04 (0,86) 4,89 (0,63) 0,45
КСР, мм, М (SD) 3,87 (1,09) 3,53 (0,66) 0,47
КДО, мл, Ме [Q1;Q3] 94,5 [71,0; 154,5] 96,0 [73,5; 108,5] 0,38
КСО, мл, Ме [Q1;Q3] 53 [32,0; 80,0] 46,5 [34,8; 61] 0,42
ФВ ЛЖ, %, М^) 51,20 (10,47) 54,55 (7,55) 0,39
РЛП, мм, М^) 3,88 (0,54) 3,76 (0,53) 0,49
ИММЛЖ, г/м2, М^) 148,91 (52,93) 129,96 (39,03) 0,09
ММЛЖ, г, Ме [Q1;Q3] 286,45 [205,0; 328,0] 261,3 [174,8; 305,8] 0,02
РПЖ, мм, М^) 2,60 (0,36) 2,83 (0,73) 0,45
ТСЛЖ, мм, М^) 1,12 (0,18) 1,06 (0,18) 0,38
МЖП, мм, М^) 1,20 (0,23) 1,14 (0,22) 0,42
СДЛА, мм, М^) 32,17 (14,48) 30,60 (11,58) 0,53
Примечание: p — значимость различий параметров с ХСН с и без ХОБЛ; сравнение количественных при распределении, отличном от нормального по критерию Манна — Уитни, при нормальном по критерию Стьюдента.
Note: p — significance of differences of parameters with CHF with and without COPD; comparison of qualitative values in other than normal distribution by Mann — Whitney test, in normal distribution by Student test.
Рисунок 1. Структура желудочковых экстрасистол у пациентов с ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ Figure 1. Structure of ventricular extrasystoles in patients with chronic heart failure combined with chronic obstructive pulmonary disease
Литература
1. Краием Н., Поляков Д.С., Фомин И.В. Динамика распространенности ХСН и сахарного диабета в Нижегородской области с 2000 по 2017 гг. // Кардиология. - 2018. - Т. 58, № S2. - С. 25-32.
2. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что мы сегодня знаем и что должны делать? // Российский кардиологический журнал. — 2016. — № 8. — C. 7-13.
3. Фомин И.В., Поляков Д.С., Бадин Ю.В. ЭПОХА: артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца как основные причины ХСН // Эффективная фармакотерапия. — 2011. — № 12. — С. 16-20.
4. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. — 2018. — № 58 (S6). — С. 1-164.
5. Lamprecht B., McBurnie M.A., Volmer V.M. et al. BOLD Collaborative Research Group: COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study // Chest. — 2011. — Vol. 139. — P. 752-763.
6. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of Russian Federation // Int J COPD. — 2014. — Vol. 12. — P. 963-974.
7. Jonathan W. Dukes, Thomas A. Dewland, Eric Vittinghoff et al. Ventricular ectopy as a predictors of heart failure and death // J Am Coll Cardiol. — 2015. — Vol. 66 (2). — P. 101-109.
8. Robert J. Myerburg, M. Juhani Juntilla. Sudden cardiac deaths caused by coronary heart disease // Circulation. — 2012. — Vol. 125 (8). — P. 1043-1052.
9. Silvia G. Priori, Carina Blomstrom-Lundqvist, Andrea Mazzanti. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36. — P. 2793-2867.
10. Gregory M. Marcus. Evaluation and management of premature ventricular complexes // Circulation. — 2020. — Vol. 141 (17). — P. 1404-1418.
11. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur Heart J 2012. — Vol. 33. — P. 2569-2619.
12. Баздырев Е.Д. и др. Особенности ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями: методические рекомендации для врачей. — Кемерово, 2012. — 55 с.
13. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Тихонова Е.В. и др. Влияние различных форм обострения ХОБЛ на частоту и выраженность нарушений ритма сердца у пациентов с ХОБЛ и ИБС // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 5.
14. Акрамова Э.Г. Характеристика нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая медицина. — 2013. — № 2. — С. 41-44.
15. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. — 2014. — № 6. — С. 11-24.
16. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных ХОБЛ // Терапия. — 2019. — № 5 (31). — С. 53-56.
17. Козлова Е.В. Анализ течения хронической сердечной недостаточности и бронхообструктивного синдрома у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от стратегии и выбора антигипертензивной терапии: дис.... канд. мед. наук. — Пермь, 2019.
18. Фролова Э.Б., Яушев М.Ф. Особенности систолической функции левого желудочка больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Практическая медицина. — 2015. — Т. 2, № 3. — C. 56-60.
19. Полунина О.С., Уклистая Т.А., Севостьянова И.В. Биохимические и функциональные показатели, обуславливающие развитие легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности при хронической обструктивной болезни легких // Успехи современной науки. — 2017. — № 7. — С. 189-193.
20. Майорова М.В., Григорьева Н.Ю., Кузнецов А.Н. Особенности ведения больных хронической обструктивной болезнью легких, имеющих различные нарушения ритма // Медицинский альманах. — 2018. — № 1 (52). — C. 101-105.
21.Yamada S, Yoshihisa A, Sato T, et al. Prognostic significance of premature ventricular complex burden on hospitalized patients with heart failure//J Arrhythmia. — 2020. — Vol.36. — P. 134-142.
22. Eckart RE, Shry EA, Burke AP et al. Department of Defense Cardiovascular Death RegistryG. Sudden death in young adults: an autopsy-based series of a population undergoingactive surveillance // J Am Coll Cardiol. — 2011. — Vol. 58. — P. 1254-1261.
23. Van derWerf C., Hendrix A., Birnie E. et al. Improving usual care after sudden death in the young with focus on inherited cardiac diseases (the CAREFUL study): a community-based intervention study // Euro-pace. — 2016. — Vol. 18(4). — P. 592-601.
