CC BY
66
Верный выбор ингалятора, высокий когсплайнс и правильная техника ингаляции -основа эффективной терапии хронических заболеваний легких
А.С. Белевский
Д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва
От того, насколько хорошо попадает лекарство в организм больного хроническими обструктивными заболеваниями легких, зависят эффективность терапии, скорость наступления эффекта и вероятность возникновения нежелательных явлений, связанных с лечением.
Имеется три вида современных систем для доставки лекарств в дыхательные пути пациента: небулай-зеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и порошковые ингаляторы (ПИ). Рассмотрим подробнее плюсы и минусы каждого из них.
С небулайзера начиналась современная история средств доставки. Этот прибор состоит из компрессора и камеры, в которой находится лекарство. Среди его преимуществ — легкая техника ингаляции, возможность доставки большой дозы препарата даже при самых тяжелых состояниях вплоть до нарушения сознания. Недостатками небулайзерной терапии (повышение температуры раствора во время
небулизации и вероятность разрушения структуры лекарственного препарата, громоздкость и высокая стоимость) обусловлено то, что небулайзер обычно не используют для планового лечения, зато его часто применяют при обострениях легочных заболеваний.
Дозированные аэрозольные ингаляторы — форма доставки препарата, получившая наиболее широкое распространение. В баллончик ДАИ помещают лекарство, распыляемое с помощью газа. Пациент открывает клапан, нажимая на баллончик, и струя, содержащая одну дозу лекарства, вырывается из ингалятора. Часть дозы попадает в дыхательные пути, остальное распыляется в воздухе и в глотке. В форме
Выбирая ингалятор для пациента, врач должен объяснить больному, что эффективность терапии во многом зависит от точного следования его указаниям и правильной техники ингаляции.
ДАИ выпускаются лекарства как короткого, так и длительного действия. Этот ингалятор не требует значительных усилий при вдохе и привлекает своей компактностью, низкой ценой и гигиеничностью. Но при использовании ДАИ возникают и проблемы. Так, врач обязательно должен обучить пациента правильной технике ингаляции и на каждом приеме проверять, как пациент понял эти наставления. Многим больным не удается синхронизировать нажатие на баллончик со вдохом, без чего невозможно достичь максимального эффекта от приема препарата. У некоторых пациентов во время ингаляции начинается приступ кашля или бронхоспазм. И даже если пациент освоил правильную технику ингаляции, высокая скорость, с которой струя вырывается из ингалятора, приводит к оседанию значительной части лекарства в глотке. Наконец, ДАИ не позволяют быстро доставить высокую дозу бронхолитика тяжелобольному человеку.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Чтобы избежать указанных проблем, были разработаны ДАИ со спейсером и лицевой маской, а также ДАИ, активируемые вдохом. Спейсер представляет собой пластиковую камеру, к которой с одной стороны присоединен ингалятор, а с другой — мундштук или маска. Пациент совершает спокойный свободный вдох, во время которого открывается клапан и лекарство поступает в дыхательные пути. Во время выдоха клапан закрывается. Таким образом, больному не надо думать о синхронизации вдоха с нажатием на баллончик, меньше лекарства оседает в ротовой полости и в глотке, а струя гораздо лучше доходит до цели — дыхательных путей. Врач должен проследить за тем, правильно ли пациент присоединяет ингалятор к спейсеру и плотно ли обхватывает мундштук губами. Главный недостаток спей-сера — его громоздкость. Вряд ли больной станет использовать спей-сер вне дома.
В порошковых ингаляторах лекарственное вещество используется в виде сухого порошка. Ингаляция порошка — один из самых надежных и эффективных способов ингаляционной терапии. Частицы лекарства попадают в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, не изменяют своего размера и формы после высвобождения из устройства, всё это обеспечивает поступление в легкие гораздо большего количества препарата, чем при использовании ДАИ. Формы ПИ различаются как по способу использования (препарат встроен в ингалятор или же к ингалятору прилага-
160
140
120
1 100
н
о ч 80
в и 60
к
в1 о 40
Н
20
0
• •
• #
• • • * • •
-А-..
I • »• * V •• • !••• « •••
•••!*• •••
30
40
60
30
60
90
30 60
Инспираторный поток, л/мин
• Изихейлер • Турбухалер • Мультидиск
Рис. 1. Сравнительная точность доставки различных форм ингаляторов (по Palander А. et а1., 2000).
ются капсулы с лекарством), так и по количеству доз (однодозовые и многодозовые). Объединяет их отсутствие необходимости в координации вдоха и активации ингалятора. Пациент должен плотно обхватить мундштук губами и сделать глубокий вдох, после чего задержать дыхание на несколько секунд. При применении однодозовых ПИ довольно часто пациент недополучает дозу препарата. В многодозо-вых ПИ этот недостаток устранен, зато не во всех устройствах установлен счетчик доз.
При подборе ингалятора врач обязан учитывать такие составляющие, как способность пациента к обучению, его возраст и предпочтения. Необходимо периодически повторять обучение и контролировать правильность техники ингаляции.
Достоинствами ПИ являются их портативность, компактность, удобство и простота использова-
ния. Условным недостатком этой формы доставки является вероятность развития орофарингеального кандидоза. Впрочем, если после каждой ингаляции пациент будет полоскать рот, развитие кандидоза будет маловероятным. Также ПИ не используют при тяжелом бронхоспазме у детей, когда им сложно сделать резкий глубокий вдох.
Одним из лучших ПИ, который позволяет до минимума сократить число возможных ошибок при ингаляции, является Изихейлер, выпускаемый компанией Орион Фарма (Финляндия). С этой уникальной формой доставки в России выпускается Будесонид Изихейлер (200 доз по 200 мкг), необходимый для уменьшения воспаления в бронхах, а также Формотерол Изихейлер (120 доз по 12 мкг), служащий для расширения просвета бронхов. Изихейлер оснащен счетчиком доз, который переключается через каждые пять доз и позволяет легко контролировать количество оставшихся доз препарата. Даже
/стма и аллергия • 3/2013
http://atm-press.ru
1. Встряхнуть 2. Нажать 3. Вдохнуть
Рис. 2. Обучение пациента технике ингаляции с помощью Изихейлера.
стота использования Изихейлера делает минимальной возможность ошибки при его использовании, а также служит причиной того предпочтения, которое оказывают Изи-хейлеру пациенты (рис. 3). А ведь учет предпочтений пациента при выборе ингалятора значительно повысит комплайнс и в конечном счете эффективность фармакотерапии хронических легочных заболеваний.
при сниженном объеме вдоха Изи-хейлер обеспечивает попадание в дыхательные пути почти всей отме-
100 г
«
о
о
Е
U
80
60
40
8 20
0
23
13
I
1L
■ Будесонид Изихейлер
I Пульмикорт Турбухалер II Нет предпочтений Рис. 3. Предпочтения пациентов в выборе ингалятора через 8 нед лечения (по Schweisfurth Н. et а1, 2002).
ренной дозы препарата независимо от тяжести течения бронхиальной астмы или хронической обструк-тивной болезни легких. Применение Изихейлера показано взрослым и детям с 6 лет.
Внешне Изихейлер почти не отличается от ДАИ. Но за привычным обликом кроются удобства, недоступные даже для ДАИ, оснащенных спейсером. Изихейлер точнее, чем ДАИ, доставляет лекарство в дыхательные пути и распределяет его там (рис. 1). Обучение пациентов технике ингаляции с помощью Изихейлера состоит из правильного воспроизведения ими всего лишь трех простых действий: встряхнуть ингалятор в вертикальном направлении, нажать на ингалятор и вдохнуть (рис. 2). Про-
Рекомендуемая литература
Вознесенский Н.А. Человеческий фактор // Астма и аллергия. 2005. № 1. С. 18-19.
Цой А.Н. Ингаляции сухих порошков — наиболее эффективный способ доставки лекарственных средств в терапии брон-хообструктивных заболеваний легких // РМЖ. 2008. № 22. С. 1486—1491.
Crompton G.K., Innes J.A., Lenney J. Неправильное использование ингаляторов: оценка ингаляционной техники и предпочтений пациентов при сравнении 7 различных ингаляционных устройств // Аллергология. 2005. № 4. С. 45—49.
Palander A., Mattila T., Karhu M., Muttonen E. In vitro comparison of three salbutamol-containing multidose dry powder inhalers: Buventol Easyhaler, Inspiryl
Turbuhaler and Ventoline Diskus // Clin. Drug Invest. 2000. V. 20. P. 25—33. Schweisfurth H., Malinen A., Koskela T. et al. Comparison of two budesonide powder inhalers, Easyhaler and Turbuhaler, in steroid-naive asthmatic patients // Respir. Med. 2002. V. 96. P. 599—606.
