CC BY
8
ИД ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Вентральный спондилодез в хирургическом лечении оскольчатых переломов грудного и поясничного отделов позвоночника
Мазуренко А.Н., Матюшова Т.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Mazurenka A.N., Matsiushova TA.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Ventral stabilization and fusion in the surgical treatment
of the thoraco-lumbar spine fractures
Резюме. Несмотря на распространенность грудопоясничных повреждений, сохраняются противоречия по поводу показаний к оперативному лечению нестабильных оскольчатых переломов. Показаниями к хирургическому лечению нестабильных оскольчатых переломов служат стеноз позвоночного канала, кифотическая деформация, снижение высоты тел позвонков и неврологический дефицит. Данные исследований указывают на эффективность и безопасность передних вмешательств и реконструкции с костными структурными трансплантатами или сетчатыми титановыми имплантатами с аутотрансплантатом для хирургического лечения переломов грудопояс-ничного отдела позвоночника. В результате достигнуты удовлетворительные клинические и рентгенологические результаты при двух- и трехколонной травме, в том числе в случаях с неврологическим дефицитом. У пациентов не было значительной потери коррекции, что указывает на преимущество переднего доступа с целью предотвращения развития кифотической деформации. В большинстве случаев при применении сетчатых титановых имплантатов наблюдается формирование костного блока. После периода проседания достигается достаточная стабильность. Рекомендуется использовать переднюю фиксацию и реконструкцию со структурным аутотран-сплантатом или сетчатым титановым имплантатом для хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Ключевые слова: повреждения грудопоясничного отдела позвоночника, вентральный спондилодез, сетчатые титановые имплантаты, вентральная фиксация пластиной.
Медицинские новости. — 2022. — №6. — С. 39-43. Summary. Despite the prevalence of thoraco-lumbar injuries, controversy remains regarding the indications for surgical treatment of unstable comminuted fractures. Indications for surgical treatment of unstable comminuted fractures are spinal stenosis, kyphotic deformity, decreased height of the vertebral bodies, and neurological deficit. Research data indicate the efficacy and safety of anterior approach and reconstructions with structural bone grafts or mesh titanium implants with autograft for the surgical treatment of thoracolumbar fractures. /4s a result, satisfactory clinical and radiological results were achieved in 2- and 3-column injuries, including cases with neurological deficit. Patients did not have a significant loss of correction, which indicates the advantage of an anterior approach in order to prevent the development of kyphotic deformity In most cases, when mesh cages are used, the formation of a solid fusion is observed. After a period of subsidence, sufficient stability is achieved. Anterior fixation and reconstruction with structural autograft or titanium mesh cage is recommended for the surgical treatment of thoraco-lumbar fractures. Keywords: thoraco-lumbar spine fractures, anterior spondilodesis, titanium mesh cylindrical cages, anterior plate fixation. Meditsinskie novosti. - 2022. - N6. - P. 39-43.
Превалирующее количество всех травм позвоночника локализуется в грудопоясничной области (ТМ1^2), около трети повреждений данной локализации представляют собой оскольчатые переломы. Обычно данный вид повреждений вызван осевой нагрузкой. Согласно трехстолбовой теории стабильности повреждений Дениса [1], оскольчатый перелом определяется «как компрессионный перелом переднего и среднего опорных столбов, который вызывает смещение фрагментов тела позвонка в позвоночный канал».
Тактика лечения повреждений гру-допоясничного отдела позвоночника по настоящее время является предметом дискуссии. Противоречия, в первую очередь, связаны с определением стабильности перелома. Повреждения типа сдвига (переломо-вывихи) или сгибатель-но-дистракционные повреждения (типа
Шанца или «ремня безопасности») без сомнений служат основанием для хирургической стабилизации позвоночника. В отличие от данных видов повреждений оскольчатые переломы различаются по степени потери стабильности позвоночника, следовательно, представляют большую проблему в выборе тактики по сравнению с другими видами грудо-поясничной травмы [2, 3]. Оперативное лечение считается показанным в первую очередь при наличии неврологического дефицита, особенно при неполном нарушении проводимости спинного мозга. В качестве абсолютного показания для раннего оперативного лечения указывается прогрессирующий неврологический дефицит. Существующие разногласия по поводу хирургических показаний и методов лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника касаются неосложненных случаев. В этой ситуации
в качестве показаний к хирургическому лечению указываются: стеноз позвоночного канала более 50%, снижение высоты тела позвонка более чем на 50%, кифо-тическая деформация 25-35° и более. Также целесообразность хирургической стабилизации позвоночника обусловлена необходимостью ранней активизации пациента, уменьшением болевого синдрома и улучшением легочных функций, что в совокупности приводит к снижению частоты постуральных осложнений.
Выбор метода оперативного вмешательства определяется тяжестью перелома, степенью выраженности неврологического дефицита и практическими навыками конкретного хирурга. Процедуры декомпрессии и стабилизации, применяемые при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, включают лигаментотаксис, заднебо-ковую декомпрессию, стабилизацию и
спондилодез, переднюю декомпрессию, вентральную фиксацию и спондилодез, комбинированный передний и задний доступ (так называемое «двухэтапное лечение»). Несмотря на противоречия в принятии решений, сложившиеся в клинической практике, считается, что передняя декомпрессия и реконструкция с вентральной или задней стабилизацией предпочтительнее задней транспедикулярной в случае наиболее нестабильных переломов [4-7].
Основным показанием для передней декомпрессии является рентгенологически подтвержденное сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста смещенными дорсально костными отломками в сочетании с нарушением проводимости спинного мозга. Это связано с тем, что передняя декомпрессия позволяет непосредственно удалять смещенные фрагменты тела позвонка, стенозирующие позвоночный канал. Можно осуществить реконструкцию позвоночного канала с полноценной декомпрессией нервных структур и создать оптимальные условия для восстановления функции спинного мозга.
Операции, осуществляемые из переднего доступа, имеют преимущества в лечении грудопоясничных переломов, обеспечивая прямую декомпрессию нервных элементов, более надежную стабилизацию позвоночника. Кроме того, передняя стабилизация позволяет восстановить и поддерживать сагиттальный профиль грудопоясничного перехода путем коррекции кифоза, вызванного переломом. Тем не менее показания к исключительно передним операциям остаются противоречивыми. Некоторые авторы [8] рекомендовали комбинированный передний и задний доступ с целью стабилизации при переломах со значительным повреждением задней опорной колонны. Комбинированный подход был подтвержден результатами биомеханического исследования п \iitro [9, 10].
Операции из вентрального доступа сопровождаются резекцией тел грудных и поясничных позвонков. Соответственно, встает проблема замещения формируемых дефектов. Существуют несколько общепризнанных методов восстановления передней позвоночной колонны и практические клинические рекомендации по методам реконструкции.
Стандартные методы заключаются в использовании костных ауто- или аллотрансплантатов с применением передней либо задней фиксации, или обоих методов одновременно.
Использование комбинированной передней и задней стабилизации рекомендовано для трехколонной грудопояс-ничной травмы с неполным неврологическим дефицитом [11]. Хотя двухэтапные операции не получили широкого распространения в хирургической практике из-за травматичности и сложности [12]. Некоторые авторы считают комбинированную переднюю и заднюю хирургию менее предпочтительной относительно передней или задней процедуры из-за более длительного операционного времени, значительной кровопотери
[13]. Другие авторы утверждают, что комбинированный подход обеспечил лучшее поддержание коррекции кифоза во время длительного наблюдения [8]. Авторы работы обнаружили, что потеря коррекции 5° или более и несостоятельность стабилизации встречалась чаще у пациентов, получавших комбинированную переднюю и заднюю стабилизацию, чем при только задней хирургии. Однако степень кифотической деформации при окончательном наблюдении и клинические результаты существенно не отличались между двумя группами лечения.
Аналогичным образом в других исследованиях [4, 14] были представлены благоприятные результаты передней стабилизации для трехколонных повреждений грудопоясничного отдела. Sasso и соавт. из 40 пациентов с данным видом повреждений наблюдали среднюю потерю коррекции на 2,1° при последнем наблюдении и 1 раннюю несостоятельность фиксации [4]. Oskouian и соавт. сообщили о результатах, полученных у 60 пациентов, подвергшихся передней стабилизации при трехстолбовых повреждениях грудопоясничного отдела
[14]. По данным авторов, послеоперационная кифотическая деформация увеличилась всего в среднем на 1,8° в течение периода наблюдения. Авторы этих 2 исследований полагали, что метод передней стабилизации и реконструкции будет достаточным для некоторых типов нестабильных трехколонных грудопоясничных повреждений.
Исследование Dai и соавт. не продемонстрировало каких-либо статисти-
чески значимых различий клинических и рентгенологических результатов между пациентами с двух- и трехколонными переломами, что предполагает использование только передней реконструкции и фиксации для лечения нестабильных грудопоясничных трех-столбовых переломов [15]. Этот вывод не подразумевает автоматически, что такой подход будет предпочтительным при всех нестабильных трехколонных травмах. Положительные результаты, достигнутые в этом исследовании, могут быть связаны с критериями включения: переломы Дениса типа D или E, которые бывают крайне нестабильными, не включены в данное исследование. Другое объяснение заключается в том, что некоторые переломы с одновременным повреждением заднего комплекса в этой серии не сопровождались выраженной нестабильностью [4]. В-третьих, выполненная корпэктомия была субтотальной с оставлением кортикального слоя тела позвонка на контра-латеральной и вентральной стороне, как правило, сохраняемой, поэтому вызванная нестабильность позвоночника из-за перелома и декомпрессии увеличена незначительно.
Исследования свидетельствуют, что вентральная стабилизация является эффективным и безопасным методом лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника, демонстрируя хорошие клинические и рентгенологические результаты [15]. Эти результаты согласуются с предыдущими сообщениями о том, что вентральная стабилизация может дать успешные результаты при лечении переломов грудопоясничного отдела. Результаты первых операций опубликованы Данн [16]. Позже разработаны различные системы передних фиксаторов для обеспечения немедленной стабильности и поддержания коррекции деформации [7, 17]. Первыми наиболее технически совершенными и распространенными имплантатами для стабилизации грудного и поясничного отделов являются система стабилизации Kaneda (рис. 1) и так называемая Z-пластина фирмы Medtronic (рис. 2). В отечественной практике используется пластина с блокируемыми винтами, разработанная в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии совместно с НПО «Медбиотех» (рис. 3) [18]. В отечественной практике для лечения
| Схематическое изображение фиксации вентральных отделов позвононика с помощью устройства Канеда
I Схематическое изображение фиксации вентральных отделов позвононика с помощью Z-пластины
I Пластина для фиксации вентральных отделов позвоночника «Медбиотех», использующая блокируемые винты
повреждений грудного и поясничного отделов вентральная стабилизация пластиной используется с 2007 года.
Потеря кифотической коррекции служит показателем недостаточной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника. Это обычно проявляется в снижении высоты межпозвонкового дискового пространства краниальнее перелома и связанной с этим несостоятельностью транспедикулярного фиксатора. Очевидно, что передние фиксаторы и реконструкция устраняют возможность коллапса дискового пространства и, следовательно, предотвращают рецидив кифоза.
Kaneda и соавт. [7] сообщили, что в серии из 150 пациентов с неврологическим дефицитом у 142 (95%) наблюдалось функциональное улучшение по крайней мере на одну ступень шкалы Франкеля. У 10 человек был псевдоартроз, и у 9 из них - проблемы с импланта-том. Всем этим 10 пациентам выполнена дополнительная задняя стабилизация, но передний имплантат не удалялся. Другая серия, о которой сообщили 1М№опоид11 и соавт. [19], включала 35 лиц с неврологическим дефицитом или без него, которых лечили с применением структурного трансплантата и фиксации Z-пластиной. У 27 из этих пациентов использовалась реконструкция с использованием алло-трансплантата и фиксация Z-пластиной. В 26 случаях достигнуто прочное сраще-
ние. Авторы делают вывод, что данный метод дает больше шансов на улучшение неврологической функции, поскольку передняя хирургия позволяет выполнить прямую декомпрессию и реконструкцию.
Хотя преимущества передней стабилизации и реконструкции были продемонстрированы в клинических и биомеханических исследованиях, вопрос о том, достаточна ли только вентральная операция для крайне нестабильного оскольчатого перелома, остается предметом дискуссий. В соответствии с исследованиями Дениса средний столб позвоночника - ключевой фактор, определяющий стабильность позвоночника, и его повреждение является достаточным критерием нестабильности. Поскольку оскольчатый перелом характеризуется потерей высоты тела позвонка и разрывом заднего кортикального слоя со смещением фрагмента из задней части тела позвонка в позвоночный канал, Денис идентифицирует его как нестабильный перелом. Эта концепция была подтверждена результатами биомеханических исследований. В отличие от этого McAfee и соавт. [20] классифицировали переломы грудопоясничного отдела как на основе механизма травмы, так и концепции с тремя колоннами. Авторы отметили, что стабильные переломы от нестабильных отличает целостность задней колонны, и предположили, что
ее разрушение вызывает усугубление нестабильности позвоночника, вызванную разрывом передней и средней колонн.
Любые патологические процессы, такие как травма, новообразования, остеомиелит, могут поражать тела позвонков, что делает их неспособными обеспечить устойчивость передней и средней колонн. После резекции тела позвонка оптимальная передняя реконструкция обеспечивает механически стабильную конструкцию между замыкательными пластинками, что может поддержать конфигурацию позвоночника в течение периода сращения.
При переднем доступе для реконструкции позвоночника на протяжении длительного периода традиционно использовался фрагмент гребня крыла подвздошной кости вместе с губчатой костью в качестве костного опорного трансплантата. Однако, хотя пересадка аутогенной подвздошной кости приводит к высокой скорости формирования сращения, сообщается о большом количестве осложнений в донорской области [12]. Когда резецируется фрагмент подвздошной кости, могут возникнуть такие осложнения, как длительные боли в донорском участке трансплантата, гематомы, переломы костей таза, послеоперационные грыжи, невропатия ветвей бедренного нерва и др.
Идеальная форма и конфигурация поверхности имплантат - кость точно
не установлены, что очевидно из широкой вариабельности предлагаемых имплантатов для вентрального спонди-лодеза. Гребень подвздошной кости и малоберцовый трансплантат имеют очень малую площадь контакта с замыкательны-ми пластинками, создавая предпосылки для внедрения через замыкательные пластинки, проседания в тела позвонков и приводя к потере сагиттальной конфигурации. Бедренные аллотрансплантаты имеют большую площадь контакта [21]. Наряду с поддержанием достигнутой в ходе операции коррекции деформации важным является способность того или иного метода обеспечивать достижение спондилодеза. В целом высокая частота успешного сращения была достигнута при использовании структурных ауто- и аллотрансплантатов. Хотя остеогенные свойства кости аутотрансплантата неоспоримы, такие структурные аутотранспланта-ты не защищены от перелома и смещения трансплантата и по своей природе связаны с осложнениями в месте взятия.
В качестве альтернативы использованию донорской аутокости предлагались различные методы спондилодеза и заменители донорской кости. В том числе был разработан спондилодез с применением костных трансплантатов и сетчатого им-плантата. Сетчатый титановый имплантат (СТИ) имеет цилиндрическую сетчатую структуру и заполняется костными фрагментами, полученными в результате резекции позвонка. В комбинации этот комплекс повышает стабильность в области, которая требует сращения кости, предотвращая смещение аутотрансплантатов и облегчая формирование сращения [22]. СТИ служит протезом, способствующим восстановлению передней опорной колонны позвоночника, располагаясь вертикально между замыкательными пластинками тел резецированных позвонков. Методика лишена недостатков, связанных с применением костных имплантатов. Сетчатые имплантаты отличаются разнообразием диаметров, высот, формы, что позволяет моделировать конструкцию соответственно замыкательным пластинкам позвонков. Это дает возможность СТИ обеспечивать необходимую поддержку передней колонны позвоночника, а использование переднего или переднего и заднего фиксаторов дает стабильность позвоночного сегмента. Фрагменты кости, используемые внутри и вокруг имплантата, стимулируют
формирование сращения и обеспечивают стабильность в отдаленном периоде.
Первые результаты использования метода реконструкции вентральных отделов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием СТИ опубликовал Harms [23]. Разработанный автором имплантат выпускается фирмой «Depuy», конструкция и схема установки отображена на рисунке 4. Также широко используется имплантат фирмы «Medtronic», выпускаемый под названием «Pyramesh» (рис. 5). Специалистами Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии совместно с НПО «Медбиотех» в ходе выполнения инновационного проекта разработаны СТИ оригинальной конструкции (рис. 6а), в том числе и с опорными кольцами (см. рис. 6б) [24]. Имплантаты используются в отечественной практике с 2009 года для осуществления вентрального спондилодеза при одноэтапных (рис. 7б) и двухэтапных вмешательствах (см. рис. 7а) [25, 26].
Операция нашла свое место в клинической практике, однако в литературе опубликовано относительно небольшое количество исследований, посвященных данному методу спондилодеза. До 2000-х годов практически отсутствовали данные о результатах спондилоде-за с применением СТИ. В одном из сообщений говорится о результатах применения СТИ при вертебрэктомии у 9 пациентов [27]. Эффективность использования сетчатого имплантата для восстановления передней колонны позвоночника после вертебрэктомии и полнота формирования костного блока не были проанализированы. В последующем исследования продемонстрировали, что сетчатые имплантаты эффективны в поддержании сагиттального контура в течение по меньшей мере 2 лет [22]. Что касается результатов сращения кости в передних отделах позвоночного столба при использовании СТИ, Dvorak и соавт. описали улучшение кифотического угла с 25,4° до операции до 7,5° сразу после операции и до 10,4° при последующем наблюдении [22]. Авторы наблюдали сращение в 93% случаев. Boriani и соавт. [28] и Uchida и соавт. [29] также сообщили о хорошей коррекции кифотического угла и высокой скорости наступления сращения.
Наряду с тем, что СТИ использует остеогенный потенциал аутологичной костной ткани, края СТИ имеют острые
I Схема установки сетчатого титанового имплантата фирмы «йериу» (кейдж Хармса) при двухэтапном хирургическом лечении
I Сетчатый титановый имплантат «Pyramesh» фирмы «Medtronic»
I Схема установки сетчатого титанового имплантата фирмы «йериу» (кейдж Хармса) при двухэтапном хирургическом лечении
I Рентгенограмма в боковой проекции пациента с оскольчатым переломом L1 после выполнения двухэтапного хирургического вмешательства с применением СТИ и фиксацией транспедикулярной конструкцией (а); рентгенограмма в боковой проекции пациента с оскольчатым переломом и1 после выполнения одноэтапного хирургического вмешательства с применением СТИ и фиксацией пластиной (б)
грани и малый контакт с замыкательной пластинкой. Поскольку поверхность между костью и СТИ служит опорой, удерживающей его на месте, это может приводить к определенному проседанию острых краев, проникающих через поверхность замыкательной пластинки. Исследование установило сращение у 93% пациентов, свидетельствуя, что частичное проседание не мешает развитию спондилодеза. Для уменьшения степени последнего применяются опорные кольца как для кейджа Хармса, так и для отечественных СТИ фирмы «Медбиотех» (см. рис. 6б). Достижение спондилодеза, несмотря на умеренную степень кифоза, является важным фактором конечного клинического результата сращения.
Для оценки полноты сращения в случае применения искусственных имплантатов используются данные рентгеновской компьютерной томографии, которые являются в данном случае чувствительным диагностическим методом и используются для установления наличия спондилодеза [30]. У пациентов сращение проще установить вентральнее, чем дорсальнее имплантата, а костные массы, расположенные снаружи и окружающие имплантат, легче оценить, чем сращение в пределах имплантата. Результаты клинических наблюдений показывают, что СТИ может не только успешно использоваться для реконструкции вентральных отделов
позвоночника, но также устраняет необходимость дополнительного забора костного трансплантата и риск развития связанных с этим осложнений. Заключение Несмотря на распространенность грудопо-ясничных повреждений, сохраняются противоречия по поводу показаний к оперативному лечению нестабильных осколь-чатых переломов. При выборе хирургического метода лечения должны быть решены следующие задачи: предотвращение потенциальных неврологических нарушений, восстановление нормальной конфигурации позвоночного канала посредством его декомпрессии, создание условий для регресса имеющихся неврологических нарушений, поддержание стабильности в поврежденном сегменте позвоночника и, в конечном итоге, предотвращение посттравматического кифоза. В качестве показаний к хирургическому лечению нестабильных оскольчатых переломов обычно указываются стеноз позвоночного канала, кифотическая деформация, снижение высоты тел позвонков и неврологический дефицит. Соответствующий метод операции определяется множеством факторов. Исследования указывают на эффективность и безопасность передних вмешательств и реконструкции с костными структурными трансплантатами или СТИ с аутотранс-плантами для хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. В результате достигаются удовлетворительные клинические и рентгенологические результаты при двух- и трехколонной травме, в том числе в случаях с неврологическим дефицитом. У пациентов не отмечается значительная потеря коррекции, что указывает на преимущество переднего доступа с целью предотвращения развития кифотической деформации. В большинстве случаев реконструкции с применением СТИ приводят к формированию костного блока. После периода проседания достигается достаточная стабильность для облегчения
костного сращения. Рекомендуется использовать только переднюю фиксацию и реконструкцию со структурным аутотранс-плантатом или СТИ для хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Denis F // Spine. - 1983. - Vol.8. - P.817-831.
2. Wood K., Buttermann G., Mehbod A., et al. // J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol.85A. - P.773-781.
3. Thomas K.C., Bailey C.S., Dvorak M.F, et al. // J. Neurosurg. Spine. - 2006. - Vol.4. - P.351-358.
4. Sasso R.C., Best N.M., Reilly TM., et al. // J. Spinal Disord. Tech. - 2005. - Suppl.18. - S7-14.
5. Wood K.B., Bohn D., Mehbod A. // J. Spinal Disord. Tech. - 2005. - Suppl.18. - S15-23.
6. Kaneda K., Abumi K., Fujiya M. // Spine. - 1984. -Vol.9. - P.788-795.
7. Kaneda K., Taneichi H., Abumi K., et al. // J. Bone Joint Surg. - 1997. - Vol.79A. - P.69-83.
8. Been H.D., Bouma G.J. // Acta Neurochir. - 1999. -Vol.141. - P.349-357.
9. Bence T., Schreiber U., Grupp T, et al. // Eur. Spine J. - 2007. - Vol.16. - P.813-820.
10. Kallemeier P.M., Beaubien B.P., Buttermann G.R., et al. // J. Spinal Disord. Tech. - 2008. - Vol.21. - P.216-224.
11. Vaccaro A.R., Lehman R.A., Hurlbert R.J., et al. // Spine. - 2005. - Vol.30 - P.2325-2333.
12. Dai LY, Jiang S.D., Wang XY, et al. // Surg. Neurol. - 2007. - Vol.67. - P.221-231.
13. Danisa O.A., Shaffrey C.I., Jane J.A., et al. // J. Neurosurg. - 1995. - Vol.83. - P977-983.
14. Oskouian R.J., Shaffrey C.I., Whitehill R., et al. // J. Neurosurg. Spine. - 2006. - Vol.5 - P.18-25.
15. Dai LY, Jiang L.S., Jiang S.D. // Spine. - 2009. -Vol.34. - P.1429-1435.
16. Dunn H.K. // Clin. Orthop. - 1984. - Vol.189. - P116-124.
17. Kostuik J.P., Matsusaki H. // Spine. - 1989 -Vol.14. - P.379-386.
18. Устройство для передней фиксации позвонков. Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Зарецкий С.В., Амельченя А.С. Патент на полезную модель BY 8737. Дата подачи заявки 29.02.2012; дата публикации 30.12.2012. МПК A 61B 17/70 (2006.01).
19. McDonough P.W., Davis R., Tribus C., et al. // Spine. - 2004. - Vol.29. - P.1901-1909.
20. McAfee P.C., Yuan H.A., Fredrickson B.E., et al. // J. Bone Joint Surg. - 1983. - Vol.65A. - P.461-473.
21. Molinari R.W., Bridwell K.H., Klepps S.J., et al. // Spine. - 1999. - Vol.24. - P.967-972.
22. Dvorak M.F, Kwon B.K., Fisher C.G., et al. // Spine. - 2003. - Vol.28. - P.902-908.
23. Harms J., Stoltze D. // Eur. Spine J. - 1992. -Vol.1. - P.142-151.
24. Амельченя А.С., Белецкий А.В., Макаревич С.В. [и др.] Протез тела позвонка. Патент на полезную модель BY 7659. Дата подачи заявки 16.02.2011; дата публикации 30.10.2011. МПК A 61F 2/44 (2006.01).
25. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Воронович И.Р. // Мед. новости. -2015. - №5. - С.32-35.
26. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Пустовойтенко В.Т. [и др.] // Наука и инновации. -2018. - №6. - С.66-71.
27. Eck K.R., Bridwell K.H., Ungacta FF, et al. // Spine. - 2000. - Vol.25. - P.2407-2415.
28. Boriani S., Biagini R., Bandiera S., et al. // Orthopedics. - 2002. - Vol.25. - P.37-42.
29. Uchida K., Kobayashi S., Nakajima H., et al. // J. Neurosurg. Spine. - 2006. - Vol.4. - P.454-462.
30. Мазуренко А.Н. // Мед. новости. - 2020. -№6. - C.47-51.
Поступила 16.03.2022 г.
