CC BY
66
а б
Рис. 3. Боковая рентгенограмма (а), КТ-исследование (4-й реконструкция) (б) шейного отдела позвоночника больной Д.
через 1 год после оперативного лечения
б). В процессе предоперационного планирования учитывались данные морфометрического исследования шейных позвонков, проведенные на 530 ма-церированных позвонках от 106 скелетов взрослых людей из коллекции фундаментального музея кафедры анатомии человека ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, на основании которых выделены две возрастно-половые группы I (муж, жен) - 20-40 лет; II (муж, жен) - 41-60 лет.
Для подбора размеров винтов учитывался сагиттальный диаметр тел С||, Сш позвонков (см. табл.), средние значения которых в I женской группе составляют 11,3±0,3 мм и 12,3±0,2 мм соответственно, поэтому длина применяемых винтов составила 11,0 мм. В ближайшем послеоперационном периоде отмечен регресс неврологической симптоматики.
Через 10 дней больная активизирована в жестком шейном воротнике в качестве внешней иммобилизации, которая снята через 3 месяца. При контрольном осмотре через год жалоб не предъявляет, движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, неврологических выпадений нет; социальный статус - домохозяйка. На контрольных рентгенограммах шейного отдела позвоночника и КТ-исследовании (рис. 3 а, б) вторичной деформации не выявлено, отмечается формирование костного блока в сегменте С|И|| и сращение дуг С|| позвонка в анатомически правильном положении.
Таким образом, при нестабильных осложненных переломах С|| позвонка оправдана активная хирургическая тактика. Операцией выбора является вентральный С|И|| спондилодез после предварительного закрытого устранения деформации верхнешейного отдела позвоночника. Дифференцированный подход к выбору имплантатов с учетом морфометрических
данных позволяет получить адекватную декомпрессию нервно-сосудистых структур и надежную стабилизацию поврежденного сегмента.
Библиографический список
1. . Цодыкс В.М., Моисеенко В.А. Диагностика и лечение травматических смещений верхнешейного отдела позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед. 1996. № 1. С. 66-70.
2. Francis W.R., Fielding J.W., Hawkins R.J. et al. Traumatic spondylolisthesis of the axis // J. Bone Joint Surg. Br. 1981. Vol. 63. P. 313-318.
3. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниоверте-бральные повреждения и заболевания. Новосибирск: Издатель, 1998. 557 с.
4. Mangione P., Courant С., Vital J.-M. et al. Fractures des pedicules de 1'axis: a propos d'une serie homogende 100 cas // Rachis. 1990. Vol. 5. P. 375-383.
5. Effendi B., Roy D., Cornish B. et al. Early haloimmobilization of displaced traumatic spondylolisthesisof the axis // J. Bone Joint Surg. Br. 1981. Vol. 63. P. 319-327.
6. Levine A.M., Edwards C.C. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis // J. Bone Joint Surg. Am. 1985. Vol. 67. P. 217-226.
7. Vaccaro A.R., Madigan L., Bauerle W.B. et al. Early haloimmobilization of displaced traumatic spondylolisthesisof the axis // Spine. 2002. Vol. 27.P. 2229-22339.
8. Masashi N., Mutsumi M., Yasushi i. et al. Atlantoaxial transarticular screw fixation for ahigh-riding vertebral artery // Spine. 2003. Vol. 28. P. 666-670.
9. Roy-Camille R., Salient G., Mazel C. internal fixation of the unstable cervical spine by a posterior osteosynthesis with plates and screws // The cervical spine research Society, eds. The Cervical Spine. Philadelphia, 1989. С 222-224.
10.. Masashi Neo, Mutsumi Matsushita, Yasushi iwashita et al. Atlantoaxial transarticular screw fixation for ahigh-riding vertebral artery // Spine. 2003. Vol. 28. P. 666-670.
УДК611.711.(5+6)-616.001.5-089 Краткое сообщение
вентральные вмешательства при повреждениях грудо-поясничного отдела позвоночника
В.Б. Арсениевич - ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, заведующий травматолого-ортопедическим отделением, кандидат медицинских наук; В.В. Зарецков - ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук; С.В. Лихачев - фГу СарНИИТО Росмедтехнологий, врач-ординатор; Л.А. Артемов - ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, врач-ординатор; Ю.И. Титова - ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, врач-рентгенолог.
VENTRAL INTERVENTIONS IN THORACIC AND LUMBAR SPINE INJURIES
V.B. Arsenievich - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Head of Department of Traumatology and Orthopedics, Candidate of Medical Science; V.V. Zaretskov - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Chief Research Assistant, Doctor of Medical Science; S.V. Likhachev - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Attending Physician; L.A. Artemov - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Attending Physician;
Yu.I. Titova - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Radiologist.
Дата поступления - 20.03.10 г. Дата принятия в печать - 15.06.2010 г.
В.Б. Арсениевич, В.В. Зарецков, С.В. Лихачев, Л.А. Артемов, Ю.И. Титова. Вентральные вмешательства при повреждениях грудо-поясничного отдела позвоночника. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, № 2, с. 435-438.
Данное сообщение посвящено хирургическому лечению нестабильных повреждений грудо-поясничного отдела позвоночника с использованием вентрального доступа к телам позвонков. Использование современных вентральных корригирующих систем и эндофиксаторов позволяет при подобном виде травмы добиться стойкого положительного результата.
Ключевые слова: вентральная конструкция, повреждение позвонков, грудо-поясничный отдел позвоночника.
V.B. Arsenievich, V.V. Zaretskov, S.V. Lihachev, L.A. Artemov, Yu.I. Titova. Ventral interventions in thoracic and lumbar spine injures. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2010, vol. 6, № 2, p. 435-438.
The present report concerns surgical treatment of unstable thoracic and lumbar spine injuries with the use of ventral approach to vertebral bodies. The use of up-to-date ventral correcting systems and endofixators allows to achieve lasting positive result in such kind of traumas.
Key words: ventral construction, vertebrae injury, thoracic and lumbar spine.
Повреждения позвоночника среди всех травм опорно - двигательной системы составляют 3,3%, при частоте 70,9 на 100000 населения России [1]. По данным К. Grazier et al. (1994), в США количество травм тораколюмбарного отдела позвоночника составляет 162000 в год. Следует отметить, что на долю повреждений грудных и поясничных позвонков приходится 50-70 % всех травм позвоночника [2, 3], причем наиболее часто травмируется переходный грудо-поясничный отдел. Тяжесть повреждений переходного грудопоясничного отдела, в первую очередь, обусловлена его анатомо-биомеханическими особенностями. В частности, физиологическая ригидность грудного и гипермобильность поясничного отделов обусловливают разнонаправленность травмирующей силы и комбинированный механизм травмы [4]. В последнее время наблюдается эволюция в представлениях о лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника - от сугубо консервативного к оперативному [5]. В связи с внедрением новых технологий в оперативное лечение повреждений позвоночного столба значительно расширились возможности хирургов при решении задач, направленных на восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденном отделе позвоночника [3].
Известны следующие показания к операциям на вентральных отделах позвоночника:
- неполный или полный неврологический дефицит, обусловленный компрессией спинного мозга и его корешков фрагментами поврежденного тела позвонка;
- изолированные повреждения вентральной колонны, сопровождающиеся значительной посттрав-матической деформацией, критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, угрозой развития неврологического дефицита;
- повреждение всех позвоночных колонн типа В и С по универсальной классификации F. Magerl;
- ригидные посттравматические деформации позвоночного столба.
Исторически сложилось, что для создания прочного сращения между телами позвонков используются костные трансплантаты, которые в процессе перестройки нередко меняют свою структуру и прочность, после чего нередко возникает их миграция, формируются ложные суставы, а в дальнейшем происходит и рецидив деформации. Во избежание этих нега-
Ответственный автор - Лихачев Сергей Вячеславович 410002, г.Саратов, Чернышевского, 148
ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, Отделение травматологоортопедическое.
Тел. (845-2) 23 -38 -59
тивных явлений в последнее время помимо костной пластики применяются различные виды вентральной фиксации, позволяющие достичь первичной стабилизации позвоночника непосредственно на операционном столе.
Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2009 годы находились 203 больных с нестабильными повреждениями грудо-поясничного отдела позвоночника в возрасте от 16 до 66 лет, которым были выполнены хирургические вмешательства из вентрального доступа. Лиц женского пола среди этих пациентов было 82 (40,3 %), мужского - 121 (59,7%). По локализации повреждений больные распределялись следующим образом: Th5 - 8 (4%), Th6 - 8 (4%), Th8 - 18 (9%), Th9 - 14 (7%), Th10 - 6 (3%), Th11 - 42 (21%); Th 12 - 48 (23%); L1 - 49 (24%), L2 - 10 (5%). Степень патологической кифотической деформации по Коббу варьировала от 230 до 310 . Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось рентгенологическое обследование, включавшее стандартную рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию на рентгеновсом компьютерном томографе MX-8000 фирмы «Philips». Во всех случаях были диагностированы компрессионно - оскольчатые переломы тел позвонков. Дефицит просвета позвоночного канала от 30 до 95% за счет смещения фрагментов тела поврежденного позвонка, обнаруженный при КТ - исследовании, отмечался у 56 (27,6%) больных. При этом неврологические расстройства тяжестью от А до D по шкале Frankel, вызванные передней компрессией содержимого дурального мешка, имели место более чем в половине (29 пациентов) случаев. В этой группе больных объем оперативных вмешательств помимо коррекции вентральной системой включал в себя резекцию тела поврежденного позвонка с передней декомпрессией спинного мозга и замещением образовавшегося дефекта эндопротезом тела позвонка. У 147 пациентов (72,4%), в связи с отсутствием заинтересованности позвоночного канала, операция ограничивалась фиксацией вентральной системой и передним корпородезом аутокостью. Во всех случаях оперативного лечения рентгенологически отмечено полное устранение патологической кифотической деформации. Имелись следующие осложнения послеоперационного периода: у трех больных (1,5%) - правосторонний плеврит (купирован антибиотикотерапией).
Приводим клинические наблюдения.
Клинический пример 1.
Больной Б., 1974 года рождения, поступил в ФГУ Саратовский НИИТО по поводу неосложненной
травмы грудного отдела позвоночника, полученной в результате ДТП. При рентгенологическом обследовании (рис. 1) и КТ-исследовании (рис. 2) выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела Th12 (индекс клиновидности 0,5) позвонка, угол патологического кифоза составил 300. Учитывая характер повреждения, больному выполнено хирургическое вмешательство с использованием вентральной системы «Antares» фирмы «Medtronic Sofamor Danek» (США) и передний корпородез аутокостью. После осуществления стандартной торакофренолюмботомии освобожден поврежденный отдел позвоночника. После мобилизации и лигирования сегментарных сосудов скелетировано тело поврежденного и смежных с ним позвонков. На переднебоковую поверхность тел Th11 и L1 позвонков установлены опорные площадки вентральной системы, а через имеющиеся в площадках отверстия в тела позвонков введены спонгиозные винты, попарно, с углом схождения 150. Частично резецировано поврежденное тело Th12 позвонка и смежные с ним диски. После выполнения коррекции деформации позвоночника в образовавшийся дефект установлен соответствующий его величине костный трансплантат, сформированный из резецированного ранее ребра. Осуществлен окончательный монтаж вентральной системы. В правую плевральную полость установлен вакуумный дренаж. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. В результате хирургического вмешательства получена удовлетворительная коррекция деформации позвоночника (рис. 3, 4). Через 4 дня после операции больной активизирован в съемном корсете, спустя 6 дней он уже свободно передвигался без дополнительной опоры и по прошествии 2 недель был выписан из стационара. На контрольном осмотре через 1 год после операции самочувствие больного удовлетворительное, потери достигнутой коррекции не выявлено, в поврежденном позвоночно
- двигательном сегменте сформировался прочный костный блок.
Клинический пример 2.
Больной Е., 1990 года рождения, в результате падения с высоты 7 метров получил травму грудопоясничного отдела позвоночника. При обследовании диагностирован компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка (индекс клиновидности 0,6), угол патологического кифоза составил 150 (рис. 5). На уровне L 1 выявлен дефицит позвоночного канала 40% (рис. 6) за счет смещения в его просвет костного фрагмента тела поврежденного позвонка.
Учитывая характер перелома, сопровождающийся грубой передней компрессией содержимого позвоночного канала, больному выполнено следующее хирургическое вмешательство. После осуществления доступа (торакофренолюмботомия) к Th12-L2 отделу позвоночника произведена субтотальная резекция тела поврежденного L1 позвонка и осуществлена передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала. Затем была установлена вентральная корригирующая система «Antares» и выполнен передний корпородез эндофиксатором «MESH» той же фирмы. После дренирования правой плевральной полости рана ушита послойно. Осложнений послеоперационного периода не выявлено. На послеоперационных
Рис. 1. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях больного Б.
Рис. 2. КТ-исследование Th12 позвонка больного Б.
Рис. 3. Рентгенограммы позвоночника того же больного после операции
Рис. 4. КТ-исследование Th12 позвонка того же больного после операции
Рис. 7. Рентгенограммы позвоночника того же больного после операции
о
Рис. 5. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях больного Е.
V
Рис. 6. КТ-исследование L1 позвонка больного Е.
рентгенограммах грудо-поясничного отдела позвоночника отмечается удовлетворительная коррекция посттравматической деформации (рис. 7). КТ - контроль подтвердил наличие полноценной передней декомпрессии (рис. 8) на уровне 1_1. Больной активизирован через 3 дня после операции, а через 2 недели в удовлетворительном состоянии он был выписан из стационара. При контрольном обследовании
Рис. 8. КТ-исследование L1 позвонка того же больного после операции
через 1,5 года состояние больного удовлетворительное, потери коррекции нет.
Таким образом, хирургические вмешательства из переднего доступа при компрессионно - осколь-чатых переломах тел грудных и поясничных позвонков с применением вентральных конструкций дают стойкие положительные результаты лечения, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в практике хирургического лечения нестабильных повреждений грудо-поясничного отдела позвоночника.
Библиографический список
1. Котельников Г.П. Травматология: национальное руководство / Г.П. Котельников, С.П. Миронов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 486, 554-555.
2. Grazier K.L., Holbrook T.L., Kelsey J.L. et al. The frequency of occurrence, impact, and the cost of musculoskeletal conditions in the United States. СЬ^до: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1994. P. 123-125.
3. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33-39.
4. Зарецков В.В., Норкин И.А., Арсениевич В.Б. и др. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника : практ. руководство для врачей. Рыбинск: ОАО «Рыбинск. Дом печати», 2007. 112 с.
Acbi M., Etter C.H.R., Kehl T.H., Thalgott J. The internal skeletal fixation system. A new treatment of thoracolumbar fractures and other spinal disorders // Clin. Orthop. 1988. Vol. 227. p. 30-43.
