CC BY
46
УДК 617.55-007.43-089.844
ВЕНТРАЛЬНОЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ С АБДОМИНОПЛАСТИКОЙ
О. В. Попова, В. О. Сорокина, О. С. Попов
Городская клиническая больница № 1, г. Стерлитамак
В статье приведены материалы исследований, направленных на улучшение результатов вентрального грыжесечения. Показана и обоснована необходимость дополнения традиционной пластики грыжевых ворот абдоминопластикой. Эта комбинация позволяет значительно снизить количество ближайших и отдаленных осложнений и добиться лучших эстетических результатов операций. Изучена возможность применения аппарата Haemomentics РСS-2 для улучшения результатов лечения. Предложенная методика позволяет уменьшить количество ближайших послеоперационных осложнений в 2,5 раза и добиться хорошего косметического результата у 85% пациентов.
Ключевые слова: грыжесечение, абдоминопластика, кожно-жировой лоскут, перфузионный плазма-ферез.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургическое лечение больных вентральными грыжами, сочетающее собственно грыжесечение и дополняющую его абдо-минопластику, состоит из следующих этапов:
• предоперационное амбулаторное обследование и отбор больных;
• предоперационная подготовка и операция;
• послеоперационный стационарный период;
• амбулаторное лечение и реабилитация больных в условиях поликлиники.
При определении показаний к лечению по предлагаемой методике необходимо учитывать следующие моменты [1, 3, 4]:
1) размеры грыж и грыжевых ворот;
2) изменение конфигурации и формы передней брюшной стенки;
3) потребность больного в эстетическом факторе и его возраст;
4) общее соматическое состояние больного и имеющиеся у него сопутствующие заболевания.
Методику вентрального грыжесечения, дополненного абдоминопластикой без использования сетчатых трансплантатов, целесообразно применять у пациентов с вентральными грыжами при площади грыжевых ворот, не превышающей 100 см2, то есть при грыжах малых и средних размеров.
Сегодня характерным является желание пациентов не только избавиться от имеющейся грыжи, но и добиться естественных контуров и формы тела, поэтому грыжесечение в комбинации с абдоминопластикой может решить данные вопросы, в том числе эстетического характера [2, 5]. Данный метод целесообразен при лечении выраженных деформаций живота, обусловленных различными причинами: нарушением формы абдоминальной стенки после беременности, грубыми рубцовыми деформациями после оперативных вмешательств, травм и заболеваний, чрезмерным отложением жировой ткани с формированием кожно-жирового «фартука», расслаблением мышечно-апонев-ротической структуры и так далее. Несомненным преимуществом данный метод обладает при наличии у пациента нескольких
грыж передней брюшной стенки различной локализации благодаря широкому операционному доступу.
Цель исследования — улучшить результаты лечения вентральных грыж.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническим материалом для настоящей работы явилось изучение результатов обследования и хирургического лечения 185 больных вентральными грыжами, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице «Каучук» г. Стерлитамака Республики Башкортостан за период с 1995 по 2008 год. Из них 85 пациентов составили основную группу, хирургическое лечение им проводилось по разработанной нами методике — сочетание грыжесечения с абдоми-нопластикой. Контрольная группа была представлена 100 больными, оперированными традиционными способами.
Всю операцию можно разделить на следующие этапы, каждый из которых имеет свои особенности:
1. Разметка операционного поля.
2. Мобилизация пупка.
3. Иссечение кожно-жирового лоскута.
4. Мобилизация верхнего кожно-жирово-го лоскута.
5. Ревизия передней брюшной стенки и пластика грыжевых ворот.
6. Перемещение пупка на новое место.
7. Шов операционной раны.
В эксперименте мы убедились, что иссечение кожно-жирового лоскута приводит к значительному снижению нагрузки на швы, наложенные на грыжевой дефект, повышая мобильность элементов, составляющих переднюю брюшную стенку. Кроме того, на наш взгляд, к несомненным преимуществам данного доступа при вентральных грыжесечениях относятся:
• возможность полной ревизии апоневроза;
• устранение релаксации вокруг грыжевых ворот, а не только в зоне устранения дефекта;
• расположение швов кожи в отдалении от швов на мышечно-апоневротическом дефекте, что более выгодно с точки зрения физиологии заживления раны и уменьшает риск вторичного инфицирования операционного поля;
• восстановление конфигураций передней брюшной стенки, что является элементом эстетической хирургии.
Исход хирургического лечения больных во многом зависит от рациональной хирургической техники и правильного ведения послеоперационного периода.
Лишь 3 (3,5%) пациентам основной группы потребовались наблюдение и лечение в отделении реанимации в ближайшем послеоперационном периоде. Это были пациентки с ожирением ГГГ—ГУ степени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями: гипертонической болезнью, сахарным диабетом с кетоацидозом. Остальные пациенты из операционной возвращались в хирургическое отделение.
В проводимом исследовании донорскую кровь и плазму мы не использовали. Пациентам коррекцию гомеостаза, наряду с растворами кристаллоидов, мы проводили ауто-плазмой. Забор плазмы производили за 3—4 дня до операции методом перфузион-ного плазмафереза на аппарате Наетотеп-1;о PCS-2. Технология данного аппарата подразумевает использование устройств только однократного применения, что абсолютно исключает риск инфицирования пациента.
При заборе плазмы мы используем следующие параметры:
^ скорость насоса при заборе крови — 30—70 мл/мин, скорость насоса при возврате крови — 50—80 мл/мин;
^ скорость центрифуги — 7000 оборотов в минуту, средний вес плазмы за цикл плазмафереза — 200 г;
^ средний вес плазмы, собранный за 1 сеанс плазмафереза,— 580 г.
Все пациенты практически безболезненно перенесли эксфузию до 600 мл при режиме эксфузии-реинфузии «капля за каплю». Реинфузию проводили только растворами кристаллоидов. Собранная плазма хранилась в морозильной камере при температуре —25°С и использовалась по ходу операции.
Данная методика совершенно безопасна и способствует более гладкому послеоперационному периоду пациентов, позволяя устранить такое осложнение обширных операций, как гиповолемия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Количество и степень выраженности послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения и амбулаторной реа-
билитации являлись для нас критериями для определения ближайших результатов грыжесечения.
Осложнений, связанных с премедика-цией и во время операции, мы не наблюдали.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения местного и общего характера, которые влияли на длительность пребывания больных в стационаре (табл. 1).
Местные раневые осложнения проявились в форме инфильтратов, гематом, сером, лигатурных свищей, нагноения послеоперационной раны, краевого некроза кожи (табл. 2).
Анализ ближайших осложнений показал, что, несмотря на более травматичный характер операции, ее большую продолжительность по времени, у пациентов основной
Таблица 1
Общие осложнения в послеоперационном периоде
Осложнения Контрольная группа Основная группа
абс. число % абс. число %
Пневмония 3 3 3 3,5
Обострение хронического бронхита 6 6 4 4,7
Острая легочно-сердечная недостаточность 4 4 2 2,4
Парез кишечника 7 7 5 5,9
Задержка мочеиспускания 9 9 7 8,2
итого 29 29 21 24,7
Осложнения Контрольная группа Основная группа
абс. число % абс. число %
Инфильтраты 7 7 — —
гематомы 2 2 — —
Серомы 13 13 7 8,2
Лигатурные свищи 6 6 2 2,4
Нагноение послеоперационной раны 5 5 — —
Краевой некроз кожи 3 3 3 3,5
итого 36 36 12 14,1
Таблица 2
Местные раневые осложнения в послеоперационном периоде
Таблица 3
Показатели отдаленных результатов лечения
Группа Рецидив Средний период нетрудоспособности, дни Полная социальная реабилитация, %
Контрольная 12 (14,8%) 56,5 88,1
Основная 2 (2,6%) 32,3 100
группы количество осложнений наблюдается значительно меньше — на 21,9%, или в 2,5 раза, что обусловлено нахождением кожного шва вдали от грыжевых ворот, применением шовного материала с пролонгированными антибактериальными свойствами (табл. 3). Осложнения легче и быстрее поддаются лечению, чем у больных в контрольной группе. У пациентов, которым проводилось грыжесечение, дополненное абдоминоплас-тикой, отмечен более короткий период стационарного послеоперационного пребывания — в 1,8 раза.
При оценке отдаленных результатов лечения больных вентральными грыжами особое внимание мы обращали на следующие показатели:
1. Количество рецидивов.
2. Процент полной социальной реабилитации, то есть сохранение пациентами работы по прежней специальности.
3. Эстетическая удовлетворенность результатами лечения.
Для оценки эстетических результатов оперативного лечения мы проводили опрос и осмотр больных основной группы.
При удовлетворенности эстетических потребностей самого больного, отсутствии рецидива грыжи, отвислого живота, келоид-ных рубцов результат расценивался как хороший.
Удовлетворительный результат — это отсутствие рецидива грыжи, наличие келоид-ного рубца или появление отвислого живота, неполная удовлетворенность косметических потребностей пациента.
Неудовлетворительный результат — это наличие рецидива или возникновение грубого келоидного рубца и отвислого живота, неудовлетворенность больного результатами лечения.
При анализе полученных данных нами выявлено: хороший результат — у 72 (84,7%) больных, удовлетворительный — у 10 (11,8%), неудовлетворительный — у 3 (3,5%) больных.
Вывод
Таким образом, предлагаемая нами методика грыжесечения — аутопластика, дополненная абдоминопластикой,— обладает большими преимуществами перед традиционной герниопластикой, дает возможность снизить количество осложнений, рецидивов и удовлетворяет эстетические потребности пациентов.
Библиографический список
1. Величенко Р. Э. Сочетанные операции на передней брюшной стенке у больных с ожирением и обширными вентральными грыжами/Р Э. Величенко, Б. Ш. Гогия// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 1998.— № 3.— С. 117—118.
2. Лебедев Ю. Г. Проблемы оперативной коррекции передней брюшной стенки/ Ю. Г. Лебедев//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 1998.— № 3.— С. 120—121.
3. Способ лечения послеоперационных грыж у лиц с высокой степенью операционного риска/Я. В. Боброва, Э. С. Лучевич, Е. Н. Ло-бович, В. В. Адионов///Реконструктивная и восстановительная хирургия: сб. науч. трудов.— Воронеж, 1992.— С. 37.
4. Тоскин В. Д. Грыжи брюшной стенки/ В. Д. Тоскин, В. В. Жебровский.— М.: Медицина, 1990.— 214 с.
5. Development and pathophysiology of abdominal wall defects/U. Klinge, A. Prescher, B. Klosterhalfen, V. Schumpelick//Chirurg— 1997.— Vol. 68.— № 4.— P. 293—303.
O. V. Popova, V. O. Sorokina, O. S. Popov
VENTRAL HERNIOTOMY WITH ABDOMINOPLASTY
The paper presents materials of investigations directed to improvement of results of ventral herniotomy. Traditional hernial gate
plasty supplemented with abdominoplasty is needed and grounded. This combination allows to decrease significantly the number of nearest and remote complications and to reach better esthetic operative results. The opportunity of using apparatus Haemo-mentics PCS-2 for perfection of treatment was studied. The suggested technique permits to reduce the number of nearest postoperative complications by 2,5 times and to receive good cosmetic result in 85% of patients.
Keywords: herniotomy, abdominoplasty, fat-cutaneous flap, perfusion plasmapheresis.
Контактная информация: Попов Олег Серафимович, доктор мед. наук, главный врач МБУЗ«Клиническая больница № 1», г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая, 91, тел.: 8 (3413) 24-25-32,24-53-26
Материал поступил в редакцию 29.04.2010
