CC BY
57
© Группа авторов, 2010
УДК 616. 711-002-089. 22+616. 281+615. 032:611. 423
Вентральная стабилизация позвоночника и регионарная антибактериальная лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника
А.Е. Кривошеин, И.Н. Путалова, С.Н. Туморин
Ventral stabilization of the spine and regional antibacterial lymphotropic therapy in complex treatment of patients with spine hematogenous osteomyelitis
A.E. Krivoshein, I.N. Putalova, S.N. Tumorin
БУЗ Омской области «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»
(главный врач - В.Г. Бережной); ГОУ высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (ректор - д.м.н., профессор А.И. Новиков)
Оценена возможность применения вентральной стабилизации в комплексе с регионарной антибактериальной лимфотропной терапией в лечении больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Изучены данные о лечении 42 больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Пациенты были разделены на 3 группы: 11 случаев -выполнение санационных и реконструктивных операций традиционным способом (группа I), 10 клинических случаев -к традиционному способу оперативного лечения добавлена регионарная антибактериальная лимфотропная терапия (группа II), 20 случаев - выполнение санационных и реконструктивных операций с дополнительной вентральной стабилизацией пластиной «MACS» в комплексе с лимфотропной терапией (группа III). Результаты лечения оценивали по динамике локальной кифотической деформации, характеру осложнений и объективизации болевого синдрома. Применение вентральной стабилизации в комплексе с регионарной антибактериальной лимфотропной терапией в дополнение к радикальной восстановительной операции при гематогенном остеомиелите позвоночника позволяет улучшить результаты лечения, ускорить реабилитацию больных, сократить сроки стационарного лечения. Ключевые слова: гематогенный остеомиелит позвоночника, вентральная стабилизация, лимфотропная антибактериальная терапия.
The possibility of ventral stabilization used in combination with regional antibacterial lymphotropic therapy was assessed for treatment of patients with spine hematogenous osteomyelitis. The data of treatment of 42 patients with spine hematogenous osteomyelitis were studied. Patients were divided into 3 groups: 11 cases of sanative and reconstructive surgeries in a traditional way (group I), 10 clinical cases subjected to the traditional procedure of surgical treatment with regional antibacterial lymphotropic therapy (group II), 20 cases - sanative and reconstructive surgeries and additional ventral stabilization with "MACS" plate in combination with lymphotropic therapy (group III). The results of treatment were estimated by the dynamics of local kyphotic deformity, complication character and pain syndrome objectification. The use of ventral stabilization in combination with regional antibacterial lymphotropic therapy in addition to radical restorative surgery for spine hematogenous osteomyelitis enables to improve treatment results, accelerate patients' rehabilitation, and reduce the period of in-patient hospital stay. Keywords: spine hematogenous osteomyelitis, ventral stabilization, lymphotropic antibacterial therapy.
ВВЕДЕНИЕ
При гематогенном остеомиелите позвоночника основной причиной деформации является разрушение позвонков в результате неспецифического воспалительного процесса, ведущее к нарушению стабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Это приводит к общим соматическим реакциям, хроническим болям в спине, а в случаях грубой деформации позвоночника - к неврологическим расстройствам.
Основополагающим методом лечения такой патологии в настоящее время остаются санацион-ные и реконструктивные операции на позвоночнике. При их выполнении максимально полно удаляются патологические ткани. Для замещения
межпозвонковых диастазов, образующихся во время операции, используются различные пластические материалы. Несмотря на хороший исход костной алло- и аутопластики в ближайшем послеоперационном периоде, полностью восстановить опороспособность позвоночника удается не всегда. Но в случае использования таких материалов в отдаленные сроки в 5,0-18,5 % случаев обнаруживается резорбция, миграция или перелом костных имплантов, отсутствие их сращения, нагноение в зоне пластики [3].
Увеличивающаяся при деформации позвоночника статическая нагрузка и нестабильность позвоночника неблагоприятно влияют на перестрой-
ку и приживление трансплантатов, кроме того в процессе перестройки костных трансплантатов уменьшается их опороспособность, что способствует увеличению деформации позвоночника.
Стабилизация позвоночника при гематогенном остеомиелите позвоночника должна обеспечивать неподвижность оперированных сегментов позвоночника, исправлять деформацию, уменьшать статическую нагрузку на трансплантат, создавать
благоприятные условия для сращения и репарации костной ткани, позволить сократить сроки реабилитации пациентов [3].
Цель исследования - оценить эффективность применения вентральной стабилизации в комплексе с регионарной антибактериальной лим-фотропной терапией в лечении больных гематогенным остеомиелитом позвоночника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты лечения 42 пациентов -28 (66,7 %) мужчин и 14 (33,3 %) женщин, оперированных в возрасте 17-62 лет по поводу гематогенного остеомиелита позвоночника от Th10 до L5 позвонков. Диагноз неспецифического остеомиелита позвоночника установлен на основе данных клинического и рентгенологического обследования и подтвержден с помощью гистологического метода.
Результаты хирургического лечения оценивали в трех группах в соответствии с типом перенесенных операций. 11 пациентов составили I группу, им выполнены традиционные санационные и реконструктивные операции, которые включали в себя резекцию дисков, тел позвонков, а при необходимости - переднюю декомпрессию спинного мозга с последующей костной пластикой [1]. В грудном отделе аутотрансплантат выполнялся из ребра, в поясничном отделе позвоночника - из гребня подвздошной кости. Интраоперационно с целью коррекции кифоза выполняли вручную реклинацию деформации. В группу II вошли 10 пациентов, которым проводили традиционные санационные и реконструктивные операции в комплексе с регионарной антибактериальной лимфотропной терапией. В группу III вошло 20 пациентов, которым были выполнены санационные и реконструктивные операции на позвоночнике с дополнительной вентральной стабилизацией пластиной «MACS» в комплексе с лимфотропной антибактериальной терапией (Патент № 2372077 «Способ комплексного лечения остеомиелита позвоночника с применением регионарной лимфотропной терапии»).
Группы I-II и III не отличались между собой по полу пациентов, а также по уровню поражения позвоночника. В подавляющем большинстве преобладали поражения поясничного отдела позвоночника, которые составили 66,9 %; грудного отдела - 34,1 % случаев. Это позволило нам проводить сравнение между группами и выявлять закономерности изменения исследуемых показателей.
Результаты хирургического лечения оценивали
в раннем послеоперационном периоде (1 месяц после операции) и в отдаленном послеоперационном периоде (не менее 12 месяцев). Оценку результатов проводили по динамике локальной ки-фотической деформации (величину кифоза определяли по замыкательным пластинкам двух смежных позвонков по методу Cobb). Динамику образования переднего костного блока оценивали по спондилограммам в двух проекциях.
Частоту осложнений определяли на протяжении всего периода наблюдения - после операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Выраженность и объективизацию болевого синдрома и качества жизни оценивали при помощи опросника Освестри [7] - в начале госпитализации пациента, после проведенного оперативного лечения и на момент выписки его из стационара.
Статистический анализ осуществляли с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05. Проверку нормальности распределения производили с использованием критерия Ша-пиро-Уилки, проверку гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера [5]. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего [2]. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовали критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп - критерий Краскела-Уоллиса (Н) [2,5]. В случае наличия нормального распределения числовых данных и равенства дисперсий сравниваемых выборок использовали t-критерий.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Эффективность коррекции кифотической деформации оценивали раздельно для зон естественного кифоза (поражения грудного и грудо-поясничного отделов) и для зон физиологического лордоза (поражения поясничных позвон-
ков). Сводные данные, характеризирующие уровень деформации, операционную коррекцию в ближайшем и в отделенном послеоперационном периодах, приведены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика показателей кифотической деформации у больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника в зависимости от способа лечения и разных сроков после оперативного лечения, в градусах (М±SE)
Группы Величина кифоза, град. Операционная коррекция, град. Потеря коррекции в отдаленные сроки, град.
до операции | после операции | отдаленные результаты
Грудной отдел
1 20,0±2,0 17,0±2,0 23,5±1,5 3,0±0,1 6,5±0,5
2 23,8±1,8 20,3±1,4** 25,3±2,0** 3,5±1,0** 5,0±1,5**
3 21,2±1,3 10,2±1,4 10,9±1,3* 11,0±0,5* 1,0±0,4 *
H 2,2; p=0,3325 7,22; p=0,0271 10,4; p=0,0055 10,37; p=0,0056 8,67; p=0,0131
Поясничный отдел
1 20,1±0,4 18,3±0,5 23,4±0,3 1,8±0,4 5,1±0,4
2 20,0±0,8 19,0±0,7** 23,7±0,5** 1,3±0,6** 4,3±0,9**
3 17,5±2,5 12,4±2,3* 13,0±2,6* 6,2±1,4* 1,0±0,5*
H 0,52; p=0,7726 6,8; p=0,0334 12,5; p=0,0019 12,14; p=0,0023 13,5; p=0,0012
Примечание: * - статистически значимые отличия показателей по группе 3 и по группе 1 (р<0,05); *' отличия показателей по группе 3 и по группе 2 (р<0,01). Детализация отличий - по критерию Данна.
- статистически значимые
После санационных и реконструктивных операций традиционным способом (группа I) в отдаленном периоде на всех уровнях вмешательства отмечали нарастание деформации позвоночника, превышающее по величине эффективность операционной коррекции. Осложнения диагностировали в 9 клинических случаях, при этом у 6 пациентов в отдаленном периоде отмечали замедленное образование костного блока с формированием грубой кифотической деформации, у 1 пациента в раннем послеоперационном периоде наступило нагноение костного трансплантата, и у 2 пациентов обнаруживали резорбцию трансплантата и его дислокацию в отдаленном периоде.
Динамика локальной кифотической деформации не имела значительной коррекции после проведенного оперативного лечения, а в отдаленном периоде потеря превышала по величине эффективность операционной коррекции. Осложнения со стороны зоны переднего спонди-лодеза в группе II в отдаленном послеоперационном периоде отмечены у 7 пациентов в виде образования костного блока с формированием грубой кифотической деформации.
Наибольшая послеоперационная коррекция достигнута при использовании в лечении больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника вентральной стабилизации пораженного отдела
позвоночника в комплексе с регионарнои антибактериальной лимфотропной терапией (группа III), потеря коррекции в отдаленные сроки существенно не превышала операционную коррекцию у больных этой группы (рис. 1). Замедленная консолидация трансплантата отмечена у больных III группы лишь в одном клиническом случае, но без потери операционной коррекции в отдаленном послеоперационном периоде.
При анализе динамики болевого синдрома и качества жизни в группах I-II и III различий в начале госпитализации и после проведенных реконструктивных, восстановительных и пластических операций не выявлено. Существенные различия выявляли на 3-4-е сутки после оперативного вмешательства в группе III (рис. 2). В конце госпитализации показатели динамики болевого синдрома и качества жизни имели значительные различия между группами I, II и группой III, в пользу последней. Это можно объяснить стабильностью за счет вентральной пластины «MACS», что, с одной стороны, предотвращает развитие кифотической деформации, создает условия для костной консолидации, а с другой стороны, за счет купирования болевого синдрома, который сокращает не только сроки госпитализации, постельного режима, но и период реабилитации пациентов (рис. 3).
Рис.
А Б В Г
1. (А) и (Б) рентгенограммы грудного отдела позвоночника до операции пациента Г., 41 года, с диагнозом: гематоген-
ный остеомиелит тела ТЬи-ТЪ^ позвонков с кифотической деформацией; (В) и (Г) после хирургического лечения
Рис. 2. ИВО - индивидуальный опросник Освестри
Рис. 3. Фото пациента Л., 62 лет, из группы III через 1 месяц после регионарной лимфотропной антибактериальной терапии и вентральной стабилизации на уровне L3-L4 позвонков, с функциональными пробами
ОБСУЖДЕНИЕ
Дискуссий о том, необходимо или нет оперировать больных с воспалительными поражениями позвоночника, в настоящее время уже не ведётся. Актуальными проблемами хирургического лечения являются вопросы стабилизации, коррекции кифотической деформации позвоночника и создание благоприятных условий для сращения. На эти значимые осложнения воспалительного процесса стали обращать должное внимание лишь в последнее время [3].
Отрицательные исходы передней костной пластики составляют 16-40 % [4]. Причинами неудовлетворительных результатов являются отсутствие жесткой стабилизации и условий для адекватной костной регенерации. Однако некоторые авторы не считают необходимым проводить дополнительную металлофиксацию в случаях поражения грудного отдела позвоночника, объясняя это достаточно жестким соединением комплекса ребер с позвонками и грудиной [6]. В случаях использования искусственных имплантов из пористого нике-лида титана авторы акцентируют внимание на опороспособность, а не на стабильность в сегменте позвоночника. Кроме того, не учитывается тот
факт, что в очаге, где нарушены и кровообращение, и лимфооток, процесс прорастания кости в пористый имплантат будет существенно замедлен, это, в свою очередь, приводит к микроподвижности имплантата, а следствием может быть его дислокация с потерей опороспособности.
Применение крючков ламинарной или транс-педикулярной конструкций позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, однако это связанно с необходимостью дополнительного оперативного вмешательства на задних структурах позвоночника, а также сопряжено с риском осложнений во время установки металлической конструкции. Наше исследование показало, что вентральная стабилизация в комплексе с регионарной антибактериальной лимфотропной терапией лишена целого ряда осложнений, может эффективно использоваться в хирургическом лечении гематогенного остеомиелита позвоночника. При этом применение данного комплексного способа лечения ни у одного больного не привело к обострению воспалительного процесса, что обычно является психологическим препятствием к его применению в таких случаях.
ВЫВОДЫ
1. Вентральная стабилизация пластиной "MACS» в комплексе с регионарной лимфо-тропной антибактериальной терапией при гематогенном остеомиелите позвоночника значительно снижает риск осложнений переднего спондилодеза и обеспечивает не только хорошую стабильность позвоночника, но и создает условия для предотвращения повторных воспалительных осложнений, способствует формированию костного блока.
2. Корригирующие возможности вентральной стабилизации позволяют восстановить ось позвоночника до физиологической нормы и сохранить
Рукопись поступила 23.04.10.
ее в отдаленном периоде.
3. Использование регионарной лимфотропной терапии в дополнение к традиционным способам хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника лишь способствует формированию костного блока, но с потерей операционной коррекции в отдаленном периоде.
4. Дополнительная стабилизация пластиной «МАС8» у больных III группы стойко снижает болевой синдром, допуская тем самым подъем и активную реабилитацию пациентов в раннем послеоперационном периоде, значительно повышая их адаптационные возможности и качество жизни.
Сведения об авторах:
1. Кривошеин Артем Евгеньевич - Бюджетное учреждение здравоохранение Омской области «Клинический медико-хирургический центр», г. Омск, врач травматолог-ортопед, отделение № 2, e-mail: artem.kmhc@mail.ru;
2. Пугалова Ирина Николаевна - ГОУ высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия», заведующая кафедрой анатомии человека, д.м.н., профессор;
3. Туморин Сергей Николаевич — Бюджетное учреждение здравоохранение Омской области «Клинический медико-хирургический центр», г. Омск, заведующий отделением № 2.
_Предлагаем вашему вниманию
В.И. Шевцов, В.Д. Макушин
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА:
Руководство для врачей
М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007.— 352 с.: ил. 1БВМ 5-225-04282-1
В руководстве обобщен опыт комплексного лечения остеохондропатии тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова; приведена этиопатогенетическая классификация заболевания, определяющая принципы и методы ортопедического лечения; представлены новые рациональные малотравматичные технологии декомпрессии тазобедренного сустава и остеосинтеза, стимулирующие репаративные процессы в головке бедренной кости, а также методики лечения последствий остеохондропатии. В специальных разделах книги описаны новейшие диагностические способы ранней диагностики заболевания (компьютерная томография, фотонная абсорбциометрия и биохимические исследования). Рассмотрены основные принципы дифференциальной диагностики остеохондропатии с другими заболеваниями тазобедренного сустава невоспалительного и воспалительного генеза.
Для хирургов, ортопедов, артрологов и педиатров.
