CC BY
90
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Вентральная фиксация хронического вывиха атлантоосевого сустава у собаки
Кобель келпи 4,5 лет поступил в клинику для исследования в связи с преходящим тетрапарезом и болями в шее на протяжении пяти недель. По результатам компьютерной томографии был диагностирован вывих атлантоосевого сустава. После закрытой репозиции сустав остался нестабильным, поэтому была проведена хирургическая репозиция с вентральным доступом к краниальной области шейного отдела позвоночника и затылочному бугру в целях ручной репозиции и стабилизации атлантоосевого сустава. Утолщенная капсула сустава и суставной хрящ были удалены, чтобы ускорить артродез. Для стабилизации атлантоосевого сустава в затылочные мыщелки и С1 было установлено восемь кортикальных винтов, головки которых были заключены в полиметилметак-рилат. Собаке был назначен шейный корсет и покой на шесть недель, восстановительный период прошел без осложнений. Неврологическое исследование через шесть недель не показало нарушений, и через 12 недель после операции собака вернулась к обычной работе на ферме.
Y Buks, S.R. Snelling, G.D. Yates*
Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 497-500 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01100.x Принято: 7 июня 2011; опубликовано онлайн: 8 августа 2011
Клиника Advanced Veteare, Level 1, 26 Robertson Street, Кенсингтон 3031, Виктория, Австралия
* Специализированная ветеринарная клиника, 18/151-159 Princess Hwy, Hallam 3803, Виктория, Австралия
ВВЕДЕНИЕ
Вывих атлантоосевого сустава (АО) у собак и кошек редок, и в ветеринарной литературе опубликовано лишь несколько работ с описанием его лечения [3-5, 8, 10, 15]. В качестве механизма вывиха был предложен травматический разрыв вентральной связки АО сустава и перерастяжение [5]. Смещение или нестабильность АО сустава может привести к серьезным неврологическим нарушениям. В настоящей работе описано применение кортикальных костных винтов и полиметилметакри-лата (ПММА) с вентральным хирургическим доступом для лечения хронического вывиха АО сустава у собаки.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Кобель рабочей собаки породы келпи весом 19,2 кг поступил в клинику для исследования в связи с прехо-
дящим тетрапарезом и болями в шее. Клинические признаки появились пять недель назад после падения с движущейся сельскохозяйственной машины. Первичный осмотр ветеринарным врачом, направившим животное, выявил тетрапарез, низкий наклон головы, ограничение движений головы и боль при пальпации шеи. Первичное лечение, назначенное лечащим врачом, включало госпитализацию на три дня, ежедневное введение 0,1 мг/кг дексаметазона подкожно (Дексазон, Троя) и ограничение движений путем содержания в клетке. Состояние собаки постепенно улучшилось, и она была выписана с назначением 1 мг/кг преднизолона внутрь (Макро-лон 20, Мавлаб). По мере постепенного снижения дозы кортикостероида симптомы боли и атаксии вернулись снова.
При поступлении в наш центр у собаки наблюдался умеренный тетрапарез, гиперэстезия при прикосновении к области шеи и болезненность при манипуляциях с шеей. Неврологическое исследование показало заметный проприоцептивный дефицит и незначительно усиленные сегментарные спинальные рефлексы всех конечностей, при этом функция черепных нервов была в целом нормальной.
Для премедикации собаке ввели 0,02 мг/кг ацеп-ромазина (A.C.P.2, Делвет) и 0,5 мг/кг метадона (Ме-тон, Парнелл). Для индукции общего наркоза применяли 1 мг/кг алфаксалона (Алфаксан, Юрокс) внутривенно, а для поддержания - изофлюран (I.S.O., VCA) в смеси с кислородом. Была проведена компьютерная томография каудальной области черепа и краниальной части шейного отдела позвоночника. При этом был обнаружен вывих АО сустава с вентральным смещением левого затылочного мыщелка (рис. 1).
Была проведена закрытая репозиция АО сустава, как полагали, успешная; однако сустав оказался нестабильным, и вывих сразу же произошел повторно. Был сделан вентральный хирургический доступ к краниальной области шейного отдела позвоночника и затылочной кости, как описано у Piermattei and Johnson [9]. Вентральная капсула АО сустава была утолщена и содержала фиброзную ткань. Она была иссечена острым способом, а обнажившийся суставной хрящ удален с помощью высокоскоростной хирургической фрезы. Проведена репозиция и временная стабилизация сустава с помощью самоудерживающихся остроконечных костных щипцов для репозиции. В каждый затылочный мыщелок было введено два 7-мм кортикальных костных винта в каудовентрально-каудо-дорсальном направлении.
-о-
Вентральная фиксация хронического вывиха атлантоосевого сустава у собаки
Рис. 1. Компьютерная томография АО сустава до операции:
(а) - трехмерная реконструкция, вентродорсальная проекция без аппарата подъязычной кости - виден вывих левого затылочного мыщелка (#) в вентральном направлении к левой краниальной ямке атланта ($); (b) - на уровне суставных поверхностей АО сустава виден вывих левого затылочного мыщелка (#) и подвывих правого мыщелка (*)
В тело позвонка С1 в вентромедиально-дорсолате-ральном направлении было установлено четыре дополнительных кортикальных винта 2,7 мм (рис. 2 и 3). Костные фрагменты, образовавшиеся при сверлении, были введены в суставное пространство. ПММА в жидкой фазе (Surgical Simplex P, Howmedica) наносили вокруг выступающих головок винтов для стабилизации АО сустава.
Восстановление животного после операции прошло без особенностей. Для послеоперационного обезболивания применяли внутривенную инфузию фен-
Рис. 2. Послеоперационный рентгеновский снимок краниальной области шейного отдела позвоночника и затылочной кости в вентродор-сальной (а) и левой боковой (Ь) проекциях, на котором видны винты и полиметилметакрилат (*). Положение АО сустава в значительной степени нормализовалось, однако на снимке в вентродорсальной проекции виден небольшой подвывих
танила в дозе 1,2-2,4 мкг/кг в час (DBL фентанил для инъекций, Хамельн), лигнокаин в дозе 1-2 мг/кг в час (Лигнокаин 20, Троя) и 0,12-0,24 мг/кг в час кетами-на (Метамил, Троя) в течение 24 часов, а затем мелок-сикам внутрь (Метакам, Берингер Ингельхайм) начиная со второго дня после операции раз в сутки на протяжении пяти дней. Для дополнительного обезболивания применяли трансдермальный пластырь фента-нила 50 мкг/ч (Дурогезик 50, Янссен-Силаг). Также были назначены таблетки цефалексина 22 мг/кг (Це-фалексин, GenRx) на семь дней.
О
Є
Y Buks, S.R. Snelling, G.D. Yates
Неврологический статус собаки не ухудшился в первый день после операции, поэтому животное было выписано через четыре дня. Рекомендации включали ношение шейного корсета из стеклопластика (Delta-Lite Plus, BSN) в течение шести недель и содержание в тесной клетке для ограничения движений. При осмотре через шесть недель после операции собака была клинически здоровой. Корсет был снят, и животному было позволено постепенно вернуться к нормальной работе. Через 12 недель после операции собака уже выполняла свои рабочие функции на ферме в полной мере. При телефонном опросе через шесть месяцев после операции владелец сообщил, что собака чувствует себя нормально.
ОБСУЖДЕНИЕ
В литературе имеется лишь несколько публикаций о травматическом вывихе АО сустава. Насколько известно автору, эта патология описана только у шести собак и одной кошки [3-5, 8, 10, 15].
Закрытая репозиция была успешной в четырех случаях [5, 8, 15]. Имеется одна публикация об открытой репозиции с дорсальным доступом [4] и одна о декомпрессии без репозиции с дорсальным доступом [10]. Сообщается, что стабилизация достигалась путем внутренней фиксации (п = 1), наружного сопоставления (п = 5), в одной публикации вывих АО сустава со временем стабилизировался самопроизвольно [10]. В одном из этих случаев также присутствовал травматический перелом зуба атланта, который лечили методом дорсальной ляминэктомии атланта и стабилизации АО сустава проволокой [3]. Во всех этих случаях, кроме двух, животные поступили в клинику вскоре после травмы. Что касается двух оставшихся случаев, одна собака была доставлена в клинику спустя 12 дней [4], а вторая - через шесть недель [10]. В медицине для лечения вывиха и нестабильности АО сустава часто используют краниовер-тебральную фиксацию. Эти проблемы могут быть результатом пороков развития, например отсутствия затылочных мыщелков, травматического смещения АО сустава или сложных переломов С1 и С2, первичных или метастатических опухолей краниальной зоны шейного отдела позвоночника, уменьшенного размера черепа при синдроме Дауна, а также воспалительных заболеваний, например синдрома Гризеля и ревматоидного артрита [1, 14]. Травмы чаще встречаются у детей из-за большей растяжимости связок, относительно малого размера затылочных мыщелков и плоской формы АО сустава [16]. Для лечения применяются различные техники внутренней фиксации, в том числе широко распространенные в настоящее время системы из проволоки и спиц и винтов и пластин [14]. Для детей в возрасте до шести лет используются имплантаты, взятые из ребер, для ускорения стабилизации, а для детей старше семи лет используется фиксация петлей [1].
' О,
Рис. 3. Компьютерная томография на уровне атланта после операции (а), показывающая расположение винтов, оба конца которых выступают в спинномозговой канал (показано стрелками), а основание заключено в полиметилметакрилат (*). На уровне АО сустава (Ь) левый затылочный мыщелок (#) совмещен правильно, в то время как правый (*) остался в положении подвывиха. Красные стрелки показывают краниальную часть С1
Общие показания для операции на позвоночнике включают необходимость декомпрессии спинного мозга, нестабильность и неослабевающие боли [2, 6]. Хирургическое вмешательство в этом случае было оправдано наличием клинических симптомов, не исчезавших несмотря на консервативное лечение, и нестабильностью АО сустава, ощутимой при пальпа-
(b)
О
Є
Вентральная фиксация хронического вывиха атлантоосевого сустава у собаки
ции. В данном случае невозможно предсказать прогресс болезни без операции. Возможно, что по мере прогрессирующего фиброза тканей вокруг сустава последний стабилизировался бы самопроизвольно. Однако при этом существует риск статической или динамической компрессии спинного мозга и травмы в результате движений, несоответствия суставных поверхностей или сдавливания тканей из-за фиброза и образования остеофитов. Консервативное лечение вывиха АО сустава не описано в ветеринарной литературе.
Вентральный хирургический доступ позволяет обнажить АО сустав в достаточной степени для наложения сложной системы фиксации [7, 11]. Факторы, благоприятствующие этому подходу, включают знание хирургом анатомии данной области благодаря опыту лечения атлантоосевой нестабильности и доступ к достаточному объему костной ткани АО сустава для установки имплантата [11, 13]. Хотя в качестве хирургического лечения вывиха АО описана декомпрессия [10], в настоящем случае была показана хирургическая стабилизация, поскольку имелись признаки нестабильности при пальпации.
Установка винтов в затылочные мыщелки и тело атланта осложнено недостаточной массой костной ткани и необходимостью избегать ятрогенной травмы нервов и сосудов. В описанном здесь случае все четыре винта в атланте и один винт в затылочном мыщелке выступали в спинномозговой канал (рис. 2b и 3a), но не вызывали клинических проявлений. Сравнительно большее соотношение объема спинномозгового канала и нервной ткани в краниальной части шейного отдела позвоночника [4] обеспечивает некоторую степень приспособляемости к неправильной позиции имплантата. Двухкортикальные винты максимально повышают биомеханическую стабильность, и для безопасного достижения этой цели в атланте авторы вводили винты в толстый слой кости ростральнее каудальной суставной поверхности С1, как описано у Sharp and Wheeler [12].
В настоящей работе описывается применение стандартного вентрального доступа к шейному отделу позвоночника для репозиции и сложной фиксации АО сустава у собаки в целях артродеза АО с использованием техники, сравнимой с вентральными методами стабилизации АО сустава. Как и при операциях на атлантоосевом суставе, во избежание травмы спинномозгового канала и для снижения риска ятрогенных неврологических травм необходимо осторожное и точное расположение имплантатов.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы.
Литература
1. Ahmed R., Traynelis VC. & Menezes A.H. Fusions at the craniovertebral junction // Child’s Nervous System, 2008, 24, 1209-1224.
2. Bruce C.W., Brisson B.A. & Gyselinck K. Spinal fracture and luxation in dogs and cats: a retrospective evaluation of 95 cases // Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2008, 21, 280-284.
3. Crane S.W. Surgical management of traumatic atlanto-occipital instability in a dog // Veterinary Surgery, 1978, 7, 39-42.
4. Decamp C.E., Schirmer R.G. & Stickle R.L. Traumatic atlantooccipital subluxation in a dog // Journal of the American Animal Hospital Association, 1991, 27, 415-418.
5. Greenwood K.M. & Oliver J.E. JR. Traumatic atlanto-occipital dislocation in two dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1978, 173, 1324-1327.
6. Hawthorne J.C., Blevins W.E., Wallace L.J., Glickman N. & Waters D.J. Cervical vertebral fractures in 56 dogs: a retrospective study // Journal of the American Animal Hospital Association, 1999, 35, 135-146.
7. Jeserevics J., Srenk P., Beranek J., Jaggy A., Touru S. & Cizinauskas S. Stabilisation of atlantoaxial subluxation in the dog through ventral arthrodesis // European Journal of Companion Animal Practice, 2009, 19, 55-60.
8. Lappin M.R. & Dow S. Traumatic atlanto-occipital luxation in a cat // Veterinary Surgery 1983, 12, 30-32.
9. Piermattei D.L. & Johnson K.A. Approach to cervical vertebrae 1 and 2 through a ventral incision. In: Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. 4th edn. Eds L. Fathman and T Merchant. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 2004, pp 48-51.
10. Rylander H. & Robles J.C. Diagnosis and treatment of a chronic atlantooccipital subluxation in a dog // Journal of the American Animal Hospital Association, 2007, 43, 173-178.
11. Schulz K.S., Waldron D.R. & Fahie M. Application of ventral pins and polymethylmethacrylate for the management of atlantoaxial instability: results in nine dogs // Veterinary Surgery, 1997, 26, 317-325.
12. Sharp N.J. H. & Wheeler S.J. Atlantoaxial subluxation. In: Small Animal Spinal Disorders: Diagnosis and Surgery. 2nd edn. Eds J. Rohenhuis and Z. A.Youd. Elsevier Mosby, Philadelphia, PA, USA. 2005, pp 177.
13. Shires P.K. Atlantoaxial instability. In: Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edn. Ed D. H. Slatter. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 2003, pp 1178-1179.
14. Song G.C., Cho K.S., Yoo D.S., Huh P.W. & Lee S.B. Surgical treatment of craniovertebral junction instability: clinical outcomes and effectiveness in personal experience // Journal of the Korean Neurosurgical Society, 2010, 48, 37-45.
15. Steffen F, Flueckiger M. & Montavon P.M. Traumatic atlanto-occipital luxation in a dog: associated hypoglossal nerve deficits and use of 3-dimensional computed tomography // Veterinary Surgery, 2003, 32, 411-415.
16. Steinmetz M.P., Lechner R.M. & Anderson J.S. Atlantooccipital dislocation in children: presentation, diagnosis, and management // Neurosurgical focus, 2003, 14, ecp 1.
о
