CC BY
24
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
УДК: 616.14:615.835.3 Код специальности ВАК: 14.01.20
ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ
К. Вайдхас12, В. В. Пичугин3,
Медицинский факультет Университета Дуйсбург-Эссен, Германия, ^еш^епоББепБсЬвЯсЬеБ ипмегБШвМокит Bergmaппsheil, Бохум, Германия, 3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Пичугин Владимир Викторович - e-maii: pichugin.vidmr@maii.ru
Дата поступления 08.08.2018
ЭКМО-терапия для лечения тяжелых форм острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) может быть жизнеспасаюшей процедурой. Перед началом процедуры ЭКМО следует оптимизировать как вентиляционную поддержку, включающую проведение протективной вентиляции легких, так и обеспечить проведение вентиляции в положении на животе (прон-позиция) и применить тактику ограничения объема вводимой жидкости. После начала ЭКМО наиболее благоприятным является проведение протективной вентиляции легких с низким уровнем driving pressure (ниже 16 см H2O), низким дыхательным объемом (4-6 мл/кг), высоким уровенем PEEP (от 10 до 15 см H2O) и низкой FiO2 (ниже 0,5). Многие клиницисты рекомендуют выполнение ранней трахеостомии и проведение вспомогательного режима вентиляции у бодрствующего пациента (RASS 0 до 2). В случаях рефрактерного ОРДС или при наличии большого дорсального ателектаза можно рассмотреть возможность изменения позиции пациента (прон-позиция). Поскольку в настоящее время имеется недостаточно данных перспективных и рандомизированных исследований, касающихся вопросов выбора лучшей вентиляции легких во время процедуры ЭКМО, необходимо проведение дополнительных исследований на основе большего количества доказательств.
Ключевые слова: ЭКМО, вентиляция, параметры вентиляции легких.
VENTILATORY SUPPORT UNDER VENO-VENOUS EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION
Ch. Waydhas1-2, V. V. Pichugin3,
1Medical Faculty of the University of Duisburg-Essen, Germany, 2 Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum, Germany,
3Department of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Care, Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia
Pichugin Vladimir Viktorovich - e-maii: pichugin.vidmr@maii.ru
ECMO therapy for severe ARDS may be a life-saving rescue therapy. Before ECMO is started, ventilatory support, including lung protective ventilation strategies, prone positioning and a restrictive fluid management strategy should be optimized. After the start of ECMO, a lung protective ventilation with low driving pressures (below 16 cm H2O), low tidal volumes (4-6 ml/kg), high PEEP (10 to 15 cm H2O) and low FiO2 (below 0,5) appear favorable. Early tracheostomy and an awake patient (e. g. RASS of 0 to -2) on an assisted mode of ventilation are recommended by many clinicians. In cases of refractory ARDS or when major dorsal atelectasis prevail, prone positioning of the patient can be considered. Since there is a lack of prospective and randomized trials regarding the best ventilation during ECMO therapy, more studies are needed to be able to guide ventilation based on more evidence.
Key words: ECMO, ventilation, ventilatory settings.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Вено-венозная экстракорпоральная мембранная окси-генация (vvECMO/ЭКМО) может быть жизнеспасаю-щей процедурой для пациентов с тяжелой гипоксической респираторной недостаточностью. Она является методом резерва для ситуаций с высоким риском смерти, при этом основное заболевание, вызвавшее дыхательную недостаточность, должно быть потенциально обратимым [1, 2]. Необходимо учитывать и противопоказания к проведению данной процедуры, но большинство из них является относительными. Следует иметь в виду, что vvECMO следует начинать, когда оптимизация обычного вентиляционного обеспечения не улучшила ситуацию, поскольку значительное число пациентов с тяжелым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ARDS) могут быть успешно вылечены без ЭКМО [3].
Оптимизация вентиляционной поддержки включает в себя стратегию проведения протективной вентиляции легких, проведение вентиляции в положении на животе (прон-позиция) и стратегию ограничения объема вводимой жидкости.
Проведение протективной вентиляции легких требует применения низкого дыхательного объема (6 мл/кг идеальной массы тела) и поддержания давления плато ниже 30 см H2O [4]. Кроме этого, было показано, что уровни driving pressure (ДР - характеризует отношение между дыхательным объемом и комплаенсом дыхательной системы и рассчитывается как разница между давлением плато и конечным давлением выдоха, РЕЕР) ниже 16 см H2O связаны с улучшенной выживаемостью во время проведения низкообъемной вентиляции [5]. Это особенно верно для пациентов, не страдающих ожирением [6]. Уровень положительного давления в конце выдоха (PEEP) является еще одним определяющим фактором защиты легких. Как найти оптимальный уровень PEEP - по-прежнему остается предметом обсуждения. Один из методов заключается в выборе уровня PEEP в соотношении с фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2) с использованием таблицы [4]. В качестве альтернативы для оценки оптимального уровня PEEP [7] можно применять множество различных маневров для определения PEEP, многие из которых используют рекрутмент-маневры. В недавно проведенном мета-анализе наблюдалась сильная тенденция к снижению смертности при использовании высоких уровней PEEP, однако, она была статистически недостоверной [8].
Поворот пациентов в прон-позицию (положение на животе) - это еще один способ улучшить оксигенацию и уменьшить FiO2, необходимый для достижения нормального
Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (vvECMO) can be a life saving procedure for patients with severe hypoxic respiratory failure. It is reserved for situations with a high risk of death. The underlying disease should be potentially reversible [1, 2]. Contraindications have to be considered but most of them are relative. It has to be born in mind that vvECMO should only be started, when optimization of the conventional ventilatory management has failed to improve of the situation, since a significant number of patients with severe adult respiratory distress syndrome (ARDS) can thus be managed successfully without ECMO [3].
Optimizing ventilatory support comprises lung protective ventilation strategies, prone positioning and a restrictive fluid management strategy.
Lung protective ventilation requires the use of low tidal volumes (6 ml/kg predicted body weight) and keeping the plateau pressures below 30 cm H2O [4]. Furthermore, it has been shown that low driving pressures (difference between plateau pressure and end expiratory pressure) below 16 cm H2O are associated with improved survival during low tidal ventilation [5]. This seems to be particularly true for non-obese patients [6]. The level of positive endexpiratory pressure (PEEP) is another determining factor of lung protection. How to find the optimal PEEP is still a matter of discussion. One method is to target the level of PEEP in correlation to the fraction of inspired oxygen (FiO2) by using a table [4]. Alternatively, a variety of different PEEP-finding maneuvers, many of them using recruitment maneuvers, can be used to estimate the optimal level of PEEP [7]. In a recent metanalysis there was a strong trend, however not statistically significant, towards reduced mortality when using high levels of PEEP [8].
Turning patients into prone position is another way to improve oxygenation and reduce the FiO2 that is required to achieve normoxia. The duration of the patient to stay in prone position should be at least 16 hours. A significant reduction of mortality from prone positioning can be expected when a lung protective strategy is applied and the patient is in severe ARDS (e.g. a pO2/ FiO2-ratio below 100 mmHg) [9]. Another major strategy to treat severe ARDS is the restriction of fluid administration or the active removal of fluids by the use of diuretics or renal replacement therapy. An outcome advantage of fluid restriction has been shown already in 1992. In more recent randomized trials with a more complicated [10] and a simplified treatment algorithm [11] an increase of ventilator-free days and ICU-free days could be shown in patients treated with fluid restriction.
Ventilatory Management during vvECMO
It is less clear, how ventilatory support should be maintained in patients who are on vvECMO-support. How should the
ТАБЛИЦА.
Изменения параметров вентиляции до и после начала процедуры ЭКМО (с изменениями по [12])
До начала ЭКМО После начала ЭКМО
FiO2 0.9 0.69
Давление плато (chH2O) 31.1 26.2
PEEP (CHH2O) 13.7 12.9
Driving pressure (chH2O) 17.7 13.7
Дыхательный объем (мл/кг) 6.0 4.0
Частота дыхания (в минуту) 21.9 17.8
TABLE
Changes of ventilator settings before and after start of ECMO treatment (modifiedfrom [12])
Before start of ECMO After start of ECMO
FiO2 0.9 0.69
Plateau pressure (cmH2O) 31.1 26.2
PEEP (cmH2O) 13.7 12.9
Driving pressure (cmH2O) 17.7 13.7
Tidal volume (ml/ predicted body weight) 6.0 4.0
Respiratory rate (breaths per minute) 21.9 17.8
уровня оксигенации. Продолжительность пребывания пациента в данном положении должна составлять не менее 16 часов. Можно ожидать значительного снижения летальности от применения прон-позиции при применении комплекса мероприятий по защите легких у пациентов с тяжелым ARDS (например, отношение pO2/FiO2 ниже 100 мм рт. ст.) [9]. Другой важной стратегией лечения пациентов с тяжелым ARDS является ограничение введения жидкости или активное удаление жидкостей с использованием диуретиков или заместительной почечной терапии. Преимущества ограничения введения жидкости были показаны уже в 1992 году. В более современных рандомизированных исследованиях с более сложным [10] и упрощенным алгоритмом лечения [11] было показано снижение количества дней проведения вентиляции и общей продолжительности пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии у пациентов с ограничением объема вводимой жидкости.
Обеспечение вентиляции легких во время vvECMO
Менее ясно, как поддерживать вентиляцию у пациентов, находящихся на vvECMO-поддержке. Какими должны быть параметры вентиляции, в частности, давления, объема, частоты дыхания, отношения времени вдоха к выдоху (I:E), FiO2 или режима вентиляции? Каковы цели седа-ции и какие седативные средства/анальгетики следует использовать? Когда следует проводить трахеостомию? И какое место отводится вентиляции в прон-позиции?
Только в небольшом числе исследований подробно рассматриваются эти вопросы и вопросы отсутствия объективных и достоверных данных, но изобилие опыта отражается в широких различиях в повседневной практике в различных центрах ЭКМО.
Параметры вентиляции
Несколько исследований показали, что большинство параметров вентиляции изменяются после начала vvECMO по сравнению с ситуацией перед ЭКМО. Результаты анализа объединенных данных девяти исследований приведены в таблице [12]. В то время как PEEP в основном поддерживается близко к уровню до ЭСМО, наблюдается снижение давления плато с последующим уменьшением driving pressure, дыхательного объема и минутной вентиляции для обеспечения легочной протекции. Снижение FiO2 с 0,9 до 0,69 было лишь умеренным. В опросе 141 центра ЭКМО только 27% сообщили, что имеют протокол для вентиляции после начала процедуры [13]. У большинства пациентов поддерживали контролируемую вентиляцию и лишь у 16% больных проводилась вспомогательная вентиляция [13]. По данным опроса у половины пациентов для вентиляции был использован дыхательный объем от 4 до 6 мл/кг и лишь 34% пациентов на ЭКМО получали менее 4 мл/кг. Уровни PEEP от 5 до 10 см H2O были выбраны у 47% пациентов. У одной трети больных уровни PEEP были установлены в пределах от 10 до 15 см H2O.
Что касается дыхательного объема, многие клиницисты предпочитают стратегию «тотального отдыха» с очень низким дыхательным объемом (ниже 4 мл/кг), поскольку она снижает давление в дыхательных путях и минимизирует перераздувание легких. Однако, чтобы избежать развития ателектазов и спадения легких, в таких режимах вентиляции могут потребоваться очень высокие уровни
ventilatory settings be with respect to pressure and volume settings, respiratory rate, I:E ratio, FiO2 or mode of ventilation? What are the sedation goals and what sedatives / analgesics should be used? When should tracheostomy be performed? Is there a place for prone positioning?
Only few studies have addressed these issues in detail and this lack of evidence, but abundance of experience is reflected by the wide variation in daily practice in the different ECMO centers.
Ventilatory Settings
Several studies did show, that most ventilatory settings are deescalated after the start of vvECMO as compared to the situation before ECMO. The results of an analysis of the pooled data of nine studies are shown in table 1 [12]. While PEEP is mostly maintained close to the pre-ECMO level, there is a reduction in plateau pressure with a consecutive decrease in driving pressure, tidal volume and minute ventilation to lung protective settings. The reduction in FiO2 from 0.9 to 0.69 was only moderate. In a survey of 141 ECMO centers only 27% reported to have a protocol for ventilation after the start of ECMO [13]. The majority of patients were kept on controlled ventilation while only 16% received assisted ventilation [13]. While half of the patients in their survey were ventilated with tidal volumes of 4 to 6 ml/kg, 34% of the patients on ECMO received less than 4ml/kg. PEEP levels of 5 to 10 cm H2O were chosen in 47% of patients. In one third of subjects PEEP levels were set to between 10 and 15 cm H2O.
With regard to tidal volume, many clinicians favor a total rest strategy with very low tidal volumes below 4 ml/kg, because it lowers airway pressure and minimizes lung overdistension. However, to avoid atelectrauma and lung collapse very high levels of PEEP may be required in such modes of ventilation. This may induce increased afterload on the right ventricle. Furthermore, there may be reabsorption atelectasis with an increase in right/left shunt that may eventually add to pulmonary hypertension and right heart failure. Due to the fact, that a non-ventilated lung does not add to the oxygenation of the blood passing through the lung, higher ECMO-flows will be required to prevent hypoxia [14]. Therefore, other clinicians prefer an open lung strategy.
Several studies have evaluated which ventilatory settings during ECMO were correlated with survival. Some of them found a lower driving pressure to be a major predictor of survival [12, 15]. In addition, a lower plateau pressure (25±3 vs. 29±5 cm H2O) has also been shown to be associated with improved survival [15]. Somewhat contradicting results have been reported by Schmidt et al [16]. Although they confirmed that a lower driving pressure was associated with improved outcome the only association with increased survival in a multivariate analysis was a higher PEEP during the first three days on ECMO. However, the survivors have been ventilated with a significantly higher PEEP already before the start of ECMO. Plateau pressure was not associated with outcome. In the surviving patients, mean tidal volume from day 4 onwards was higher than in the non-survivors. Common to most of the studies is a lower driving pressure in the surviving patient. Whether this is due to a therapeutic effect or only a consequence of the lungs of the survivors having a better compliance remains to be discussed.
Sedation and ventilatory mode
The majority of clinicians does use controlled ventilation for their patients on ECMO [13, 16]. This requires a deeply sedated patient. During the first 3 days mean RASS-levels of -4.3
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РЕЕР, что может вызвать увеличение нагрузки на правый желудочек. Кроме того, может быть реабсорбционный ателектаз с увеличением право-левого шунта, что может в конечном итоге увеличить легочную гипертензию и право-желудочковую недостаточность. В связи с тем, что невен-тилируемое легкое не улучшает оксигенации крови, проходящей через легкие, для предотвращения гипоксии потребуются более высокие потоки перфузии через аппарат ЭКМО [14]. В связи с этим другие клиницисты предпочитают стратегию «открытого легкого».
В нескольких исследованиях были оценены параметры вентиляции легких во время ЭКМО, которые коррелировали с выживанием пациентов. По данным некоторых из них, более низкое driving pressure является основным предиктором выживания [12, 15]. Кроме того, было показано, что более низкое давление плато (25±3 против 29±5 см H2O) ассоциировалось с улучшенной выживаемостью [15]. Несколько противоречивые результаты были сообщены Schmidt et al. [16]. Хотя они и подтвердили, что более низкое driving pressure было связано с улучшенным исходом, лишь более высокий уровень PEEP в течение первых трех дней проведения ЭКМО являлся единственным показателем, связанным с повышенной выживаемостью при проведении мультивариантного анализа. Однако, следует отметить, что выжившие пациенты вентилировались с достоверно более высоким уровнем PEEP еще до начала ЭКМО. Давление плато не было связано с исходом заболевания. У выживших пациентов средний дыхательный объем с 4-го дня процедуры был выше, чем у погибших. Общим для всех исследований является наличие более низкого driving pressure у выживших пациентов. Является ли это терапевтическим эффектом или только состоянием легких выживших, с более высоким комплаенсом, остается предметом обсуждения.
Седация и режим вентиляции
Большинство клиницистов использует контролируемую вентиляцию для своих пациентов на ЭКМО [13, 16]. Для этого требуется проведение глубокой седации. В течение первых трех дней средний уровень седации по RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) составлял 4.3 [16]. Опыт других авторов отличается совсем иным подходом [17], который недавно был переоценен [18]: они нацелены на достижение целевого значения RASS от 0 до 1 сразу после начала процедуры ЭКМО, при этом пациент может общаться с персоналом и семьей. Это сопровождается проведением вспомогательной вентиляции легких в режиме поддержки давлением (pressure support), обеспечивающей очень низкий дыхательный объем. Независимо от использования ЭКМО вспомогательная вентиляция имеет ряд важных преимуществ [18, 19]:
• увеличение комплаенса дыхательной системы;
• уменьшение дисфункции диафрагмы;
• сохранение мышечной функции;
• улучшение вентиляции противоположного легкого;
• сокращение времени проведения вентиляции;
• снижение требований к седации;
• улучшение венозного возврата;
• уменьшение потребности в катехоламинах.
Тем не менее, некоторые эффекты вспомогательной вентиляции, такие как высокое транспульмональное давление, которое может вызвать вызванное вентиляцией
(Richmond Agitation Sedation Scale) was reported [16]. The Karolinska experience favors a quite different approach [17], which has been recently reemphasized [18]: They aim at an RASS goal of 0 to -1 early after the institution of ECMO, with the patient able to communicate with the staff and the family. This goes along with assisted pressure support ventilation accepting very low tidal volumes. Independently from the use of ECMO, assisted ventilation has a number of important advantages [18, 19]:
• Increase of respiratory system compliance
• Decrease of diaphragm dysfunction
• Preservation of muscle function
• Improvement of the ventilation of the dependent lung
• Reduction of time on the ventilator
• Reduction of sedation requirements
• Improvement of venous return
• Reduction of catecholamine requirements
However, some effects of assisted breathing,, such as high transpulmonary pressure, which may cause ventilation induced lung injury (VILI) and a risk of muscle exhaustion with a high work of breathing or high efforts of breathing are called to be potential adverse effects that have to be considered.
Whatever the goal for the level of sedation is, some sedative medication will usually be required. Sedative drugs typically used in any critically ill patient will be appropriate also for ECMO patients such as a-2-receptor agonists (Clonidine / Dexmedetomidine), propofole or midazolam. Analgesia may be achieved by using sufentanil or fentanyl. Recently, it has been shown that inhalative sedation with isoflurane can also be successfully used in ECMO patients even with low tidal volumes below 350ml [20, 21].
To achieve better tolerance of the ventilation early tracheostomy should be considered. This may also contribute to a reduction in the requirement for sedatives and analgesics as well as an earlier change to an assisted mode of ventilation.
Prone positioning
Prone positioning is one main stray of ventilatory management in severe ARDS. It improves the ventilation-perfusion mismatch by recruiting the dependent part of the lung. It may also be beneficial in the lung during ECMO support. There are concerns, however, that the maneuver to prone the patient and turn him back again has the potential of acutely life-threatening dislocation of the ECMO-cannulas. However, in two studies with (26 patients and 134 days with prone positioning; 14 patients with 45 pronations) no dislocations of the cannulas, of the endotracheal tube or a cardiac arrest had occurred [22, 23]. Prerequisite is a team experienced both in proning a patient and in ECMO care.
Personal preferences of the author
As long as there is a lack of sufficient high-level data on the ventilatory management of patients on ECMO, different strategies appear possible. In our experience we are guided by the several standard operation procedures.
After the initiation of the ECMO-circuit: • Initial ventilator settings: BIPAP; PEEP 10 cm H2O; Pinsp 25 cm H2O (driving pressure 15 cm H2O)); FiO2 0,4; respiratory rate 15/min; I:E ratio 1:1; • Analgesia: sufentanil; • Sedation: isoflurane or propofole; no paralysis; • Fluid management: Aim at negative fluid balance (CRRT); • (Prone positioning).
Within 24 hours: • (percutaneous) tracheostomy: whenever possible on the next; • Switch ventilatory mode to pressure support ventilation; • Aim at a RASS between 0 to -2 (patient awake or arousable).
повреждение легких (VILI), и риск истощения мышц с высокой работой дыхательных мышц, называются потенциальными побочными эффектами, которые обязательно должны учитываться.
Какова бы ни была цель для уровня седации, обычно требуется назначение седативных препаратов. Седатив-ные препараты, обычно используемые у любого критически больного пациента, такие как агонисты a-2-рецепторов (клонидин/дексмедетомидин), пропофол или мидазо-лам, будут также подходящими для пациентов на ЭКМО. Анальгезия может быть достигнута с использованием су-фентанила или фентанила. Недавно было показано, что ингаляционная седация изофлюраном также может быть успешно использована у пациентов, находящихся на ЭКМО даже при использовании дыхательных объемов ниже 350 мл [20, 21].
Для достижения большей толерантности к вентиляции следует рассмотреть раннюю трахеостомию. Это также может способствовать сокращению потребности в седативных средствах и анальгетиках, а также более ранним изменениям режима проведения вентиляции с контролируемого на вспомогательный. Использование прон-позиции при вентиляции Прон-позиционирование (положение на животе) - это одна из основных проблем с вентиляционным управлением в случае лечения тяжелых форм ARDS. Данная позиция улучшает нарушения вентиляции и перфузии путем расправления спавшихся областей легкого. Это также может быть полезно для легких при проведении ЭКМО. Однако существует опасность для жизни при угрожающей дислокации канюль ЭКМО при повороте пациента на живот и обратно. Однако в двух исследованиях (26 пациентов и 134 дня в прон-позиции: 14 пациентов с 45 пронациями) не было дислокации как канюль, так и эндотрахеальной трубки, а также случаев остановки сердца [22, 23]. Необходимым условием является команда, опытная как по изменению положения пациента, так и в проведении процедуры ЭКМО. Личные предпочтения автора
До тех пор, пока нет достаточных, высокого уровня доказательности данных об обеспечении вентиляцией пациентов во время ЭКМО, возможно появление различных стратегий. Опираясь на наш опыт, мы руководствуемся несколькими стандартными процедурами проведения вентиляции. После начала процедуры ЭКМО: Исходные параметры вентиляции: Режим вентиляции - BIPAP; PEEP - 10 см Н2О; Pinsp -25 см Н2О (driving pressure - 15 см Н2О); FiO2 - 0,4; частота дыхания - 15 в мин; отношение времени вдоха к выдоху 1: 1. Анальгезия: суфентанил
Седация: изофлуран или пропофол; без применения миорелаксантов.
Управление жидкостным балансом: цель - отрицательный баланс жидкости (CRRT). Прон-позиционирование. В течение 24 часов: (чрескожная) трахеостомия - по возможности на следующий день. Переходим на вспомогательную вентиляцию по давлению. Поддерживаем уровень седации по RASS от 0 до 2 (пациент бодрствует или легко седирован).
AMTEPATYPA / BIBLIOGRAPHY
1. Schaheen B.W., Thiele R.H., Isbell J.M. Extracorporeal life support for adult cardiopulmonary failure. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015. № 29 (2). P. 229-39.
2. Tulman D.B. et al. Veno-venous ECMO: a synopsis of nine key potential challenges, considerations, and controversies. BMC Anesthesiol. 2014. № 14. P. 65.
3. Peek G.J. et al. CESAR: conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res. 2006. № 6. P. 163.
4. Acute Respiratory Distress Syndrome, N., et al., Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000. № 342 (18). P. 1301-8.
5. Guerin C. et al. Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trials. Crit Care. 2016. № 20 (1). P. 384.
6. De Jong A. et al. Impact of the driving pressure on mortality in obese and non-obese ARDS patients: a retrospective study of 362 cases. Intensive Care Med. 2018. № 44 (7). P. 1106-1114.
7. Moran I. et al. Acute physiologic effects of a stepwise recruitment maneuver in acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol. 2011. № 77 (12). P. 1167-75.
8. Santa Cruz R. et al. High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013. № 6. P. CD009098.
9. Sud S. et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014. № 186 (10). P. 381-90.
10. National Heart L. et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006. № 354 (24). P. 2564-75.
11. Grissom C.K. et al. Fluid management with a simplified conservative protocol for the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2015. № 43 (2). P. 288-95.
12. Serpa Neto A. et al. Associations between ventilator settings during extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxemia and outcome in patients with acute respiratory distress syndrome: a pooled individual patient data analysis: Mechanical ventilation during ECMO. Intensive Care Med. 2016. № 42 (11). P. 1672-1684.
13. Marhong J.D. et al. Mechanical ventilation during extracorporeal membrane oxygenation. An international survey. Ann Am Thorac Soc. 2014. № 11 (6). P. 956-61.
14. Pesenti A. et al. Ventilation during extracorporeal support: Why and how. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2018. № 113 (Suppl 1). P. 26-30.
15. Pham T. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2013. № 187 (3). P. 276-85.
16. Schmidt M. et al. Mechanical ventilation management during extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a retrospective international multicenter study. Crit Care Med. 2015. № 43 (3). P. 654-64.
17. Linden V. et al. High survival in adult patients with acute respiratory distress syndrome treated by extracorporeal membrane oxygenation, minimal sedation, and pressure supported ventilation. Intensive Care Med. 2000. № 26 (11). P. 1630-7.
18. Langer T. et al. «Awake» extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): pathophysiology, technical considerations, and clinical pioneering. Crit Care. 2016. № 20 (1). P. 150.
19. Putensen C. et al. Long-term effects of spontaneous breathing during ventilatory support in patients with acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2001. № 164 (1). P. 43-9.
20. Rand A. et al. Inhalative sedation with small tidal volumes under venovenous ECMO. J Artif Organs. 2018. № 21 (2). P. 201-205.
21. Rand A. et al. Correction to: Inhalative sedation with small tidal volumes under venovenous ECMO. J Artif Organs. 2018. № 21 (2). P. 206.
22. Voelker M.T. et al. [Prone positioning of patients during venovenous extracorporeal membrane oxygenation is safe and feasible]. Anaesthesist. 2016. № 65 (4). P. 250-7.
23. Lucchini A. et al. Application of prone position in hypoxemic patients supported by veno-venous ECMO. Intensive Crit Care Nurs. 2018.
