CC BY
12Клинический ра
Акушерство/Гинекология
/--2 наиболее -\
фертильных дня
RT
1 Лютеинизирующий ^^ гормон
1 2 3 4 5 6 7 й 9 10 11 НН1* 1Ь 16 17 ta 19 20 21 22 23 24 25 26
День цикла
Рис. 3. Определение «окна фертильности» по всплеску ЛГ
Цифровые тесты на овуляцию также выявляют всплеск ЛГ и заблаговременно уведомляют об овуляции за 1-2 дня до ее наступления (рис. 3). Цифровые тесты на овуляцию решают проблему считывания линий на тестах, поскольку результаты отображаются в цифровом виде для большей точности [6].
Цифровые тесты на овуляцию являются эффективным средством, позволяющим большему количеству женщин быстрее забеременеть. Согласно недавнему исследованию, при использовании цифровых тестов на овуляцию забеременело на 77% больше женщин, и их беременность наступала быстрее по сравнению с женщинами, которым рекомендовали регулярно совершать половые акты [7].
Женщины, использующие цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital (точность свыше 99%) для определения продолжительности «окна фертильности», имеют почти вдвое больше шансов забеременеть [8]. Согласно исследованию с участием более 3800 женщин, 21-26% женщин считают, что
определение периода фертильности является для них самым важным фактором при попытках забеременеть.
Каждая третья женщина отслеживает свой цикл, прежде чем пытаться забеременеть, особенно в США, где 54% женщин отслеживают свой цикл перед началом попыток. Сокращение времени до зачатия особенно актуально для женщин старшего возраста, которым необходимо забеременеть, прежде чем станет поздно, ведь в противном случае им придется обратиться в медицинское учреждение для получения помощи в процессе зачатия. Если у женщины не происходит регулярная овуляция, выявление этого на ранней стадии полезно как для нее (поскольку это будет стимулировать ее раньше обратиться за помощью к медицинскому работнику), так и для медицинского учреждения (поскольку это предоставляет необходимую информацию для определения порядка надлежащих дальнейших клинических действий). Знание о подходящем времени для зачатия помогает чувствовать себя более спокойно и уверенно. Тестирование на овуляцию также помогает женщинам лучше понимать свое тело. Подтверждение того, что овуляция происходит регулярно, успокаивает, информация о том, что даже при относительно регулярном МЦ день овуляции каждый месяц может колебаться в пределах нескольких дней, может быть познавательной.
Поскольку численность пар, которые не могут зачать ребенка в течение 1 года незащищенных половых актов, достигает 15,5-24%, бесплодие затрагивает значительную часть населения. Это отрицательно влияет как на пары, которые пытаются зачать ребенка, так и на всю систему здравоохранения. Тесты на овуляцию — это простой способ, обладающий целым рядом практических и эмоциональных преимуществ.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Венозный тромбоэмболизм в акушерской практике: клинический случай
Профессор И.Т. Говоруха1, профессор Э.Б. Яковлева1, к.м.н. Т.В. Джоджуа1, к.м.н. В.В. Вустенко1, А.А. Бурда2
1 ФИПО «Донецкий НМУ им. М. Горького», Украина
2 Донецкий республиканский центр охраны материнства и детства, Украина
РЕЗЮМЕ
Среди заболеваний, отличающихся сложностью и, как следствие, несвоевременностью диагностики, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), несомненно, находится на первом месте. Это в значительной мере обусловлено выраженным полиморфизмом клинической симптоматики — от «немой» эмболии до острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В статье описан клинический случай успешного лечения ТЭЛА в акушерской практике. В плановом порядке пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения, родилась живая доношенная девочка массой 3400 г, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В связи с продолжающейся кро-вопотерей более 1000 мл и воспалительными изменениями маточных труб произведена простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой.
На 13 сутки после родов дома пациентка неоднократно теряла сознание, также отмечались боль в грудной клетке и сухой кашель, АД 80/50 мм рт. ст., температура тела 33°С. Годом ранее пациентка находилась в нейрохирургическом отделении по поводу организовавшейся внутримоз-говой гематомы параселлярной области слева в стадии обратного развития, однако от хирургического лечения отказалась. В статье подробно описаны жалобы, анамнез, данные обследования, указаны использованные схемы лечения, отображена картина в динамике.
136
РМЖ, 2017 № 2
Акушерство/Гинекология
Клинический разбо
Ключевые слова: ТЭЛА, родильница, послеродовый тромбоэмболизм, экстирпация матки.
Для цитирования: Говоруха И.Т., Яковлева Э.Б., Джоджуа Т.В. и др. Венозный тромбоэмболизм в акушерской практике: клинический случай // РМЖ. 2017. № 2. С. 136-139.
ABSTRACT
Venous thromboembolism in obstetric practice: clinical case report Govoruha I.T.1, Yakovleva E.B.1, Dzhodzhua T.V.1, Vustenko V.V.1, Burda A.A.2
' Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
2 Donetsk Republican Center of protection of maternity and childhood, Ukraine
Pulmonary embolism (PE) takes the first place among difficult diseases with high risk of untimely diagnosis. It happens due to big variety of clinical symptoms (from "dumb" embolism to acute cardiovascular insufficiency). The paper describes a case report of PE successful treatment in obstetric practice. Routinely the patient had cesarean section, full-term alive girl was born (3400 g, Apgar score 7/8 points). Simple hysterectomy with right appendages and left fallopian tube was performed due to ongoing blood loss more than '000 ml and inflammatory changes of fallopian tubes. On day '3 the patient at home lost consciousness several times and noted chest pain and dry cough. BP was 80/50 mm Hg., body temperature - 33C. A year earlier, the patient was admitted to neurosurgical department due to intracerebral hematoma of parasellar area on the left on the stage of reverse development, but refused from surgical treatment. The paper presents complaints, anamnesis, examination results, treatment regimen and disease dynamics. Key words: pulmonary embolism, puerpera, puerperal thromboembolism, hysterectomy, intracerebral hematoma.
For citation: Govoruha I.T, Yakovleva E.B., Dzhodzhua T.V. et al. Venous thromboembolism in obstetric practice: clinical case report //RMJ. 20'7. № 2. P. '36-139.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА - составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания иногда объединяют под общим названием - «венозный тромбоэмболизм» [1].
Тромбоэмболические осложнения продолжают оставаться нередкой причиной материнской смертности даже в экономически развитых странах, где за последние 30 лет удалось снизить смертность от кровотечений, септических осложнений, тяжелых форм гестоза. В развитых странах ТЭЛА является одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности, расчетная частота которой составляет 1,94 на 100 000 беременностей [1].
Венозный тромбоз и ТЭЛА во время беременности и в послеродовом периоде встречаются в 5,5 раза чаще, чем у небеременных женщин, а после родов риск повышается в 3-6 раз, при этом после кесарева сечения он возрастает в 20 раз [1-3]. Актуальность данной проблемы обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и нелегкой задачей своевременной диагностики. В 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз, приведший к смерти больной. Многие пациенты умирают в первые часы от начала заболевания, не получив адекватного лечения. Летальность среди нелеченных пациентов при отсутствии своевременного диагноза достигает 40%, а при проведении соответствующей терапии составляет 10%. ТЭЛА является 3-й по частоте причиной смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара, причем летальность среди пациентов, не получивших антитромботиче-скую терапию, достигает 30-40% [3-5].
Возможно, при беременности к развитию венозных тромбозов предрасполагают сдавление беременной маткой нижней полой вены и подвздошных вен, увеличение
объема крови, недостаточность венозных клапанов [4]. Факторами риска также являются: кесарево сечение, поражения вен малого таза, роды до 36 нед., группа крови А (II), многоплодная беременность, анемия, преэклампсия, дисфункция яичников до беременности, возраст женщины старше 35 лет, ожирение, больше 4-х родов в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, гнойно-воспалительные заболевания, длительный постельный режим до операции - более 4-х сут, использование оральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением [1-10].
Среди заболеваний, отличающихся сложностью и, как следствие, несвоевременностью диагностики, ТЭЛА, несомненно, находится на 1-м месте. Это в значительной мере обусловлено выраженным полиморфизмом клинической симптоматики - от «немой» эмболии до острой сердечнососудистой недостаточности [4-6].
Приведем клинический случай, который может помочь нашим коллегам своевременно разобраться в похожей ситуации.
Беременная Ц., 37 лет, 10.08.2015 г. поступила в акушерское отделение Донецкого республиканского центра охраны материнства и детства с жалобами на отеки нижних конечностей.
Из акушерского анамнеза выяснено, что 1-я и 3-я беременности завершились ранними самопроизвольными абортами; 2-я, 5-7-я беременности закончились срочными нормальными родами и рождением живых доношенных девочек весом от 3600 до 4000 г. Четвертые роды были преждевременные, патологические, в сроке 36 нед., с рождением девочки весом 2600 г, осложнившиеся послеродовым кровотечением. Пациентке производилась трансфузия свежезамороженной плазмы.
Настоящая, 8-я, беременность, наступила самостоятельно. Протекала в первой половине с обострением хронической герпесвирусной инфекции II типа, с 16-й нед. - с анемией беременных. Также были диагностированы диффузные изменения щитовидной железы без нарушения ее функции. При УЗИ в 18 нед. гестации выявлена миома матки с наличием нескольких узлов размером 1,3x1,5x1,4 см. Во второй половине беременности, в сроке 29 нед. перенесла ОРВИ без повышения температуры тела и повторное обострение хронической герпесвирусной инфекции II типа.
РМЖ, 2017 № 2
137
Клинический ра
Акушерство/Гинекология
Анализ гинекологического анамнеза показал: наступление менархе - в 15 лет, длительность менструаций по 4-5 дней через 30-180 дней, нерегулярные, отмечены нарушения менструального цикла в течение первых 10 лет, в связи с чем женщина получала гормональную коррекцию. До наступления первой беременности наблюдалась по поводу бесплодия в течение 2-х лет, диагностирован синдром поликистозных яичников, произведена лапароскопия с выполнением клиновидной резекции яичников. Кроме того, верифицирована эрозия шейки матки, по поводу которой пациентка не получала лечения.
Из анамнеза жизни установлено, что имела место аппендэк-томия, герпесвирусная инфекция с обострениями до 3-х раз в год с 1997 г. В 2014 г. на фоне полного благополучия возникли сильная головная боль, нарушение зрения и потеря сознания (дважды) с последующей рвотой, в связи с чем женщина была госпитализирована в нейрохирургическое отделение. Клинический диагноз: параселлярное объемное образование головного мозга слева и образование мягких тканей правой теменной области. Рекомендовано оперативное лечение, от которого пациентка и ее родственники отказались. Проведена симптоматическая консервативная терапия. В 2015 г. при настоящей беременности в 16 нед. повторно консультирована нейрохирургами, по данным МРТ и КТ сделан вывод о том, что наиболее вероятно у пациентки имеет место организовавшаяся внутримозговая гематома параселляр-ной области слева в стадии обратного развития.
Выставлен клинический диагноз: беременность VIII, 37-38 нед. Анемия легкой степени. Отеки беременных. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая герпесвирусная инфекция II типа, в стадии нестойкой ремиссии. Миома матки. Организовавшаяся внутримозговая гематома параселлярной области слева в стадии обратного развития. Образование мягких тканей правой теменной области.
После консультации пациентки терапевтом, неврологом и нейрохирургом рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
!
Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки на 3-и сутки госпитализации
В плановом порядке 12.08.2015 г. пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения, родилась живая доношенная девочка массой 3400 г, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В связи с гипотонией матки наложены строчные швы, дополнительно введены утеротоники. Кровопотеря - 1000 мл, отмечались выраженное варикозное расширение вен органов малого таза, расширение правой маточной трубы за счет гидросальпинкса, воспалительные изменения левой маточной трубы. Произведена простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой. Общая кровопотеря составила 1500 мл. С заместительной целью произведена трансфузия свежезамороженной плазмы 300 мл, 1053 мл эритроцитарной массы, 200 мл альбумина 10%.
В послеоперационном периоде получала антибактериальную, антианемическую терапию в сочетании с аутовенозным ультрафиолетовым облучением крови, низкомолекулярные гепарины, симптоматическое лечение. На 12-е сут выписана домой в удовлетворительном состоянии, по собственному настоятельному желанию.
26.08.2015 г. (13-е сут) дома потеряла сознание. 27.08.2015 г. повторно потеряла сознание, наблюдались тризм жевательной мускулатуры, гипертонус верхних и нижних конечностей. Беспокоили боль в грудной клетке, сухой кашель. АД - 80/50 мм рт. ст., снижение температуры тела до 33° С. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в отделение интенсивной терапии Донецкого республиканского центра охраны материнства и детства с жалобами на умеренно выраженную головную боль и общую слабость. На момент госпитализации общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает правильно. В месте и пространстве ориентирована. Слизистые бледно-розовые, чистые, на коже ягодиц и промежности везикулезные высыпания. Глазные щели D=S, легкая асимметрия носогубной складки, единичные горизонтальные нистагмоидные движения влево. Патологических менингеальных знаков, нарушений чувствительности и координации нет. Над всей поверхностью легких дыхание выслушивается везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений до 18 в минуту. Деятельность
Рис. 2. Рентгенография органов грудной клетки на 12-е сутки госпитализации
138
РМЖ, 2017 № 2
Акушерство/Гинекология Клинический разбор
Рис. 3. Данные спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (12-е сутки)
сердца ритмичная, тахикардия до 100 уд/мин. АД - 100/80 мм рт. ст. Температура тела - 36,8° С. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В надлобковой области послеоперационный рубец, зажил первичным натяжением, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачи-вания отрицательный с обеих сторон. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Выделения из влагалища слизистые, умеренные. Физиологические отправления не нарушены.
Диагноз при госпитализации: «Послеродовый период, 14-е сут. Синкопальное состояние на фоне организовавшейся внутри-мозговой гематомы параселлярной области слева в стадии обратного развития».
Результаты обследования: в клиническом анализе крови гемоглобин составил 104 г/л, отмечена незначительная гипопро-теинемия (57 г/л), в коагулограмме зафиксированы следующие параметры: растворимый фибриномономерный комплекс - 6,5 мг/%; фибриноген - 4,0; МНО - 1,07; тропонин Т - 0,003 нг/мл; D-димер - 775,79 нг/мл. Волчаночный антикоагулянт не обнаружен, антитромбин III - 87%.
УЗИ внутренних органов: признаки хронического холецисто-панкреатита. Полип желчного пузыря, проявления мочекислого диатеза. УЗИ органов малого таза: культя влагалища 37x24 мм, обычной структуры. Свободной жидкости в малом тазу нет.
МРТ головного мозга с МР-ангиографией: единичные мелкоочаговые изменения в лобных областях сосудистого генеза. Умеренное расширение желудочков мозга. При транскраниальном дуплексном сканировании сосудов основания мозга: снижение скоростных характеристик кровотока по всем артериям основания мозга, венозный отток не нарушен. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи выявило непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий, асимметрию кровотока по позвоночным артериям. Произведенная на 3-и и 12-е сут госпитализации рентгенография органов грудной клетки не исключала наличия кардиомиопатии (рис. 1 и 2).
При эхокардиографии (ЭхоКГ) зарегистрированы признаки легочной гипертензии (ТЭЛА?). При спиральной компьютерной томографии также выявлены изменения субплевральных отделов нижней доли правого легкого, которые предположительно могут
Рис. 4. Данные допплерометрии нижней полой вены (12-е сутки)
иметь воспалительный характер, в т. ч. не исключена инфаркт-пневмония (рис. 3). Допплерометрия нижней полой вены патологии не обнаружила (рис. 4).
После консультации терапевтом, офтальмологом, невропатологом, ангиохирургом, кардиологом, гинекологом-инфектоло-гом, гинекологом-эндокринологом выставлен клинический диагноз: «Послеродовый период 6-х патологических родов, кесарево сечение, гипотоническое кровотечение, простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой. Дисцир-куляторно-дисметаболическая энцефалопатия с рассеянной симптоматикой в виде пирамидной недостаточности, больше справа, на фоне образования параселлярной области слева. Син-копальные кризы. Осложнения: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, рецидивирующая, с развитием эпизода гипо-тензии, с посттромбоэмболической легочной гипертензией умеренной выраженности (давление в легочной артерии 45 мм рт. ст.), с умеренной дилатацией правых отделов сердца. Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени; хроническая гер-песвирусная инфекция II типа в стадии обострения; полип желчного пузыря».
Пациентке проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, антикоагулянтная терапия (лечебные дозы эноксапарина натрия 0,8 мг п/к 2 р./сут, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, варфарин в дозе 5 мг/сут. После достижения показателя МНО 2,5 на 10-е сут энок-сапарин натрия был отменен и рекомендовано продолжить прием варфарина в дозе 5 мг на протяжении 3-х мес.), назначено противогерпетическое, антианемическое, иммуномодулирующее лечение, витаминотерапия, прием пробиотиков, энтеросорбен-тов. В удовлетворительном состоянии переведена в гинекологическое отделение, откуда была выписана. Даны рекомендации по наблюдению в женской консультации по месту жительства: продолжать прием венотоников, варфарина (под контролем МНО 1 раз в 2 нед., целевой уровень - 2,0-3,0) в течение еще 2,5 мес.; повторить через 2 мес. ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки; контроль ЭКГ 1 раз в месяц; МРТ головного мозга с контрастированием в плановом порядке; наблюдение ангиохирургом; продолжать ношение эластических бинтов.
Таким образом, описанный нами клинический случай служит подтверждением чрезвычайной важности своевременной диагностики и лечения легочной эмболии в акушерской практике.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
РМЖ, 2017 № 2
139
