CC BY
62
Онкология
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ОНКОБОЛЬНЫХ: АНАЛИЗ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
Т.В. Куцева
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента.
Добиться перелома ситуации возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО. Непременным условием служит строгое выполнение врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе совокупного мирового опыта.
Почему сегодня мы обсуждаем эту проблему? Это связано с целым рядом причин, из которых можно выделить основополагающие: высокая частота осложнений; низкая частота профилактики; неадекватные способы профилактики; недостаточная ее продолжительность; неправильное лечение.
Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. В условиях многопрофильного стационара легочная эмболия наблюдается у 15-20 из 1000 госпитализированных и у 3-5 из них является причиной смерти. В хирургии при абдоминальных и торакальных вмешательствах ВТЭО встречается у каждого третьего пациента. Высокий риск ВТЭО характерен для больных с урологической патологией, там ТГВ встречается в 40-45% случаев. Послеоперационный ТГВ в онкологии встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза выше, чем у больных с обще-хирургической патологией.
Выделяют факторы риска, обусловленные возрастом, операцией и состоянием больного.
Устанавливается следующая градация риска тромбоэмболии (степень доказательности С):
1. Низкая степень риска.
2. Умеренная степень риска.
3. Высокая степень риска.
Степень риска тромбоэмболии для пациентов с нехирургической патологией:
а) пациенты старше 75 лет;
б) пациенты старше 40 лет при наличии следующих состояний:
1. острая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса по NYHA;
2. дыхательная недостаточность (требующая или не требующая ИВЛ);
3. заболевания легких в стадии обострения;
4. злокачественные новообразования;
5. тяжелые инфекции и сепсис;
6. ревматические болезни;
7. острый ишемический инсульт;
8. острый инфаркт миокарда.
в) пациенты с ограниченной подвижностью вне зависимости от возраста при наличии следующих состояний:
1. острая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса по NYHA;
2. дыхательная недостаточность (требующая или не требующая ИВЛ);
3. заболевания легких в стадии обострения;
4. злокачественные новообразования;
5. инфекции и сепсис;
6. ревматические болезни;
7. острый ишемический инсульт;
8. острый инфаркт миокарда;
9. венозные тромбозы и эмболии в анамнезе.
Диагностика и лечение тромбоза подкожных вен нижних конечностей.
Термином «тромбофлебит» обозначают тромботическое поражение подкожных вен. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофле-бит)
Основным методом диагностики служит компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.
Диагностика ТГВ.
Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего - в глубоких венах голени. Нередко, тромботический процесс, начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.
Диагностика ТЭЛА.
Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания.
Наряду с клиническими признаками ТЭЛА, существуют инструментальная и лабораторная диагностика: ЭКГ, рентген грудной клетки, Эхо-КГ, биохимический маркер-Д-димер, сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий.
Планируя меры профилактики ВТЭО, следует учитывать возможность наличия бессимптомного и малосимптомного тромбоза у существенной части онкохирургических больных. В связи с этим рекоменду-
36
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
ется выполнять ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование вен бассейна нижней полой вены у всех онкологических больных, которым планируется хирургическое лечение с максимальным приближением исследования к дате операции для исключения бессимптомных эмболоопасных тромбозов. При выявлении ТГВ необходимо осуществлять лечение.
При длительной послеоперационной иммобилизации (свыше 3 суток) ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование вен бассейна нижней полой вены необходимо повторить перед активизацией больного даже в случае проведения профилактики антикоагулянтами.
Профилактика ВТЭО у хирургических больных.
Больных с низким риском ВТЭО следует максимально быстро активизировать. Целесообразно использование компрессионного трикотажа интраоперацион-но и в послеоперационном периоде.
Механические способы профилактики ТГВ следует использовать, когда применение антикоагулянтов невозможно из-за высокого риска кровотечений. У больных с особенно высоким риском ТГВ есть основания сочетать их с антикоагулянтами. Следует использовать эластические чулки, обеспечивающие оптимальное распределение сдавления на нижние конечности (компрессионный трикотаж - профиль Т.Е.Д.), а также два инструментальных способа (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, а в некоторых случаях - венозный насос для стопы).
Механическая профилактика является самым недорогим способом профилактики ТГВ и ТЭЛА. Больным с умеренным и высоким риском помимо компрессионного трикотажа в интра- и послеоперационном периоде необходима медикаментозная профилактика НФГ, НМГ либо фондапаринуксом.
Медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске должна продолжаться до выписки, но не менее 7-10 суток после операции. При высоком риске у больных, перенесших крупные операции по поводу онкологических заболеваний целесообразно продлить введение НМГ по меньшей мере до 4 недель.
При ЗНО присутствует ряд факторов, способствующих возникновению тромбоза:
1. Венозный стаз: компрессия сосудов опухолью, метастазами или внутрисосудистое распространение опухоли; асцит; ограничение подвижности.
2. Повреждение сосудистой стенки: инвазия сосудистой стенки опухолью и операционная травма; центральный венозный катетер; противоопухолевая лекарственная и лучевая терапия.
3. Состояние гиперкоагуляции (за счет наличия субстанций с прямой прокоагулянтной активностью, выделяемых клетками опухоли): провоспалительные цитокины (интерлейкин-ip, фактор некроза опухоли а); раковый прокоагулянт (а-цистеиновая протеаза) - прямой активатор X фактора свертывания крови.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, получающих лекарственную и другую противоопухолевую терапию.
Вместе с тем, существуют факторы высокого риска, при наличии которых медикаментозная профилактика ВТЭО целесообразна. К ним относятся: активный опухолевый процесс (желудок, поджелудочная железа, лимфома, легкое; матка с придатками, мочевой пузырь, яичко); исходный тробоцитоз ( >350*109/л до начала лечения); использование стимуляторов эритропоэза; гемоглобин <100 г/л; лейкоцитоз (>11*109/л); индекс массы тела >35 кг/м2; ВТЭО в анамнезе; инфекция; высокий уровень D-димера.
Консервативное лечение является основным методом помощи больным с ТЭЛА.
Антикоагулянтная терапия с применением лечебных доз НМГ, НФГ или фондапаринукса является базовой и показана всем больным с любым вариантом ТЭЛА. Продолжительность терапии парентеральными антикоагулянтами должна составлять не менее 5 дней.
Тромболитическая терапия. Абсолютными показаниями для ее проведения является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Тромболитическая терапия может быть так же использована у больных с нормальным артериальным давлением при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт.ст.)
Ситуация в Тюменском областном онкодиспансере с ВТЭО изменилась по сравнению с предыдущими годами. За 2012 год умерло от ТЭЛА 11 человек, у 4 удалось добиться выздоровления и выписки из стационара. В 2013 году умерло от ВТЭО из 12 пациентов 6, остальные выписаны после успешного лечения. За 9 месяцев 2014 года 7 осложнений, из них летальных исходов - 3. Основная доля осложнений пришлась на пациентов из хирургического отделения № 1.
Снижения осложнений и повышение процента успешного и своевременного лечения ВТЭО произошло не случайно. После анализа ситуации по ВТЭО в 2010-2012 гг. (рост в три раза) заместителем главного врача по хирургии совместно с отделением ОАР был разработан и издан приказ по профилактике ВТЭО в Тюменском онкодиспансере.
Таблица
Данные о пациентах с ВТЭО за период 2011-2013 гг.
Отделение 2011 г. 2012 г. 2013 г.
Пациенты с ВТЭО/выжившие
Г инекологическое 2 / 1 1 / - 0 / -
Торакальное 1 / - 3 / 1 0 / -
ХО 1 5 / - 6 / 1 7 / 2
ХО 2 2 / - 3/ 2 1 / 0
ХТО - 1 / - 3 / 3
Онко-3 - 1 / - 1 / 1
Всего: 10 / 1 15 / 4 12 / 6
У всех пациентов, поступающих на лечение в наше учреждение, оценивается риск ВТЭО в истории
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
37
Онкология
болезни. Всем пациентам, которые находятся в группе среднего и высокого риска проводится УЗДГ вен нижних конечностей, Эхо-кг. Все пациенты, поступающие на лечение, используют компрессионное белье.
В нашем отделении появились три аппарата пневматической компрессии, которые применяют всем тяжелым пациентам. С середины 2012 года всем пациентам с подозрением на ТЭЛА выполняют ангиопульмо-нографию. В лаборатории с 2012 года появился биохимический маркер ВТЭО Д-димер. Кроме того, расширился спектр НМГ в стационаре и удельный вес их применения по сравнению с НФГ. Автором статьи проводились учебы врачей стационара по профилактике ВТЭО, ранней диагностике, тактике и адекватному лечению уже случившихся осложнений. После анализа осложнений в стационаре с 2013 года появились тром-болитики для лечения ВТЭО. Нами после установления правильного диагноза проведено успешно 5 системных тромболизисов.
Выводы.
Таким образом, после выше изложенного хочется отметить, что снижение на 20 процентов осложнений ВТЭО и повышение количества успешно излеченных пациентов на 24% в онкодиспансере в 2013-2014 гг. по сравнению с 2012 г. произошло благодаря выполнению требований, определенных приказом по борьбе с ВТЭО, их диагностикой и своевременного лечения.
IMRT-ТЕХНОЛОГИЯ в лечении рака ГОРТАНИ
А.В. Логвиненко, Е.А. Чертов, М.А. Гаврилова МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень Тюменская ГМА, г. Тюмень
Рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, составляя 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека [1, 8, 10]. За последние 10 лет увеличения заболеваемости раком гортани не отмечено. Среди больных раком этой локализации 96% составляют мужчины. Пик заболеваемости зафиксирован у мужчин в возрасте 65-74 лет, у женщин - 70-79 лет [1, 8].
Распределение впервые выявленных случаев заболевания раком гортани в России в 2012 г. по стадиям: I-II ст. - 34,2%; III ст. - 46,8%; IV ст. - 17,0%. Одногодичная летальность составила 24,2% [8]. Динамика заболеваемости населения юга Тюменской области ЗНО гортани в 2009-2013 гг. на 100000 населения: 2009 г. - 4,10; 2010 г. - 2,82; 2011 г. - 5,37; 2012 г. - 3,30; 2013 г. - 4,30 [2, 10].
Основное количество опухолей гортани доброкачественных и злокачественных имеют эпителиальную природу (папилломы, плоскоклеточный рак - 98%). Описаны в этой области также и многообразные опухоли мягкотканной природы, системные заболевания,
опухоли смешанного генеза, опухолеподобные состояния [4].
Особенность лечения рака гортани - стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа. При раке гортани I-II стадии полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания [3, 5, 9]. В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли - её радиочувствительность [5].
В МКМЦ «Медицинский город» в течение ряда последних лет используется лучевая терапия в формате 2D, 3D, с 2013 года внедрен метод IMRT (радиотерапия с модулированной интенсивностью) [6, 7].
Эффективность лучевой терапии рака гортани стадии Т1 и Т2 сопоставима с хирургическим лечением. Однако необходимо отметить, что лучевая терапия не приводит к потере голосовой функции. Если лучевое лечение оказывается неэффективным, возможно хирургическое вмешательство.
Современные методики лучевой терапии позволяют прицельно концентрировать излучение на опухоли гортани, подводя к ней максимально возможную дозу. При этом повреждение здоровых клеток минимально [11].
Цель исследования: оценить собственный
опыт применения IMRT-технологии в лечении больных раком гортани.
Материал и методы. Лучевую терапию в формате IMRT-технологии получили 13 больных раком гортани в возрасте от 50 до 76 лет за период 2013-2014 гг., 1 пациент в настоящее время продолжает лечение. Среди пациентов 12 мужчин и 1 женщина. Из них 11 человек с I стадией заболевания (TiNoM0), 2 со II стадией (T2NqM0). Морфологически опухоль представлена плоскоклеточным ороговевающим раком.
Всем пациентам выполнена лучевая терапия в IMRT-формате, РОД 2Гр № 35, СОД 70 Гр.
Результаты и обсуждение.
У 10 пациентов на контрольном осмотре через 1 месяц после проведенного лечения: в полости рта и глотки на слизистой оболочке изменений нет. Гортань - при ларингоскопии слизистая умеренно гиперемиро-вана. Опухоль визуально не определяется. Подвижность черпаловидных хрящей и половин гортани при ларингоскопии - в полном объеме. Симптом крепитации гортани положительный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Ксеростомии нет. У 1 пациента отмечена стабилизация процесса. У 2 пациентов имеется продолженный рост опухоли.
После проведенной лучевой терапии 10 пациентов состоят в 3 клинической группе, 1 пациент ко 2 клинической группе ввиду незаконченного лечения, 2 пациента ко 2 клинической группе в результате продолженного опухолевого роста.
Выводы.
Метод лучевой терапии с модулированной интенсивностью пучка позволяет в большинстве случаев у пациентов с раком гортани I-II стадии добиться ремиссии заболевания. Количество наблюдений минимально. Анализ будет продолжен.
38
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
