CC BY
47
УДК 616.14-089
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКНЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ВАРИКОЗА
М.П. Потапов, А. Ф. Паращенко, А. Д. Дякив
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Аннотация. Представлен анализ рисков венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении 3197 пациентов (3376 конечностей) с варикозной болезнью нижних конечностей. Частота ВТЭО без использования в качестве профилактических мер антикоагулянтных препаратов составила 4%, в том числе 1 случай массивной тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом (0,16%). При использовании антикоагулятной профилактики вероятность ВТЭО снизилась до 0,4%. В период профилактики антикоагулянтыми препаратами не зарегистрировано ни одного случая тромбоэмболии легочной артерии. Двойная термическая обработка приустьевой зоны основных подкожных вен позволяет существенно сократить наступление событий, которые могут угрожать развитием ВТЭО.
Ключевые слова: варикозная болезнь, эндовазальная лазерная абляция, тромбоз, венозный тромбоэмболический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.
Вероятность венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), несмотря на последние достижения в медицине, остается высокой при хирургических вмешательствах различного характера. Операции на венах не являются исключением. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями, ВТЭО как при прямых, так и при эндовазальных вмешательствах могут достигать от 6 до 19% случаев [1]. Оценка рисков и способы профилактики тромбоэмболизма являются актуальной проблемой флебологии [2].
Цель исследования. Путем анализа клинических и ультразвуковых данных определить риски венозных тромбоэмболических осложнений и оценить возможности по предупреждению ВТЭО при вмешательствах по поводу варикозной болезни нижних конечностей.
Материал и методы. Проведено стратифицированное обсервационное ретроспективное нерандомизированное исследование. В период с 2005 по 2014 гг. включительно в хирургическом
отделении НУЗ ДКБ ОАО РЖД (директор д.м.н. М.С. Могутов) прооперировано 3197 пациентов (3376 конечностей) с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК). Мужчин было 31% (991/3197), женщин — 69% (2206/3197), возраст от 18 до 87 лет, мода возраста 38 лет (ИР — 31—57). Диагностика ВБНК основывалась на клинических данных и результатах ультразвукового исследования по принятому в клинике протоколу. По результатам предоперационного обследования пациенты по клиническому классу согласно базовому варианту классификации CEAP распределились следующим образом: С2 — 63% (2126/3376), С3 — 24% (810/ 3376), С4 — 9,4% (317/3376), С5 — 2,4% (82/3376), С6 — 1,2% (41/3376), GSV — 84% (2836/3376), SSV — 18% (540/3376), Pr — 100%.
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей выполнялось сканерами Philips EnVisor, SonoAce Pico и SonoAce R3 с использованием линейных датчиков 5—12/40 МГц и режимов серой шкалы, ЦДК, ЭДК, b-flow, панорамного ска-
—--—
~ 137 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
нирования. Варианты хирургического лечения [3]: эндовазальная лазерная облитерация БПВ и (или) МПВ (ЭВЛО) в сочетании с минифлебэктомией (МФЭ) — 997/3376; ЭВЛО в сочетании со склеро-терапией под ультразвуковым контролем (ЭСТ) — 58/3376; ЭВЛО в сочетании с МФЭ и ЭСТ — 75/ 3376; кроссэктомия, стриппинг и МФЭ — 1972/ 3376; МФЭ — 274/3376.
Предварительная оценка рисков и профилактика ВТЭО стала проводиться с 2008 года в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 № 233 «Об утверждении Отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"», а с 2010 г. и 2015 г. в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [1]. Регистрация ВТЭО и случаев, угрожающих венозным тромбоэмболизмом, осуществлялась на основании клинических данных и результатов послеоперационного ультразвукового контроля. Наблюдение за пациентами проводилось по протоколу в течение 1 года. В этот период контрольными точками обследования были 1, 5, 14 сутки (охват составил — 96% случаев), 2 (48%), 6 (12%) и 12 (в поле наблюдения оставалось всего 9% случаев) месяцев. После операций ЭВЛО БПВ и МПВ при УЗИ для оценки рисков ВТЭО определяли степень распространения (пролабирование) тромботической коагулы в зоне подкожно-бедренного и (или) подкожно-подколенного соустий на глубокую венозную систему по шкале PASTE (post ablation superficial thrombus extension) [4]: I — тромботическая коагула на границе с бедренной или подколенной венами; II — тромботические массы пролабируют в глубокую вену до 50% от площади ее поперечного сечения; III — тромб занимает более 50% просвета глубокой вены; IV — полное перекрытие просвета вены тромботически-ми массами.
Результаты. С 2005 по 2007 гг. включительно профилактика ВТЭО рутинно не проводилась. Диагностика, в том числе ультразвуковая, состояний, угрожающих ВТЭО в послеоперационном периоде, равно как предварительный анализ рисков тромбоэмболизма, не проводились. За данный пе-
риод прооперировано 619 нижних конечностей (554 — радикальная комбинированная флебэкто-мия и 65 — ЭВЛО в сочетании с ЭСТ и (или) МФЭ) по поводу ВБНК. В этот период в послеоперационном периоде зафиксированы исключительно клинически манифестированные случаи ВТЭО: тромбоз глубоких вен нижних конечностей — 15 случаев (2,4%); массивная тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом — 1 случай (0,16%). Тромбофлебит поверхностных вен, потребовавший антикоагулянтной терапии, — 9 случаев (1,45%). Всего 25 случаев ВТЭО на 619 операций — 4%. С 2008 года проводилась профилактика ВТЭО всем больным после операций по поводу ВБНК, которая включала раннюю активацию, компрессионный бандаж оперированной конечности и обязательное назначение прямых антикоагулянтов. Антикоагулянтная профилактика с 2008 по 2012 гг. включительно проводилась инъекционными формами низкомолекулярных гепари-нов. С 2013 по 2014 гг. — оральными прямыми антикоагулянтами (дабигатран этексилат, риварок-сабан) в дозировках, рекомендованных в ортопедо-травматологической практике. Продолжительность профилактики антикоагулянтами определялась степенью риска ВТЭО и составляла 5 или 10 суток. В результате, клинически манифестированных случаев тромбоза глубоких вен отмечено 4 случая, тромбофлебитов, потребовавших антикоагулянтной терапии, — 7 и ни одного случая тромбоэмболии легочной артерии. Всего ВТЭО зарегистрировано 11 на 2757 операций (0,4%).
Обсуждение. Нельзя не учитывать изменение характера хирургического вмешательства и вида анестезии. В период с 2005 по 2007 гг. удельный вес открытых хирургических вмешательств при ВБНК, выполняемых под спинномозговой анестезией, составлял 80%, тогда как в 2014 году этот показатель снизился до 30% (123/411). Использование эндовазальных технологий и местной анестезии в лечении варикоза обеспечило более раннюю активацию пациентов в раннем послеоперационном периоде, что не могло не повлиять на риски ВТЭО. Это обстоятельство наряду с обязательно проводимой в послеоперационном периоде дифференцированной в зависимости от рисков тромбоэмболизма профилактикой ВТЭО позволило в 10 раз
—--—
~ 138 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 ISSN 2226-7425
Потапов М.П., Паращенко А.Ф., Дякив А.Д. Венозные тромбоэмболические осложнения...
снизить вероятность только манифестированных форм тромботических осложнений хирургического лечения варикоза. Кроме того, в 2014 году предложено было усилить лазерное воздействие на приустьевой сегмент БПВ, что привело к снижению удельного веса угрожающих ВТЭО типов PASTE в зоне подкожно-бедренного и подкожно-подколенного соустий. При имеющейся технической возможности ЭВЛО приустьевой зоны БПВ и МПВ подкреплялось дополнительным фототермолизом приустьевых приток, в том числе поверхностной эпигастральной вены в случае с подкожно-бедренным соустьем. В период 2011—2013 гг. после ЭВЛО БПВ или МПВ PASTE II зарегистрировано в 11 случаях из 433 (2,5%), PASTE III — 2 случая (0,5%), PASTE IV — 1 случай (0,2%). В 2014 году PASTE II — в 4 случаях из 431 (0,9%), PASTE III и PASTE IV — ни одного случая (значение p, вычисляемое методом хи-квадрат, в сравниваемых группах оказалось менее 0,01).
Выводы. Вероятность ВТЭО и ассоциированных с данным осложнением состояний при радикальном лечении ВБНК составляет в пределах от 0,4
до 4%. Применение дифференцированной по степени риска антикоагулянтной профилактики тром-боэмболизма при операциях по поводу ВБНК позволяет снизить вероятность ВТЭО в 10 раз (с 4 до 0,4%) и полностью исключить наступление фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Двойная термическая обработка приустьевой зоны основных подкожных вен позволяет существенно снизить наступление событий, которые могут угрожать развитием ВТЭО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т. 9. № 4. С. 1—52.
2. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей. 2001. 664 с.
3. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. Лазерная облитерация вен для практических врачей. М.: ИД «Медпрактика-М», 2011. 136 с.
4. Maurins U. Practical Aspects of Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins. Imprint. 2014. 60 p.
VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN THE SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY VARICOSE OF VEINS
M.P. Potapov, A.F. Parachenko, A.D. Dyakiv
Yaroslavl State Medical University
Annotation. Presented analysis of risks of venous thromboembolism (VTE) in the surgical treatment of 3197 patients (3376 limbs) with varicose disease of the lower extremities. The frequency of VTE no use as a preventive anticoagulant drugs was 4%, including, 1 case of massive pulmonary embolism with fatal outcome (0.16%). When using anticoagulant prophylaxis probability VTE decreased to 0.4%. In prophylaxis during anticoagulant drugs is not a single case of pulmonary embolism. Dual heat treatment wellhead zone main saphenous veins can significantly reduce the onset of events that may threaten the development of VTE.
Key words: varicose veins, endovasal laser ablation, thrombosis, venous thromboembolism, pulmonary thromboembolism.
REFERENCES
1. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii po diag-nostike, lecheniyu i profilaktike venoznykh tromboembo-licheskikh oslozhneniy (VTEO). Flebologiya, 2015, vol. 9, no. 4, pp. 1—52.
2. Savel'yev V.S., Gologorskiy V.A., Kiriyenko A.I. Flebologiya: Rukovodstvo dlya vrachey. 2001. 664 p.
3. Sokolov A.L., Lyadov K.V., Lutsenko M.M. La-zernaya obliteratsiya ven dlya prakticheskikh vrachey. Moscow, ID "Medpraktika-M", 2011.
4. Maurins U. Practical Aspects of Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins. Imprint. 2014. 60 p.
