CC BY
396
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11982
Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса
Венозные трофические язвы
П.Ю. Туркин, С.В. Родионов, Н.О. Сомов, И.О. Миргатия
Кафедра факультетской хирургии № 2 Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
По данным разных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. Несмотря на многовековой опыт лечения трофических язв, актуальность проблемы не только не снижается, но и имеет четкую тенденцию к возрастанию. В статье освещены современные аспекты диагностики и лечения трофических язв венозной этиологии.
Ключевые слова: трофические язвы, длительно незаживающие раны, хроническая венозная недостаточность, консервативное и комплексное лечение.
Трофические язвы нижних конечностей широко распространены в старшей возрастной группе. По данным ряда авторов, ими страдают от 0,3 до 1,6% пожилых людей, и число подобных больных неуклонно возрастает [1—3].
Трофические язвы нижних конечностей могут быть проявлением артериальной патологии, микроциркуляторных и ней-ротрофических нарушений, хронической травмы и нарушений углеводного обмена [4]. Вместе с тем наиболее значимую когорту среди пациентов с язвенным поражением нижних конечностей (примерно 70%) составляют больные, имеющие венозную патологию [5].
В литературе основное место в развитии синдрома хронической венозной недостаточности отводится "клапанной теории", связывающей возникновение трофических расстройств с дисфункцией клапанного аппарата поверхностных и/или глубоких вен нижних конечностей [6]. Ретроградный ток крови вызывает возникновение венозной гипертензии, снижение перфузионной раз-
Контактная информация: Туркин Павел Юрьевич, [email protected]
ницы в микроциркуляторном звене, развитие воспаления в перикапиллярном пространстве, что приводит к ухудшению питания тканей и, как следствие, к развитию трофических язв.
Венозная гипертензия служит причиной реализации каскада патологических процессов на уровне микроциркуляторного русла, включая накопление тканевых метаболитов, активацию лейкоцитов и макрофагов, нарастание явлений клеточного апоп-тоза, что способствует появлению большого количества свободных радикалов, лизосо-мальных ферментов и местных медиаторов воспаления. Венозный застой в сочетании с венозной гипертензией проявляются преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, что приводит к нарушению микроциркуляции именно в этой области [7]. Всё это обусловливает дальнейшее прогрессирование заболевания.
Хроническое повышение венозного давления способствует увеличению проницаемости капилляров, что приводит к повышению объема интерстициальной жидкости и, как следствие, к отеку и гипоксии тканей. Также происходят локальные и
-Лечебное дело 1.201811
Рекомендации по ведению больных
системные сдвиги, которые формируют синдром гипервязкости крови [8].
Особая роль в патогенезе развития трофических нарушений кожи отводится лейкоцитам, которые в условиях венозного застоя фиксируются к эндотелию капилляров, а затем накапливаются в микро-циркуляторном русле, активируются с выбросом ими лизосомальных ферментов и мигрируют в ткани. Выделяющиеся из активированных лейкоцитов токсические компоненты в виде цитокинов, лейкотрие-нов, простагландинов, протеолитических ферментов, фактора активации тромбоцитов, а также свободных радикалов способствуют развитию и прогрессированию хронического воспаления с нарушением барьерной функции кожи, что сопровождается некрозом мягких тканей с массивным экссудативным процессом. Впоследствии происходят быстрая бактериальная контаминация, прогрессирование воспаления, возникает некроз мягких тканей, распространяющийся не только на кожу, но и на подлежащие ткани [9].
Также на риск развития венозных трофических язв оказывают влияние такие факторы, как ожирение, нарушения углеводного обмена, артериальная патология, пожилой возраст. В ряде последних работ отмечено повышение риска образования венозных язв у курильщиков [10].
В диагностике причин развития хронических заболеваний вен ведущую роль играют инструментальные методы обследования. "Золотым стандартом" среди них по сей день считается ультразвуковая допплерогра-фия вен нижних конечностей. Исследование позволяет получить информацию о состоянии клапанного аппарата поверхностной, а также глубокой венозной системы, картировать перфорантные вены и соотнести их расположение с локализацией трофической язвы [11]. Помимо ультразвуковых методик, широко распространенных во флебологической практике, в диагностике венозных трофических язв может использоваться целый спектр других исследований,
Лечебное дело 1.2018-
таких как флебосцинтиграфия, основанная на анализе распределения радиофармпрепарата в венозном русле конечностей, МСКТ-флебография (МСКТ - мульти-спиральная компьютерная томография), МРТ-флебография (МРТ — магнитно-резонансная томография), транскутанное определение содержания в крови кислорода и углекислого газа, лазерная флоуметрия и флеботонография. Для объективизации процесса закрытия трофической язвы используются различные методики планиметрических исследований, включая варианты сканирования язв для более точного определения их площади и глубины [12].
К лабораторным методикам, используемым в диагностике венозных язв, в первую очередь относится широкий арсенал бактериологических исследований, направленных на оценку бактериальной контамини-рованности язвенной поверхности, спектра и титра возбудителей, а также их чувствительности к антибактериальным препаратам [12, 13]. В некоторых случаях применяются цитологические и гистологические методики, позволяющие диагностировать малигнизацию трофической язвы, а также объективно оценить клеточный состав язвенного дна [13]. В ряде работ отмечена роль в диагностике трофических язв показателей местного иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей, ревмопробы, определения титра антинейтрофильных цитоплазмати-ческих антител и криоглобулинов [14].
Лечение пациентов с венозными язвами по праву считается одним из самых затратных в современной медицине: в США на таких больных ежегодно расходуется до 2 млрд. долл. [11]. Подобные затраты обусловлены значительной длительностью лечения, высокой стоимостью расходных материалов, существенной частотой рецидивов заболевания [9].
Современная программа лечения трофических язв венозной этиологии основана на принципе этапности, а также рацио нального сочетания компрессион-
Венозные трофические язвы
ного, хирургического и медикаментозного лечения с учетом стадии хронической венозной недостаточности, превалирующих клинических проявлений болезни и наличия осложнений [15, 16]. Согласно данным многочисленных исследований последних лет, полноценное и адекватное лечение возможно лишь при комплексном и дифференцированном подходе, включающем в себя комбинацию консервативных, хирургических видов лечения и социальной адаптации пациентов.
Основу консервативной терапии трофических расстройств венозной этиологии как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе составляет компрессионная терапия, для которой используются эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Также для малотравматичного достижения оптимальной степени компрессии широко применяется двухкомпонентный противоязвенный трикотаж: внутренний чулок высокой растяжимости облегчает надевание наружного чулка лечебной степени компрессии. Как альтернативные методики могут рассматриваться использование изделий с регулируемой степенью компрессии (наиболее актуальны они при выраженном лимфостатическом компоненте отека) и применение различных вариантов пневмокомпресии, в том числе при помощи портативных приборов. В ряде последних научных работ также рассматривается роль компрессионной терапии в лечении трофических язв иной этиологии [17, 18].
Дополнением к компрессионной терапии служит широкий арсенал лекарственных препаратов из группы флеботоников, к которым относятся средства с очищенной микронизированной флавоноидной фракцией (диосмин, гесперидин), добезилат кальция, гидроксиэтилрутозиды, экстракты конского каштана, листьев и косточек красного винограда и т.д. Наибольшую доказательную базу имеет применение микро-низированной очищенной фракции флаво-ноидов [19]. Также в ряде работ отмечено существенное влияние на скорость зажив-
ления трофических язв включения в схему терапии дезагрегантов, таких как пентокси-филлин и ацетилсалициловая кислота [20, 21]. Некоторые авторы описывают положительный опыт использования синтетических аналогов простагландинов [20].
Кроме консервативных методик может проводиться хирургическое лечение. Основными его целями являются прекращение венозного ретроградного кровотока (при наличии такой возможности), очищение язвы от фибрина и некротических тканей, замещение при необходимости имеющегося кожного дефекта за счет трансплантации кожи [22, 23].
Для устранения основных патогенетических механизмов формирования трофической язвы выполняются следующие хирургические вмешательства: кроссэк-томия для прекращения рефлюкса крови по стволу большой подкожной вены, разобщение сафено-поплитеального соустья и коррекция перфорантного сброса путем над- и подфасциального разобщения пер-форантных вен, включая эндоскопические методики. Устранение рефлюкса крови по стволу большой подкожной вены и через несостоятельные перфорантные вены в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв, а также предотвращает их рецидивы на многие годы [24, 25].
Как альтернатива открытым хирургическим методикам в настоящее время используются эндовазальные методики облитерации ствола большой подкожной вены, такие как радиочастотная абляция (QosureFast), эндовазальная лазерная коагуляция и применение появившегося относительно недавно цианоакрилатного клея ^арИеоп VenaSeal). Тем не менее, несмотря на малоинвазивность этих методик, их нельзя считать полноценной альтернативой хирургической коррекции венозного сброса, поскольку все они подразумевают сохранение необработанного участка вены в области остиального клапана, что оставляет возможность для продолжения венозного сброса по интактным притокам боль-Лечебное дело 1.2018
Рекомендации по ведению больных
шой подкожной вены и создает почву для рецидива болезни [26—29].
Существенное значение имеют методики местного лечения трофических язв, основанные на применении широкого арсенала перевязочных материалов, обладающих различными свойствами, в зависимости от стадии раневого процесса. На язвенную поверхность производятся аппликации различных мазевых, гелевых и жидких антисептических и ранозаживляю-щих средств [30].
Большие надежды возлагались на новый вид раневых покрытий, состоящих из коллагенового матрикса, обогащенного фибробластами и ростовыми факторами, так называемую искусственную кожу и ее аналоги. К сожалению, клинический опыт применения подобных средств показал их несостоятельность в лечении трофических венозных язв. Это связано с тем, что венозные трофические язвы (в отличие от ожогов, в лечении которых этот вид повязок зарекомендовал себя успешно) сопровождаются длительно существующим местным инфекционным процессом, в ходе которого флора расщепляет и нейтрализует действующие компоненты подобных повязок [31].
В настоящее время оптимальным подходом к лечению венозных язв признано использование активно впитывающих повязок на первом этапе раневого процесса. В периоде грануляций показано применение повязок, обеспечивающих влажную среду в язве и способствующих росту грануляций. На третьем этапе, когда происходит эпителизация язвенного дефекта, оправданным является использование "дышащих" защитных повязок, а также рекомендуется открытое ведение язв с применением усиливающих эпителизацию местных мазевых средств [30].
В последние годы всё большее значение для успешного лечения трофических язв венозной этиологии придается физиотерапевтическим методам лечения. Выбор того или иного метода лечения зависит от
Лечебное дело 1.2018-
поставленной задачи на этапе реабилитации, стадии раневого процесса. При проведении физиотерапевтических методов лечения происходит активация микроциркуляции, усиливается местный иммунитет с повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, ускоряется резорбция токсических продуктов распада с последующим удалением их из тканей. Всё это направлено на активацию регенеративных и репаративных процессов в зоне язвенного дефекта, что способствует его скорейшему заживлению.
В лечении венозных трофических язв применяют следующие физиотерапевтические методы: сосудорасширяющие (инфракрасное облучение, СУФ-облу-чение (СУФ — средневолновое ультрафиолетовое), ультратонотерапия), противовоспалительные (УВЧ-терапия (УВЧ — ультравысокочастотная), СВЧ-терапия (СВЧ — сверхвысокочастотная)), иммуностимулирующие (магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение). Для улучшения ре-паративных процессов применяют методы местной дарсонвализации, инфракрасной лазеротерапии, лекарственный электрофорез. Кроме того, используются методики озонотерапии в виде местного воздействия и системной терапии [32, 33].
Метод электрофореза антибиотиков на область трофических язв на сегодняшний день не имеет широкого применения, но от этого не теряет своей эффективности. Методика обладает выраженным лечебным эффектом за счет воздействия на патогенную микрофлору в глубине язвы, что недоступно при наружной аппликации антибактериального препарата. Безусловно, эффективность методики напрямую зависит от результатов бактериологического исследования экссудата, которое в обязательном порядке должно предшествовать любой антибактериальной терапии [34].
В настоящее время отмечается возрастание интереса к возможностям применения фотодинамической терапии, основанной на использовании фотосенсибилизаторов
Венозные трофические язвы
в комплексе с низкоинтенсивным лазерным излучением, длина волны которого соответствует пику поглощения фотосенсибилизатора [35]. Лазеротерапия оказывает спазмолитический, обезболивающий, противовоспалительный и биостимулиру-ющий эффекты [36].
В качестве инновационных методик лечения трофических язв в настоящее время предлагается использование различных ростовых факторов, таких как эпидермаль-ный фактор роста, фактор роста фибро-бластов и тромбоцитарный фактор роста. Вместе с тем эффективность подобных терапевтических стратегий пока клинически не доказана [3].
Несмотря на значительный опыт лечения трофических язв, его результаты нельзя признать оптимальными, и за последние десятилетия существенных успехов в этой
области достигнуто не было [4]. Количество больных с язвенным поражением нижних конечностей неуклонно увеличивается, а частота рецидивов язв достигает 45% в течение 5 лет [9].
По данным ряда работ, несмотря на все инновации в применяемых раневых покрытиях и лекарственном обеспечении, показатели скорости заживления трофических язв и частоты их рецидивов не претерпели значимых изменений за последнее 10-летие [9]. Подобная ситуация диктует острую необходимость совершенствования существующих, а также разработки новых методов лечения и профилактики венозных трофических язв.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Venous Ulcers: Current State of the Problem
P.Yu. Turkin, S.V. Rodionov, N.O. Somov, and I.O. Mirgatiya
According to different sources venous ulcers account for more than 70% of all ulcers of the lower extremities. Despite the long-term experience of treating trophic ulcers the problem still remains unsaved and has a tendency to increase. The article deals with modern approaches to diagnosis and treatment of venous ulcers. Key words: trophic ulcers, nonhealing wounds, chronic venous insufficiency, conservative and complex treatment.
