Венозная дисциркуляция у больных артериальной гипертензией III стадии с различными ассоциированными клиническими состояниями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 2 - 2012 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12-008.331.1:616.14-008.6

ВЕНОЗНАЯ ДИСЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ III СТАДИИ С РАЗЛИЧНЫМИ АССОЦИИРОВАННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ

А.Д. Куимов, Л.В. Челышева

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)

Целью исследования явилось определение артериального и венозного кровообращения у больных артериальной гипертензией (АГ) III стадии с различными клиническими ассоциированными состояниями. Для оценки степени венозной дисциркуляции использовали интегральный показатель артериовенозного соотношения (отношение площади сечения внутренней ярёмной вены к площади сечения общей сонной артерии, норма не более 2). Полученные результаты позволили сделать вывод, что у всех больных АГ III имеется значимая гипертоническая ангиопатия и выраженные нарушения венозного оттока. Наиболее существенные изменения отмечены в группе больных, имеющих инсульт в анамнезе. При определении стратегии профилактических мероприятий и лечения АГ целесообразно учитывать особенности патогенетических механизмов церебральной гемодинамики.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, церебральный венозный и артериальный кровоток, венозная дисциркуляция.

Куимов Андрей Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-66-14

Челышева Лариса Владимировна — соискатель кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: lora_bek@mail.ru

Введение. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний мозга имеет высокую медикосоциальную значимость. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России — одни из самых высоких в мире и имеют тенденцию к увеличению [4]. Работами немногочисленных исследователей доказано, что наряду с поражением артерий

различного калибра при артериальной гипертензии (АГ) большое значение имеет нарушение венозного компонента гемодинамики [2, 6].

В связи с вышесказанным целью данного исследования явилось изучение церебрального артериального и венозного кровообращения у больных АГ III стадии с различными ассоциированными клиническими состояниями.

Материалы и методы. Объектом исследования стали больные, проходившие лечение в кардиологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Новосибирска, амбулаторные пациенты, проходившие обследование в ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр», отобранные методом случайной выборки.

Основная группа состояла из 30-ти больных АГ III стадии — из них мужчин 67,09 % (15 человек) и женщин 32,91 % (15 человек), средний возраст в группе — 56,6 ± 10,78 года. Группа контроля была представлена 30-ю пациентами без АГ, без нарушения углеводного обмена, из них мужчин 43,33 % (13 человек) и 56,66 % женщин (17 человек), средний возраст — 51,4 ± 9,6 года. В группе контроля средний уровень систолического артериального давления (АД) был 117,52 ± 10,56 мм рт. ст., диастолического АД — 75,33 ± 8,21 мм рт. ст., среднее АД — 96,43 ± 9,39 мм рт. ст. У больных АГ III средний уровень систолического АД был 186,41 ± 23,25 мм рт. ст., диастолического АД — 116,31 ± 26,63 мм рт. ст., среднее АД 151,36 ± 24,59 мм рт. ст.

Для более детального анализа центральной и церебральной гемодинамики больные III группы были разделены на три подгруппы: в АГ IIIA подгруппу вошли больные с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе — 10 человек, в АГ IIIE подгруппу — больные с завершившимся ишемическим инсультом в анамнезе — 10 человек, в АГ ШВ подгруппу вошли больные с сахарным диабетом (СД) 2 типа — 10 человек. Все больные прошли комплексное ультразвуковое обследование. Состояние брахиоцефальных сосудов определяли с помощью дуплексного сканирования на аппарате «LODGIQ-P5», Германия, мультичастотным датчиком 5-8 MHz. Венозная дисциркуляция оценивалась показателем артериовенозного соотношения (отношение площади сечения внутренних ярёмных вен (ВЯВ) к площади сечения общих сонных артерий (ОСА), норма не более двух). Исследование сосудов основания головного мозга с функциональными нагрузочными пробами проводилась с помощью аппарата «МииГГООР» Германия, датчиком 2,0 МГц через темпоральное (височное) ультразвуковое окно. ЭхоКГ-исследование выполнялось на аппарате «Vivid-3», датчиком 2,4 МГц. Статистическая и математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ ОfficeStd.2007, «SPSS-13» и «Биостат». Сравнительный анализ проводился непараметрическими методами. Для оценки значимости различия между независимыми группами использовался U-критерий Манна-Уитни. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Результаты исследования приведены в табл. 1.

Показатели структурно-функционального состояния сонных артерий у больных

АГ III

ПохазаГ#лн Контроль АГ ША АГ ШВ АГ ІІІС

О ОСА, мы &„33 = 0,59 6,99= 3,21 7,67 = 0,7Ї 5,19 = 0,79**

Ы ОСА 0,58 = 0,0® 0,"6 = 0,05* 0, о = 0,06 0,75 = 0,05

V ОСА. см с 0,56 = 0.17 0,45 = 0.12 0,46 = 0.14 0,43 і 0.16

КИМ О.ЄО ^ 0.06 1,21 ^ 0.07 1.22 = 0,06 1,23 ± 0,05

О ВСА, ми 4,75=0,56 5.44=0.92 5,65 = 0,6? 5,59 = 0,64

Ш ВСА 0;5б= 0,09 0,65 = 0,09 0,6" = 0,05* 0,69 = 0,04"

V ВСА, см с 0.64=0.1' 0.64=0.13 0.63 = 0.13 0.6-1 = 0.14

Примечание: * достоверность различий с группой контроля при р < 0,05, ** достоверность между группами; АГ ША — группа больных АГ с ИМ в анамнезе, АГ ШБ — группа больных АГ с нарушением МК в анамнезе, АГ ШВ — группа больных АГ с СД 2 типа

В результате сосудистого ремоделирования у всех больных с АГ III в сравнении с группой контроля наблюдается расширение ОСА. При внутригрупповом сравнении этот показатель наиболее выражен в группе больных АГ III СД 2 типа. Внутренние сонные артерии (ВСА) более расширены у больных АГ III с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). В сравнении с группой контроля толщина комплекса интима-медиа (КИМ) и показатель периферического сопротивления артерий одинаково повышены у всех больных АГ III. Скорость кровотока в ОСА была существенно сниженной у больных АГ III в сравнении с группой контроля, наиболее низкой скорость кровотока в ОСА была у больных АГ III c CД типа (табл. 1).

Таблица 2

Показатели интракраниального кровотока в СМА у больных АГ III

Покізатмн Контр оль.п=30 АППА.п=10 АПІІВ, іі=10 АППС.п=10

см с 91.25=16.02 $3,94±17,41 £0.31=16.29* £6,25=14,96

Ы 0,54=-0,07 0.63=0.11* 0.61=0,0' 0,56=0.07

Урв-Н, см с 110.51=19.11 9б.'£=19.3б Ю1.0£=19.06** 105,75=21 ,£0

Ш+ 0.49=0.09 0.55=0.05 0,51=0,03 0.56=0.06

\"р5-. СМ С б‘,93=15,95 64,2 2=12,5-ї 61,0£=Ю,63 61,75=11,£4

Ы- 0,60=0,11 0,64=0,13 0,6'=0,09 0,69=0,04

ИВМР 60.Sbl4.93 57Д=20,84 53.31=15.25“ 53.85=11.3 7*

Примечание: * достоверность различий с группой контроля при p < 0,05; АГ ША — группа больных АГ с инфарктом миокарда в анамнезе, АГ ІІІБ — группа больных АГ с нарушением МК в анамнезе, АГ ІІІВ — группа больных АГ с СД 2 типа

При оценке интракраниального кровотока можно сделать вывод, что у всех больных АГ ІІІ при сравнении с группой контроля имеется снижение кровотока в средней мозговой артерии (СМА) и повышение периферического сопротивления интракраниальных артерий, снижение индекса вазоматорной реактивности. Наиболее выраженное изменение данных показателей наблюдается у больных, имеющих нарушение МК в анамнезе (табл. 2).

Показатели структурно-функционального состояния левого желудочка у больных

АГ III

Показатели Контроль, и — 30 АГ III А. п - 10 АГ ІІІБ. п — 10 АГ ШВ. ж = 10

лп Э.1Э = 0.39 4,55 = 0.71 3,67 = 0.72 4.24=0.72

пгт 2.75 = 0,96 4,14= 0.81 3,75 = 0.46 4.33 = 0.59

КДР 4.65 = 0,44 4,97 ± 0.49 4,5$ = 0.94 5,78 ± 0,95*

КСР 2.91 = 0,28 3.45 = 0:54 3,15 = 0.33 4.06- 1,04

“9 о 38,6 = 1,86 30,19= 15.35 38.53= 6,63 30,65 = 7.23

ФВ, <55,23 ± 2,52 54,31 = 27.9) 53.03 = 5.02* 56.59= 10,73

ММЛЖ, г 174,42 = 46,76 243,82= 129.74 314,42= 346. "6 350,“5= 112,89

И ММ. г м 9Т.75 = 19,02 105.5 = 39,1? 161 “5 =г 59,02 159,71 = 59,65

Е, м с 0.81 = 0,05 0,73 = 0.15 0.71 = 0.15 0.31 = 0.13

А, м с 0,“1 = 0,14 0,78= 0.14 0,61 =0.19 0,55 = 0,13

Е А, шс 1.17 = 0,24 0,93 = 0,33* 1,17 = 0.14 0,92 = 0,36

Отс 0.39 = 0,02 0,43 = 0.09 0,43 = 0.11 0.42 = 0.09

МЖП. см 0.39 = 0,12 1,14= 0.25 1,19 = 0.21 1,14 = 0,11

ЗСЛЖ, см 0.94 = 0,16 1,11 = 0.23 1,14 = 0.16 1,09 = 0,14

Примечание: * достоверность различий с группой контроля при р < 0,05; АГ ТТТА — группа больных АГ с ИМ в анамнезе, АГ ТТТБ — группа больных АГ с нарушением МК в анамнезе, АГ ТТТВ — группа больных АГ с СД 2 типа

При анализе показателей структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных АГ III в сравнении с группой контроля можно отметить увеличение полостей предсердия и желудочка, нарушение диастолической и систолической функций. Все показатели гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ III в значительной степени отличаются от таковых в группе контроля. В большей степени эти изменения выражены у больных группы АГ ТТТА и АГ ТТТВ (табл. 3).

Таблица 4

Площадь сечения брахиоцефальных сосудов, их соотношение у больных АГ III

Показатели Контроль, п = 30 АПИА, ь = 10 АПІІВ. п = 10 АППС.ц = 10

їсечения ОСА. см- 0,42 = 0.14 0.63 = 0.2"* 0.67 = 0.21 0,65 = 0,11

Йсечения ВЯВ. см2 0. 76 = 0.23 2.31 =0.72 2."б = 0.б2 2.43 = 0.73*

АБ-со отношение 1.83 ± 0.6" 3.49 = 0.62 3,91 ± 1,21* 3.71*0.88

Примечание: * достоверность различий с группой контроля при р < 0,05; АГ ТТТА — группа больных АГ с ИМ в анамнезе, АГ ТТТБ — группа больных АГ с нарушением МК в анамнезе, АГ ТТТВ — группа больных АГ с СД 2 типа

При анализе показателей венозной дисциркуляции выявлено значительное увеличение просвета ВЯВ и показателя соотношения площади сечения ВЯВ и площади сечения ОСА в группе больных с АГ III в сравнении группой контроля, наиболее значимы эти изменения в группе больных АГ III с НМК в анамнезе (табл. 4).

Связь ПАВС с показателями структурно-функционального состояния сердца и сосудов у больных АГ III c различными ассоциированными клиническими состояниями (корреляционный анализ by Spearman)

Сеяін АГ ША АГІІІБ АГ пв

R Р R Р R р

ПАВС ПП -0,64 0,02 0,93 0.02 -0,73 0,04

ПАВС RI ОСА - - 0Т71 0,0 5 0,72 0,01

ПАВС RIBCA - 0.85 0,01 0.73 0.02

ПАВС ІЩВР - - -0.77 0.02 -0,75 0,01

ПАВС ФВ - - 0,96 0,01 - -

ПАВС ФУ - - 0,96 0.01 - -

ПАВС VAO -0,74 0,02 - - - -

ПАВС ПШ - - -0.91 0,01 -0,77 0.04

ПАВС мочевина. - - - - 0,£0 0,02

Примечание: АГ ША — группа больных АГ с ИМ в анамнезе, АГ ШБ — группа больных АГ с нарушением МК в анамнезе, АГ ІІІВ — группа больных АГ с СД 2 типа

Результаты корреляционного анализа указывают на сочетанное поражение церебральных сосудов и сердца при АГ и на то, что патогенетические механизмы венозной дисциркуляции различны в зависимости от сопутствующего ассоциированного клинического состояния (табл. 5).

Обсуждение. Основными факторами, определяющими прогрессирующее изменения структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, являются тяжесть АГ и наличие ассоциированных клинических состояний. Проведённое исследование подтверждает, что все больные АГ III имеют значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Показатели венозной дисциркуляции оказались более выраженными в группе больных АГ III, имеющих завершённый инсульт в анамнезе. Результаты исследования подтверждают наличие взаимосвязи клинической формы и патогенетического варианта кардиоваскулярных взаимоотношений. Суммарная оценка факторов риска позволит проводить своевременные профилактические меры, а подходы к лечению сделать ориентированными не на клинические проявления, а на механизмы, лежащие в основе их проявления.

Выводы

1. У больных АГ III параллельно с процессами ремоделирования сердца,

брахиоцефальных артерий происходят изменения в церебральной венозной системе, которые проявляются дилатацией вен и нарушением венозного оттока.

2. Результаты корреляционного анализа между показателями церебрального

венозного кровообращения и показателями структурно-функционального

состояния брахиоцефальных артерий и сердца у больных АГ III подтверждают зависимость степени венозной дисциркуляции от стадии АГ.

3. При комплексном ультразвуковом обследовании больных АГ для определения

степени нарушения церебрального венозного кровообращения целесообразно применять интегральный количественный показатель артериовенозного

соотношения.

Список литературы

1. Blacher J. Large-artery stiffness, hypertension and cardiovascular risk in older patients. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc / J. Blacher, M. E. Safar // Med. — 2005. — N 2. — P. 450455.

2. Шумилина М. В. Нарушения венозного церебрального кровообращения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М. В. Шумилина, Ю. И. Бузиашвили // Клин. физиология кровообращения. — 2004. — № 2. — С. 44-53.

3. Особенности систолической функции и ремоделирования у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Ю. А. Васюк [и др.] // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 2. — С. 79-80.

4. Гераскина Л. А. Реактивность сосудов головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск развития гипоперфузии мозга / Л. А. Гераскина, З. А. Суслина, А. В. Фонякин // Тер. архив. — 2001. — № 2. — С. 43-48.

5. Дремков Д. Ю. Клинико-функциональное сопоставление ремоделирования сердца и церебральных сосудов у больных артериальной гипертонией : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д. Ю. Дремков. — Ульяновск, 2009.

6. Золотухина Н. Е. Гипертоническая энцефалопатия : венозная дисциркуляция головного мозга у больных с хронической сердечной недостаточностью : дис. ... канд. мед. наук / Н. Е. Золотухина. — М., 2006. —115 с.

7. Оценка венозной гемодинамики у пациентов с окклюзирующими поражениями магистральных артерий шеи по данным ультразвукового исследования / Г. И. Кунцевич [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — С. 60-65.

8. Состояние цереброваскулярной реактивности при артериальной гипертензии и сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2-го типа по данным ультразвукового исследования / С. Э. Лелюк [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2009. — № 5. — С. 59-67.

9. Верещагин Н. В. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология : современный взгляд на проблему / Н. В. Верещагин, З. А. Суслина, М. Ю. Максимова // Кардиология. — 2004. — № 3. — С. 4-9.

VENOUS DISCIRCULATION IN PATIENTS WITH STAGE III ARTERIAL HYPERTENSIA WITH DIFFERENT ASSOTIATED CLINICAL

STATES

A.D. Kuimov, L.V. Chelysheva

SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)

The aim of the investigation was to determine the arterial and venous circulation in patients with III stage arterial hypertensia with different associated clinical states. The integral index of an arteriovenous ratio (the relation of the section square of the internal jugular vein to the section square of the common carotid artery, the normal doesn’t exceed 2) was used to evaluate the stage of the venous discirculation. The obtained results made it possible to conclude that all the AH III patients had significant hypertonic angiopathy and marked deviations of the venous outflow. The group of patients having insult in their past history showed the most significant

changes. It is necessary to take into consideration the peculiarities of the pathogenetic mechanisms of the cerebral hemodynamics in establishing the strategy of preventive measures and AH treatment.

Keywords: arterial hypertension, cerebral venous and arterial blood flow, venous discirculation.

About authors:

Kuimov Andrey Dmitrievich — doctor of medical sciences, professor, head of departmental therapy chair of medical faculty at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 226-66-14

Chelysheva Larisa Vladimirovna — aspirant of departmental therapy chair of medical faculty at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», e-mail: lora_bek@mail.ru

List of the Literature:

1. Blacher J. Large-artery stiffness, hypertension and cardiovascular risk in older patients. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc / J. Blacher, M. E. Safar // Med. — 2005. — N 2. — P. 450455.

2. Shumilina M. V. The disorders of the venous cerebral circulation in patients with cardiovascular diseases / M. V. Shumilina, Y. I. Buziashvily // Clinical Physiology of circulation. — 2004. — № 2. — P. 44-53.

3. The state of the cerebral-vascular reactivity in arterial hypertensia and combination of arterial hypertensia with type II diabetes according to ultrasound investigation data / S. E. Lelyuk [etc.] // Ultrasound and functional diagnostics. — 2009. — № 5. — P. 5967.

4. Features of systolic function and remodelling at patients with arterial hypertonia and coronary disease / Y. A. Vasyuk [etc.] // Cardiac failure. — 2003. — V. 4, №. 2. — P. 79-80.

5. Geraskina L. A. Reactivity of vessels of brain at patients with discirculative encephalopathy against arterial hypertonia and risk of development of hypoperfusion of brain / L. A. Geraskina, Z. A. Suslina, A. V. Fonyakin // Ther. Archive. — 2001. — No. 2. — P. 43-48.

6. Dremkov D. Y. Clinical and functional comparison of remodelling of heart and cerebral

vessels at patients with arterial hypertonia: autoabs. dis_cand. of medical Sciences / Y.

Dremkov. — Ulyanovsk, 2009.

7. Zolotukhina N. E. Hypertensive encephalopathy: venous discirculation of brain

at patients with chronic cardiac failure: dis.... cand. of medical sciences /

N. E.Zolotukhina. — M, 2006.—115 P.

8. Assessment of venous hemodynamic at patients with occlusal damage of the main arteries of neck according to ultrasonic research / G. I. Kuntsevich [etc.] // Ultrasonic and functional diagnostics. — 2002. — №. 4. — P. 60-65.

9. Vereschagin N. V. Arterial hypertonia and cerebrovascular pathology: modern view on problem / N. V. Vereschagin, Z. A. Suslina, M. Y. Maksimova // Cardiology. — 2004. — №. 3. — P. 4-9.