CC BY
525
Клінічна практика
УДК 616.839-008.6
ВЕГЕТО-СОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ ИЛИ СОМАТОФОРМНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА?
Ф. М. Абдуева1, Э. П. Каменская2
1 Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина, Украина
2 Центральная клиническая больница «Укрзалізниці», г. Харьков, Украина
Проблематика статьи связана с вопросом правомочности установления в Украине таких диагнозов, как нейроциркуляторная дистония и вегето-сосудистая дистония, учитывая существующее противоречие между МКБ-10 и отечественным медицинским законодательством. Также поднимается вопрос об неблагоприятных последствиях для профессионального прогноза рабочих-железнодорожников при установлении диагноза соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы сердца в сравне -нии с диагнозом вегето-сосудистой дистонии, при том, что они являются разными названиями одного и того же синдромокомплекса. Делается вывод о том, что в Украине необходимо выработать единый подход к номенклатуре и диагностике соматизированных проявлений дисфункции вегетативной нервной системы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вегето-сосудистая дистония, соматоформная вегетативная дисфункция
ВЕГЕТО-СУДИННА ДИСТОНІЯ ЧИ СОМАТОФОРМНА ДИСФУНКЦІЯ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ?
Ф. М. Абдуєва1, Е. П. Каменська2
1 Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна, Україна
2 Центральна клінічна лікарня «Укрзалізниці», м. Харків, Україна
Проблематика статті пов’язана з питанням правомірності встановлення в Україні таких діагнозів, як нейроциркуляторна дистонія та вегето-судинна дистонія, враховуючи існуючі суперечності між МКБ-10 та вітчизняним медичним законодавством. Також піднімається питання несприятливі наслідки для професійного прогнозу робітників-залізничників при встановленні діагнозу соматоформної дисфункції вегетативної нервової системи серця порівняно з диагнозом вегето-судинної дистонії, при тому, що вони є різними назвами одного й того ж синдромокомплексу. Робиться висновок про те, що в Україні необхідно встановити єдиний підхід до номенклатури та діагностики соматизованих проявів дисфункції вегетативної нервової системи.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: вегето-судинна дистонія, соматоформна вегетативна дисфункція
VEGETATIVE-VASCULAR DYSTONIA OR SOMATOFORM AUTONOMIC DYSFUNCTION
OF THE HEART?
F. M. Abduyeva1, E. P. Kamenskaya2
1 V. N. Karazin Kharkiv National University, Ukraine
2 Central Clinical Hospital «Ukrzaliznytsya», Kharkov, Ukraine
The paper deals with the issue of the eligibility in Ukraine of such diagnoses as neurocirculatory dystonia and vegetative-vascular dystonia, taking into account the discrepancy between the ICD-10 and national health legislation. Also the issue is raised about negative impact on professional prognosis of railway-workers of the diagnosis of somatoform autonomic dysfunction of the heart, instead of vegetative-vascular dystonia, despite the fact that in practice they serve as different names of the same syndrome. The conclusion is made
© A6dyeea 0. M., KaMeHCbKa E. n., 2012
about necessity to establish in Ukraine a common approach to nomenclature and diagnostics of somatic manifestations of autonomic nervous system dysfunction.
^Y WORDS: vegetative-vascular dystonia, somatoform autonomic dysfunction of the heart
Понятия соматоформной вегетативной дисфункции (СВД), как и нейроциркуля-торной дистонии (НЦД), изначально возникли в связи с проблемами военной медицины. Предтечей СВД был «синдром раздраженного сердца» (синонимы «невроз сердца», «солдатское сердце», «нейроциркуляторная астения»), описанный в США в конце 19 века у молодых солдат. Термин НЦД ввел академик Н. Н.Савицкий в 1952 г., выполняя социальный заказ Центрального военно-медицинского Управления Министерства обороны СССР, так как после Великой Отечественной войны при медицинском освидетельствовании призывников врачи все чаще стали выявлять лиц с колебаниями артериального давления и болями в сердце и потребовалось отличать эти изменения от органических заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего от гипертонической болезни и ишемической болезни сердца [1].
В Украине по-прежнему параллельно выставляются диагнозы НЦД, вегето-сосу-дистой дистонии (ВСД) и СВД, несмотря на то, что они отражают одно и то же состояние. В связи с этим, в данной статье на примере клинического случая рассматривается вопрос правомочности постановки диагнозов НЦД и ВСД и отдельные причины, обуславливающие более редкую диагностику СВД по сравнению НЦД и ВСД.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка С., 49 лет, служащая на железной дороге, работа связана с обеспечением безопасности движения поездов, была направлена в отделение кардиологии после прохождения регулярного мед. осмотра в связи с впервые выявленной частой желудочковой экстрасистолией. При поступлении жалобы на першение в горле и сухой кашель, которые появились за неделю до госпитализации. При активном опросе по органам и системам пациентка рассказала о бессоннице в течение нескольких месяцев, которую она объясняет сильным эмоциональным стрессом, вызванным семейными обстоятельствами. Какие-либо жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы пациентка отрицает, что возможно является диссимуляцией, так как она очень беспокоилась о том, чтобы не потерять ра-
боту. Ео время опроса и осмотра отмечались признаки беспокойства и эмоциональной лабильности. Е анамнезе жизни отмечались частые обострения хронического тонзиллита (около 5 в год). Какие-либо сердечно-сосудистые и другие соматические заболевания, указания на аллергию и вредные привычки в анамнезе отсутствовали.
Объективно при поступлении: АД
110/80 мм рт. ст., ЧСС 74 уд./мин., частота дыхания 17 в мин., температура тела 36.6 C. Щитовидная железа не увеличена. Е легких дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ясные, аритмичные вследствие экстрасистолии; шумы не выслушивались. По данным лабораторного обследования анализы крови и мочи без отклонений. На ЭКГ на фоне синусового ритма с частотой 75 уд./мин. регистрировались монотопные, мономорфные желудочковые экстрасистолы. По результатам вело-эргометрии клинических либо ЭКГ признаков ишемии не выявлено. По данным эхо-кардиографии не выявлено никаких органических и функциональных поражений миокарда и клапанного аппарата обоих желудочков. По данным холтеровского монито-рирования выявлены частые моноформные, монотопные желудочковые экстрасистолы — всего 1582 за весь период наблюдения и до 224 в час, а также 14 кратковременных эпизодов бигеминий.
Пациентка консультирована психиатром, установлен диагноз вегето-сосудистой дистонии, в качестве лечения назначена групповая психотерапия. Также больная консультирована отоларингологом, который диагностировал обострение острого тонзиллита, назначена санация горла раствором Givalex.
На основании жалоб, анамнеза и клинико-инструментальных данных был выставлен диагноз нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу, желудочковой экстрасистолии.
Е качестве терапии были назначены ре-лаксил 1 капс. 2 р./сут., диазепам (сибазон) в суточной дозе 7,5 мг per os (2,5 мг утром и 5 мг вечером). Изначально для подавления симпатикотонии был назначен кориол 3,125
2 р./сут., однако через 2 дня он был отменен из-за гипотензии и головной боли. Через 5 дней терапии самочувствие пациентки
значительно улучшилось, беспокойство и бессонница исчезли. Данные повторного холтеровского мониторирования выявили полную нормализацию сердечного ритма, было зарегистрировано всего 5 мономорф-ных монотопных желудочковых экстрасистол за весь период регистрации.
ОБСУЖДЕНИЕ
В Украине, как и в других бывших советских республиках, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, вызванные дисфункцией вегетативной нервной системы по-прежнему диагностируются как ВСД или НЦД, несмотря на отсутствие таких диагнозов в МКБ-10.
В Российской Федерации, однако, по этому поводу существует официальное разъяснение Минздрава по использованию МКБ-10 в практике медицины: «Диагнозы «Нейроциркуляторная дистония» и «Вегето-сосудистая дистония» не определены в МКБ-10 как самостоятельные нозологические единицы и, соответственно, не имеют в МКБ статистического кода. Вегетативные расстройства, проявляющиеся в нарушении регуляции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма могут быть составной частью ряда болезненных состояний: гипертонической болезни, эндокринных нарушений, хронической ишемической болезни сердца и т. д. В этом случае статистическому учету подлежит основное заболевание, которое кодируется соответствующей рубрикой МКБ-10. В том случае, если диагнозы «Нейроциркуляторная дистония» и «Вегето-сосудистая дистония» ставятся пациентам на основе симптомокомплекса, характерного для со-матоформной дисфункции вегетативной нервной системы ^45.3), необходима консультация психиатра (психоневролога) для постановки соответствующего уточненного диагноза. При невозможности такой консультации для кодирования вышеуказанного симптомокомплекса следует использовать код R45.8 «Другие симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию» (рубрика R45 «Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию») [2].
Позиция главного психотерапевта МЗ Украины Б. В. Михайлова также созвучна вышеприведенным разъяснениям МОЗ РФ. Он указывает на проблему правомочности постановки данных диагнозов в современной клинической практике: «Чтобы избежать противоречий между продолжением существующей практики и необходимостью удержания медицинского пространства
Украины в рамках международных стандартов медицинской помощи, в общесоматической сети стала массовой практика обозначения диагнозов НЦД и ВСД шифром F 45.3, т. е. как «соматоформная вегетативная дисфункция», в главе V — «Расстройства психики и поведения». Ссылки на то, что НЦД входит в шифр F 45.3, свидетельствуют не о том, что «диагноз НЦД имеет право на жизнь», а о том, что с момента принятия МКБ-10 такой диагноз не существует. Следует также учитывать, что согласно Закону Украины «О психиатрической помощи» от 22.02.2000 г. № 1489-ІІІ диагноз психического расстройства может устанавливать только врач-психиатр» [3].
Однако, в Украине утвержден приказ МОЗ № 487 от 17.08.2007 г. «Надання медичної допомоги хворим на вегето-судинну дистонію». Согласно последнему, постановка диагноза ВСД правомочна и кодируется по МКБ 10 кодом G90. ВСД определяется как «полиэтиологическое заболевание с клиническими проявлениями, обусловленными несбалансированностью функций симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, которые проявляются разнообразной перманентной и пароксизмальной симптоматикой, особенно при физической и эмоциональной нагрузке, нестойкостью пульса, артериального давления, повышением температуры тела, цефалгиями, кардиалгиями, эмоциональной лабильностью, ортостатическими реакциями, паническими расстройствами» [4].
Несмотря на все противоречия, диагнозы НЦД и ВСД по-прежнему широко используются терапевтами, кардиологами и невропатологами, так как синдромальные диагнозы «удобны» с точки зрения минимального времени, затрачиваемого на диагностический поиск конкретных причин. Другими факторами служат медленная перестройка традиционно сложившегося клинического мышления в отношении данной патологии и отсутствие необходимости привлекать психиатра.
Последний фактор имеет существенное значение для отдельных категорий пациентов, например, тех, чья работа связана с обеспечением безопасности движения, как в данном случае. У пациентов с установленным «психиатрическим» диагнозом могут возникнуть проблемы с возвратом к столь ответственному труду. Так, согласно приказу № 240 от 29.04.2010 г. Министерства транспорта и связи Украины, регламентирующего перечень медицинских противопоказаний при приеме на работу и к
возвращению к труду работающих на железной дороге, диагноз СВД является противопоказанием к возвращению к труду всех групп работающих (1^Ш) и противопоказанием к приему на работу. В то время как «умеренно выраженные расстройства вегетативной нервной системы» являются противопоказанием для возвращения к труду только работников І-ІІ групп. При этом прием на работу на железную дорогу или в метрополитен новых сотрудников с умеренно выраженным ВСД является противопоказанием [5].
В складывающейся ситуации очевидно, что диагнозы ВСД и НЦД будут гораздо чаще диагностироваться в профильных медицинских учреждениях железной дороги, чем диагноз соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, так как являясь разными названиями одного и того же синдромокомплекса, они, тем не менее,
ЛИТЕРАТУРА
1. Куликов А. М. От невроза сердца к соматоформной вегетативной дисфункции: эволюция представления / А. М. Куликов // Российский семейный врач. — 1999. — № 4. — С. 23—28.
2. Информационно-методическое письмо : использование международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины. — Минздрав РФ, 2002.
3. Михайлов Б. В. Соматоформные расстройства / Б. В. Михайлов // Здоровье Украины. — 2007. — № 6/1. — С. 27, 54—55.
4. Наказ МОЗ України № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія» від 17.08.2007 р.
5. Наказ Міністерства транспорту та зв’язку України № 240 «Про затвердження порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту України» від 29.04.2010 р.
УДК: 616.12-008.331.4/.1 +616.13.002-004.6
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕР- И ГИПОТЕНЗИИ
В. А. Стрихар, А. Н. Фомич, Н. И. Яблучанский
Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина, Украина
На примере клинического случая рассматривается значимость правильного диагностирования и лечения изолированной диастолической артериальной гипер- и гипотензии на фоне симпатического дистресса и атеросклероза сосудов. В диагностике ведущими методами были исследование липидного спектра крови, вариабельности сердечного ритма (ВСР), холтеровское мониторирование артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ). В лечении значимую роль сыграл биофидбек с метрономинизированным дыханием при параллельном использовании аторвастатина и циннаризина в качестве медикаментозной терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: изолированная диастолическая гипер- и гипотензия, симпатический дистресс, атеросклероз
имеют разное значение для профессионального прогноза лиц, связанных с работой на железнодорожном транспорте и особенно отвечающих за безопасность движения поездов.
ВЫВОДЫ
1. В Украине необходимо выработать единый подход к номенклатуре и диагностике соматизированных проявлений дисфункции вегетативной нервной системы.
2. Необходимо рассмотреть возможность внесения изменений в приказы, регулирующие профессиональную пригодность, о допуске к труду при установлении диагноза СВД всех групп работающих.
3. Оптимальное сотрудничество между кардиологами и психиатрами имеет важное значение для диагностики и лечения сома-тоформных дисфункций вегетативной нервной системы сердца.
© Стріхар В. А., Фомич Г. М., Яблучанський М. 1., 2012
