CC BY
12
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011 УДК 616.72 - 002 -022.7: 612.67
ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС
ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ГОНАРТРОЗОМ
ПРИ ДЕКОМПРЕССИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ
ОПЕРАЦИЯХ
1 2 Т.И. Долганова , В.Д. Макушин , М.Ю. Бирюкова, О.Н. Рослякова
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России
$
Исследованы центральная гемодинамика и вегетативный статус у 80 пациентов (средний возраст 65 ± 1 год) с гонартрозом II—III стадии с сопутствующей артериальной гипертензией и давностью болезни 9 ± 0,5 года при декомпрессионно-дренирующих операциях: тотальная туннелизация суставных отделов коленного сустава и туннелизация с остеотомией берцовых костей для коррекции биомеханической оси конечности. Исследование показало, что декомп-рессионно-дренирующие операции при лечении пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией не противопоказаны; увеличение индекса централизации после ортопробы является критерием положительной динамики восстановительного реабилитационного процесса; регистрация нормотонического типа реакции на двигательную нагрузку (100 м) является дополнительным диагностическим критерием перевода больных на амбулаторное лечение.
-Ф-
Ключевые слова: гонартроз, кардиоинтервалография, декомпрес-сионно-дренирующие операции
Key words: gonarthrosis, cardiointervalography, decompression and drainage surgeries
В настоящее время ведущим механизмом развития остеоартроза коленного сустава считается нарушение микроциркуляции в субхондральной зоне суставных концов вследствие редукции капиллярной сети, повышения внутрикостного давления с венозным стазом, гипоксии тканей и нарушения тканевого метаболизма [6]. При этом
1 Долганова Тамара Игоревна, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории функциональных исследований. Тел. (3522) 45-27-36, 45-42-86. E-mail: rjik532007@rambler.ru.
2
Макушев Вадим Дмитриевич, д-р мед. наук, профессор, зав. лабораторией патологии суставов.
тяжесть патологического процесса пропорциональна степени нарушения кровообращения с увеличением внутрикостного давления [7,9]. Сочетание гонартроза и артериальной гипертензии относится к числу наиболее проблемных вопросов в ортопедии [8].
По данным литературы, АГ наблюдается у 44,6% пожилых больных с остеоартрозом всех локализаций [13].
Известно, что систематическое применение при гонартрозе нестероидных противовоспалительных препаратов группы диклофенака приводит в 5—10% к развитию вторичных форм АГ. Кроме того, неустроенность больных в жизни из-
-ф-
-Ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
за выраженного болевого синдрома при тяжелых формах остеоартроза коленного сустава также влияет на прогноз и оценку общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям ВНОК*.
В клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илиза-рова разрабатываются новые щадящие способы ортопедического лечения дистрофических заболеваний крупных суставов. Они целесообразны в клинической практике для устранения и облегчения болевого синдрома при гонартрозе у лиц пожилого возраста в комплексе базисного медикаментозного лечения пациентов [11].
Первичные изменения в гемодинамике диа-физа кости, установленные в эксперименте на собаках, показали, что после туннелизации происходит стойкое усиление кровообращения в кости и увеличивается приток крови к конечности. Выраженный анальгетический эффект наблюдали и мы, применяя в клинике субхондральную туннелизацию суставных концов при лечении го-нартроза у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми болезнями [10].
При оперативном или травматическом повреждении костной ткани изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы возможны за счет эфферентной иннервации с внутрикостных рецепторов [2]. Вегетативное равновесие в условиях гипоксии мышцы отчетливо смещается в сторону усиления симпатических влияний в регуляции системного кровообращения [14]. За счет активации эфферентных систолических путей регистрируют повышение систолического артериального давления (АД) при сравнительно стабильной частоте сердечных сокращений и диастолического артериального давления [15].
Цель исследования — изучить вегетативный статус при оперативном лечении пожилых больных с гонартрозом и сопутствующей артериальной гипертензией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследованы 80 пациентов с гонартрозом в возрасте 53—74 лет (65 ± 1 год) и его давностью 9 ± 0,5 года, 57 (71%) женщин и 23 (29%) мужчины. Двусторонний процесс наблюдался у 63 больных, односторонний — у 17. Все поступившие на лечение
* ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов, Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».
пациенты жаловались на боль различной интенсивности в области коленного сустава при ходьбе, в покое и ночью.
По характеру декомпрессионно-дренирующих операций больные были разделены на 2 группы. I группу (40 человек) составляли пациенты с гонартрозом без нарушения биомеханической оси конечности, которым производилась тотальная туннелизация суставных отделов коленного сустава. Во II группе (40 пациентов) туннелизация дополнялась остеотомией берцовых костей для коррекции биомеханической оси конечности.
Сопутствующая артериальная гипертензия диагностирована у всех больных, ее степень приводится в соответствии с классификацией ВОЗ и Международного общества по гипертензии (1999).
В большинстве случаев преобладала АГ 2-й степени у 69% женщин.
При поступлении в клинику Центра все пациенты получали лечение артериальной гипертензии в зависимости от ее степени:
• 1-я степень — монотерапия: ингибиторы АПФ — эналаприл (энап, берлиприл) 2,5 мг/5 мг 1—2 раза в сутки;
• 2-я степень — терапию 2 или 3 гипотензивными препаратами: ингибитор АПФ + диуретик (энап по 5 мг 2 раза в сутки + индап 2,5 мг/сут); ингибитор АПФ + диуретик + в-адреноблокатор (энап по 5 мг 2 раза в сутки + индап 2,5 мг/сут + мето-пролол 25 мг/сут.).
• 3-я степень — терапия 3 или 4 гипотензивными препаратами: ингибитор АПФ + диуретик + в-ад-реноблокатор (энап по 5—10 мг 2 раза в сутки + + индап 2,5 мг/сут. + метопролол 25—50 мг/сут.); ингибитор АПФ + диуретик + в-адреноблокатор + + антагонисты кальция (энап по 5—10 мг 2 раза в сутки + индап 2,5 мг/сут. + метопролол 50 мг/сут. + + амлодипин 5—10 мг 1—2 раза/сут.).
У пациентов в послеоперационном периоде ежедневно изучали динамику артериального давления после операции и далее подекадно до выписки из клиники.
С помощью диагностической компьютерной системы «Реограф полианализатор РГПА-6/12» (г. Таганрог) для оценки центральной гемодинамики регистрировали интегральную реографию тела по Ти-щенко. По данным вариационной пульсметрии оценивали вегетативный гомеостаз, реактивность вегетативной нервной системы. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма проводился по состоянию трех частотных диапазонов спектра волн: высокочастотных (HF), низкочастотных (LF) и очень низкочастотных (VLF).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационный период у пациентов протекал гладко с минимальными изменениями об-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
щего состояния и лабораторных показателей. С учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии выбранная нами терапевтическая тактика ведения пожилых пациентов с гонартрозом в процессе оперативного лечения не приводила к достоверному повышению АД. Систолическое и диастолическое артериальное давление у больных обеих групп в течение всего периода исследования достоверно не менялось и оставалось в пределах: СД - 129,71 ± 6,60-146,31 ± 7,85 мм рт. ст., ДД - 79,38 ± 2,13-87,44 ± 1,79 мм рт. ст.
По данным интегральной реографии тела после операции у всех пациентов ударный объем снижался в среднем на 7-10% (p < 0,05), частота сердечных сокращений достоверно не менялась, минутный объем крови (МОК) снижался в среднем на 5-10% (p < 0,05), что свидетельствует о преобладании гипокинетического типа гемодинамики при сохраненной резервной возможности сердца (коэффициент резерва составил 95-110%), т. е. контрактильность сердечной мышцы не страдала, а уменьшение МОК соответствовало снижению двигательной активности пациентов после операции [4]. Расчетные ударный объем и сердечный индекс (СИ) до и после лечения также соответствовали норме с тенденцией к снижению после операции. Значения общего и удельного периферического сопротивления сосудов, зависящие от соотношения показателей среднего АД, минутного объема крови и сердечного индекса, соответствовали границам нормы у всех пациентов до и после оперативного лечения. После операции у всех пациентов отрицательной динамики ЭКГ не было, и показатель стабилизации интегральной реографии тела достоверно не менялся.
До операции у пациентов обеих групп регистрировалось увеличение коэффициента интегральной тоничности, что указывало на высокую степень напряжения сосудистого тонуса и централизацию кровообращения, более выраженную у пациентов с артериальной гипертонией 2-й степени [5]. После операции данный показатель уменьшался до нормы у пациентов в обеих группах с артериальной гипертензией 1-й степени. У пациентов II группы после операции повышался на 10-30% показатель напряжения дыхания, что отражало увеличение энерготрат на работу дыхания и тяжесть оперативного вмешательства.
Жесткость фиксации костных отломков в аппарате Илизарова у пациентов II группы позво-
ляла с первых дней лечения активировать двигательный режим. Двигательная активность в условиях стационара к 20-му дню лечения составляла 1 — 1,5 км/сут. и стабилизировалась на этом уровне. Повышение опороспособности оперированной конечности является важнейшим параметром функционального состояния локомоторного аппарата. Асимметрия нагрузки зависит от выраженности болевых ощущений и отражает способность передвигаться с тем или иным средством дополнительной опоры или без него. Так, при использовании двух костылей асимметрия статической нагрузки на конечность составила 13,0 ± 2,5%, а при стоянии без дополнительного средства опоры увеличивалась до 59,4 ± 4,7%. Прирост суточной активности определялся и лимитировался энерготратой локомо-ций. После функциональной пробы (100-метровая ходьба в привычном темпе с дополнительным средством опоры) у пациентов I группы регистрировался нормотонический тип реакции: процентное увеличение частоты сердечных сокращений соответствовало таковому пульсового давления (на 10—15%) с полным восстановлением к 3-й минуте отдыха. У пациентов II группы регистрировался гипертонический тип реакции: увеличение частоты пульса и систолического давления на 25—30%, повышение диастолического АД на 12—15% (до 90—95 мм рт. ст.) и пульсового давления на 20%. Восстановительный период был замедленный, через 10 мин отдыха относительно исходных значений сохранялись повышенными диастолическое давление и частота пульса (таблица).
Оценка вегетативного гомеостаза на основании моды, амплитуды моды, вариационного размаха и индекса напряжения при сравнении с должными возрастными значениями до лечения и после операции показала однонаправленную динамику в обеих группах пациентов (таблица). Регистрируется сбалансированный тип регуляции ритма сердца (Мо/ДМо в интервале 0,80—1,15) на фоне повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (АМо/ДАМо более 1,15) и сниженной активности парасимпатического отдела (ВР/ДВР менее 0,85). При этом после операции нарастает симпатическая активность на 20—30% на фоне снижения активности парасимпатического отдела в среднем на 50%. Выраженное увеличение влияния симпатической системы регистрировалось и по соотноше-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нию индекса вегетативного равновесия в покое и после ортопробы — увеличение ИВР2, расчетный индекс ИВР1/ИВР2 менее 1 [1].
По средним значениям в покое индекс напряжения у пациентов до лечения соответствовал критерию — умеренное напряжение регулятор-ных систем, а после операции — их перенапряжение (дезадаптация) (ИН более 600). Интегральный показатель сердечного ритма при переходе из горизонтального в вертикальное положение у всех обследуемых соответствовал критерию — ги-персимпатикотоническая вегетативная реактивность (ИН2/ИН1 — более 1,15 отн. ед). Показатель суммарной мощности спектра (ТР), отражающий общий уровень нейрогуморальной регуляции организма, до лечения соответствовал критерию — средний уровень нейрогуморальной регуляции, а после операции очень низкому ее уровню (ТР менее 700 мс ). Соотношение относительной мощности диапазонов высоких, низких и очень низких частот соответствовало критерию — усиление влияния симпатической нервной системы, которая нарастала после оперативного
вмешательства в большей степени у пациентов II группы [12].
До лечения при ортопробе регистрировалось увеличение доли медленных волн (ЬР), отражающих активность вазомоторного центра и влияние высших вегетативных центров на сердечнососудистый подкорковый центр, и уменьшение доли очень медленных волн (УЬР), которые также являются чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражают энергодефицитные состояния. Соответственно увеличивались расчетные индексы вагосимпатического взаимодействия централизации, что интерпретируется как увеличение влияния вазомоторного центра, опосредуемого активностью симпатического звена вегетативной регуляции.
При выполнении функциональной ортопробы после операции у пациентов I группы индекс ва-госимпатического взаимодействия увеличивался в 8 раз, индекс централизации снижался в 1,5 раза, у пациентов II группы индекс вагосимпати-ческого взаимодействия увеличивался в 18 раз,
Расчетные индексы вариационной пульсметрии в процессе лечения
Показатели
До лечения (п = 40)
I группа (п = 20)
II группа (п = 20)
Вегетативный гомеостаз
Мо/ДМо
АМо/ДАМо
ВР/ДВР
ИВР ,
покой
ИВР
ортопробы
ИВР1 /ивр2
Реактивность вегетативной нервной систем ИН1
ИН2
ИН2/ИН; ЧСС
ЧСС после ортопробы
Экстрасистолы
ТР(мс2)
Активность подкорковых нервных центров НР, %
ьр, %
УЬР, % ЬР/НР покой ЬР/НР ортопроба ¡С
ТС ортопроба
1,12 ± 0,16 0,98 ± 0,05 0,92 ± 0,04
1,96 ± 0,19 2,23 ± 0,21 2,16 ± 0,20
0,68 ± 0,18 0,33 ± 0,11 0,20 ± 0,09
389,8 ± 45,34 517,8 ± 43,21 1152,4 ± 125,44
572,7 ± 61,01 942,5 ± 75,44 2272,73 ± 144,11
0,68 ± 0,07 0,54 ± 0,09 0,50 ± 0,07
ы 212,8 ± 62,11 608,29 ± 104,5 794,77 ± 99,15
372,9 ± 78,45 1450,0 ± 111,15 1976,280 ± 156,14
1,75 ± 0,67 2,38 ± 0,07 2,48 ± 0,13
72,0 ± 5,82 77,0 ± 1,92 85,0 ± 1,02
80,8 ± 1,12 80,0 ± 1,11 105,0 ± 2,11
0 ± 0 0 ± 0 0 ± 0
1418,8 ± 129,56 524,0 ± 69,8 116,0 ± 26,8
36,4 ± 2,11 47,8 ± 1,01 67,1 ± 5,06
29,8 ± 2,95 21,9 ± 2,01 15,3 ± 3,69
33,8 ± 3,14 30,3 ± 2,09 17,6 ± 2,99
0,9 ± 0,12 0,50 ± 1,25 0,2 ± 0,05
2,3 ± 0,18 4,19 ± 0,78 3,6 ± 0,98
1,95 ± 0,10 2,3 ± 0,07 4,68 ± 0,97
5,74 ± 0,39 1,51 ± 0,37 1,43 ± 0,68
Примечание. Мо — мода ЧСС (уд./мин). ДМо — должные значения моды (уд/мин). АМо — амплитуда моды (%). ДАМо — должные значения амплитуды моды (%). ВР — вариационный размах (с). ДВР — должные значения вариационного размаха (с). ИН — индекс напряжения (%/с*с). ИВР — индекс вегетативного равновесия. ТР — общая спектральная мощность (мс2). НР — мощность диапазона быстрых (дыхательных) волн. ЬР — мощность диапазона медленных волн I порядка (%). УЬР мощность диапазона медленных волн II порядка (%). ЬР/НР — индекс вагосимпатического взаимодействия. ГС — индекс централизации.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
индекс централизации снижался в 3,3 раза. Такая динамика имела место за счет снижения доли дыхательных волн и увеличения доли медленных и очень медленных волн. Расчетный показатель индекса централизации (Ю) взаимосвязан с интегральными характеристиками функционального состояния, уменьшение его указывает на снижение уровня толерантности к гипоксии и процессов общей адаптации [3].
Анализ анатомо-функциональных результатов лечения показал, что у 71 пациента нормализовалась походка без отклонений от ритма, 7 пациентов отмечали умеренное нарушение ритма походки и при ходьбе использовали трость, 2 пациента с гонартрозом в декомпенсированной стадии использовали при ходьбе костыли. Увеличение амплитуды движений сохранялось у всех больных. Функция коленного сустава в полном объеме с мышечной силой 4 балла была у 64 больных. Незначительное ограничение амплитуды движений, в пределах функциональных требований, отмечали 15 пациентов. У 1 пациентки с го-нартрозом в декомпенсированной стадии наблюдалось снижение объема движений с мышечной силой 2—3 балла. Болевой синдром полностью исчез у 54 больных, а у 26 пациентов он стал непостоянным, усиливался при значительной физической нагрузке. Качество жизни улучшилось у 78 больных.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с гонартрозом и сопутствующей АГ на фоне постоянной медикаментозной терапии после оперативного лечения контрактиль-ность сердечной мышцы не страдала, а уменьшение минутного объема крови соответствовало снижению двигательной активности пациентов после операции.
2. Интегральные характеристики вегетативного статуса при оперативном лечении пожилых больных указывают на уменьшение толерантности к гипоксии и снижение общей адаптации. Увеличение индекса централизации после ор-топробы является критерием положительной динамики восстановительного реабилитационного процесса.
3. Регистрация нормотонического типа реакции у пациентов после операции тунеллизации является дополнительным диагностическим критерием перевода больных на амбулаторный режим лечения. Гипертонический тип реакции —
необходимость лечения таких больных в условиях стационара.
4. Декомпрессионно-дренирующие операции и остеотомия берцовых костей не противопоказаны при лечении пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. www.ecg.ru.
2. Шевелев О.А., Соков Е.Л., Ходорович Н.А. и др. Внут-рикостная рецепция в патогенезе вертебро-кардиаль-ного синдрома // Вест. Рос. ун-та дружбы народов. Серия мед. 2000. № 3. С. 139-140.
3. Кубергер М.Б. и др. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей. Метод реком. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР. М., 1985. 10 с.
4. Яровой В.Л., Доломан В.И., Березов В.М., Шульжен-ко А.И. Количественный способ определения вариантов обеспечения и типов регуляции МОК // Физиол. чел. 1990. Т. 16. № 2. С. 165-169.
5. Волков Ю.Н. и др. Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания методом интегральной реографии тела. Метод реком. М.: МЗ РСФСР, 1989. 21 с.
6. Макушин В.Д., Чегуров О.К. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) // Гений ортопедии. 2005. № 2. С. 19-22.
7. Назаров Е.А., Папков В.Г., Фокин А.А. Реваскуляри-зация аваскулярной губчатой кости в эксперименте // Ортопед. травматол. 1991. № 8. С. 26-29.
8. Практическая гериатрия: рук. для врачей. Под ред. Г.П. Котельникова, О.Г. Яковлева. Самара: Самарский дом печати, 1995. 613 с.
9. Рудык Б.И., Сабадышин Р.А. Изучение микроциркуляции способом полярографии при деформирующем ос-теоартрозе и ревматоидном артрите // Ревматология. 1989. № 3. С. 26-29.
10. Макушин В.Д. и др. Течение артериальной гипертен-зии у больных гонартрозом в раннем послеоперационном периоде // Гений ортопедии. 2005. № 4. С. 171.
11. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Чегуров О.К., Бирюкова М.Ю. Тотальная туннелизация суставных отделов при гонартрозе // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 98101.
12. Флейшман А.Н. Медленные колебания кардиоритма и феномены нелинейной динамики // Матер. 3 Всеросс. симпозиума «Медленные колебательные процессы в организме человека». Новокузнецк, 2001. С. 49-61.
13.Хитров Н.А., Цурко В.В., Королев А.В. Сопутствующая патология внутренних органов у больных остеоар-трозом в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология. 2003. № 6. С. 19-23.
14. Чапоров В.Н. Реакция системной кардиогемодинамики на прогрессирующую гипоксию и гиперкапнию // Все-росс. науч. конф. СПб, 1999. С. 318-319.
15. Musial F., Musial A., Kalveram K.Th. et al. Influence of continuous, isobaric rectal distention on smooth muscle tone and cardiovascular activation in healthy volunteers // Folia med. 1999. Vol. 40. № 3-4. P. 107-114.
Поступила 23.12.2010
