CC BY
116
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12365
Психовегетативные расстройства
Вегетативные расстройства при ШУШ-19: применение психотропной терапии с целью предупреждения постковидных психосоматических осложнений
^ Л.П. Соколова1, 2, А.И. Федин1, С.А. Черняев2, Ю.В. Борисова2
1 Кафедра неврологии ФДПО ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 ФГБУ"Клиническая больница № 1" Управления делами Президента РФ, Москва
Невротические и психовегетативные расстройства нередко отягощают течение новой ко-ронавирусной инфекции в остром, продолжающемся симптоматическом и постковидном периодах. Полисистемное нарушение вегетативной регуляции на фоне периферической вегетативной недостаточности обусловливает формирование, клиническую манифестацию и прогрессирование психосоматических и органических соматических заболеваний и усугубляет тяжесть течения и прогноз новой коронавирусной инфекции. С помощью метода нейроэнергокартирования нами было продемонстрировано усиление метаболизма головного мозга у пациентов на стадии продолжающегося симптоматического течения COVID-19 и постковидного синдрома, что указывает на нарушение вегетативной регуляции. При этом у больных, не получавших в остром периоде психотропных или вегетотропных препаратов, наблюдались также расширение зоны нарушенного метаболизма и неадекватные реакции на афферентные нагрузки в постковидном периоде в отличие от пациентов, которым была назначена подобная терапия. Полученные результаты демонстрируют, что своевременная коррекция психовегетативных нарушений крайне необходима для сохранения в постковид-ном периоде адекватного метаболизма головного мозга и его способности к адаптации при воздействии внешних и внутренних раздражителей, и указывают на целесообразность применения психотропных препаратов у больных COVID-19 с целью купирования проявлений вегетативной дисфункции и профилактики развития психосоматических осложнений.
Ключевые слова: вегетативные расстройства, психовегетативные расстройства, COVID-19, новая коронавирусная инфекция, периферическая вегетативная недостаточность, метаболизм головного мозга, постковидный синдром, психотропная терапия.
Введение
Невротические и психовегетативные расстройства нередко отягощают течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), что приводит к развитию психосоматических осложнений и, соответственно, негативно влияет на процесс реабилитации и ухудшает прогноз заболевания. Психоэмоциональные и психовеге-
Контактная информация: Соколова Любовь Петровна, lsocolova@yandex.ru
тативные нарушения обусловливают расстройства социальной и физиологической адаптации, особенно тяжело проявляющиеся у пациентов пожилого возраста [1, 2]. Расстройства приспособительных реакций, как и тревожно-депрессивные расстройства в целом, могут приводить к развитию соматических патологий или прогрессированию хронических заболеваний [3]. Важно отметить, что невротические и психовегетативные расстройства могут развиваться при любой тяжести коронавирусной инфекции,
Результаты исследований
при этом, по мнению ряда авторов, они могут быть более выраженными при легком и среднетяжелом течении болезни [4].
Невротические расстройства могут сопровождаться разнообразной вегетативной патологией, такой как болевой синдром, гипергликемия, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, желудочно-кишечные и мочеполовые расстройства, а также аутоиммунная вегетативная полиневропатия и ганглиопатия и др. Со временем может сформироваться вторичная периферическая вегетативная недостаточность (ПВН) вследствие поражения дыхательной системы [5].
Вегетативная дисфункция, как известно, может проявляться в виде 3 синдромов: психовегетативного (типичные и атипичные панические атаки, гипертонические кризы, гипервентиляционный синдром, нарушения терморегуляции и др.), ангио-трофоалгического и синдрома ПВН. Именно развитие психосоматических патологий при ПВН в наибольшей степени ухудшает прогноз новой коронавирусной инфекции.
Синдром ПВН обусловлен органическим поражением периферической вегетативной нервной системы (ВНС) с нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и секреторных желез, которое может приводить к грозным осложнениям (жизнеугрожающие аритмии, безболевая форма инфаркта миокарда, апноэ во сне, приступы удушья и др.). Вследствие патологической активности иммунной системы в рамках синдрома ПВН могут развиваться также аутоиммунные вегетативные полиневропатии и ганглиопатии. Кроме того, возможны следующие осложнения:
• желудочно-кишечные расстройства, приводящие к нарушению питания, синдрому мальабсорбции, гиповитаминозу и т.д.;
• нарушения моторики органов пищеварения, сопровождающиеся функциональной диспепсией, тошнотой или рвотой, чередованием констипации и диареи;
• зрительные расстройства (спазм аккомодации, гемералопия);
• нарушение функции экзокринных желез (гипергидроз, снижение слезопродук-ции, уменьшение слюноотделения);
• функциональные расстройства мочевы-делительной системы, сопровождающиеся инфекционными осложнениями (цистит, уретрит, пиелонефрит);
• репродуктивная дисфункция.
В период реконвалесценции после новой коронавирусной инфекции могут отмечаться следующие проявления ПВН:
• ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся обмороками;
• синдром постуральной ортостатической тахикардии;
• "фиксированный пульс", характеризующийся отсутствием реакции сердца на физиологические стимулы;
• гипогидроз;
• гастропарез;
• констипация или диарея;
• импотенция;
• недержание мочи;
• гемералопия;
• апноэ во сне.
Вегетативная дисфункция, в том числе ПВН, не может развиться только по причине невротических расстройств, для ее возникновения необходимы предрасполагающие факторы (наличие хронических заболеваний, метаболических нарушений и др.). Так, классификация ПВН по этиологии включает следующие формы:
• инфекционная (сопровождает дифтерию, ботулизм, боррелиоз, болезнь Ша-гаса, вирусные инфекции);
• ПВН токсических поражений (алкогольная, лекарственная и т.п.);
• ПВН при хронических заболеваниях, в том числе при поражении дыхательной системы.
При новой коронавирусной инфекции пациенты предрасположены к развитию всех форм ПВН. Например, высокая токсичность "терапии отчаяния" при COVID-19 может обусловливать развитие лекарственной формы ПВН, а обширное поражение легких и отсутствие соответст-
Психовегетативные расстройства
вующей реабилитации могут приводить к ПВН при хронических заболеваниях.
Хотя на фоне грозных вегетативных осложнений ПВН при новой коронави-русной инфекции тревожные расстройства кажутся клинически незначимыми, именно их купирование играет ключевую роль в предотвращении развития соматических осложнений.
Целью исследования являлись определение состояния метаболизма головного мозга в постковидном периоде и оценка его адаптивных возможностей при повышенной физической и эмоциональной нагрузке.
Материал и методы
Состояние ВНС и ее активность оценивали методом нейроэнергокартирования (НЭК). Метод основан на оценке динамики такого показателя, как уровень постоянных потенциалов (УПП), значение которого зависит от активности метаболических процессов в головном мозге [6]. Метод НЭК зарегистрирован в России и рекомендован к использованию в методическом письме № 504-РХ от 06.02.2006 г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ [7].
Во время исследования у пациента осуществляется измерение УПП как в фоновой записи, так и при проведении афферентных проб, таких как гипервентиляция (модель физического стресса) и тест свободных литеральных ассоциаций (модель эмоционального когнитивного стресса). Гипервентиляция стимулирует ВНС активировать каскад приспособительных реакций к стрессовым условиям. Тест свободных литеральных ассоциаций приводит к интенсификации нервно-психических процессов и активирует ВНС для адаптации к повышенной эмоциональной нагрузке. Таким образом, оценивается адекватность функционирования ВНС в обеспечении жизнедеятельности. Учитывается также степень восстановления УПП в постгипервентиляционном периоде, что
демонстрирует адекватную деятельность ВНС в поддержании гомеостаза.
Изменения УПП (реактивность) в ответ на раздражители и последующее его восстановление варьируют в пределах рефе-ренсных значений, рассчитываемых с учетом возраста и пола пациента.
Методом НЭК было обследовано 30 пациентов с жалобами на проявления вегетативной дисфункции (нестабильность артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушение терморегуляции и потоотделения, гипервентиляционный синдром и др.) и астеноневротические нарушения. У 15 пациентов имела место стадия продолжающегося симптоматического течения COVID-19 (симптомы, сохраняющиеся от 4 до 12 нед) и у 15 пациентов — стадия постковидного синдрома (симптомы, сохраняющиеся более 12 нед, не объяснимые альтернативным диагнозом, способные изменяться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма) согласно классификации постковидных состояний, предложенной в декабре 2020 г. NICE (National Institute for Health and Care Excellence — Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании) [8].
Результаты
Было установлено, что у всех пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, отмечаются нарушение адаптации ВНС при физическом и эмоциональном стрессе (по результатам проведения афферентных проб) и вариабельность УПП в фоновом режиме. Как правило, в периоде продолжающегося симптоматического течения COVID-19 наблюдалось более выраженное усиление метаболизма и проницаемости гематоэнцефалического барьера в области 1-го структурно-функционального блока мозга (рис. 1).
В конце периода продолжающегося симптоматического течения COVID-19 и на стадии постковидного синдрома у боль-Лечебное дело 3.Z0Z1
Результаты исследований
Рис. 1. Усиление метаболизма головного мозга (УПП в 1-м структурно-функциональном блоке) по сравнению с эталоном.
Рис. 2. Расширение зоны усиленного метаболизма головного мозга.
(а)
Рис. 3. Неадекватное (чрезмерное) усиление метаболизма головного мозга при проведении афферентных проб: а — фоновая запись; б — гипервентиляция; в — тест свободных литеральных ассоциаций.
шинства пациентов, которым в остром периоде (до 4 нед заболевания) назначались те или иные психотропные препараты, изменения метаболизма мозга оставались в пределах 1-го структурно-функционального блока, клинические проявления дисфункции которого выражаются в виде на-
рушения концентрации внимания, повышенной утомляемости и эмоциональной лабильности. В свою очередь, у пациентов, которые в остром периоде не получали психотропных или вегетотропных препаратов, наблюдались расширение зоны нарушенного метаболизма (рис. 2) и неадекватные реакции на афферентные нагрузки: чрезмерное усиление метаболизма при гипервентиляции (увеличение УПП более чем в 1,9 раза) и при проведении теста свободных литеральных ассоциаций (рис. 3), а также нарушение динамики восстановления исходного уровня метаболизма в постгипер-вентиляционном периоде, что указывает на нарушения в поддержании гомеостаза.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что своевременная коррекция психовегетативных нарушений крайне необходима для сохранения в постковидном периоде адекватного метаболизма головного мозга и его способности к адаптации при воздействии внешних и внутренних раздражителей. Для предупреждения психовегетативных и психосоматических осложнений на фоне новой коронавирусной инфекции можно использовать транквилизаторы и препарат тофи-зопам (Грандаксин).
Анксиолитики (транквилизаторы) бен-зодиазепинового ряда широко используются для лечения тревожных и психовегетативных синдромов у пациентов в остром, подостром и реконвалесцентном периодах новой коронавирусной инфекции. Бен-зодиазепиновые анксиолитики (лоразе-пам, феназепам, клоназепам, алпразолам и др.) способны потенциировать действие у-аминомасляной кислоты (ГАМК) благодаря аллостерическому модулированию ГАМК-бензодиазепин-ионофорного комплекса.
Кроме анксиолитического действия транквилизаторы бензодиазепинового ряда обладают седативным, миорелаксирую-
Психовегетативные расстройства
Тревожное настроение
3,0
Поведение при обследовании
Когнитивные нарушения
Внутреннее напряжение
Страхи
Инсомния
— До лечения — После лечения
Рис. 4. Уменьшение выраженности различных психических проявлений в процессе лечения тофизопамом (Грандаксин) (в баллах) [11].
щим, противосудорожным и вегетостаби-лизирующим действием, а также снотворным эффектом, выявлено и мягкое аналь-гетическое действие [9, 10]. Однако эти препараты обладают и побочными эффектами, такими как повышенная сонливость, возможность привыкания и др.
Препарат тофизопам (Грандаксин) за счет специфичности своего строения, а именно положения нитрогенной группы, лишен побочных эффектов, присущих типичным бензодиазепиновым транквилизаторам. При применении тофизопама не отмечается чрезмерного миорелаксирующего и седативного эффекта, при этом препарат
хорошо купирует тревожные проявления, обладает ярким вегетотропным действием.
Показанием к назначению тофизопама (Грандаксин) является лечение невротических и психосоматических расстройств, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением, что делает его применение весьма целесообразным в комплексной терапии новой коронавирус-ной инфекции как в остром, так и в рекон-валесцентном периоде.
Е.А. Александрова и соавт. провели исследование, посвященное изучению психических, соматоформных и когнитивных аспектов тревожных расстройств после новой коронавирусной инфекции при лечении тофизопамом (Грандаксин) по 150 мг/сут [11]. Уже через 2 нед приема препарата у пациентов отмечалось снижение уровня тревожности, а по окончании 6 нед терапии у всех больных наблюдалось снижение выраженности постковидных тревожных расстройств в 2 раза и вегетативных — в 2,5 раза. У большинства пациентов (63%) также уменьшилась выраженность бессонницы. Депрессивно-фобические расстройства полностью регрессировали у 27% пациентов за 5-недельный курс лечения (рис. 4).
I
3,0 2,5 2,0 В" !'5
к о 3 п
15
« 0,5
0
До лечения 2 нед 4 нед 6 нед
■ Соматические мышечные симптомы
■ Соматические сенсорные симптомы
Рис. 5. Динамика выраженности алгических проявлений тревоги в процессе лечения тофизопамом (Грандаксин) [11].
Соматические мышечные симптомы
3,0
Вегетативные симптомы
Урогени-
тальные
симптомы
Соматические
сенсорные
симптомы
Сердечнососудистые симптомы
Желудочно-кишечные симптомы
Дыхательные симптомы
— До лечения — После лечения
Рис. 6. Динамика выраженности соматических проявлений тревоги в процессе лечения тофизопамом (Грандаксин) (в баллах) [11].
Результаты исследований
Было отмечено уменьшение "функциональных" когнитивных нарушений, ассоциированных с тревогой, соматоформных расстройств и постковидной астении. Также был продемонстрирован аналгезирую-щий эффект тофизопама (Грандаксин), проявляющийся в снижении выраженности соматических мышечных расстройств (болевой синдром, мышечно-тонические нарушения, фибромиалгия, миофасцику-ляции) (рис. 5). Важно отметить, что тофи-зопам (Грандаксин) не обладает опиоидной активностью.
Выраженность психосоматических расстройств на фоне дисфункции ВНС также уменьшалась в процессе терапии тофизо-памом (Грандаксин). Так, выраженность желудочно-кишечных расстройств уменьшилась к концу 6-й недели терапии почти в 2 раза, проявления урогенитальных нарушений, не связанных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, в значительной степени купировались к концу 4-й недели терапии (рис. 6).
Проявления вегетативных расстройств в виде терморегуляционных нарушений, плохой переносимости жары и холода, "приливов" и озноба прогрессивно снижались уже после 2 нед терапии и достигали минимума к концу лечения [11].
Выводы
Тревожные и психовегетативные проявления часто встречаются в остром, продолжающемся симптоматическом и пост-ковидном периодах. Нередко они приводят к развитию ПВН, нарушению вегетативной регуляции и становятся причиной формирования, манифестации и усугубления полисистемных психосоматических и органических соматических осложнений. Вследствие психовегетативных расстройств изменяется метаболизм головного мозга: расширяется зона усиленного метаболизма, нарушается регуляция метаболизма при афферентных нагрузках. Поэтому необходима своевременная коррекция психовегетативных нарушений в постковид-ном периоде. Тофизопам (Грандаксин) продемонстрировал значимый эффект в терапии постковидных осложнений невротического спектра: препарат уменьшает выраженность тревожных, вегетативных, психосоматических, "функциональных" когнитивных расстройств, обладает аналь-гетическим действием, а также оказывает положительное влияние на сон.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Autonomic Disorders in COVID-19: Using Psychotropic Therapy for Prevention of Post-COVID Psychosomatic Complications L.P. Sokolova, A.I. Fedin, S.A. Chernyaev, and Yu.V. Borisova
Neurotic and psychoautonomic disorders often aggravate the course of the novel coronavirus infection in the acute, ongoing symptomatic and post-acute phases of the disease. Multisystemic impairment of autonomic regulation caused by peripheral autonomic insufficiency leads to the development, clinical manifestation and progression of psychosomatic and organic disorders and aggravates COVID-19 disease course and outcome. Using neuroenergy mapping, we demonstrate increased brain metabolism in patients in the ongoing symptomatic phase of COVID-19 and patients with post-COVID syndrome, suggestive of autonomic regulation impairment. Meanwhile, patients who have not received any psychotropic or autonomic drugs in the acute phase of the disease, also demonstrate expanded areas of impaired metabolism and inadequate responses to afferent loads in the post-COVID period, compared to those who have undergone such therapy. These results demonstrate that timely correction of psycho-autonomic disorders is extremely important in order to maintain adequate brain metabolism in the post-COVID period, as well as its ability to adapt to external and internal stimuli. Thus, using psychotropic drugs in treatment of patients with COVID-19 in order to prevent manifestations of autonomic dysfunction and development of psychosomatic complications, is highly advisable.
Key words: autonomic disorders, psychoautonomic disorders, COVID-19, novel coronavirus disease, peripheral autonomic insufficiency, brain metabolism, post-COVID syndrome, psychotropic therapy.
11Z
ШШШх
