CC BY
32
УДК 616.12-008.318-02:616.89-008.441.13-036.12
B.B. Горбунов, A.B. Говорин, B.C. Хышиктуев, Д.Н. Зайцев, C.A. Алексеев
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЦА (СООБЩЕНИЕ 2: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
Читинская государственная медицинская академия (Чита)
Проводилось исследование жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, с учётом, вегетативного статуса у больных с острым, алкогольным, поражением сердца. Выявлено, что у пациентов с острым, алкогольным, поражением сердца, имеющих фатальные аритмии, существенно изменён количественный и качественный жирнокислотный состав липидов крови, характеризующийся, повышением, уровня насыщенных и. снижением доли, полиненасыщенных ЖК. Изменения жирнокислотного состава липидов крови, обусловлены, высокой степенью симпатических влияний.
Ключевые слова: вегетативные нарушения, алкогольное поражение сердца, жирнокислотный состав липидов крови
AUTONOMIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH THE ACUTE ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY (REPORT 2: PATOGENES)
V.V. Gorbunov, A.V. Govorin, B.S. Khyshiktuyev, D.N. Zaytcev, S.A. Alexeev
Chita state medical academy, Chita
The investigation autonomic regulation and fatty acids composition of plasma lipids and erythrocytic membranes was connected, in patients with the acute alcoholic cardiomyopathy. The patients with the acute alcoholic cardiomyopathy with lifethreatening arrhythmias showed, changes in the fatty acids composition, of plasma lipids and. erythrocytic membranes: the level of saturated, fatty acids was increased and. the level of polyunsaturated, fatty acids was decreased. This is changes in the fatty acids composition, of blood were connected, with, the high, level of sympathic influences.
Key words: autonomic regulation, heart rate variability, acute alcoholic cardiomyopathy, fatty acids composition of plasma lipids and erythrocytic membranes.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Структурно-функциональное состояние органов мишеней, поражаемых при алкоголизме, определяет лечебную тактику и прогноз данного заболевания [4, 8, 11, 16]. Патологические изменения со стороны внутренних органов могут развиваться не только при хроническом алкоголизме, но и при острой алкогольной интоксикации [8, 12]. Проблема острого алкогольного поражения сердца (ОАПС) в данном аспекте является одной из наиболее актуальных, поскольку у данной категории больных имеется высокий риск аритмической смерти [3, 14].
Многогранна роль липидов в физиологии сердечной деятельности. Так, жирные кислоты, с одной стороны, являются основным источником энергии для миокарда, с другой — обеспечивают прочность и стабильность биологических мембран
кардиомиоцитов, регулируют активность мембранных ферментов [5, 7]. Известна роль изменений количественного и качественного состава жирных кислот в патогенезе многих кардиологических заболеваний: ИБС [6], гипертонической болезни [13]. Вместе с тем жирнокислотный статус липидов крови при ОАПС остаётся малоизученным.
Вегетативная дисфункция является другим не менее важным звеном патогенеза сердечнососудистых расстройств. Выраженная симпати-котония негативно влияет на метаболизм карди-омиоцитов, может провоцировать фатальные аритмии; напротив, адекватная ваготония обеспечивает антиаритмическую защиту [2]. Роль же вегетативных расстройств в нарушении жирнокислотного статуса при ОАПС однозначно не определена.
ЦЕЛЬ
Изучить изменения жирнокислотного состава липидов крови с учетом вегетативных нарушений у больных острым алкогольным поражением сердца.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 126 мужчин, из них 106 — с тяжелым отравлением алкоголем (абсолютное большинство больных с клинической картиной алкогольной комы; уровень алкоголя в крови составил 3 — 5 %0, в моче 3,5 — 6 %0), 20 — контрольная группа (здоровые лица). Возраст больных колебался от 20 до 35 лет (26 ± 5,4 лет).
Критериями исключения из исследования явились: блокада ножек пучка Гиса, постоянная форма мерцательной аритмии, эндокринная патология, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая патология, возраст более 35 лет.
Всем больным, кроме общеклинического исследования, проводилось изучение фракционного состава жирных кислот в липидах плазмы крови и мембранах эритроцитов на газовом хроматографе «Кристалл 2000М» (Россия) и холтеровское мониторирование ЭКГ при помощи мониторного комплекса «АБ^осаМ» с одноименным программным обеспечением.
В липидах плазмы крови определяли содержание следующих высших жирных кислот: миристи-новой (С140), пальмитиновой (С160), пальмитооле-иновой (С161), стеариновой (С180), олеиновой
(С18:^ линолев°й а-линоленовой (С18:3ш3),
у-линоленовой (С183ю6), дигомо-у-линоленовой (С20 3ю6) и арахидоновой (С20 4ю6). В липидах мембран эритроцитов, кроме всех вышеперечисленных кислот, определяли уровни и таких жирных кислот как: пентадекановой (С150), пентадеценовой (С151), гептадекановой (С170), гептадеценовой (С171), эйкозапентаеновой (С20 5ю3) и докозапента-
еновой (С22:5ю3).
Оценка вегетативного статуса проводилась с помощью объективного осмотра, анкетирования по опроснику Вейна и расчета вегетативных показателей: индекса Кердо, минутного объема крови непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера [2].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ 81аИБИса 5,0. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установлено, что при тяжёлой алкогольной интоксикации в 30 % случаев (32 больных) выявлялось острое алкогольное поражение сердца, проявляющееся потенциально опасными транзитор-ными нарушениями ритма: у 46,9 % пациентов регистрировались пароксизмальные наджелудочко-вые нарушения ритма, у 53,1 % желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Ьотеп. У остальных больных с острым отравлением этанолом (79 пациентов) при проведении холтеровского
мониторирования ЭКГ жизнеопасные нарушения ритма и проводимости отсутствовали.
При объективном осмотре симпатическая направленность вегетативных расстройств проявлялась в виде эмоциональной неустойчивости, раздражительности, склонности к сухости и бледности кожных покровов, тахикардии, онемения губ, языка, конечностей, чувство жара, дрожь в теле, ощущение сухости во рту, отсутствие аппетита, головная боль, приступы сердцебиения, замирания сердца. Парасимпатическая направленность характеризовалась снижением артериального давления, брадикардией, потливостью, наличием стойкого красного дермографизма, замедлением ритма дыхания, гиперемией конъюнктив.
По результатам объективного осмотра, тестирования и холтеровского мониторирования ЭКГ были выделены 2 группы пациентов.
В первую вошли 15 больных, у которых при объективном осмотре не было выявлено признаков вегетативной дисфункции, по результатам суточного мониторирования ЭКГ средняя ЧСС = 82,5 ± 12,6, у одного пациента зарегистрированы частые наджелудочковые экстрасистолы, пробежки наджелудочковой тахикардии. У пациентов этой группы по результатам тестирования количество баллов по шкале Вейн не превышало
15, индекс Кердо был в пределах 0,6 ± 0,4, а минутный объем крови 4,4 ± 0,7 литра что свидетельствует об относительном балансе двух частей вегетативной нервной системы (эйтония).
Вторую группу составил 91 больной с синдромом вегетативной дисфункции. Пациентов второй группы подразделяли на 3 подгруппы:
1. 2А — 32 пациента с повышенным тонусом симпатической нервной системы (симпатотони-ки). По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у данной категории пациентов средняя ЧСС = 102,8 ± 11,7, при этом у 6 (5,6 %) зафиксированы пробежки наджелудочковой тахикардии, у 7 (6,6 %) — пароксизм фибрилляции предсердий, у 19 (17,9 %) больных — желудочковые нарушения ритма, из них 16 (15 %) — с желудочковыми аритмиями 3 — 5 класса по Lown. При проведении анкетирования количество баллов по шкале Вейн у этих больных составило 45 ± 4,4, индекс Кердо
35,3 ± 5,5, а минутный объем крови 5,7 ± 0,6 литра, что свидетельствует о высокой степени симпа-тотонии у пациентов данной группы.
2. 2Б подгруппу составили 53 пациента с повышенным тонусом симпатической нервной системы без жизнеопасных аритмий. В данной категории пациентов при суточной записи ЭКГ жизнеопасных нарушений ритма выявлено не было, средняя ЧСС составила 83,8 ± 15,1. По результатам анкетирования количество баллов по шкале Вейн у этих пациентов составило 32,9 ± 7,3, индекс Кердо 27,9 ± 6,7, минутный объем крови 4,5 ± 0,65 литра.
3. 2В подгруппу составили 6 больных с гипертонусом парасимпатической нервной системы (ва-готоники). При холтеровском мониторировании ЭКГ у этих больных нарушений ритма зафикси-
ровано не было, ЧСС = 70,5 ± 8,6. По результатам тестирования количество баллов по шкале Вейн составило 29,5 ± 2,1, индекс Кердо — 21 ± 9,9, минутный объем крови — 2,9 ± 0,2 литра (рис. 1).
кислот на 15 % и уменьшение ненасыщенных кислот на 16 % у больных с нарушениями ритма сердца по сравнению с группой эйтоников (рис. 3).
2В группа 1 группа
6% 14%
РГЧ
2б группа
группа 30%
50%
Рис. 1. Соотношение типов вегетативного обеспечения у больных тяжелым отравлением алкоголем.
Таким образом, количественная оценка вегетативных изменений у больных тяжелым отравлением алкоголем показала достоверное увеличение оцениваемых параметров в группе симпатотони-ков с жизнеопасными аритмиями (2А), по сравнению с больными 2Б и контрольной группы (р < 0,05) (табл.1). Это свидетельствует о высоком уровне симпатических влияний у больных острым АПС и большом значении симпатотонии в процессах аритмогенеза при данной патологии.
Учитывая немаловажную роль вегетативной дисфункции в патогенетических механизмах формирования алкогольного поражения сердца, нами был изучен жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных тяжелым отравлением алкоголем в зависимости от типа вегетативной направленности.
При изучении жирнокислотного состава липидов плазмы крови выявлено достоверное увеличение концентрации насыщенных жирных кислот на 19 % и снижение уровня ненасыщенных кислот на 10 % в группе симпатотоников с аритмиями по сравнению с эйтониками (рис. 2).
В жирнокислотном составе липидов мембран эритроцитов происходили аналогичные изменения: повышение уровня насыщенных жирных
■ контроль
■ эйтоники
□ ваготоники
■ симпатотоники без аритмий В симпатотоники с аритмиями
Рис. 2. Жирнокислотный состав липидов плазмы крови у больных тяжелым отравлением алкоголем в зависимости от типа вегетативного обеспечения. 100 % - уровень, зафиксированный в контроле. * -p < 0,05 по сравнению с группой без нарушений ритма; # - p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; $ - р < 0,05 по сравнению с группой с нарушениями ритма.
■ контроль
■ эйтоники
□ ваготоники
□ симпатотоники без аритмий В симпатотоники с аритмиями
Рис. 3. Жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов у больных тяжелым отравлением алкоголем в зависимости от типа вегетативного обеспечения. 100 % - уровень, зафиксированный в контроле. * - p < 0,05 по сравнению с группой без нарушений ритма; # - p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; $ - р < 0,05 по сравнению с группой с нарушениями ритма.
Вегетативный статус у больных с острым АПС
Таблица 1
Показатель Контрольная группа 1 группа 2А подгруппа 2В подгруппа 2С подгруппа
Количество баллов по вегетативной анкете 12,6 ± 2,4 12,9 ± 1,6 45 ± 4,4*# 32,9 ± 7,3# 29,5 ± 2,1
Индекс Кердо (балл) 0,6 ± 0,4 1,3 ± 0,5 35,3 ± 5,5*# 27,9 ± 7,3# -21 ± 9,9
Минутный объем крови (литр) 4,4 ± 0,7 4,8 ± 0,8 5,7 ± 0,6*# 4,5 ± 0,6# 2,9 ± 0,2
Частота сердечных сокращений 76,5 ± 10,4 82,5 ± 12,6 102,8 ± 11,7*# 83,8 ± 15,1# 70,5 ± 8,6
Примечание: * - обозначена достоверность различий показателей по сравнению с больными без желудочковых нарушений ритма, # - по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).
Рассматривая концентрации отдельных кислот в группе эйтоников, можно отметить, что среди насыщенных жирных кислот липидов плазмы крови статистически значимому снижению были подвержены миристиновая (снижение на 29 % по сравнению с больными острым АПС), пальмитиновая (на 15 %), стеариновая (на 21 %) жирные кислоты. В липидах мембран эритроцитов подобные изменения касались миристиновой (на 55 %), пен-тадеценовой (на 15 %), пальмитиновой (на 12 %), гептадекановой (на 14 %) насыщенных жирных кислот и гептадеценовой (на 30 %) моноеновой кислоты. Среди полиеновых кислот липидов плазмы крови достоверно увеличилась концентрация линолеата на 15 %, а-линоленовой кислоты — в два раза и арахидоновой кислоты на 23 %. В липидах мембран эритроцитов наиболее значительно повышалась концентрация линолеата — на 34 %, а-линоленовой кислоты — на 43 %, арахидоновой и докозопентаеновой кислот — в два раза.
Коэффициент насыщенности липидов плазмы крови у эйтоников составлял 75 % от уровня, зафиксированного у больных с аритмиями, в липидах мембран эритроцитов — 72 %. Соотношение Ю-3/Ю-6 ПНЖК, напротив, повышалось в группе эйтоников на 88 % в липидах плазмы и на 25 % в липидах мембран эритроцитов.
Общее содержание насыщенных жирных кислот липидов плазмы крови и мембран эритроцитов в группе ваготоников снижалось по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с нарушениями ритма. Уровень ненасыщенных жирных кислот в мембранах эритроцитов у ваготони-ков был достоверно выше на 16 %.
Среди насыщенных жирных кислот липидов плазмы крови статистически значимым изменениям были подвержена миристиновая жирная кислота (на 33 % ниже, чем в группе симпатотоников с аритмиями), в мембранах эритроцитов: миристиновая — на 55 %, пентадекановая — на 27 %, пальмитиновая — на 12 % и гептадеценовая кислота — на 35 % (р < 0,05).
Среди ПНЖК липидов плазмы крови у ваго-тоников уровень линолеата и б-линоленовой кислоты был достоверно выше, чем у пациентов с аритмиями — на 18 % и 95 % соответственно. В липидах мембран эритроцитов значительно повышалась концентрация линолеата — на 33 %, б-лино-леновой, докозопентаеновой и арахидоновой кислоты — в два раза.
Общий уровень ю-3 и ю-6 ПНЖК, а также коэффициент Ю-3/Ю-6 липидов крови в группе ваготони-ков превышал на 110, 13 и 77 % соответственно аналогичные показатели у симпатотоников с нарушениями сердечного ритма, а в мембранах эритроцитов был выше — на 81, 36 и 35 % соответственно.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании показано, что при тяжёлом отравлении этанолом у трети пациентов развивается ОАПС, проявляющееся транзиторны-ми жизнеопасными аритмиями, что согласуется с
данными литературы [3, 14]. Выявлено, что в абсолютном большинстве случаев (85,8 %) при острой алкогольной интоксикации регистрируется синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся у
93,4 % больных напряжением симпатического звена вегетативной нервной системы, а у 6,6 % пациентов — ваготонией. В изучаемых группах пациентов ваготония и эйтония ассоциировалась с благоприятным клиническим прогнозом, в свою очередь при симпатикотонии чаще регистрировались фатальные аритмии.
Установлена важная роль вегетативной дисфункции в нарушении жирнокислотного состава липидов крови и процессах аритмогенеза при данной патологии.
Обращает на себя внимание разнонаправлен-ность изменений в общем уровне насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот у больных с различным типом вегетативной направленности. Так, у ваготоников и эйтоников зарегистрировано снижение уровня насыщенных, мононенасы-щенных и увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот; у симпатикотоников динамика уровня указанных жирных кислот была противоположной. Наиболее выраженные и потенциально неблагоприятные изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов регистрировались в группе больных с симпатикотонией, имеющих транзиторные жизнеопасные нарушениями ритма.
Выявленные особенности жирнокислотного статуса у больных ОАПС доказывают непосредственное участие выраженной активации симпатической нервной системы, возникающей под влиянием этанола, в происходящих метаболических процессах. Это проявляется липолитическим эффектом катехоламинов, вызывающим изменения количественного и качественного состава жирных кислот (с увеличением доли насыщенных и моно-ненасыщенных ЖК), что в конечном итоге приводит к нарушению стабильности клеточных мембран. Помимо этого, связанный с липолизом избыток свободных жирных кислот оказывает детерген-тное действие на кардиомиоциты, нарушает посредством дестабилизации мембранных ферментных систем функционирование калиевого насоса, что создает условия для возникновения электрофизиологических нарушений по типу reentry [6, 10]. В этих условиях возникает предугото-ванность сердечной мышцы к развитию фатальных нарушений сердечного ритма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных тяжелым отравлением алкоголем зависят от типа вегетативного обеспечения. Наиболее негативные изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов происходят у больных с транзиторными жизнеопасными нарушениями ритма, что обусловлено высокой степенью симпатических влияний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев В.В. Острая интоксикация этиловым алкоголем / В.В. Афанасьев, Л.Т. Рубитель,
A.В. Афанасьев. — СПб., 2002. —120 с.
2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн. — М.: Медицина, 2000. — 624 с.
3. Говорин А.В. Аритмогенное действие свободных жирных кислот при алкогольном поражении сердца / А.В. Говорин, А.П. Филев // Тезисы докладов I Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. - Москва, 1996. - С. 125-126.
4. Грудцын Г.В. Алкогольное поражение сердца / Г.В. Грудцын, Т.А. Батыралиев, Э.С. Дроздов // Советская медицина. — 1987. — № 9. —
С. 106-110.
5. Марри Р. Биохимия человека / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родуэлл. - М.: Мир, 1993. - С. 225-246.
6. Неверов И.В. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда / И.В. Неверов, А.В. Говорин,
B.Н. Иванов. - Чита, 1990. - С. 50-66.
7. Опи Л.Х. Обмен веществ и энергии в миокарде / Л.Х. Опи // Физиология и патофизиология сердца: В 2 т. под. ред. Н. Сперелакиса. - М.: Медицина, 1990. - Т. 2. - С. 7-63.
8. Пауков В.С. Патологическая анатомия пьянства и алкоголизма / В.С. Пауков, Ю.А. Ерохин // Архив патологии. - 2004. - № 4. - С. 3-9.
9. Скворцов Ю.И. Поражение сердца при алкоголизме / Ю.И. Скворцов // Российский кардиологический журнал. — 2000. — № 5. — С. 41—44.
10. Barger P.M. Fatty acid utilization in the hypertrophied and failing heart: molecular regulatory mechanisms / P.M. Barger, D.P. Kelly // Am. J. Med. Sci. - 1999. - Vol. 318, № 1. - P. 36-42.
11. Cardiac overexpression of alcohol dehydrogenase exacerbates cardiac contractile dysfunction, lipid peroxidation, and protein damage after chronic ethanol ingestion / K.K. Hintz, D.P. Relling, J.T. Saari et al.
12. Cardiac structure and function after shortterm ethanol consumption in rats / S.D. Kim, T. Bieniarz, K.A. Esser, M.R. Piano // Alcohol. -2003. - № 29. - Р. 21-29.
13. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension / R. Pontemoli,
C. Nicolella, F. Viazzi et al. // Am. J. Hypertens. -1998. Apr. - Vol. 11, № 4. - P. 430-438.
14. Szalay F. Metabolic effect of etanol / F. Szalay, J. Scand // Gastroenterol. - 1998. -Vol.33, Suppl. 228. - P. 130-132.
15. Tsiplenkova V.G. Alcoholic cardiomyopathy and sudden death / V.G. Tsiplenkova // J. Am. Coll. Cardiol. - 1986. - Vol. 8. - P. 22А.
16. Weintraub W.S. Alcohol consumption, diabetes and coronary disease: an epidemiological perspective / W.S. Weintraub // Ciculation. - 2000. -№ 102. - Р. 489-490.
