CC BY
18
Л.П. Парменова
19
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов A.A., Щеплягина ЛА. // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 18. — С. 4—15.
2. Волков А.И. // РМЖ. — 1999. — Т. 7, № 4. — С. 179—186.
3. Заболевания органов пищеварения у детей // Под ред. Баранова A.A., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. — М., 1996. — 304 с.
4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 17. — С. 697—704.
5. Мазурин A.B., Филин ВА., Цветкова Л.Н. // Педиатрия. — 1997. — № 1. — С. 5—7.
6. Запруднов A.M. // Педиатрия. — 1995. — № 1. — С. 77—81.
7. Комаров Ф.И., Хуцишвили М.Б. // Свободные
радикалы и болезни человека. — Смоленск, 1999. — С. 134—135.
8. Ерюхин А.И., Белый В. Я., Вагнер В. К. Воспаление как общебиологическая реакция. — Л., 1989. — 262 с.
9. Забросаева Л.И. // Новые методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики патологических состояний. — Смоленск, 1994. — С. 48—49.
10. Аруин Л.И., Смотрова ИА., Городинская В. С. // Бюлл. экспер. биол. мед. — 1989. — № 10. — С. 499—501.
11. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро. — М., 1999. — С. 54—61.
12. Зенсков Н.К., Меньщикова Е.Б., Вольский Н.Н. и др. // Усп. совр. биол. — 1999. — № 5. — С. 440.
© Коллектив авторов, 2002
Е.Б. Копилова, O.A. Петрова, P.P. Шиляев, И.В. Князева, Г.Н. Иванищук
ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИСФУНКЦИИ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС
Ивановская государственная медицинская академия, г. Иваново, РФ
Авторы провели комплексное обследование 163 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения ЦНС. Исследовали кислотообразующую функцию желудка и состояние моторно-сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта, исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность. Авторы выявили 4 типа гастроинтестинальных нарушений у детей с синдромом упорных срыгиваний и рвоты. Установлены особенности вегетативной регуляции функций организма в зависимости от характера секреторных и/или моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.
163 children in the age 1—12 months old with syndrome of regurgitation and vomit on the background of perinatal central nervous system damage were examined. Complex examination included determination of acid producing gastric function, the state of upper gastrointestinal tract motor-sphincter apparatus, initial autonomic nervous system tone and autonomic nervous system reactivity. Authors selected four types of gastrointestinal motility disorders in children with persistent regurgitation and vomit. They determined peculiarities of autonomic regulation of different functions in organism in dependence on character of secretory and/or motility disorders of upper gastrointestinal tract.
Одним из частых проявлений гастроинтестинальных нарушений у грудных детей является синдром упорных срыгиваний и рвоты. Развитие этого синдрома у детей первого года жизни отражает функциональные и, возможно, морфологические отклонения со стороны органов желудочно-кишечного тракта [6]. Исследованиями последних лет показано, что у 72,6 % детей с синдромом срыгиваний и рвоты выявляются моторно-сфинктерные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [3]. У детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС в значительном числе
случаев отмечаются нарушения корково-подкорко-вых взаимоотношений и функций подкорковых структур, приводящие к дисбалансу вегетативной нервной системы (ВНС) [4]. Известна роль ВНС в формировании функциональных и органических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей старшего возраста [1, 2, 5]. Высокая частота гастроин-тестинальных нарушений у младенцев с перинатальной патологией ЦНС, риск формирования хронической гастродуоденальной патологии уже в раннем возрасте, отсутствие в отечественной литературе исследований по изучению вегетатив-
20
ПЕДИАТРИЯ № 2, 2004 г.
ной регуляции функций организма у данной категории больных определяют актуальность исследования.
Цель работы — изучение особенностей вегетативной регуляции у младенцев с моторными и секреторными нарушениями функций желудка на фоне перинатальной патологии ЦНС.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное динамическое обследование 163 детей в возрасте от 1 мес до 1 года с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения ЦНС. Контрольную группу составили 36 здоровых детей аналогичного возраста.
Для оценки функционального состояния ВОПТ использовали метод продолжительной рН-метрии, позволяющий судить о кислотообразующей функции желудка (КФЖ) и моторных нарушениях в виде гастроэзофагеаль-ного (ГЭР) и дуоденогастрального (ДГР) рефлюксов. Исходный вегетативный тонус оценивали по таблицам A.M. Вейна с соавт. (1981) в модификации Н.А. Белоконь с соавт. (1987), адаптированным для детей раннего возраста. Системная группировка критериев позволяла определить вегетативную регуляцию не только всего организма, но и отдельных систем. При определении направленности исходного вегетативного тонуса использовали данные Осокиной Г.Г. (1985) — наличие не более 2 симпатических и не более 6 парасимпатических признаков рассматривали как состояние эйтонии. В качестве инструментального метода оценки функционального состояния ВНС применяли метод кардиоинтервалографии (КИГ). Рассчитывали следующие показатели: Мо — мода, Амо — амплитуда моды, Ах, ИВР — индекс вегетативного равновесия, характеризующий баланс симпатических и парасимпатических влияний; ВПР — вегетативный показатель ритма, позволяющий судить об активности автономного контура регуляции; ИН — индекс напряжения; ПАПР — показатель адекватности процессов регуляции, свидетельствующий о степени централизации управления. Для оценки вегетативной реактивности проводили ортостатическую нагрузочную пробу. Вариант вегетативной реактивности оценивали с учетом исходного вегетативного тонуса по таблице Н.А. Белоконь (1987).
Пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от характера кислотообразования и моторики желудка: 1-ю группу составили дети с изолированными секреторными нарушениями в виде гиперацидности, 2-ю — с изолированными моторными нарушениями в виде ГЭР и ДГР, 3-ю — со смешанными нарушениями, включавшими ги-перацидность в сочетании с ГЭР и ДГР, 4-ю — с недостаточностью кислотообразования в виде гипо-ацидности. Контрольную группу составили 36 здоровых детей (5-я группа), сопоставимых с основными группами по полу и возрасту.
Результаты и их обсуждение
Анализ полученных результатов показал, что только 8,3% младенцев с гастроинтестинальными нарушениями имели показатели КИГ, аналогичные таковым у здоровых детей. У большинства детей основных групп исходный вегетативный то-
нус характеризовался гиперсимпатикотонией. На это указывали активизация центрального контура регуляции (ИН 339,55 ± 34,99 у.е.; р<0,05), приводившая в состояние функционального напряжения адаптационно-приспособительные механизмы, и мобилизация симпатического отдела ВНС (АМо 29,5 ± 0,25%, р<0,05; ИВР 295,5 ± 22,5 у.е., р<0,05). Несмотря на общую симпатическую направленность изменений, имелись статистически достоверные различия показателей КИГ в сравнении со здоровыми детьми в зависимости от типа выявленных секреторных и моторных нарушений. В 1-й, 2-й и 4-й группах отмечалось достоверное различие ИН по сравнению со здоровыми детьми. Причем во 2-й и 4-й группах наряду с повышением ИН, указывающим на централизацию управления, имелись достоверные различия показателей Амо и ИВР, отражающих симпатические влияния. Об избыточной централизации управления во 2-й и 4-й группах свидетельствуют достоверно высокие значения ПАПР, при этом основной реализующий путь центрального стимулирования был нервный. Отсутствие достоверных различий ИН в 3-й группе по сравнению с контрольной обусловлено значительным разбросом показателя от 58,27 до 593,75 у.е.
В отличие от 2-й и 4-й групп, у детей 1-й группы отмечалось усиление парасимпатического звена вегетативной регуляции (низкие значения ИН и высокие — Ах). Недостаточная централизация управления у детей с гиперацидностью (низкие значения ПАПР) свидетельствует о ведущем значении местных механизмов саморегуляции и/или об относительной «дезинформации» высших центров вегетативной регуляции о состоянии соподчиненной им внутренней функции, при этом усиление гуморального канала регуляции можно рассматривать в качестве компенсаторного механизма в условиях дефицита центральных нервных импульсов.
У подавляющего большинства детей 1-й, 2-й и 4-й групп наблюдалось однонаправленное изменение межсистемных взаимоотношений ВНС: в 1-й — с преобладанием парасимпатической регуляции (в 75%), во 2-й и 4-й — с преобладанием симпатической (соответственно 80% и 100%). Особенностью вегетативного гомеостаза детей 3-й группы явился значительный разброс показателей КИГ.
Корреляционный анализ выявил увеличение в 3,6 раза количества корреляционных взаимосвязей между показателями рН-метрии и КИГ у младенцев с патологическими ГЭР по сравнению со здоровыми детьми (р<0,005). Это свидетельствует о состоянии функционального напряжения, а, следовательно, легкой ранимости и возможности декомпенсации вегетативных механизмов регуляции функций пищеварительной системы. У пациентов с физиологическими ГЭР количество корреляцион-
Е.Б. Копилова, О.А. Петрова, Р.Р. Шиляев и др.
21
ных связей между аналогичными показателями не отличались от таковых у здоровых младенцев.
По данным корреляционного анализа, у здоровых детей отмечается определенная автономность механизмов местной саморегуляции секреторной деятельности желудка, что доказывается практически отсутствием тесных корреляционных взаимосвязей между уровнем рН в теле желудка и показателями активности ВНС.
При нарушении кислотообразования в желудке имеется достоверное изменение количества и соотношения корреляционных взаимосвязей между показателями функционального состояния ВНС и КФЖ. Так, при изолированных гиперацидных состояниях имеются тесные положительные корреляционные связи между базальным уровнем кислотности (рНбаз) в теле желудка с показателями Амо (г=0,61; р<0,05), ИВР (г=0,61; р<0,05), ПАПР (г=0,49; р<0,05) и ИН (г=0,6; р<0,05), свидетельствующие о сопряженности кислотопро-дукции с повышенной активностью симпатического отдела ВНС, централизацией управления желудочным кислотообразованием. Корреляция гиперацидности с показателями активности симпатического отдела ВНС на первый взгляд кажется необычной. Этому факту мы даем следующее объяснение: гиперацидность у данной категории больных обусловлена не столько особенностями функционирования надсегментарного отдела ВНС, сколько повышенной чувствительностью париетальных клеток к местным гормональным стимулам. А напряжение симпатического отдела ВНС объясняется увеличением потока обратной афферентации с ре-цепторных зон желудка, воспринимающих уровень рН его содержимого. Это согласуется с выводами Баграмовой М.А. с соавт. (1984), показавшей фазность изменения активности нейронов вагус-ных и интермедиолатеральных ядер продолговатого мозга на гиперсекрецию соляной кислоты в желудке. А именно, при гиперацидности желудочного сока вначале происходит усиление активности симпатических центров, сохраняющееся в течение довольно длительного времени, после чего происходит стойкое подавление и «отказ регуляции».
В регуляции уровня рН принимают участие не только подкорковые, но и корковые механизмы. Количество корреляций уровня рН с показателями корковых функций на 54% превышает таковые с показателями субкортикального (р<0,005) уровня регуляции. Анализ взаимосвязи уровня рН с корковыми функциями у детей 1-й группы выявил между ними тесные отрицательные взаимосвязи (г=-0,82; р<0,01) — чем выше оценка показателей коммуникабельности, голосовых реакций и сенсорно-моторного поведения (в баллах по Журбе Л.Т., 1981), тем ниже уровень рН в теле
желудка. По-видимому, уровень кислотообразова-ния у пациентов с гиперацидностью в большей степени определяется усилением кортикальных ре-гуляторных влияний по отношению к субкортикальным. Не исключено, что именно такие младенцы в старшем возрасте будут подвержены риску развития стрессорных язв. Иная картина наблюдается у младенцев 4-й группы. Хотя у них также был выявлен высокий уровень сопряженности (г=0,75; р<0,05) между значением базального рН в теле желудке и корковыми функциями, но все корреляционные связи имели положительный знак. На основании того, что оценка корковых функций у этих больных была низкой и в среднем составляла 1,2 балла (при максимальном значении 3 балла), мы предположили, что низкая активность кортикального уровня регуляции сопровождается низкой активностью кислотообразования.
Изменение количества корреляционных взаимосвязей между показателями функционального состояния ВНС, кислотообразования и моторики ВОПТ, нарушение их соотношения доказывают роль вегетативной дизрегуляции в формировании различных типов гастроинтестинальных нарушений у детей раннего возраста. Учитывая, что в 80% случаев развитию неинфекционной гастродуоденальной патологии предшествуют нарушения функционирования ВНС [5], можно предположить, что дети раннего возраста с гастроин-тестинальными расстройствами на фоне перинатального поражения ЦНС являются группой риска по формированию хронической гастродуоде-нальной патологии.
Выводы
1. При изолированной гиперацидности отмечено усиление влияний парасимпатического отдела ВНС в сочетании с недостаточной централизацией управления.
2. У детей с изолированными моторными нарушениями и в группе с изолированной гипоацид-ностью ведущим является симпатический отдел ВНС в сочетании с высокой степенью централизации управления функциями.
3. Секреторные и моторные нарушения ВОПТ у детей с перинатальной патологией ЦНС сочетаются с изменением межсистемных взаимоотношений ВНС.
4. У здоровых детей отмечается определенная автономность механизмов местной саморегуляции КФЖ.
5. Усиление кортикальных регуляторных влияний по отношению к субкортикальным определяет высокий уровень кислотообразования, снижение корковых функций сопровождается повышением рН в теле желудка у младенцев с перинатальным поражением ЦНС.
22
ПЕДИАТРИЯ № 2, 2004 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М.,1984. — 224 с.
2. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под. ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римар-чук. — М., 2002. — 592 с.
3. Кислюк A.B. Изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при синдроме рвот и срыгиваний и факторы, способствующие их развитию у детей первых
трех месяцев жизни и в катамнезе: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 1995. — 20 с.
4. Кравцов Ю.И., Аминов Ф.И. // Педиатрия. — 1990. — № 4. — С. 41—45.
5. Кубергер М.Б., Зарочинцев A.B., Капустин A.B. и др. // Вопр. охр. матер. и детства. — 1990. — № 4. — С. 13—16.
6. Хорошева Е.В., Сорвачева Т.Н., Конь И.Я. // Вопр. питания. — 2001. — Т. 70, № 5. — С. 22—24.
© Печкуров Д.В., 2002
Д.В. Печкуров
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ: ДОСТОВЕРНОСТЬ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА
Государственный медицинский университет, г. Самара, РФ
Автором прослежено изменение порядка учета распространенности и структуры патологии пищеварительной системы у детей по данным обращений в лечебно- профилактические учреждения Самарской области в 1989—2001 г. (до 1990 г. учет проводился по показателям диспансерного наблюдения). Автор отмечает, что данные медицинской статистики часто не отражают истинную динамику заболеваемости, в частности, в связи с изменением порядка регистрации заболеваний.
Author analyzed changes in registration and structure of alimentary tract pathology in children according to the data of apply to health care units in Samara region in 1989—2001 (before 1990 morbidity was registered according to the data of dispensary follow up). Author showed that statistical parameters did not reflect true morbidity dynamic because of changes in disease registration.
В работах, посвященных проблемам детской гастроэнтерологии, принято сравнивать показатели заболеваемости за различные годы. Так как специальные эпидемиологические исследования до настоящего времени проводятся не по единым методикам, многие авторы для сравнения используют показатели обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Подразумевается, что данные статистической отчетности объективно характеризуют динамику и распространенность класса заболеваний в целом и отдельных нозологических форм. Приводимые в этих работах цифры свидетельствуют о неконтролируемом росте патологии пищеварительной системы. Так, в 1970-е годы регистрируемая заболеваемость составляла 5,4 %0 (Баранов A.A., 1977), в 80-е — около 30%о (Волков А.И., 2002), а к 2000 г. в среднем по России этот показатель приблизился к 120%. Таким образом, за четверть века, по данным медицинской статистики, распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась в 20—25 раз.
Какие бы факторы ни назывались в качестве причин такого процесса, приведенные цифры вы-
нуждают задуматься об эффективности существующей системы профилактики и лечения гастроэнтерологической патологии. Однако этим проблемам уделялось большое внимание: в стране создана сеть специализированных отделений и центров, организован институт внештатных специалистов. Общепризнаны достижения гастроэнтерологии последнего десятилетия в профилактике и лечении многих болезней.
В связи с этим мы предположили, что, наряду с объективным ростом заболеваемости, на ее показатели определенное влияние могут оказывать и субъективные факторы. В частности, мы проследили, как менялся порядок учета распространенности и структуры патологии пищеварительной системы по данным обращений в ЛПУ Самарской области в 1989—2001 гг. Нами был проведен анализ формы № 12 Государственной статистической отчетности (ГСО) за соответствующий период.
Выявлено, что до 1990 г. учет заболеваемости велся не по обращаемости, а по показателям диспансерного наблюдения. Поэтому в 1990 г. по сравнению с 1989 г. распространенность болезней
