CC BY
5Поступила в редакцию 20.03.2020 г.
МРНТИ 76.29.30+76.59.29
УДК 616.12-008.331.1+613.98
ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ И ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПОЖИЛЫХ. ВОПРОСЫ ПОДБОРА
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
Т. М. Жаксебергенов, Э.И. Есимбекова
НАО «Медицинский университет Семей», Семей, Республика Казахстан
Цель. Анализ литературных источников, посвященных изучению артериальной гипертонии у пожилых с учетом вегетативной регуляции и параметры центральной гемодинамики. Особенности подбора антигипертензивной терапии.
Стратегия поиска. Проведен поиск научных публикаций в поисковых системах PubMed, GoogleScholar, GoogleAcademia, в электронной научной библиотеке eLibrary.ru, CyberLeninka. Критерии включения: глубина поиска составила 17 лет (2003-2020); публикации на казахском, русском и английском языках; полнотекстовые клинические исследования. Критерии исключения: исследования, проведенные на животных, повторно встречающиеся публикации и материалы конференций.
Результаты. В развитии гипертонической болезни важная роль принадлежит дисфункции симпатической вегетативной нервной системы (ВНС) и повышению вариабельности АД как проявлению вегетативного дисбаланса.Симпатическая нервная система(СНС) обладает множеством эффектов на регуляцию сердечно-сосудистой системы(ССС). Основными эффектами являются увеличение ЧСС, повышение сократимости сердца, снижение емкости венозного русла, констрикция резистивных сосудов.Сложен выбор гипертензивного препарата у пожилых больных, в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов. Комбинированная антигипертензивная терапия имеет ряд неоспоримых преимуществ. Прежде всего, учитывая гетерогенность патогенеза артериальной гипертонии.
Заключение. Таким образом,особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у пожилых играет характерное влияние на клиническое течение, а также для дальнейшего подбора антигипертензивной терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертония у пожилых, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивная терапия.
VEGETATIVE REGULATION AND PARAMETERS OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN ELDERLY ARTERIAL HYPERTENSION. ISSUES OF SELECTION OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY. REVIEW
T. Zhasebergenov, E. Yesimbekova
NdSC «Semey Medical University», Semey city, Republic of Kazakhsta
Aim. Analysis of literature on the study of arterial hypertension in the elderly, taking into account autonomic regulation and central hemodynamic parameters. Features of the selection of antihypertensive therapy.
Search strategy. Search of scientific publications in the search engines PubMed, GoogleScholar, GoogleAcademia, in the electronic scientific library eLibrary.ru, CyberLeninka. Inclusion criteria: search depth was 17 years (2003-2020); publications in Kazakh, Russian and English; full-text clinical studies. Exclusion criteria: animal studies, recurring publications, and conference proceedings
Results. An important role in the development of hypertension is played by dysfunction of the sympathetic autonomic nervous system (ANS) and increased variability of blood pressure as a manifestation of autonomic imbalance. The sympathetic nervous system (SNS) has many effects on the regulation of the cardiovascular system (CVS). The main effects are an increase in heart rate, an increase in contractility of the heart, a decrease in the capacity of the venous bed, and constriction of resistive vessels. The choice of a hypertensive drug in elderly patients is complicated, due to the presence of multiple concomitant pathologies and the pharmacodynamics of the drugs. Combined antihypertensive therapy has a number of undeniable advantages. First of all, given the heterogeneity of the pathogenesis of arterial hypertension.
Conclusion. Нш, the features of autonomic regulation and central hemodynamics in the elderly play a characteristic effect on the clinical course, as well as for the further selection of antihypertensive therapy.
Key words: arterial hypertension in the elderly, cardiovascular disease, antihypertensive therapy.
ЦАРТ АДАМДАРДЬЩ АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТОНИЯСЫ КЕЗ1НДЕГ1 ВЕГЕТАТИВТ1 РЕТТЕУ ЖЭНЕ ОРТАЛЬЩ ГЕМОДИНАМИКАНЫЦ ПАРАМЕТРЛЕР1. АНТИГИПЕРТЕНЗИВТ1 ТЕРАПИЯНЫ ТАЦДАУ
С¥РАЦТАРЫ.
Т.М. Жасергенов, Е.И. Ес1мбекова
«Семей медициналык университет» КеА^, Семей к., ^азакстан Республикасы
Мацсаты. Карттардагы артериялык гипертензияны зерттеу бойынша эдебиеттерд1 талдау, вегетативтж реттеу мен орталык гемодинамикалык параметрлерд1 ескере отырып. Антигипертензивп терапияны тандау ерекшел1ктер1.
1здеу стратегиясы. PubMed, GoogleScholar, GoogleAcademia 1здеу жуйелершен, eLibrary.ru, СуЬеЛетпка электронды; гылыми к1тапханасынан гылыми жарияланымдарды 1здеу. Крсу критерийлерг 1здеу терендш 17 жыл (2003-2020 жж.); казак, орыс жэне агылшын т1лдер1ндеп басылымдар; толык мэтшд1 клиникалык зерттеулер. Шыгару критерийлерг жануарларды зерттеу, кайталанатын басылымдар жэне конференция материалдары.
Нэтижеа. Гипертониянын дамуында симпатикалык вегетативп жуйке жуйесшщ (ВЖЖ) дисфункциясы жэне артериялык кысымнын жогарылауы вегетативтж тепе-тенджгщ кершю1 репнде ойнайды.Симпатикалык жуйке жуйес (СЖЖ) журек-тамыр жуйесш реттеуге кептеген эсер етед1. Непзп эсерлер - бул журек согу жишпнщ жогарылауы, журектщ жиырылу жишп, веноздык тесектщ келемшщ темендеу1 жэне резистентп тамырлардын тарылуы. Егде жастагы емделушшерде гипертензиялык препаратты тандау б1рнеше катар журетш патологиялардын болуына жэне дэршердщ фармакодинамикасына байланысты курделг Аралас гипертониялык терапиянын б1ркатар кумэназ артыкшылыктары бар. Б1ршш1ден, артериялык гипертензиянын патогенезшщ гетерогендшпн ескере отырып.
Кррытынды. Осылайша, егде жастагы вегетативп реттеу мен орталык гемодинамиканын ерекшел1ктер1 клиникалык агымга, сондай-ак гипертензияга карсы терапияны одан эр1 тандауга тэн эсер етед1.
НегЬп сездер: карттардагы артериялык гипертензия, журек-кан тамырлары аурулары, гипертонияга карсы терапия.
Актуальность
Артериальная гипертония является важнейшей социально-мединской проблемой современности . Она является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, диагностируется у трети населения планеты и ежегодно приводит к гибели почти 7 млн. человек [1]. В настоящее время установлено, что чем выше артериальное давление (АД), тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому вопрос контроля АГ (достижение целевых уровней АД) - один из ключевых моментов антигипертензивной терапии [2]. Артериальная гипертония , по различным оценкам, встречается у 30-50 % лиц старше 60 лет и вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), у пожилых пациентов [3,4].
Артериальная гипертония в развитых государствах непрерывно растет, особенно отмечается заболевание у пожилых людей который составляет 50-60 %, от численности населения. Многие эпидемиологические исследования доказали распространенность АГ среди взрослого населения. В экономически развитых странах число людей с повышенным артериальным давлением достигает примерно 20-30% из них 10-15 % приходится на резистентную форму АГ. Также заболеваемость АГ зависит от возраста; 50% случаев с АГ приходится лицам старше 65 лет. Мужчины молодого и среднего возраста болеют АГ чаще, чем женщины. Артериальная гипертензия (АГ) - это повышение систолического артериального давления более чем на 140 мм. рт. ст. и незначительно сниженном диастолическом артериальном давлении - менее 90 мм. рт. ст. [5,6]. Артериальная гипертония (АГ) пожилом возрасте считается актуальной проблемой, она влияет на работоспособность и продолжительность жизни. Одной из самых ведущих медико-социальных проблем во всем мире - это проблема лечение АГ у лиц пожилого и старческого возраста.
Единственный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности -это систолическое артериальное давление (САД) [7]. Большую часть смертей и
инвалидности приходится на систолическое артериальное давление (САД)>140 мм. рт. ст. (70%).
У лиц старше 60 лет, это примерно 35% наблюдается систолическая артериальная гипертония. Одной из важнейших факторов развития патологии сердечно-сосудистых заболеваний считается- Изолированное повышение систолическое давление, у лиц в возрасте 60-74 лет [8]. В год наибольшее смертности связанных с САД на ишемическую болезнь сердца (ИБС) (4,9 млн.), геморрагическим (2,0 млн.) и ишемическим (1,5 млн.) инсультом [9].
Особенности артериальной гипертонии (АГ) в пожилом возрасте это- нарушения суточного профиля артериального давления (АД), метаболические расстройства т.е. (сахарный диабет, подагра, дисгликемия и различные сопутствующие заболевания). Также высокая вариабельность АД, частота ортостатической и постпрандиальной гипотонии, феномен "псевдогипертонии" вследствие повышенной ригидности стенки плечевой артерии и т.д. [10]. Также АГ является причиной, 45 % летальных исходов ишемической болезни сердца (ИБС), 51 % случаев от инсульта [11]. Часто артериальная гипертония диагносцируется поздно и является продолжением более ранних заболеваний, которые были у человека в молодом возрасте. Но клиническая картина с возрастом становится характерной для поздней артериальной гипертонии. Вообще тяжелая форма АГ у пациентов в пожилом возрасте т.е. старше 65 лет, встречается редко, так как они не доживают до такого возраста из за частого возникновения инфаркта миокарда и инсульта [12]. При артериальной гипертоний одной из главных «органов- мишеней» является -головной мозг, развитие цереброваскулярных осложнений является причиной утраты трудоспособности и смертельного исхода [13].
Наблюдаются расхождения касаемо распространения АГ в разных странах мира и возрастных группах, на 2014год по результатам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) распространение повышенного АД на земном шаре примерно приходится на женщин (24,8%) и мужчин (29,2%) [14]. В странах СНГ, а именно в Российской Федерации, АГ наблюдается у 20-36% мужчин и у 28-40% женщин; стандартный возраст изолированного систолического артериального давления - 9,6% у мужчин и 7,7% у женщин [15]. В Кыргызстане у людей в возрасте 18-65 лет отмечаются высокие показатели распространения первичной АГ как среди городской, так и сельской группе. Одной наиболее главных причин такого высокого распространения АГ считается низкая информативность людей о самой болезни и факторов ее риска [16]. Изучение распространения АГ в Узбекистане при проспективном анализе среди умерших показало: 65,2% у мужчин, 60,2 % у женщин, где особое значение в развитии АГ среди мужчин и женщин играют такие факторы как дислипидемия, курение и алкоголь и т.д. [17].
В Республике Казахстан с 1997-2009 гг. зарегистрировали рост заболеваемости АГ с 1 147,89 до 1970,18 на 10 тыс. жителей населения. По данным литературных источников, распространенность АГ в РК составляет примерно 15,28%, как в городе, так и в сельской местноиях [18]. По данным некоторых ученых, в Казахстане реальные цифры распространения АГ выше в 10 раз, чем указаны в официальных данных. Это показали исследования, проведенные в таких областях, как: Восточно-Казахстанской, СевероКазахстанской, Южно-Казахстанской и Алматинской областя, где выявили огромные разницы в показателях. Так, например, реальные показатели заболеваемости АГ в Алматинской области составляют 427,6 случая на 100 тыс. населения; тогда как, по данным официальной статистики, составляют - 44 270 больных, что выше боле, чем в 10 раз. Такаяже ситуация характерна и для других областей Казахстана [19].
Цель
Анализ литературных источников, посвященных особененостям АГ у пожилых людей, с учетом вегетативной регуляции и параметров центральной гемодинамики. Особенности подбора антигипертензивной терапии.
Стратегия поиска
В данный литературный обзор были включены исследования, целью которых являлось изучение вегетативной регуляции и параметров центральной гемодинамики при
АГ у пожилых людей. Вопросы подбора антигипертензивной терапии, проведенные за последние 17 лет. Поиск англоязычных и русскоязычных литературных источников производился в реферативной базе данных Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov), GoogleScholar (https://scholar.google.ru), в электронной научной библиотеке eLibrary.ru (https://elibrary.ru), CyberLeninka (https://cyberleninka.ru). Нами использовались следующие ключевые слова: артериальная гипертония у пожилых, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивная терапия.
Ключевыми словами, которые применялись при поиске литературных источников в англоязычных поисковых системах, являлись: central hemodynamics, older people, arterial hypertension, diseases of the circulatory system.
Критерии включения: глубина поиска составила 17 лет (2003-2020); публикации на казахском, русском и английском языках; полнотекстовые клинические исследования. Критерии исключения: публикации с исследованиями, проведенными на животных, повторно встречающиеся публикации и материалы конференции.
Результаты исследования
В результате поиска нами было идентифицировано всего 709 публикаций. Из них в данный обзор были включены 65 публикаций с учетом критериев включения и исключения.
Вегетативная регуляция и центральная гемодинамика у пожилых.
Клиническая практика свидетельствует о том, в настоящее время определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным не инвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердца [20]. Роль вегетативной нервной системы в генезе гипертонической болезни (ГБ) на протяжении многих лет привлекает внимание исследователей, хотя ясно, что система регуляции артериального давления (АД) и сердечного ритма представляет собой лишь часть сложной системы нейрогуморальной регуляции физиологических функций организма [21].
На функциональное состояние миокарда у больных, с АГ существенное влияние оказывает уровень активности ВНС. При этом в литературе прослеживается несколько моментов, характеризующих взаимосвязи функционирования всей сердечно-сосудистой системы и отдельных ветвей ВНС. В частности, ряд исследователей считают весьма неблагоприятным повышение симпатического тонуса, в том числе рассматривая роль гипериннервации сердца [22]. Однако гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) связана с повышенной трудовой деятельностью и различается в отдельные периоды суток [23], а также существенно отличается у мужчин и женщин и связана с возрастом больных и здоровых [24]. В то же время показатели ВСР подвержены существенной динамике в ходе лечения, в частности отмечено увеличение активности СНС и снижение тонуса вагуса при применении нитратов, или повышение ВСР при лечении больных СН карведилолом [25]. Гипертрофия левого желудка (ГЛЖ) - считается одной из самых бесспорных предикторов при осложнениях АГ. Ученые доказали, что ее формирование осущстляется совокупностью нейрогуморальных и гемодинамических показателей, к котором относят повышенную вариабельность артериального давления (ВАД) и перегрузку АД. В пожилом возрасте. При АГ ГЛЖ отмечается уменьшением количества и чувствительности ( адренорецептеров миокарда и холинергических рецептеров при сохранённой функции, поэтому происходит изменение и нарушение вегетативной регуляции синусового ритма сердца (ВРС). Примерно 86,6 % случаев у людей в пожилом возрасте при неосложненной АГ отмечается ремоделирование левого желудка по типу концентрической ГЛЖ 52,7 % случаев), где в основном преобладает диастолическая дисфункция. При возникновении ремоделирования ЛЖ, которая связывает с диастолической дисфункцией, наблюдается снижение ВСР с уменьшением сегментарного звена парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, в котором развивается симпотоконии за счет гуморальных метаболических процессов [26].
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ ) является распространенной формой поражения органов-мишеней при АГ и независимым фактором, повышающим риск сердечно-
сосудистых осложнений у больных АГ [27]. По данным Корнельского и Фремингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск сосудистых осложнений возрастает в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска [28]. ГЛЖ определяемая как увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 110 г/м2 у женщин и более 125 г/м2 у мужчин, обнаруживается у 15-20 % больных АГ. Вероятность развития ГЛЖ увеличивается при более высоких уровнях систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, более длительном анамнезе АГ, повышении активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. У больных АГ существует прямая зависимость средней величины ИММЛЖ от уровня САД и ДАД [29]. Общепринятым методом диагностики ГЛЖ является эхокардиография (ЭхоКГ). Исследования показали, что ГЛЖ является далеко не единственным морфологическим вариантом развития гипертонического сердца. С развитием ЭхоКГ-диагностики ГЛЖ и более углубленным изучением данной проблемы стало очевидным, что анатомические изменения ЛЖ при АГ не всегда сопровождаются увеличением ММ. Оказалось, что в большинстве случаев наблюдается изменение геометрии ЛЖ, в частности уменьшение размеров его полости при нормальной ММ. В настоящее время наиболее часто используют термин «ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ, а последнюю рассматривают как частный случай ремоделирования структуры сердца [30]. Необходимо отметить, что не все исследователи разделяют точку зрения о доминирующем влиянии гемодинамических факторов на ремоделирование миокарда [31]. По мнению многих авторов, движущим фактором, ведущим к поступательному движению в цепи сердечнососудистого континуума, следует назвать широкий спектр расстройств нейрогуморальной регуляции [32].
Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии у пожилых.
В настоящее время проблемой достижения целевого уровня артериального давления (АД) в земном шаре далека от разрешения, даже несмотря на внедрение в клинику расширяющийся арсенал антигипертензивных препаратов. Высокая концентрация научных исследований в данной сфере привела к созданию современной и развитой фармакотерапии, которая включает около 200 торговых наименований и более 50 антигипертензивных препаратов. Несмотря на огромное количество антигипертензивных препаратов, количество пациентов с неконтролируемой АГ увеличилось на период с 605 млн. чел. в 1980 г. до 978 млн. чел. в 2008 г. Прогнозируется, что к 2025 г. АГ будут страдать 1,56 млрд. людей [33]. С учетом различных факторов, от которого зависит класс и выбор лекарственных препаратов является основой рационального выбора фармакотерапии у пожилых. В первую очередь у людей пожилого и старческого возраста учитывают патогенез артериального давления (АД), особенности фармакодинамики и фармокинетики лекарственных средств [34]. Существенное значение для людей пожилого возраста является терапия сердечно-сосудистых расстройств и артериальной гипертонией. Большую тревогу вызывают, отдельные вопросы: лечение лиц пожилого возраста, широкое распространение и заболеваемость АГ- сопутствующих заболевания, неспособность к самообслуживанию и ряд других проблем, где необходимы определенные четкие и понятные рекомендации по рациональному лечению для разных врачей [35]. В связи с большим ростом распространения АГ и постарением населения примерно прогнозируется, что ближе к 2030 г. осложнения АГ станет причиной четверти всех смертей на земле. Пожилых пациентов обычно не включают в рандомизированные клинические исследования (РКИ), так как фармакотерапия у больных пожилого возраста основывается на консенсусных данных, а не доказательных [36]. В различных рандомизированных клинических исследованиях, лица старше 80 лет долгое время были мало представлены. В связи с тем, что до получения результатов HYVET, в которое включались пациенты с АГ именно этой возрастной группы, вопрос о пользе антигипертензивной терапии уданной категории людей оставался в принципе открытым.
Поэтому, по-причине не совсем удачных критериев формирования групп наблюдения пациентов, такие исследования не дают полного ответа, как в и других клинических исследованиях. Не включались такие категории пациентов, проживающих в домах престарелых и пациенты с деменцией. Данные по ведению пациентов с АГ в пожилом возрасте недостаточны и ограниченны, но указывает на то, что лечение АГ у пожилых людей должны отличаться от других возрастов [37]. Огромное количество клинических рандомизированных
исследованиях (« Раздел АД-снижающие препараты») показывают оценку эффективности гипотензивной терапии (ГТ) в котором сравнивалось активное лечение против плацебо и разные препараты между собой, указывают на: 1) снижение АД, независимо от применяемых препаратов- это главное выгода от применения АД- снижающей терапий; 2) ß-блокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), тиазиды и тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) они способны контролировать артериальное давление и уменьшает риск смерти от сердечно-сосудистой заболеваемости (СЗЗ).
Наиболее крупные научные исследования как HYVET были посвящены пожилым пациентам, где показало такие результаты: снижение на 21% общей смертности, 39% риска инсульта и уменьшение развития сердечной недостаточности, на 64% у больных старше 80 лет при антигипертензивной терапий. При лечений АГ, особенно у пожилых пациентов, большое внимание уделяется результатам таким научных исследованиям, как SPRINT - это крупный спланированный организованный субсидированный Национальный институт здоровья Америки. По данным результатов исследования SPRINT, в котором было 9 361 больных в возрасте 68 лет, где снижение САД достигало 121,4 мм. рт. ст. по сравнению с средним снижением САД до 136,2 мм. рт. ст., где значительно снижен риск инфаркта миокарда, инсульта, острого коронарного синдрома (ОКС) на 25% [38,39].
В США Манхэттенском исследованиях принимали участие 1 750 больных без патологии болезни почек, инсульта и сахарного диабета, где средний возраст составлял примерно 72±8 лет. Продолжительность данного исследования составила 13 лет, где у пациентов с САД 140149 мм. рт . ст., зарегистрировали высокий риск инсульта ( 1,7, 95% интервал 1,2-2,6) в отличие от больных с САД<140 мм. рт. ст. [40]. Но в первую очередь надо учитывать что при снижение САД<140 мм. рт. ст. у участников данного исследования были изменения и ухудшения со стороны функции почек, атака ишемической болезни сердца (ИБС), снижение кровооснабжение головного мозга. Острый вопрос стоял при необходимости снижение САД<140 мм. рт. ст. у пациентов до 80 лет и до уровня 140-150 мм. рт. ст. у больных старше 80 лет. В последнем случае решал сам лечащий врач, ссылаясь на состояния сердечнососудистой системы, функции почек, признаки ортостатической гипотонии и самочувствие самого больного.
При антигипертензивной терапии у больных могут появиться сложности в начинаниях медикаментозной терапии. Так как пожилые пациенты более адаптированы к высоким показателям АД и больше реагирует на лекарства, у них постуральная и ортостатическая гипотония из-за снижения показателей АД сопровождается ухудшением самочувствие больного. Согласно рекомендациям больным в возрасте старше 80 лет, следует назначать антигипертензивное лечение при САД>160 мм. рт. ст. [41]. Российские ученые утверждают, что не следуют отдельно выделять специальную группу пациентов до 80 лет и старше; они просто находят целевое САД у пожилых < 140 мм. рт.ст., но при этом не дают резкому снижению показателей АД. У пациентов, перенесших инсульт с сильно выраженными остаточными явлениями, отмечается резкое снижение АД, примерно до 140-150 мм. рт. ст. Безопасное снижение АД доходят когда нижние границы достигают уровня 110-115/70-75 мм. рт. ст. [42]. В прошлых современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ ESH/ESC 2013 г. показало, что у пожилых при сниженном АД уменьшилось и цифры кардиоваскулярных болезней, в котором уровень САД был более 160 мм.рт.ст. где показывает доказательства того, что этим пациентам следует назначать антигипертензивную терапию (АГТ) [43,44]. Правильно рационально подобранная комбинация антигипертензивных препаратов- это использование лекарств с разными механизмами действия, где в конечном итоге подразумевает гипотензивный эффект и снижения риска разных эффектов. В клинике, в первую очередь, учитывают, что при комбинированной терапий следует обратить внимание на 2 фактора, влияющие на успешность и целесообразное примененея препаратов. 1-й фактор показывает сочетание приема лекарства с клинической обоснованностью. 2-й фактор - лекарственные взаимодействия различных компонентов комбинированных препаратов с
фармакологической обоснованностью. По согласованию современным рекомендациям, одной из правильно рационально подобранной считается: диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина II, и комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). [45]. Артериальная гипертензия будет считаться резистентной к лечению если: изменение образа жизни пациента в сочетание с диуретиками и 2-мя другими антигипертензивными препаратами разных классов (кроме антагонистов минералокортикоидных рецептов) не смогут снизить показатели САД и ДАД до <140 и 90 мм. рт. ст., соответственно. Основными факторами, провоцирущими развитие РАГ, являются: несоблюдение режима правильного питания, отказ от вредных привычек, низкая физическая нагрузка, пренебрежение к лечению со стороны больных [46]. По данным ESH/ESC (2018), для пациентов пожилого возраста с АГ первоначальным стартом антигипертензивной терапией (АГТ) рекомендуют 2 препарата. Например, РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II) в сочетании с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция (АК). Исключение составляют больне старше 80 лет или 65 лет и старше, с отсутствующим синдром «старческой астении»; для этих пациентов рекомендуют антигипертензивную монотерапию.
В рекомендациях ESH/ESC (2018 г.) указывают особенности лечения и ведения пожилых больных с АГ:
- особенный пункт, это выявление у пожилых пациентов наличие синдрома старческой астении и определить его степень;
- постоянный контроль у пожилых пациентов с помощью методов СМАД за могущей возникнуть ортостатической гипотонии;
- если нет других сопутствующих болезней, необходимо избежать применения альфа-блокаторов и петлевых диуретиков, который ассоциирует в повышенным риском падения;
- частое оценка функции почек и обязательный контроль уровня креатинина в сыворотке крови;
- снижение уровня САД 130-139 мм. рт. ст. и ДАД<80 мм. рт. ст. [47,48].
Одной из составляющих современныго лечения при АГ считается блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), потому что активация РААС -является один из основных факторов развития АГ, который связан с дисфункцией эндотелия , ремоделированием сердца и сосудов. Вот поэтому в комбинации лечении АГ следуют давать пациентам, первую очередь - БРА и ИАПФ. Во многих больших рандомизированных клинических наблюдениях как ( HYVET, SCOPE, HOT, ADVANCE, PROGRESS) доказали, что в основном при комбинации, те лекарства которые блокируют систему РААС или диуретики. А у пациентов с ИСАГ при выборе лекарств- считаются тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК [49].
Заключение
Таким образом, анализ литературных источников выявил, что артериальная гипертония пожилых можно назвать современной проблемой XXI века, с которой сталкиваются не только кардиологи, но в первую очередь, семейные врачи и терапевты. В связи с малочисленными литературными источниками по проблеме артериальной гипертонии пожилых, в первую очередь по эпидемиологии, патогенетическим механизмам, четким диагностическим критериям и принципам лечения, проблема артериальной гипертонии является актуальной проблемой медицины. Известно, что плохой контроль АД у пожилых АГ сопровождается значимым возрастанием риска сердечно-сосудистых катастроф, что приводит к ранней инвалидизации населения, потере трудоспособности. Клиническими особенностями артериальной гипертензии выступают пожилой возраст, исходно высокое АД, ожирение, хроническая болезнь почек, гипертрофия левого желудочка и тд. А также необходимо помнить о наследственной предрасположенности. Диагностическими критериями должны служить отсутствие эффекта от применения адекватной трехкомпонентной антигипертензивной терапии, исключение вторичных форм гипертензии, приема определенных лекарственных средств. Остаются не решенными
вопросы раннего выявления, основанного на алгоритме диагностики и исключения вторичных форм артериальной гипертензии, и достижения целевых уровней и адекватного контроля АД путем назначения комбинированных антигипертензивных препаратов.
Список литературы
1. Бочкарева Ю.В. Эффективность комбинированной терапии гипертонической болезни у пациентов с тревожно -депрессивными расстройствами // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XVII научно-практической конференции с международным участием, 10 сентября 2014 года. - ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. - С. 30-37.
2. Первые результаты открытого многоцентрового рандомизированного клинического исследования по применению препарата акридилол в комбинированной терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением или сахарным диабетом 2-го типа (АККОРД)/ Оганов Р.Г., Деев А.Д., Марцевич С.Ю. и др. // Кардиологи. - 2008. - № 8. - С. 28-33.
3. Бойцов С.А. Артериальная гипертензия у пожилых: механизмы, особенности клинической картины, подходы к лечению // Consilium medicum. - 2008. - № 9. - С. 64-69.
4. Особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии среди женщин пожилого возраста /Поликарпов Л.С., ДеревянныхЕ.В., Яскевич Р.А., Балашова Н.А. //Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 5. - С. 490.
5. Ройтберг Г.Е., Струтынааш А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: "МЕДпресс-информ", 2013.
6. Gogin E.E. Arterial hypertension and hypertensive disease (syndrome diagnosis and nosological diagnosis)//Ter Arkh. - 2010. - № 82 (4). - P. 5-10.
7. риальная гипертония: Особенности течения и терапии, 2010. - С. 3-4.
8. Клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией/Мазур Е. С., Мазур В.В., Платонов Д.Ю. и др. //Рациональная фармакотерапия в кардиологии.
- 2012. - Т. 8, № 1. - С. 51-56.
9. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015./ Forouzanfar M.H., Liu P., Roth G.A. et al.//JAMA. - 2017. - V. 317. - P. 165-182. doi:10.1001/jama. 2016.19043.
10. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония у пожилых: особенности диагностики и лечения. - М.: РЭДН, 2015.
11. Renal denervation in an animal model of diabetes and hypertension: Impact on the autonomic nervous system and nephropathy /L.D. Dias [et al.] // Cardiovasc Diabetol. - 2011. - Vol. 10. - P. 33.
12. Этиология, патогенез, клиническая картина артериальной гипертензии в пожилом возрасте/ Карабаева A.M., Каусова Г.К., Турланов K.M., Абильдаева Г.А. //Вестник КазНМУ, 2013.
13. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. - М.: Информатик, 2012. - 267 с.
14. World Health Statistics 2014. World Health Organization.
15. Александрова Г. А., Лебедев Г. С. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 г. /Г. А. Александрова, //Стат. матер. - М., 2012. //http://www.mednet.ru.
16. Oshhepkova E. V., Efremova Ju. E., Karpov Ju. A. Zabolevaemost' i smertnost' ot infarkta miokarda v Rossijskoj Fed-eracii v 2000-2011 gg. //Terapevt. arh. - 2013.
17. Распространенность артериальной гипертензии, факторов риска и их связь со смертностью (проспективное исследование)/ Р.Д. Курбанов, И.О. Митропольская, Р.Ш. Мамутов, Г.Х. Ярмухамедова// Мат. конф. «Совершенствование профилактики, диагностики и лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний и оптимизация работы кардиослужбы», 23-24 мая 2003 г. - Ташкент, 2003. - C. 53-55.
18. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения: Стат. сборник /Г. Н. Бермагамбето-ва, Р. Г. Брозовская, А. К. Бекжанова и др. - Астан - Алматы, 2011. - С. 57-58.
19. Звездина Н. В., Иванова Л. В. Ожидаемая продолжительность жизни в Россиии факторы, влияющие на нее //Вопр. статистики. - 2015. - № 7. - С. 10-20.
20. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем.
21. Провоторов В.М., Лышова О.В., Чернов Ю.Н. Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вестник аритмологии.
- 2000. - № 20. - С. 49-52.
22. Тихоненко В. М. Холтеровское мониторирование: методические аспекты). - СПб.: ИНКАРТ, 2006.—48 с.
23. Relationship between regional cardiac hyperinnervation and ventricular arrythmia./ Cao J.M., Eishblin M.C., Ham J.B. et al. //Circulation. - 2000. - V. 10 (16). - P. 1960-1969.
24. Oscillatory patterns in sympathetic neural discharge and cardiovascular variables during orthostatic stimulation./Furlan R., Pozta A., Costa F. et al.// Circulation 2000. - V. 29. - P. 886-892.
25. For the DIAMOND Study Group. Fractal analysis and time - and frequency measures of heart rate variability as predictor of mortality in patients with heart failure./ Makkalio T.H., Huikuru H.V., Hintze U. et al.//Am.J.Cardiol. - 2001. - V. 87. - P. 178-182.
26. Этиология, патогенез, клиническая картина артериальной гипертензии в пожилом возрасте/ Карабаева A.M., Каусова Г.К., Турланов K.M., Абильдаева Г.А. //Вестник КазНМУ. - 2013.
27. Гипертрофия миокарда левого желудочка как модифицируемый фактор риска: новые возможности коррекции Булкина О.С. и др. //Кардиология. - 2006. - № 3. - С. 68-72.
28. Геометрия миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза/Корнева В.А. и др. //Клиническая медицина. - 2006. - № 3. - С. 28-31.
29. Электрокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела/ Салтыкова М.М. и др. //Терапевтический архив. -2006. - № 12. - С. 40-45.
30. Геометрия миокарда левого желудочка при артериальной гипертонии на фоне стенозирующего церебрального атеросклероза/Корнева В.А. и др. //Клиническая медицина. - 2006. - № 3. - С. 28-31.
31. Гуревич М. А. Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность — единство патогенеза и принципов лечения.//Рос. кардиол. журн. - 2005. - № 6. - C. 56—57.
32. Head R. J. Hypernoradrenergic innervation and vascular smooth muscle hyperplastic change.// Blood Vessels. - 1991. - V. 28. - P. 173—178.
33. National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980. - systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5,4 million participants / G.Danaei et al. // The Lancet. - 2011. - № 377 (9765). - P. 568-577.
34. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство / Под ред. Морозовой Т. Е. /2-е издание, перераб. и доп. - М., 2011. - 392 с.
35. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (классификация, клинико-морфологические и электрофизиологические сопоставления, патогенез, лечение) // VII Всероссийский съезд неврологов. -
H.Новгород: 2015. - № 182. - С. 26-34.
36. Pimenta E., Oparil S. Management of hypertension in the elderly.//Nat Rev Cardiol. - 2012. - V. 9. - P. 286-296.
37. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older./Beckett N.S. et al. // N Engl J Med. - 2008. - V. 358 (18). - P. 1887-1898.
38. The SPRINT Research Group. Randomized trial of intensive versusstandard blood-pressure control.// N Engl J Med. - 2015. - V. 373. - P. 2103-2116.
39. Zanchetti A., Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management is nice always good?// JHypertens. - 2012. - V. 30 (4). - P. 660-668.
40. Evidence to Maintain the Systolic Blood Pressure Treatment Threshold at 140 mm Hg for Stroke Prevention The Northern Manhattan Study./Dong C., Della-Morte D., Rundek T. et al.//Hypertension. - 2016. - V. 67. - P. 520-526.
41. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М., 2013. / Chazova
I.E. i dr. Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertonii. Klinicheskie rekomendatsii. - M., 2013. [in Russian].
42. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии.//Кардиологический вестник. - 2015. - №. - C. 3-31.
43. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)./ Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. //Eur Heart J. - 2018. - V. 39 (33). - P. 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy33.
44. An expert opinion from the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old, frail subjects./Benetos A., Bulpitt C.J., Petrovic M. et al. //Hypertension. - 2016. - V. 67. - P. 820-825. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA. 115.07020.
45. Pall D., Szanto L., Szabo Z. Triple Combination Therapy in Hypertension: The Antihypertensive Efficacy of treatment with Peri-ndopril, Amlodipine, andIndapamide SR.// Clin Drug Investig. - 2014. - V. 34 (10). - P. 701708.
46. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии // Journal of Hypertension. -2013. - V. 31 (7). - P. 1281-1357.
47. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)./ Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.// Eur Heart J. - 2018. - V. 39 (33). - P. 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
48. Treatment of high blood pressure in elderly and octogenarians: European Society of Hypertension statement on blood pressure targets./Kjeldsen S.E., Stenehjem A., Os I. et al.// Blood Press. - 2016. - V. 25. - P. 333336.
49. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М., 2013. / Chazova I.E. i dr. Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertonii. Klinicheskie rekomendatsii. - M., 2013. [in Russian].
Контактная информация: Жаксебергенов Тимур Муратович - магистрант 2-го года обучения по специальности « Медицина» кафедры интервенционной кардиологии и аритмологии , НАО «Медицинский университет Семей», Email: tima_04_86@mail.ru.
