Вегетативная реактивность при провокационных пробах (дыхательном тесте и длительной пассивной ортостатической нагрузке) в дифференциальной диагностике синкопальных состояний Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014

УДК 616-021.2

А. А. БОРТ В. И. ЛАРЬКИН

Омская государственная медицинская академия

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ПРИ ПРОВОКАЦИОННЫХ ПРОБАХ (ДЫХАТЕЛЬНОМ ТЕСТЕ И ДЛИТЕЛЬНОЙ ПАССИВНОЙ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ)

В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ_____________

В исследовании вегетативной реактивности на применение дыхательного теста с задержкой дыхания и ортостатическую нагрузку у пациентов без вазовагальных обмороков преобладает симпатикотония. Наиболее информативными показателями, отражающими эти различия, являются изменения пульсового артериального давления, минутного объема крови и индекса минутного объема крови при дыхательном тесте. Ключевые слова: вегетативная реактивность, дыхательный тест, вегетативный индекс, вазовагальный обморок.

Синкопальные состояния — актуальная и мульти-дисциплинарная проблема медицины: более 25 % син-копальных состояний остаются с невыясненной причиной [1]. Вместе с тем нейрогенные обмороки также представлены в группе синкопальных состояний неясного генеза. У них наиболее благоприятный прогноз в отношении риска внезапной смерти, и их диагностика имеет важное значение. Трудности диагностики у больных, страдающих обмороками, связаны с отсутствием опорных симптомов вне обморочного приступа.

Группа исследователей во главе с R. A. Kenny в 1986 году предложила использовать для верификации вазовагальных обмороков длительную пассивную ортостатическую пробу (tilt table test, тилт-тест) [2]. Тилт-тест признан Американским обществом анестезиологов (ASA) информативным для выявления склонности пациента к вазовагальному синкопе [3]. Частота позитивных тестов в различных опубликованных исследованиях колеблется от 26 до 87 % [4]. Для усиления диагностической ценности тилт-теста различными авторами предлагается его сочетание с другими методами функциональной диагностики, такими как велоэргометрия и тредмил [5], или с фармакологической провокацией с использованием нитроглицерина либо изопротеренола.

В данной статье представлены результаты исследования, в котором был использован дополнительный тест — дыхательный тест с задержкой дыхания. Он проводился пациентам в процессе длительной пассивной ортостатической пробы с целью усиления нагрузки на вегетативную нервную систему в период формирования механизма адаптации. Дыхательный тест достаточно информативен в отношении вегетативной дисфункции: возможна количественная оцен-

ка его результатов. Тест специфичен, физиологически и клинически надежен, неинвазивен и не требует дополнительного оборудования.

Вегетативная реактивность на дыхательный тест сравнивалась с вегетативной реактивностью на ортостатическую нагрузку в период перевода пациента в вертикальное положение. В качестве сравнения использовалась разность между значениями вегетативных индексов и параметрами гемодинамики до и после теста, отражающими вегетативную реактивность на нагрузку.

Цель исследования — изучение вегетативной реактивности на применение дыхательного теста у пациентов с вазовагальными обмороками при длительной пассивной ортостатической пробе.

Материал и методы исследования. Клиническим материалом послужили результаты обследования 70 человек в возрасте от 18 до 56 лет, находившихся на лечении в Областной клинической больнице г. Омска в период с 2008 по 2013 год. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на включение в исследование.

Основную группу (п = 52) составили лица, имеющие в анамнезе хотя бы один эпизод кратковременной утраты сознания. В исследование не были включены лица с патологическими изменениями на ЭКГ в покое, мерцательной аритмией постоянной и пароксизмальной формы, пороками сердца, новообразованиями сердца, легочной гипертензией, стенокардией ФК II — IV степени, хронической сердечной недостаточностью II — III стадии, сахарным диабетом, хроно-тропной недостаточностью функции сердца в ортостазе, постуральной тахикардией, некорригирован-ной артериальной гипертензией, ортостатической недостаточностью, а также пациенты, принимавшие

Таблица 1

Распределение пациентов основной группы с синкопальными состояниями в анамнезе по подгруппам, полу, возрасту и лиц контрольной группы по полу и возрасту

Признак Основная группа (п = 52) Контрольная группа (п=18)

подгруппа А (п = 35) подгруппа В (п= 17)

кол-во % % кол-во % % кол-во % %

Мужской пол 20 57,1 8 47,1 14 77,8

Женский пол 15 42,9 9 52,9 4 22,2

Возраст 18 — 30 лет 24 68,6 13 76,4 11 61,1

Возраст 31 — 40 лет 2 5,7 1 5,9 3 16,7

Возраст 41 — 50 лет 4 11,4 2 11,8 3 16,7

Возраст старше 50 лет 5 14,3 1 5,9 1 5,5

Таблица 2

Варианты проведения длительной пассивной ортостатической пробы и наполняемость групп

Вариант пробы Основная группа (п = 52) Контрольная группа (п= 18) Итого

подгруппа А (п = 35) подгруппа В (п=17)

кол-во % % кол-во % % кол-во % % кол-во % %

Длительная пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) 35 100 17 100 18 100 70 100

Медикаментозная нагрузка 22 62,9 8 47,1 14 77,8 44 62,9

Дыхательный тест в первую половину ортостаза 24 68,6 9 52,9 12 66,7 45 64,3

лекарственные препараты, способные повлиять на ход исследования. Основная группа была разделена на подгруппы А (п = 35) и В (п=17). В подгруппу А вошли пациенты со спровоцированным нейрогенным обмороком, в подгруппу В — те, кому обморок не удалось спровоцировать.

Контрольную группу составили 18 человек, сравнимые по возрасту и полу, с отсутствием в анамнезе синкопальных состояний, заболеваний, при которых вегетативные проявления были ведущими, а также тяжелой соматической патологии.

Длительную пассивную ортостатическую пробу проводили по стандартным протоколам [2, с. 566; 6, с. 14] — в утренние часы, на фоне отмены медикаментозных препаратов, натощак, с использованием поворотного стола с контролем угла положения и компьютерного электрокардиографа «Биоток-150К» для непрерывного мониторирования ЭКГ иЧСС.

В соответствии с протоколами пробу делили на несколько этапов:

1. Горизонтальное положение (период покоя) длительностью 15 минут.

2. Вертикальное положение (пассивный ортостаз). Положение пациента изменяли с помощью поворотного стола из горизонтального в вертикальное с углом подъема до 80° в течение 10 — 20 секунд.

3. Медикаментозная нагрузка нитратами.

4. Горизонтальное положение (клиностаз).

Длительную пассивную ортостатическую пробу

проводили в следующих вариантах:

— по Вестминстерскому протоколу, когда в вертикальном положении пациент находился до истечения времени исследования (40 минут) либо до возникновения обморока;

— по Итальянскому протоколу, когда в вертикальном положении пациент находился 20 минут, далее после медикаментозной нагрузки нитратами (изосорбид динитрат сублингвально в количестве одной дозы — 1,25 мг) до возникновения обморока либо истечения времени исследования (20 минут медикаментозной фазы).

Основные параметры (ЧСС и АД) регистрировали в исходном состоянии (в клиноположении) в течение 15 минут, затем после перехода в вертикальное положение и далее на протяжении исследования через каждые 2 минуты или чаще — при необходимости, например, при появлении субъективных ощущений предвестников синкопе, изменений ЭКГ.

Дыхательный тест с задержкой дыхания (далее — дыхательный тест) проводили 45 (64,3 %) пациентам основной и контрольной групп в качестве дополнительной провокации к длительной пассивной ортостатической пробе в рандомизированном порядке.

Пациент выполнял 4 глубоких вдоха и выдоха, затем на высоте вдоха задерживал дыхание до максимально возможного. Регистрировали САД, ДАД, ЧСС до проведения пробы и после нее через одну минуту. Дыхательный тест проводили в первую половину ортостаза.

По полученным данным рассчитывали вегетативные индексы:

1. Минутный объем крови (МОК) — по формуле: МОК = ДД редуцированное* ЧСС, где АД редуцированное = ПАД* 100:АД среднее, ПАД = САД — ДАД, АД среднее = (САД + ДАД):2, где ПАД — пульсовое артериальное давление. МОК у здоровых людей равен 3273,05 ±966,51. При повышенном симпатическом тонусе МОК повышается, при парасимпатическом понижается [7].

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014

1

2

3

£ 30

Медиана

1 - подгруппа А; 2 - подгруппа В; 3 - контрольная группа. 25%"М5%

кр. Краскела - Уоллиса: Н ( 2, п = 45) = 12,31; р = 0,0021 ин- акс

А

1 2 3

1 - подгруппа А; 2 - подгруппа В; 3 - контрольная группа.

кр Краскела - Уоллиса: Н (2, п :

: 45) = 7,31; р = 0,0258 Б

Медиана □ 25%-75% Мин-Макс

30

40

20

е 20

10

10

0

0

10

20

Ш -20

о -30

40

1.2

ш

И і

с

1 0.8 .о

0.6

х

3 0.4

Е

ё 0

1 2 3

1 - подгруппа А; 2 - подгруппа В; 3 - контрольная группа. г р. Краскела - Уоллиса: Н (2, п = 45) = 13,24; р = 0,0013

Медиана

25%-75%

Мин-Макс

1 - подгруппа А; 2 - подгруппа В; 3 - контрольная группа кр. Краскела - Уоллиса: Н (2, п = 45) = 12,53; р = 0,0019

1.4

3000

2500

2000

1500

ГО 1000

500

0.2

-0.2

-500

-0.4

-0.6

-1500

-0.8

-2000

3

В

Г

Рис. 1. Сравнение изменения параметров гемодинамики и вегетативных индексов при дыхательном тесте в группах сравнения:

А — ПАД; Б — САД; В — ОУш; Г — МОК

2. Индекс минутного объема крови (ОУш) — по формуле: ОУш = ПАДп * ЧССп : ПАДн* ЧССн, где ПАДп — ПАД покоя, ЧССп — ЧСС покоя, ПАДн — ПАД возрастной нормы, ЧССн — ЧСС возрастной нормы [7]. Возрастная норма САД, ДАД, ЧСС — в соответствии со значениями, предложенными И. А. Кассирским [7, с. 53] В норме ОУш в состоянии покоя имеет значение, близкое к единице. После нагрузки повышение не менее чем на 0,2.

Анализ полученных результатов проводили с применением программы 81аИ81;1ка 6.0: описательной статистики групп исследования, непараметрического анализа групп с использованием критериев Манна — Уитни и Краскела — Уоллиса, а также бинарной логистической регрессии из пакета ЗРЗБ 13.0.

Результаты и их обсуждение. Основные характеристики групп и количество проведенных дыхательных тестов у пациентов соответственно даны в табл. 1 и 2.

Изменения параметров гемодинамики и вегетативных индексов при проведении провокационных проб отражают вегетативную реактивность организма, одного из этапов адаптационного синдрома. Имеется отличие в ответе на стрессовое воздействие у пациентов с вегетативной дисфункцией, проявля-

ющейся вазовагальными обмороками, и без патологии вегетативной нервной системы (табл. 3).

Отмечается статистически значимое различие (р<0,05) в группах сравнения (переменные 1—3, где 1 — подгруппа А, 2 — подгруппа В, 3 — контрольная группа) при проведении дыхательных тестов по показателям изменения САД при пробе; р<0,01 — изменение ОУш, МОК и ПАД при пробе. Повышение САД, ПАД, МОК и ОУш у пациентов контрольной группы есть проявление симпатикотонии — адекватной реакции на воздействие стрессора (рис. 1).

Для исследования ответной реакции на провокационную пробу (дыхательного теста и ортостатической нагрузки) в анализ включили подгруппу А — пациентов с достоверным вазовагальным обмороком (табл. 4) и контрольную группу — с достоверным отсутствием обморока (табл. 5).

Были выявлены статистически значимые отличия (р<0,05) в группах сравнения (переменные 1 и 2, где 1 — средние значения изменений параметров гемодинамики и вегетативных индексов при ортостатической нагрузке, 2 — при дыхательном тесте). Эти отличия указывали на большее снижение ДАД при дыхательном тесте, чем при реакции на ортостаз, вероятно, как результат вазодилатации при транзи-

Изменение параметров гемодинамики и вегетативных индексов при дыхательном тесте в группах сравнения, Ме (Р25; Р75)

Изменение параметров гемодинамики и вегетативных индексов при дыхательном тесте Основная группа (п = 33) Контрольная группа (п= 12) Н р

подгруппа А (п = 24) подгруппа В (п = 9)

САД (мм рт. ст.) -3,50 (- 11,00; 2,00) -6,00 (-9,00; 0,00) 9,00 (-1,00; 12,00) 7,31 0,026

ДАД (мм рт. ст.) 0,50 (-3,00; 6,50) 0,00 (-4,00; 4,00) -3,50 (-7,00; 5,50) 1,31 0,519

ЧСС (уд/мин) 4,50 (-2,00; 14,00) 0,00 (-4,00; 9,00) 2,00 (-3,00; 13,50) 0,78 0,678

ПАД (мм рт. ст.) -4,50 (- 10,50; 0,50) -9,00 (- 10,00; 0,00) 10,00 (4,00; 14,50) 12,31 0,002

ОУш -0,12 (-0,41; 0,11) -0,15 (-0,31; 0,00) 0,33 (0,19; 0,49) 13,24 0,001

МОК (мл/мин) - 141,72 (- 1023,22; 316,39) -429,45 (-832,19; 0,00) 821,32 (602,09; 1355,07) 12,53 0,002

Индекс Кердо 2,27 (-3,14; 13,73) 3,26 (0,00; 8,25) 6,58 (2,96; 12,84) 1,65 0,439

Тип саморегуляции кровообращения -2,27 (-13,73; 3,14) -3,26 (-8,26; 0,00) -6,58 (-12,84; -2,96) 1,65 0,439

Таблица 4

Вегетативные индексы и параметры гемодинамики в сравнении при ортостатической нагрузке и дыхательном тесте в подгруппе А, Ме (Р25; Р75)

Изменение параметров гемодинамики и вегетативных индексов при нагрузочной пробе Ортостатическая нагрузка (п=35) Дыхательный тест (п= 24) и р

САД (мм рт. ст.) -3,00 (-10,00; 1,00) -3,50 (- 11,00; 2,00) 413,5 0,921

ДАД (мм рт. ст.) 8,00 (3,00; 17,00) 0,50 (-3,00; 6,50) 221,0 0,002

ЧСС (уд/мин) 17,00 (9,00; 22,00) 4,50 (-2,00; 14,00) 247,5 0,007

ПАД (мм рт. ст.) -11,00 (-20,00; -4,00) -4,50 (- 10,50; 0,50) 252,5 0,009

Индекс Кердо 6,33 (-20,00; -4,00) 2,27 (-3,14; 13,73) 360,0 0,361

ОУш -0,12 (-0,33; 0,01) -0,12 (-0,41; 0,11) 398,5 0,742

МОК (мл/мин) -438,22 (-932,58; -31,20) - 141,72 (-1023,22; 316,39) 350,0 0,286

Тип саморегуляции кровообращения -6,33 (-19,38; 0,70) -2,27 (-13,73; 3,14) 360,0 0,361

Таблица 5

Вегетативные индексы и параметры гемодинамики в сравнении при ортостатической нагрузке и дыхательном тесте в контрольной группе, Ме (Р25; Р75)

Изменение параметров гемодинамики и вегетативных индексов при нагрузочной пробе Ортостатическая нагрузка (п=18) Дыхательный тест (п= 12) и р

САД (мм рт. ст.) -5,00 (-8,00; 9,00) 9,00 (-1,00; 12,00) 72,5 0,134

ДАД (мм рт. ст.) 8,00 (2,00; 11,00) -3,50 (-7,00; 5,50) 48,5 0,012

ЧСС (уд/мин) 12,00 (3,00; 19,00) 2,00 (-3,00; 13,50) 70,5 0,112

ПАД (мм рт. ст.) - 12,00 (-17,00; 3,00) 10,00 (4,00; 14,50) 28,0 0,001

Индекс Кердо 6,39 (-2,12; 11,62) 6,58 (2,96; 12,84) 94,0 0,553

ОУш -0,03 (-0,28; 0,13) 0,33 (0,19; 0,49) 27,0 0,001

МОК (мл/мин) -205,60 (-877,86; 143,18) 821,32 (602,09; 1355,07) 20,0 0,000

Тип саморегуляции кровообращения -6,39 (- 11,62; 2,11) -6,58 (-12,84; -2,96) 94,0 0,553

торной гиперкапнии. Преобладание изменения МОК (симпатикотония) свидетельствует о более быстром развитии ответной адаптационной реакции на дыхательный тест.

При логистической регрессии с пошаговым анализом включения в модель всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в вегетативных индексах и параметрах гемодинамики, отражающих вегетативную реактив-

ность при дыхательном тесте в отношении спровоцированного обморока, независимым предиктором развития обморока был определен следующий показатель: изменение ПАД при дыхательном тесте (р<0,05) с чувствительностью 79,2 % и специфичностью 58,3 % при значении 6,5 мм рт. ст. Данный показатель имеет достаточный уровень чувствительности при невысокой специфичности. Это обстоятельство позволяет его включать в комбинации

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (128) 2014

46

с остальными значимыми переменными вегетативных индексов при длительной пассивной ортостатической пробе в модель предикторов для спровоцированного обморока при дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Использование дыхательного теста как дополнительного провоцирующего фактора представляется, несомненно, перспективным: суммационные эффекты и подкрепляющие их действия осуществляются в рамках различных функциональных звеньев организма и на разных его уровнях.

Выводы.

1. Результаты проведенных дыхательных тестов с задержкой дыхания различаются у лиц с наличием обморочных состояний в анамнезе, спровоцированными обмороками в эксперименте и контрольной группой. Наиболее информативными показателями, отражающими эти различия, являются изменения пульсового артериального давления, минутного объема крови и индекса минутного объема крови.

2. Вегетативная реактивность с повышением среднего и пульсового артериального давления, минутного объема крови и индекса минутного объема крови у пациентов контрольной группы свидетельствует о симпатикотонии — адекватной реакции адаптации на нагрузку.

3. При вегетативном ответе на дыхательную нагрузку более выраженной оказывается симпатико-тония, что отражает изменение минутного объема крови. Сочетанное применение длительной пассивной ортостатической пробы и дыхательного теста с задержкой дыхания кумулирует провокационный эффект с заинтересованностью нескольких функциональных систем организма, усиливая напряженность вегетативного тонуса.

4. При пошаговом анализе в модели логистической регрессии с включением всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в вегетативных индексах и параметрах гемодинамики, отражающих вегетативную реактивность при дыхательном тесте в отношении спровоцированного обморока, в качестве независимого предиктора развития обморока был определен следующий показатель: изменение пульсового артери-

ального давления при дыхательном тесте (p<0,05) с чувствительностью 79,2 % и специфичностью 58,3 % при значении 6,5 мм рт. ст.

Библиографический список

1. Синкопальные состояния : учеб.-метод. пособие / А. Г. Щербакова [и др.]. — Казань, 2011. — С. 9.

2. Kenny, R. A. The Newcastle protocols for head-up tilt table testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and related disorders / R. A. Kenny, D. O‘Shea, S. W. Parry // Heart. - 2000. - № 83 (5) - P. 566.

3. Moya, A. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC) / A. Moya [et al.] // Heart. - 2009. - № 30 (21). - P. 264.

4. Бова, А. А. Синкопальные состояния в клинической практике : учеб.-метод. пособие / А. А. Бова. - Минск : Асобны, 2009. - 45 с.

5. Возможности длительной ортостатической и велоэрго-метрической проб при дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза / С. П. Голицын [и др.] // Терапевтический архив. - 2004. - № 11. - С. 26.

6. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в детском возрасте : метод. рек. / М. А. Школьникова [и др.]. - М., 2002. - № 9. - 22 с.

7. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / А. М. Вейн [и др.] ; под общ. ред. А. М. Вейна. - М. :

Медицина, 2000. - С. 57.

БОРТ Антон Андреевич, аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии; заведующий неврологическим отделением для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Областной клинической больницы.

ЛАРЬКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии.

Адрес для переписки: bo-rt@rambler.ru

Статья поступила в редакцию 09.04.2014 г.

© А. А. Борт, В. И. Ларькин

Информация

Конкурс 2014 года на соискание национальных стипендий L'OREAL Россия

L'Oreal Россия при поддержке Комиссии Российской Федерации по делам ЮНЕСКО и Российской академии наук назначает 10 стипендий для молодых российских ученых-женщин с тем, чтобы содействовать научным карьерам российских женщин.

Эти стипендии размером в 400 000 рублей каждая предназначены для женщин-ученых, кандидатов наук в возрасте до 35 лет, работающих в российских научных институтах и вузах по следующим дисциплинам: физика, химия, медицина и биология.

Их цель заключается в том, чтобы позволить молодым женщинам-ученым стать известными, сделать заметной свою работу и ускорить осуществление своих проектов. Российская национальная программа является частью международного проекта L'OREAL-UNESCO For Women in Science.

Представление кандидатур должно быть осуществлено до 31 июля 2014 года.

Формуляры для представления кандидатур доступны на сайте: www.lorealfellowships-russia.org

Заполненные анкеты просьба отправлять по адресу: loreal@lorealfellowships-russia.org

Сайт проекта: http://lorealfellowships-russia.org

Источник: http:// www.rsci.ru/grants/ grant_news/257/236175.php (дата обращения: 08.04.2014)