CC BY
336
И.Н. ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, Т.М. ТВОРОГОВА, к.м.н., Л.Л. СТЕПУРИНА, И.И. ПШЕНИЧНИКОВА, А.С. ВОРОБЬЕВА, к.м.н., О.А. КУЗНЕЦОВА
Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ
В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА
Проблема вегетативной дистонии у детей и подростков является актуальной в связи с широкой распространенностью и возможностью трансформации в органическую патологию. По мнению большинства исследователей, истоки многих серьезных хронических заболеваний лежат в детском и подростковом возрасте. Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая либо ишемическая болезнь у взрослых [1-4].
Ключевые слова:
вегетативная дистония дети
подростки Глицин
Лечение ВД представляет серьезные трудности, которые заключаются во всеобщей недооценке роли вегетативной дисрегуляции в формировании здоровья детей и подростков. Педиатр психологически выводит за пределы своего пристального внимания этот многочисленный контингент с многообразными жалобами и неустойчивыми ремиссиями, материнскими упреками от кажущейся безысходности [5]. В то же время родители не хотят распространенного диагноза «ВСД» и рекомендаций по здоровому образу жизни, а просят назначения серьезной медикаментозной терапии, многочисленных обследований, освобождений от занятий физкультурой.
Известно, что изменения функции органов и систем, обусловленные нарушением нейровегетативной регуляции, нередко называют функциональными (функциональные кардиопатии, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Однако, по мнению патофизиолога Д.С. Саркисова, «необходимо помнить постулаты единства структуры и функции: невозможно нарушение функции без повреждения соответствующей структуры». Именно поэтому при функциональных заболеваниях в центре внимания лечащего врача должен стоять поиск структурных нарушений.
Сказанное позволило сделать вывод о том, что как физиологические процессы, так и функциональные нарушения органов и тканей являются структурно-функциональными. В зависимости от причины структурно-функциональные изменения могут быть обратимыми либо прогрессирующими с формированием органической патологии [6, 7].
Современные исследования в области ультраструктурной и молекулярной патологии свидетельствуют о том, что существование «функциональных болезней» научно не обосновано [4, 6, 8, 9]. Нарушения функций органов и систем возникают тогда, когда уже имеются изменения на
клеточном или молекулярном уровне. Сдвиги в функциональной деятельности сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей возникают, как правило, при наличии микроорганической патологии в регулирующих нервных структурах. С другой стороны, длительно существующие нейровегетативные нарушения органов, например нарушения сердечного ритма, энурез и другие могут постепенно привести к органной патологии и, в свою очередь, оказывать влияние на состояние нервной системы.
Патологические состояния, при которых их основные проявления являются следствием вегетативной дисфункции, в нашей стране определяются как «вегетативная дистония».
Вегетативная дистония (ВД) - это состояние, обусловленное нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы [10]. По мнению А.М. Вейна, термин «дистония» предпочтительнее термина «дисфункция», т. к. в практической работе широко распространены понятия «ваготония» и «симпатикотония».
Основные причины нейровегетативной дисрегуляции у детей и подростков достаточно хорошо освещены в литературе [1, 3, 5, 6, 11, 12]. К ним относятся:
■ неврологические заболевания, расстройства психики и поведения: неврозы, неврозоподобные соматогенные состояния [13];
■ перинатальная патология ЦНС в анамнезе;
■ особенности личности ребенка (повышенная личностная тревожность, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья);
■ конституциональные особенности (нервно-артритический тип конституции, его сочетание с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани) [14];
■ хронические очаги инфекции и высокая частота заболеваемости интеркуррентными заболеваниями;
■ психоэмоциональное напряжение, умственное и физическое переутомление;
■ гиподинамия и вредные привычки у подростков;
■ гормональный дисбаланс в пре- и пубертатный периоды;
■ неблагоприятные метеорологические условия и экологические факторы [15].
При исследовании факторов риска развития вегетативной дисрегуляции у 150 детей и подростков с ВД нами выявлено:
■ наличие отягощенного акушерского анамнеза - у 65% матерей;
■ анте- и интранатальная патология ЦНС - у 56%;
■ хронические очаги инфекции в носоглотке - у 59%;
■ интенсивная физическая нагрузка - у 18%;
■ гиподинамия - у 38%;
■ избыточная масса тела, ожирение - у 18%.
В генеалогическом анамнезе пациентов отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы - у 61%; эндокринная патология - у 8%.
Диагностика вегетативной дистонии требует комплексного дифференцированного подхода, ибо жалобы и клинические проявления ВД могут быть идентичными с теми, которые наблюдаются при неврологической патологии, неврозоподобных состояниях, органических заболеваниях сердца, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Кроме того, синдром ВД может выступать в качестве предстадии заболеваний, которые в дебюте проявляются вегетативными нарушениями (диффузный токсический зоб, гипертоническая болезнь, диабет, феохромацитома и др.). В то же время при наличии проявлений ВД не редко наблюдается гипердиагностика органической патологии различных органов и систем с серьезными последствиями (ограничение в занятиях физкультурой и спортом, назначение неадекватной терапии, освобождение от воинской службы и т. д.).
Исходя из сказанного следует, что во избежание диагностических ошибок педиатру необходимо проводить тщательное обследование ребенка в контакте с врачами различных специальностей.
Условно при ВД жалобы и клинические проявления можно подразделить на эмоционально-поведенческие и соматические расстройства.
Эмоциональные и поведенческие нарушения проявляются:
■ повышенной утомляемостью (снижением физической активности, вялостью, понижением работоспособности, ухудшением памяти);
■ эмоциональной лабильностью (капризностью, плаксивостью, раздражительностью);
■ гиперестезиями (повышенной чувствительностью к яркому свету, громким звукам);
■ расстройствами сна (поверхностным сном, частыми пробуждениями, нарушением процесса засыпания).
Наиболее яркую окраску указанные проявления приобретают у детей и подростков после перенесенных интеркуррентных заболеваний, и тогда констатируют наличие астеновегетативного синдрома как одного из вариантов вегетативной дисрегуляции.
Не менее многообразны соматические расстройства, касающиеся различных органов и систем. При этом наблюдаются нарушения:
■ терморегуляции и потоотделения (субфебрилитет, гипергидроз);
■ дыхательной системы (затруднение дыхания, одышка, ощущение нехватки воздуха);
■ вестибулярные (несистемное головокружение, головная боль);
■ кардиоваскулярные (кардиалгии, аритмии, артериальная гипер- и гипотензия);
■ гастроинтестинальные (дискинезии, запоры).
Таким образом, при ВД может отмечаться нарушение регуляции различных органов и систем, но чаще всего страдает сердечно-сосудистая система. Следует отметить, что кардиальные проявления ВД могут протекать латентно.
Клиническая симптоматика ВД во многом определяется возрастом ребенка. В раннем возрасте вегетативная дисрегуляция проявляется, как правило, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, что выражается дискинезиями, метеоризмом, срыгиваниями, склонностью к запорам, беспокойным ночным и дневным сном. В дошкольном и младшем школьном возрасте часто наблюдаются длительный субфебрилитет после перенесенных интеркуррентных заболеваний и эмоционально-поведенческие расстройства. В подростковом возрасте характерными клиническими проявлениями ВД являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Длительно существующие нейровегетативные нарушения органов, например нарушения сердечного ритма, энурез и другие могут постепенно привести к органной патологии и, в свою очередь, оказывать влияние на состояние нервной системы
В настоящее время совокупность кардиальных нарушений трактуется как кардиальный синдром при ВД. Последний включает:
■ кардиалгии;
■ различные варианты нарушений ритма и проводимости;
■ изменения конечной части желудочкого комплекса ^Т-Т изменения);
■ лабильность артериального давления;
■ гиперкинетический тип кровообращения, характеризующийся увеличением ударного и минутного объема сердца, намного превосходящим метаболические потребности тканей; увеличением скорости изгнания крови из сердца с компенсаторным падением периферического сопротивления сосудов.
Данные клинического осмотра ребенка позволяют оценить состояние вегетативного тонуса, одной из характеристик вегетативного гомеостаза. Известно, что кожные покровы - это представительство вегетатики на периферии. При ваготонии наблюдается мраморность кожных покровов, усиление сосудистого рисунка, акроцианоз, стойкий красный дермографизм. При волнении отмечается покраснение кожи, гипергидроз ладоней, стоп, аксилляр-ных областей. При этом отмечается склонность к аллергическим реакциям в виде крапивницы и отека Квинке. Для симпатикотонии характерны бледность, сухость кожных покровов; белый, реже бледно-розовый дермографизм.
Таблица 1. Комплекс обследований при наличии проявлений вегетативной дисрегуляции у детей и подростков
Исследование вегетативного гомеостаза Инструментальные исследования Лабораторные исследования Консультации специалистов
Оценка вегетативного тонуса Клиноортостатическая проба (КОП) Кардиоинтервалография (КИГ) ЭКГ в покое и после физической нагрузки При кардиальных проявлениях: ЭхоКГ ХМ-ЭКГ СМАД Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Окулист Кардиолог ЛОР Невропатолог Эндокринолог
При оценке уровня АД и ЧСС следует обращать внимание на наличие склонности к гипотензии и брадикардии, что характерно для ваготонии, а также на тахикардию и гипертензию либо высокое нормальное давление, что типично для симпатикотонии. Составить более достоверное представление о преобладании ваго- или симпатикотонии и оценить состояние исходного вегетативного тонуса у пациента можно, используя специальную таблицу, разработанную А.М. Вейном [10]. Сотрудниками кафедры педиатрии РМАПО таблица адаптирована для детского и подросткового возраста [12].
Для объективной оценки состояния вегетативной нервной системы и исключения первичной органной патологии требуется комплексное обследование ребенка, которое включает определение маркеров вегетативного гомеостаза, лабораторно-инструментальные исследования, а также консультации специалистов (табл. 1).
Индивидуально по показаниям специалистами могут быть назначены дополнительные методы исследования.
Терапия ВД должна быть своевременной, ибо хорошо известно, что чем раньше начато соответствующее лечение, тем лучше и стабильнее будет его эффект.
Основными принципами лечения вегетативных нарушений являются:
■ этиотропная терапия, направленная на лечение основного заболевания либо устранение факторов, способствовавших формированию ВД;
■ патогенетическая терапия, заключающаяся в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов, другими словами, в восстановлении нарушенного взаимодействия в корково-вегетативно-эндокринном комплексе;
■ индивидуальное лечение, обусловленное конкретной симптоматикой.
Характер терапевтических мероприятий определяется тяжестью течения и степенью выраженности вегетативных нарушений.
В настоящее время общепризнанными являются как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения. Детям, имеющим умеренные проявления вегетативной дистонии, их небольшую продолжительность, рекомендуются различные варианты немедикаментозной терапии.
Немедикаментозная терапия включает: рациональное питание, правильную организацию труда и отдыха, занятия физической культурой, психотерапию, водолечение и бальнеотерапию, физиотерапию, массаж, рефлексо-
терапию (по показаниям - иглоукалывание, акупунктура), ароматерапию [12].
При неэффективности немедикаментозной терапии, а также при выраженной и стойкой симптоматике назначается медикаментозная терапия в комплексе с немедикаментозными методами лечения.
Основные принципы медикаментозного лечения:
■ начинать терапию целесообразно с фитопрепаратов (при отсутствии противопоказаний для их назначения);
■ для лекарственных препаратов химического происхождения предпочтительна монотерапия. При отсутствии положительной динамики в течение 7-10 дней показана смена препарата;
■ комбинированная терапия (двумя и более препаратами) рекомендуется при неэффективности монотерапии либо при тяжелых проявлениях вегетативной дистонии;
■ после достижения эффекта и отмены медикаментозной терапии немедикаментозное лечение должно быть продолжено.
Группы лекарственных препаратов, применяемых в педиатрической практике при лечении ВД:
■ растительные средства седативной (валериана, пустырник, пион, мелисса и др.) и тонизирующей направленности (лимонник, элеутерококк, аралия и др.) [12];
■ нейрометаболические препараты - ноотропы (при ваготонии - пирацетам, пиридитол, аминалон, глутамино-вая кислота; при симпатиконии - фенибут, пантогам, се-макс, Глицин);
■ цереброваскулярные препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, дипиридамол);
■ препараты с многофакторным действием [ницерголин (Сермион), Инстенон, вазобрал (Оксибрал), Актовегин, Пи-камилон, Тенотен детский];
■ энерготропные препараты и цитопротекторы;
■ витаминно-минеральные комплексы. Седативные растительные средства широко представлены в отечественной фармацевтической сети. Однако, по мнению отечественных и зарубежных фитотерапевтов, валериана до настоящего времени остается идеальным седативным средством. Седативный эффект валерианы обусловлен влиянием на рефлекторную возбудимость, на усиление процессов торможения в коре и подкорковых структурах ЦНС. С биохимических позиций седативный и снотворный эффекты валерианы достигаются за счет повышения содержания гамма-аминомасля-ной кислоты (ГАМК) в синаптической щели, что активизирует ионные каналы ГАМКД- и ГАМКс-рецепторов и блокирует нервный импульс. Влияние валерианы на сосуди-
стый тонус схоже с адреноблокаторами, которые инакти-вируют рецепторы, участвующие в высвобождении норадреналина, и тем самым уменьшают периферическое сосудистое сопротивление [16].
Следует помнить о том, что сосудорасширяющий, спазмолитический эффекты валерианы, мелиссы и других растительных средств наблюдаются достаточно быстро, в среднем через 2 ч после приема, а седативное действие наступает более медленно и проявляется в среднем через 8-10 дней.
Из сказанного следует, что седативная фитотерапия при ВД должна быть только курсовой, продолжительностью не менее 3 нед.
Необходимо подчеркнуть, что терапия транквилизаторами (анксиолитиками) и нейролептиками проводится невропатологами или психоневрологами. Препараты применяются в минимальных индивидуально подобранных дозах. Педиатру при наблюдении за ребенком, находящимся на терапии, назначенной неврологом, необходимо помнить, что критерием правильно подобранной лечебной дозы является поведение и самочувствие ребенка. Известно, что малые дозы препаратов, снимая внутреннюю напряженность, уменьшая реакции на внешние раздражители, активизируют внимание, нормализуют поведение ребенка, делают его адекватным к окружающей обстановке. В то же время более высокие дозы оказывают чрезмерный седативный эффект с дневной сонливостью, снижают память, концентрацию внимания, вызывают миорелаксацию с угнетением физической и эмоциональной активности, дают синдром «отмены» [12].
Из нейрометаболических препаратов среди лечащих врачей, пациентов и их родителей пользуется популярностью Глицин. Препарат является одним из регуляторов метаболических процессов в ЦНСза счет ГАМКергического, а^адреноблокирующего, антиоксидантного и антитоксического эффектов, что сопровождается нормализацией либо активацией процессов защитного торможения в ЦНС. Клинически это проявляется уменьшением психоэмоционального напряжения, конфликтности, что сопровождается повышением социальной адаптации, улучшением настроения, нормализацией сна, повышением умственной работоспособности и, соответственно, восстановлением ранее нарушенного регулирующего влияния ВНС на функциональное состояние различных органов и систем. Нейропротекторные свойства Глицина и минимальное количество побочных эффектов позволяют широко использовать препарат в педиатрии при синдроме вегетовисцеральных расстройств [17].
При лечении вегетативной дистонии применяются препараты с многофакторным действием, направленным на улучшение кровоснабжения головного мозга с одновременной активацией метаболических процессов в клетках ЦНС. Среди них достаточно широко применяемый в педиатрической практике препарат Тенотен. Препарат содержит сверхмалые дозы антител к нейро-специфическому белку ЦНС - белку S-100, которые не подавляют, а модифицируют функциональную активность белка S-100. Активация белка S-100 повышает нейротро-
фические процессы, регулирует гомеостаз кальция в клетках ЦНС и синаптическую передачу, что в итоге способствует восстановлению процессов возбуждения и торможения в ЦНС и, соответственно, нормализации вегетативного гомеостаза.
Исходя из вышеизложенного следует, что Тенотен обладает вегетотропным, ноотропным, нейропротектив-ным и седативным действием. Результаты клинических исследований показали высокую эффективность препарата у детей и подростков с ВД, протекавшей с астеновеге-тативным и кардиальными синдромами (рис. 1,2) [18, 19].
При оценке эффективности терапии Тенотеном следует помнить о том, что позитивная динамика вегетативных нарушений наблюдается к концу 2-й нед. приема препарата, поэтому продолжительность курса лечения должна составлять не менее 6 нед.
Энерготропные препараты - это метаболически активные средства, оказывающие воздействие на процессы внутриклеточного окисления, т. е. на энергетический обмен [20]. В зависимости от участия препаратов в различных этапах внутриклеточного энергетического
Рисунок 1. Динамика астеновегетативных проявлений после перенесенных инфекционных заболеваний на фоне Тенотена [18]
Рисунок 2. Динамика показателей ЭКГ на фоне приема Тенотена [19]
100% 80% 60% 40% 20% 0%
р < 0,05 Исходно
□ Контрольная группа
□ Основная группа
1д
ш,
Брадикардия МВР ПР + МВР САБ II ст. АВБ I ст.
Условные обозначения: МВР - миграция водителя ритма; ПР - предсердный ритм; САБ - синоатриальная блокада; АВБ - атриовентрикулярная блокада
Таблица 2. Средства, применяемые при нарушениях клеточного энергообмена
Переносящие электроны Витамины К1 и К3, коэнзим 010, янтарная кислота, цитохром С, биофлавоноиды
Кофакторы энергообмена Витамины группы В, РР, липоевая кислота, биотин, L-Карнитин
Уменьшающие лактат-ацидоз Димефосфон
Антиоксиданты Витамины С, Е; коэнзим 010; гипоксен
обмена их подразделяют на несколько групп (табл. 2) [21]. Существуют различные варианты группировок энер-готропных препаратов, однако их разделение является условным, ибо, участвуя во внутриклеточном метаболизме, один и тот же препарат может выполнять различные функции.
Известно, что вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатоадреналовой системы либо с усилением парасимпатических влияний сопровождается повышенными энергетическими потребностями различных органов и тканей, что приводит к развитию гипоксии и дефициту основного источника энергии - АТФ [4, 8, 22]. При этом возникающие внутриклеточный ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление недоокисленных жирных кислот способствуют усилению процессов пере-кисного окисления липидов. Это нарушает функцию энергообразующих органелл клеток-митохондрий и, соответственно, усугубляет энергетический дефицит в организме, особенно в таких энергопотребляемых органах, как сердце и головной мозг [23, 24]. Результаты научных исследований подтверждают, что даже минимальные изменения в миокарде обусловлены митохондриальной дисфункцией [4, 9, 25, 26].
Нами проведена оценка эффективности двух энерго-тропных препаратов - Коэнзима 010 и L-Карнитина. Обследовано 100 детей и подростков с различными типами ВД. Критерием отбора пациентов явились выявленные нарушения процессов реполяризации по данным стандартной ЭКГ Кроме того, зарегистрировано наличие миграции водителя ритма у 66% пациентов, синоатриаль-ной блокады 2 ст. - у 16%, наджелудочковой экстрасисто-лии - у 18%. Методом случайной выборки пациентов разделили на 3 группы:
1-я группа получала комбинированную терапию -Коэнзим 010 + L-Карнитин;
2-я группа - Коэнзим 010;
3-я группа - L-Карнитин.
Продолжительность курса лечения составила 4 нед.
Одновременно всем пациентам была назначена немедикаментозная терапия ВД: ЛФК, массаж, водные процедуры, аутотренинг (индивидуальный и групповой).
Результаты проведенных исследований показали, что терапия энерготропными препаратами эффективна при нарушениях процессов реполяризации, автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда. Наиболее рельефна динамика при применении комбинации препаратов (рис. 3, 4). Это позволило сделать вывод о необходимости включения энерготропных препаратов в ком-
плексную терапию ВД, протекающую с кардиальным синдромом, с целью коррекции выявленных изменений и профилактики миокардиодистрофии - патологического процесса, наиболее часто развивающегося на фоне вегетативной дисрегуляции.
Значимость витаминно- и минералотерапии в коррекции нейровегетативных нарушений трудно переоценить. Между тем в последние годы уже ни у кого не вызывает сомнения, что дети и подростки получают нерациональное питание, дефицитное по мясным и молочным продуктам, а также по овощам и фруктам.
По результатам исследования кафедры педиатрии РМАПО недостаточное потребление мяса наблюдалось у 40% школьников, рыбы - у 62%, овощей и фруктов - у 40%. У большинства школьников выявлялись те или иные признаки витаминно-минеральной недостаточности.
При дистонии применение витаминно-минеральных комплексов является не только дотацией к пищевому рациону, но и одним из вариантов терапии. Известно, что восполнение дефицита витаминов, минералов оказывает
Рисунок 3. Динамика изменений конечной части желудоч-кого комплекса по данным стандартной ЭКГ после курса лечения в 3 группах наблюдения (1 группа - Коэнзим 010 + L-Карнитин; 2 группа - Коэнзим 010; 3 группа - L-Карнитин)
60 Г 50 40 30 20 10 0
□ Нормализация
□ Улучшение
□ Незначительное улучшение
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Рисунок 4. Динамика изменений по данным ХМ-ЭКГ на фоне лечения в 3 группах наблюдения в % (1 группа Коэнзим 010 + L-Карнитин; 2 группа - Коэнзим 010; 3 группа - L-Карнитин)
□ До лечения
□ После лечения
25 20 15 10 5 0
71
1 2 3 Миграция водителя ритма
СА- и АВ-блокады
Таблица 3. Влияние отдельных МЭ на метаболизм и функциональное состояние нервных клеток
Медь
Цинк
Хром
Марганец
Участие в процессах тканевого дыхания и синтезе АТФ в клетках (ЦНС, сердце, почки и др.)
Обеспечивает структурное и функциональное созревание нервной ткани (цинк-связанные белки), участвует в формировании памяти_
Влияние на метаболизм клеток нервной системы
Влияние на когнитивные функции, эмоциональную сферу
Железо Компонент цитохрома, ответственного за электронный транспорт в дыхательной цепи (в т. ч. цитохрома Р450). Повышение чувствительности дофаминовых рецепторов и возможное влияние на миелинизацию нервных волокон
Рисунок 5. Частота снижения содержания микроэлементов в волосах у подростков с ВД (п = 100)
метаболическое действие, позитивно влияет на сосудистый гомеостаз, нервно-психическое и когнитивное развитие, способствует улучшению самочувствия, эмоционального фона, приводит к повышению толерантности к нагрузкам в условиях вегетативной дисрегуляции [27-29].
Данных о распространенности дефицита эссенциаль-ных микроэлементов при вегетативной дистонии у детей и подростков практически нет. Между тем значимость таких эссенциальных микроэлементов, как цинк, медь, марганец, хром, железо, для структур головного мозга и ВНС уникальна. Влияние отдельных МЭ на формирование структуры, метаболизм и функциональное состояние клеток ЦНС приведено в таблице 3.
Из приведенных данных следует, что помимо общебиологических эффектов микроэлементы во многом определяют структурно-функциональную зрелость нервной системы, когнитивное развитие, состояние нервно-психической сферы, обеспечивают нейротрофические процессы.
Проведенные нами исследования цинка, марганца, меди у 100 подростков с ВД выявили дефицит их содержания в волосах у 56-65% обследуемых (рис. 5). Причем большинство из них имели полимикроэлементоз, т. е. дефицит трех исследуемых микроэлементов. Полученные результаты послужили основанием для назначения сбалансированного витаминно-минерального комплекса (ВМК) с содержанием исследуемых микроэлементов.
Продолжительность приема препарата составляла 3 месяца.
Динамическое исследование микроэлементов показало позитивную динамику, при этом уровень меди нормализовался, цинк имел отчетливую тенденцию к нормализации, марганец оставался сниженным по сравнению с нормативным значением, несмотря на то что его концентрация повысилась в 2 раза (рис. 6, 7). Клинические проявления вегетативной дистонии стали менее выраженными: снизилась частота и интенсивность головной боли, уменьшились проявления беспокойства и тревожности, исчезли агрессивность и негативные реакции на сверстников, улучшилось качество сна.
Исходя из сказанного следует, что применение ВМК является одним из эффективных вариантов терапии вегетативной дистонии у подростков.
При назначении ВМК педиатру необходимо помнить следующее: витаминами нельзя запастись впрок; их дефицит не исчезает летом, а лишь сглаживается; ежедневное употребление овощей и фруктов не ликвидирует гиповитаминоз и дефицит микронутриентов; прием витаминов и микроэлементов в физиологических возрастных дозах не приводит к перенасыщению организма микро-нутриентами, поскольку в организме они быстро метабо-лизируются [29].
Из макроэлементов при ВД наиболее важен магний. Известно, что магний - ключевой минерал, от которого зависят более 300 биохимических и биоэнергетических процессов в организме, в т. ч. баланс механизма «возбуждение - торможение» в ЦНС. При участии магния активируются до 76% всех ферментов в организме. Кроме того,
Рисунок 6. Динамика содержания меди в волосах (мкг/г) на фоне ВМК
МЕДЬ
р < 0,05 4,46
10
До лечения
После
Норма
Рисунок 7. Динамика содержания марганца и цинка в волосах (мкг/г) на фоне ВМК
МАРГАНЕЦ
0,645
ЦИНК
200г 180
200
150
100
50
До лечения После Норма
0
До лечения После Норма
магний регулирует уровень других основных минералов: калия, натрия, кальция [30].
Значимость витаминно- и минералотерапии в коррекции нейровегетативных нарушений трудно переоценить. Между тем в последние годы уже ни у кого не вызывает сомнения, что дети и подростки получают нерациональное питание, дефицитное по мясным и молочным продуктам, а также по овощам и фруктам
Дефицит магния дает выраженную клиническую симптоматику, ибо в этих условиях повышается электрическая возбудимость клеток. При гипервозбудимости нервных и мышечных клеток развиваются судороги, появляется гиперактивность и расторможенность. Повышенная возбудимость гладкой мускулатуры внутренних органов вызывает ощущение «кома в горле», нарушения перистальтики. Наиболее серьезные последствия дефицита магния отмечены со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, повышение возбудимости кардиомиоцитов приводит к нарушению сердечного ритма (тахикардии, желудочковой тахиаритмии, жизнеугрожающей аритмии «пирует», экстрасистолии). Гипервозбудимость клеток гладкой мускулатуры сосудов сопровождается резкими перепадами АД, головной болью, спазмами [31].
Исходя из значимости магния для организма в целом и для нервной, сердечно-сосудистой системы в частности, пациентам с ВД показано курсовое лечение препаратами магния. Целесообразно назначение лечебной минеральной воды Эог^ Мд, уникальной по содержанию активной ионной формы магния (более 1 060 мг/л). Следует отметить, что суточная норма потребления магния составляет для детей от 7 до 10 лет 250 мг, для подростков -300-350 мг. Результаты проведенных нами исследований по изучению эффективности Эог^ Мд у детей и подростков позволили рекомендовать курсовое лечение минеральной водой при:
■ ВД по симпатикотоническому типу и смешанному типу;
■ ВД с кардиальным синдромом, протекающим с карди-алгиями, изменением конечной части желудочкого комплекса, аритмией;
■ лабильной артериальной гипертензии;
■ постинфекционной миокардиодистрофии [30]. Таким образом, совершенствование знаний в области
практической вегетологии в вопросах диагностики и тактики лечения диктует необходимость консолидации усилий педиатров, кардиологов, неврологов и других специалистов, что обеспечит реальное продвижение в направлении профилактической педиатрии. Последовательный, комплексный, этиопатогенетический подход к лечению позволит контролировать процесс вегетативной дисрегуляции, профилактировать его прогрессирование и значительно улучшит качество жизни детей и подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М., 1987: 303-338.
2. Школьникова М.А., Леонтьева И.В. Современная структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.
1997. 6: 14-20.
3. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. Под ред. Л.В. Козловой. М., 2008, 89 с.
4. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М., 2005: 399-535.
5. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007. 207 с.
6. Саркисов Д.С. Клиническая медицина. 1994, 2: 71-74.
7. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. Том 1, Структура и функция сердечно-сосудистой системы в норме и при патологии. М.: Медицина, 1982. 672 с.
8. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Терапевтический архив, 1995. 67, 6: 66-70.
9. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. СПб., 2000: 5-128.
10. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. Под ред. А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство,
1998.
11. Фонякин А.В. Диагностика и терапия синко-пальных состояний. Фарматека, 2008. 10: 47-52.
12. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Холодова Ю.А., Дмитриева Э.Б. Вегетативная дистония у детей и
подростков. Диагностика, терапевтическая тактика. Учебное пособие. 6-е изд. М., 2014. 62 с.
13. Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.Ю. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистони-ей. Психиатрия и психофармакотерапия, 2002. 1: 12-15.
14. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дис-плазии сердца. Политекс. СПб., 2000, 115 с.
15. Xu Z, ShefieLd PE, Hu W, Su H, Yu W, Oi X, Tong S. CLimate change and children's health - a caLL for research on what works to protect children. Int. Environ. Res. Public Health., 2012. 9 (9): 3298-3316.
16. Библиотека лекарственных растений в 2 томах. Под ред. В.М. Зимина. СПб., 1993.
17. Козлова Л.В., Яйленко А.А. Применение Глицина в лечении вегетососудистой дистонии у детей. III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1996. 138.
18. Михайлова Е.В., Ильичева Т. Астеновегетативный синдром у детей после перенесенных инфекционных заболеваний. Лечащий врач, 2009. 8: 68-71.
19. Зубов Е.В., Ершова О.А., Лобанова Е.В., Андрианова Е.Н. Возможности терапевтической коррекции вегетативной дисфункции синусового узла у детей. Педиатрия, 2010. 89 (3): 57-60.
20. Сухоруков В.С. Очерки митохондриальной патологии. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011. 288.
21. Рылова Н.В., Биктимирова А.А., Самойлов А.С, Назаренко А.С. Энерготропные препараты в детской спортивной медицине. Профилактическая и клиническая медицина, 2014. 4(53): 132-140.
22. Скворцов В.В., Тумаренко A3., Орлов О.В. Нейроциркулярная дистония: актуальные вопросы диагностики и лечения. Лечащий врач, 2008. 5: 12-17.
23. Chopra RK, Goldman R, Sinatra ST, Bhagavan HN. Relative bioavailability of coenzyme Q10 formulations in human subjects. Int J Vitam Nutr Res., 1998. б8(2): 109-13.
24. Практические рекомендации по энерготроп-ной терапии. M., 2007: 4-32.
25. Сумароков A3., Mоисеев В.С. Клиническая кардиология. M., 1995: 185-189.
26. Сухоруков В.С., Николаева E.A. Нарушения клеточного энергообмена у детей. M., 2004: 7-79.
27. Торшхоева RM., Намазова Л.С., Громов M.A. и др. Прием витаминов: реальная необходимость или опасное излишество? Педиатрическая фармакология, 2007. 4, 2: 58-б1.
28. Конь И.Я., Тоболева M.A., Длександрова СА Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста. Вопросы современной педиатрии, 2002. 1, 1: б2-бб.
29. Баранов A.A. с соавт. Витамины и минералы для здоровья детей. Учебное пособие. M., 2005. 28 с.
30. Коровина НА, Захарова И.Н. Гаврюшова Л.П., Творогова TM., Mумладзе Э.Б. Применение минеральной воды Донат Mg при соматической патологии у детей. (Руководство для врачей-педиатров). M., 2004. 50.
31. Torshin IYu, Gromova ОД. Magnesium and pyri-doxine: the basics. Nova Science, 2009. 221.
