CC BY
22
УДК 616.12-008.331.1-06J-07:616.839
A.B. Туев, Е.В. Аршин, Е.П.Кошурникова, М.Д. Зубова
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Наличие вегетативной дисфункции (ВД) при артериальной гипертензии (АГ) ни у кого не вызывает сомнений и основательно изучено. В патогенетических механизмах возникновения и эволюции АГ роли вегетативной нервной системы (ВНС) уделяется большое внимание. Большинство авторов указывают на то, что для больных АГ характерна симпатикотония с избыточным вегетативным обеспечением (ВО) деятельности. При прогрессировали АГ усугубляется вегетативная дисфункция (ВД) и, как правило, развивается функциональная вегетативная недостаточность с формированием недостаточного Ю всех видов деятельности [!]. Состояние вегетативной регуляции у больных ревматоидным артритом (РА) изучено в меньшей степени. Литературные данные весьма противоречивы. Сведения о состоянии вегетативною тонуса (ВТ) у больных РА полярны: от выраженного симпатического тонуса до парасимпатического [3,4,6,7). Результаты исследования вегетативной реактивности (ВР) и ВО деятельности у больных РА также противоречивы [5]. Приводятся данные о наличии у больных РА как асимпа-тико-тонической, так и гиперсимпатико-тонической ВР [6, 7]. При РА описаны все виды ВО деятельности, при этом авторы солидарны во мнении, что недостаточное ВО деятельности встречается чаще при этом заболевании [7). Если состояние ВНС у больных с изолированными РА или АГ изучено,
то при сочетании этих заболеваний особенности ВД неизвестны.
Целью работы явилось изучение состояния ВНС у больных АГ, РА и при сочетании этих заболеваний.
материалы и методы
В обследование включено 257 женщин в возрасте 40-65 лет (средний возраст 55,2±7,23 года), которые разделены на три группы: 112 бальных РА с АГ, 105 больных РА и 40 больных АГ. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту.
Исследование ВНС проводили в соответствии с рекомендациями Республиканского центра патологии ВНС ММА им. И. М. Сеченова [2]. Проводилась интегральная оценка ВД при помощи вопросника (субъективная оценка) и схемы (объективная оценка) А.М. Вейна (1991)- Комплексно изучались ВТ, ВР и ВО ортоположе-ния, физической и умственной нагрузок. Определялся межсистемный ВТ по коэффициенту Хильдебранта (КХ), внутрисистемный ВТ по индексу Кердо (ИК). Использовалась вариационная пульсометрия (кардио-интервалограф «КИГ-3», Россия), изучалось состояние эфферентного звена симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПНС) с применением проб Вальсальвы, 30:15, Ашнера, 6 дыхательных циклов, САД (клино-орто)
иДАД (ДРИН-клино). Кардиоинтервалогра-фию (КИГ) осуществляли путем подсчета 100 кардиоинтервалов. Анализировались следующие показатели: разброс кардиоинтервалов в секундах (X); мода (Мо) - продолжительность наиболее часто встречаемого значения кзрдиоинтервала в секундах; амплитуда моды (АМо) - частота встречаемости кардиоинтервала, равного по значению Мо, выраженная в процентах; средняя продолжительность кардиоинтервалов (М) в секундах. Измерение временных величин производилось с точностью до 5 мс. Контрольными значениями являлись параметры КИГ, полученные при обследовании здоровых женщин.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы БТАТЮТСА - 6,0. В работе все показатели представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (о). При сравнении исследуемых групп применялся однофакгорный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использовался критерий Стьюдента с поправкой Ньюмена - Кейлса для теста с неравными дисперсиями. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовался непараметрический критерий Манна-Уитни и критерий Фишера для качественных признаков. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
При скрининговом обследовании ВД выявлена во всех группах (табл.1). Худшие показатели получены при субъективной оценке состояния у больных АГ (X баллов^,5*17,8), тогда как при объективном
обследовании по тесту Вейна большие нарушение выявлены у больных РА с АГ (I баллов=42,6±13,5). В состоянии покоя оценивался общий, межсистемный, внутрисистемный ВТ и ВТ сердца. Общий ВТ во всех группах не выходил по абсолютным показателям за пределы эйтонии. Коэффициент Хильдебранта выявил в группе больных с РА (КХ=4,59±1,04) превалирование симпатических влияний на сердце над симпатическими влияниями на респираторный тракт. Индекс Кердо позволил определить наличие внутрисистемной дистонии у больных с АГ (ИК= -50,8±24,5) и у больных РА сАГ (-28,4±27,4). Если общий ВТ во всех группах оставался эйтоническим, то ВТ сердца, определяемый кардиоинтервало-графическим (КИГ) методом, выявил симпатический ВТ у больных всех исследуемых групп, более выраженный у больных РА с АГ Это проявилось достоверным (р<0,05) увеличением относительно контрольной группы показателя индекса напряжения (ИН) у больных РА (ИН= - 69,8±43А у больных РА с АГ - 110±138), отражающего степень централизации управления сердечным ритмом. У больных изолированным РА и РА в сочетании с АГ в отличие от больных с АГ выявлено достоверное по отношению к здоровым увеличение активности нервного канала (НК) и гуморального (ГК) СНС.
Таким образом, симпатический ВТ характерен для больных РА или АГ и при сочетании этих заболеваний уровень симпатико-тонических влияний в покое значимо возрастает. Каждое заболевание уже в покое демонстрирует черты вегетативной дисфункции. Если для больных с АГ характерна в большей степени сердечно-сосудистая (внутрисистемная) дистония, то для боль-
Таблица 1
Вегетативный тонус у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гилертензией и при сочетании этих заболеваний (№ сг)
Показатели 1-здоровые 2-АГ 3-РА 4-РА+АГ 2-3 2-4 3-4
л=30 о п=40 а л=105 о п=112 а Р Р Р
Мо покой, с 0,95 0,06 0,95 0,11 0,85* 0,10 0,88* 0,14 0,00 0,01 0,10
АМо покой,%. 14,2 3,05 14,4 3,00 17,4* 5,30 18,4* 7,48 0,00 0,00 0,29
ИН покой, у е. 43,9 15,1 42,4 15,13 69,8* 43,0 110* 138 0,00 0,01 0,00
Тест Вейна, Рс 51,4 3,44 52,5 3,07 52,0* 4,78 54,7* 5,58 0,58 0,00 0,00
Вопросник Вейна 19,1 10.5 42,5* 17,8 36,4* 12,0 38,4* 13,5 0,02 0,00 0,28
Схема Вейна 21,6 7,82 39,9' 11,3 40,4* 13,8 42,6* 13,5 0,85 0,00 0,31
ИК, баллы ■12,7 13,1 -50,8* 24,5 -12,1 15,9 -28,4* 27,4 0,00 0,00 0,00
КХ, баллы 4,10 0,54 3,88 0,61 4,59* 1,04 4,01 1,01 0,00 0,69 0,00
Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) с здоровыми
них РА более типична сердечно-респираторная дистония (межсистемная).
Снижение во всех группах BP (табл. 2) согласуется с законом исходного уровня I. Wilder (1950), согласно которому чем выше исходная физиологическая активность ВНС, тем меньший ответ ожидается при действии возмущающих стимулов.
Анализ в группах функционального состояния сегментарного отдела ВНС (см. табл. 2) позволил выявить характерные для заболеваний особенности. У больных РА и РА с АГ выявлено значимое по отношению к здоровым снижение индекса Вальсальвы, что свидетельствует о наличии у них недостаточности эфферентного звена ПНС. Большие изменения обнаружены в группе больных РА с АГ. При определении динамики диастолического АД на пробе с дозированной ручной изометрической нагрузкой (ДРИН) у больных РА, независимо от сочетания с АГ, выявлена выраженная недостаточность симпатического эфферентного звена. Таким образом, для РА характерна двухзвеньевая эфферентная симпатическая и парасимпатическая недостаточность, ко-
торая, вероятно, имеет морфологическую основу. В пользу этой версии свидетельствует частое обнаружение у больных РА, особенно с системными проявлениями, висцеральной полинейропатии с развитием частичного денервационного процесса в сердце. Усугубление эфферентной симпатической и парасимпатической недостаточности у больных РА при присоединении АГ свидетельствует о наличии у этой категории больных более сложных нарушений, имеющих, кроме морфологической, функциональную основу.
У больных АГ, РА и РА с АГ по-разному нарушено ВО различного вида деятельности. Проведенные в группах орто-клино проба, пробы с физической и умственной нагрузками показали, что наибольшей информативностью в выявлении ВД обладает орто-клино проба (табл. 3), По результатам орто-статической пробы можно судить о состоянии эрготропной системы (ЭС). У больных АГ обнаружена повышенная активность ЭС за счет преимущественно нервного канала (НК) СНС (АМо орто% к покою= 1,59*0,40), что определяет увеличение ИН на 294%
и свидетельствует о напряжении вегетативных компенсаторных механизмов с формированием избыточного ВО ортоположения. У больных РА ВО занимает промежуточное положение между таковыми у больных АГ и больных РА с АГ (ИН увеличился на 185%). В отличие от больных с изолированными РА и АГ, у больных, имеющих оба заболевания, ВО снижается до уровня контрольной группы (ИН увеличился в ортопробе на 167%). Комплексный анализ состояния ВНС у боль-
ных РА с АГ не позволяет полученные значения на ортопробе трактовать как нормальное ВО ортоположения. Поскольку больные с недостаточным ВО деятельности имеют худшие клинические характеристики АГ и РА, то снижение ВО у больных РА с АГ следует трактовать как ♦псевдонормальное*, являющееся промежуточной стадией между избыточным и недостаточным ВО. Аналогичные результаты получены при проведении ДРИН и умственной нагрузке.
Таблица 2
Вегетативная реактивность, состояние сегментарного отдела у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний (МЬ а)
Показатели 1- здоровые 2-АГ 3-РА 4-РА+АГ 2-3 2-4 3-4
л=30 а п=40 о я*105 а п=112 Р Р Р
Вегетативная реактивность
Проба Ашнера 6,02 4,75 3,72 3,53 4,40 3.54 3,90 4,13 0,31 0,89 0,36
Парасимпатическое эфферентное звено
Индекс Валсальвы 1,41 I 0,24 I 1,35 0,17 I 1,25* 0,19 1,17* | 0,16 0,00 0,00 0,00
Симпатическое эфферентное звено
ДАД (ДРИН - клино) 15,6 5,13 14,51 6,65 7,31* 5,57 7,12* 6,95 0,02 0,00 0,86
П римечание: * - достоверность различий 0к0,05) с здоровыми
Вегетативное обеспечение деятельности у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гипертенэией и при сочетании этих заболеваний {М± о)
Таблица 3
Показатели 1-эдоровые 2-АГ 3-РА 4-РА+АГ 2-3 2-4 3-4
»=30 0 п=40 0 п=105 о п=112 0 Р Р Р
Обеспечение ортоположения- зц оготропная система
АМо, % к покою ИН, % к покою 1,20 2,30 0,23 0,83 1,59* I 0,40 3,94* | 1,88 1.33 2,85 0,56 2,35 1,39* 2,67 0.49 2,91 0.01 0,01 0,04 0,50 0,40 0,62
Переход из орто в шно - трос ротропная система
йхк клино Мо, % к клино 0,67 0,80 0,20 0,07 0,58 0,84* 0,31 0,05 1,01* 0,84* 0,67 0,07 0,98* 0,87* 0,59 0,08 0,00 0,97 0,01 0,00 0,72 0,05
Соотношение трофо- эрго систем
ИН(трофо-эрго) УТ, у.в. -0,02 2,34 0,46 1,48 -0,27* 3,59* 0.37 2,07 -0,83* 1,84 1,57 2,46 -0,05 3,74 3,00 ] 0,04 8,55 | 0,00 0,96 0,38 0,02 0,04
Примечание:* - достоверность различий (р<0,05]
со здоровыми
Клинопроба в комплексе с ортопробой делает возможным раздельный анализ эрго-тропной и грофотропной систем (ТС), учет функционального вклада каждого канала при активации ЭС и ТС и предоставляет возможность сопоставить эти системы по уровню ответа на пробах (табл. 3). Патология в функционировании ТС выявлена при АГ, РА и при сочетании заболеваний. У больных РА с АГ выявлена достоверная, но умеренная недостаточность функционального ответа ТС (ИН трофо-эрго - -0,27±0,37). У больных РА (ИН трофо-эрго= -0,83±1,57) наблюдается меньший трофотропный ответ, чем у здоровых и у больных АГ. У больных РА и в большей степени у больных РА с АГ дополнительно выявлено рассогласование вегетативных звеньев в формировании тро-фотропного ответа (табл. 3), которое проявлялось недостаточной стимуляцией ПНС и недостаточным торможением ГК СНС. Анализ функционирования каналов СНС при эрго- и трофотропной активности позволяет сделать предположение, что при эволюционном развитии РА раньше истощается ГК СНС, а при прогрессировании заболевания или при присоединении к нему АГ истощается как ГК, так и НК СНС Если у больных изолированными РА и АГ информативны относительные показатели трофотропной активности (соотношение с эрго-тропным ответом), то у больных РА с АГ информативен универсальный показатель ТС (УТ), характеризующий как достижение в клннопробе уровня исходного вегетативного гомеостаза, так и амплитуду вегетативного ответа при активации ТС. Худшие значения УТ определены у больных РА с АГ (УТ=3,74±8,55).
выводы
Таким образом, БД является распространенным неспецифическим синдромом и присуща многим заболеваниям, в том числе АГ и РА. Следует признать, что понятие ВД несколько эфемерно и у каждого больного имеется свой симптомокомплекс синдрома ВД Анализ, проведенный в данной работе, позволяет утверждать, что у больных РА с АГ ВД более выражена, чем при каждом заболевании в отдельности. Качественное наполнение ВД у больных РА с АГ следующее: крайне высокий симпатический уровень ВТ, асимпатико-тонический тип ВР, эфферентная недостаточность симпатического и парасимпатического звеньев автономного контура регуляции, сниженное ВО всех видов деятельности до «псевдонормальной» стадии и нарушенное нормальное функционирование ТС, Многие из приведенных показателей позволяют считать, что у больных РА с АГ имеется не только напряжение вегетативных регуляторных систем, как при изолированной АГ и изолированном РА, но и истощение этих систем с неадекватным ответом на стимуляцию.
Библиографический список
1. Боброва, НИ. Вегетативный гомео-стаз у больных гипертонической болезнью при использовании разных программ лечения/ НИ. Боброва, ЕЛВмдимирский// Пермский медицинский журил. - 2003. - Т XX, -№2.-С. 59-62.
2. Вейн, АМ. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / АМ. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 725 с.
3. Козловский, ИВ. Особенности болевого синдрома и симптомокомплекса вегетативной дисфункции ревматоидного артрита / ИВ. Козловский, ЕЛ Уланова // Научно-практическая ревматология. - 2000. -№4.-С. 57-58.
4. Малышева, ОЛ Изучение нервной регуляции сердечного ритма у больных ревматоидным артритом и рассеянным склерозом / ОЛ Малышева, СВ. Труфакин, В.С. Ширинасий // Терапевтический архив. -2002. - №10. - С. 48-52.
5. Плешкова, ЯА Вегетативное обеспечение деятельности н вегетативная реактивность как факторы прогноза эффективности лечения больных ревматоидным артритом / НЛ Плешкова Ц Ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания: сб, тр. каф. терапии ФУВ Ярославской гос. мед. академик - Ярославль, 1996.
6. Снигирева, ЛВ. Влияние интервальных гипоксических тренировок на вегетативный статус больных ревматоидным артритом / ЛВ. Снигирева // Науч.-практ. ревматология. - 2000. - №4. - С.94.
7. Якупова, СЛ. Дисфункция вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом и возможности ее медикаментозной коррекции димефосфоном / СЛ. Якупова, М.Ф. Исмагидов, ИТ. Салихов // Неврологический вестник - Казань: Медицина, 2000. - Т. XXXII. - Вып. 3-4. - С 28-31.
A.V. Tuet, E.V.Arsbin, Е.Р. Kosbwttikova, M.D. Zubova
VEGETATIVE DYSFUNCTION IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
The aim of present investigation was to study the vegetative nervous system (VNS) in rheumatoid arthritis (RA) patients with arterial hypertension (AH). 257 women aged 45-65 were examined: 112 RA patients with AH, 105 RA patients and 40 AH patients. Control group consisted of 30 healthy women. VNS study included; AM. Vein's questionnaire and scheme, Kerdo and Hildebrand indices, different tests (Valsaive, 30,15, Ashner) and variation pul-sometry. Sympathetic tonus was determined both in AH and RA patients. When diseases are combined, basal sympathetic effect is increased RA patients are characterized by two-stage efferent insufficiency independent on AH combination. Vegetative promotion of ortho-position, physical and mental overstrain are abundant both in AH and RA patients. Vegetative system is transformed into pseudonormal type in both disease combinations. Patients with isolated RA and AH vegetative dysfunction have shown VNS overstrain; in RA patients with AH - vegetative dysfunction is manifested by exhaustion of vegetative regulation.
Keywords: rheumatoid arthritis, arterial hypertension, vegetative nervous system, vegetative dysfunction.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, Областная клиническая больница, г. Пермь Материал поступил в редакцию 2.1L06
