CC BY
1338
РЕМШ1ШМ
привслжье
Консилиум
Я В РАЗДЕЛЕ
■ НЕВРОЛОГИЯ
• ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕГЕТО-СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ
• РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕКСИДОЛА В СТРУКТУРАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ЕГО КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТАХ
И СУБКЛЕТОЧНЫХ ФРАКЦИЯХ
• ДИАГНОСТИКА ЭПИЛЕПСИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОТОЧНОЙ МРТ И Н1 МР-СПЕКТРОСКОПИИ ГИППОКАМПОВ
■ БАД.НЕВРОЛОГИЯ/РЕВМАТОЛОГИЯ
• НА ЗАМЕТКУ РЕВМАТОЛОГУ И НЕВРОЛОГУ
■ КАРДИОЛОГИЯ
• СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
• НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА: ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ КАРДИ-АЛЬНЫХ ТРОПОНИНОВ
И.Е. ПОВЕРЕННОВА, А.В. ЗАХАРОВ, кафедра неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета
Вегетативная дисфункция -актуальная проблема современности. Современная терапия и профилактика вегето-сосудистой дистонии
В современном понимании вегето-сосудистая дистония (ВСД) является полиэтиологическим синдромом. ВСД может характеризоваться, в частности, как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы. Термин ВСД предложен в конце 50-х годов Н.Н. Савицким. ВСД характеризуется, в первую очередь, нарушением функционирования вегетативной нервной системы и функциональными нарушениями, наблюдаемыми практически во всех системах организма.
Термин ВСД на данный момент следует рассматривать как более широкое понятие - синдром вегетативной дисфункции, включающий в себя как сегментарные, так и надсег-ментарные вегетативные нарушения, а также их сочетанные проявления. В историческом аспекте термин ВСД объединил такие диагнозы, как кардио-невроз, психовегетативный синдром, нейроциркуляторная дистония, нейро-циркуляторная астения и вегетоневроз. В мире широко используется термин «нейроциркуляторная астения», введенный в 1918 г. Б. Оппенгеймером. Данный термин фигурирует в МКБ-10 пересмотра в рубрике «Соматические заболевания предположительно психогенной этиологии». В данном контексте симптоматика, предъявляемая пациентом, подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, то есть, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой, при этом ни один из симптомов не указывает на органическую патологию конкретного органа или системы.
В руководствах по психиатрии вегето-сосудистая дистония звучит скорее как гипотеза, чем дефиниция,
И.Е. Повереннова связы-вающая ее происхождение с конверсионным синдромом, то есть, происходит «вытеснение» симптоматики из психической в соматическую сферу. На данный момент ВСД иногда рассматривается, как пограничное состояние между здоровьем и болезнью. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Распространенность ВСД достаточно широка. ВСД на данный момент является одним из самых «популярных» диагнозов среди врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов и психотерапевтов. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ВСД как диагноз ставится, по ряду данных, от 32% до 50% пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Среди лиц молодого возраста, детей и подростков
П РШШиУМ
_ii р и в с ж ь е
№8(128) октябрь, 2014
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
данная патология встречается в 20-30%. Количество ошибочно устанавливаемых диагнозов ВСД достигает 80%. Основной проблемой пациентов с ВСД является значимое снижение качества жизни и трудоспособности.
ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Несмотря на более чем вековой период изучения данной патологии и ее высокую распространенность, остаются дискутабельными принципиальные вопросы относительно самостоятельности ВСД как нозологической формы. Существует мнение, что ВСД - вариант первично-функциональной вегетативной дисфункции, не связанной с неврозом, и кардинально противоположная точка зрения, считающая ВСД синдромом в структуре основного заболевания какой-либо из систем организма. Данное положение характеризует ВСД как следствие вторичных нарушений нейрогуморальной и вегетативной регуляции сосудистого тонуса при патологии различных органов и систем. Из данного расхождения понимания возникновения заболевания возникает также и второй вопрос: относительно патологии каких структур вегетативной нервной системы приходится говорить. Традиционно ВСД связывается с патологией надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, в то же время, находятся сторонники, относящие ВСД к патологии как надсегментарного, так и сегментарного отделов.
Таким образом, «ахиллесовой пятой» ВСД является отсутствие четких дефиниций этиопатогенеза и объективных методов, которые могли бы лечь в основу диагностических критериев заболевания. Вызывает определенную тревогу «спокойствие» врача при постановке диагноза ВСД и прекращение диагностического поиска для объяснения, возможно, вторичного генеза предъявляемых пациентом жалоб, которые часто могут быть симптомами самых разнообразных, в том числе и угрожающих жизни, состояний.
Среди факторов риска развития ВСД наиболее часто выделяют нарушение
режима труда и отдыха, низкую физическую активность, избыточный вес, длительную работу за компьютером или длительный просмотр телепередач, а также злоупотребление различными токсическими и психостимулирующими веществами и препаратами. Немаловажное значение отводится хроническому стрессу. Возникновению ВСД могут также способствовать очаги хронической инфекции, хронические заболевания различных органов и систем. На основании перечисленных факторов А.М. Вейном предложено выделять ВСД конституционального характера, психофизиологической природы, при гормональных перестройках, при органических соматических заболеваниях, при органических заболеваниях центральной нервной системы, профессиональных заболеваниях, неврозах, психических расстройствах. Существует альтернативная классификация ВСД, предложенная В.И. Маколкиным, С.А. Абакумовым (1985), учитывающая этиологические факторы, основные клинические синдромы в структуре заболевания и тяжесть состояния больного. В структуре данной классификации выделяют следующие этиологические факторы: психогенные, инфекци-онно-токсические, дисгормональные, физическое переутомление, конституционально-наследственные, воздействие физических и профессиональных факторов. Среди основных клинических синдромов авторами выделены: кардиалгический, тахикардиальный, гиперкинетический, астенический, астено-невротический, вегето-сосуди-стой дистонии, респираторных расстройств и миокадиодистрофии. Наиболее распространенной классификацией ВСД является классификация, предложенная В.П. Никитиным (1962) и Н.Н. Савицким (1964), включающая в себя только три типа основных синдромов - кардиальный, гипертензивный и гипотензивный. Данный принцип разделения вегетативных нарушений по сим-патикотоническим и ваготоническим проявлениям остается плодотворным и эффективным и в настоящее время.
Не исключается и отягощающий наследственный анамнез, особенно при наличии у родителей какой-либо сердечно-сосудистой патологии или сахарного диабета в возрасте до 55 лет. В максимальном приближении становится очевидным, что в современном обществе данные факторы риска встречаются достаточно часто, и их удельный вес неуклонно возрастает. Именно поэтому следует ожидать прогрессиро-вания распространенности заболевания в настоящее и последующее время.
Как видно, синдром ВСД имеет достаточно широкие и разнообразные клинические проявления, включающие в себя яркие вегетативные кризы, перманентные субфебрилитеты, ней-рогенные обмороки, сосудисто-трофические локальные синдромы, ортостатическую гипотензию, нейро-генный мочевой пузырь и др. Согласно классификации А.М. Вейна, в структуру ВСД включены три основных синдрома: психовегетативный синдром, синдром прогрессирующей вегетативной дисфункции и вегетативно-сосудисто-трофический синдром. Психовегетативный синдром характеризуется перманентно-пароксизмаль-ными нарушениями, обусловленными дисфункцией неспецифических систем головного мозга - надсегмен-тарных структур вегетативной нервной системы. Данный синдром в клинике ВСД встречается наиболее часто. В основе прогрессирующей вегетативной дисфункции лежит висцеральная вегетативная полинейропатия - патология периферической вегетативной нервной системы. Основными проявлениями данного синдрома, расположенными по убыванию, являются син-копальные состояния в структуре ортостатической гипотензии, импотенция, общая слабость, артериальная гипертензия в горизонтальном положении, стенокардия. При вегетативно-сосудисто-трофическом синдроме, известном также под названиями «ангио-трофо-невротический» или «ангио-трофо-дистрофический», в основе клинической картины лежит
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ]
РЕМШ1ШМ
привслжье
поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих конечности.
Отдельного внимания заслуживают пароксизмальные проявления ВСД. Среди них наиболее ярким является вегетативный криз или паническая атака. Клиника данного состояния представлена такими симптомами, как сильное сердцебиение, потливость, озноб, тремор, одышка, ощущение удушья, страх смерти, ощущение жара или холода. Пароксизмальные расстройства характеризуются определенными клиническими проявлениями не только в период пароксизма, но и в меж-кризовый период. В клинической картине в период ремиссии могут наблюдаться синдромы со стороны кардио-васкулярной системы: кардиоритмиче-ские, кардиалгические, кардиосенесто-патические, артериальные гипер- и гипотензии. Со стороны респираторной системы - одышка, затрудненное дыхание; в гастроинтестинальной системе - диспепсические расстрой-
ства, абдоминальные боли. Также описаны нарушения сосудистой регуляции, расстройства в терморегулятор-ной, потоотделительной, вестибулярной и мышечной системах. Все это делает клинику ВСД крайне разнообразной, а таких больных - «универсальными» для практически любой врачебной специальности.
Деление ВСД на генерализованные и системные формы вызывает определенные трудности. Если при локальных формах речь идет о поражении периферической (сегментарной) системы, то при генерализованных и системных формах - о нарушении функционирования надсегментарных вегетативных структур. Выраженность жалоб, а также объективных проявлений ВСД может колебаться в широких пределах: от моносимптомных до полисимптомных проявлений. Моносимптомность чаще всего наблюдается при гипертензив-ном или гипотензивном типе ВСД и сопровождается изолированным колебанием артериального давления.
Полисимптомная клиническая картина характерна для развернутой симптоматики дисфункции сердечно-сосудистой системы, проявляющейся карди-алгическим, тахикардиальным, респираторными и другими синдромами.
Предложенная оценка ВСД по тяжести состояния от легкого до тяжелого основывается на выраженности тахикардии, повышения или понижения артериального давления, частоты вегетативно-сосудистых кризов, выраженности болевого синдрома, а также толерантности к физической нагрузке. ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза желательно опираться на объективные методики выявления нарушений вегетативной деятельности. Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики является определение добавочного артериального давления (АД), определяемого как разница между «случайным» АД, измеряемым в дневное время в привычной для обследуемого обстановке, и базального АД, регистрируемого у паци-
Одна таблетка в день обеспечит:
ПОЛНОЦЕННЫЙ СОН
ВЫСОКУЮ ДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ
■ ршшиим
_II р и в с ж ь е
№8(128) октябрь, 2014
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
ента при пробуждении. Не теряет своего значения в виду своей простоты холо-довая проба и регистрируемые при этом физиологические изменения АД, вегетатив-ного показателя сердечного ритма. Велоэргометрия является одним из методов объективной оценки сердечного ритма при тахикардитическом и кардиалгическом синдромах ВСД. Большое распространение находят методики регистрации кожно-гальвани-ческого рефлекса и вариабельности сердечного ритма в связи с доступностью данного оборудования в рутинной клинической практике.
ТЕРАПИЯ
В настоящее время терапия ВСД носит не только синдромальный характер, но и максимально приближается к патогенезу формирования основных клинических синдромов заболевания. Основополагающим принципом в терапии ВСД является комплексность. Также следует рассматривать лечение ВСД в рамках системного варианта психовегетативного синдрома. Обязательным в терапии должно быть воздействие на вегетативные расстройства с максимальной коррекцией соматических нарушений. При выборе методов коррекции симптомов ВСД следует обращать внимание на клинику, соответствующую поражению надсегмен-тарных и сегментарных отделов вегетативной нервной системы.
При гиперактивации симпато-адре-наловой системы в качестве терапии выбора тахикардиального и кардиал-гического синдромов следует выбрать ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента, например, в виде эна-лаприла и его производных, а также препаратов, блокирующих симпато-адреналовую и ангиотензин-альдосте-роновую системы (сартаны). Также целесообразным следует считать назначение бета-адреноблокаторов. При ВСД, проявляющейся в виде снижения АД, целесообразно назначение растительных адаптогенов (элеутерококк, жень-шень, китайский лимонник). Лечебные мероприятия реализуются по двум, как правило, взаимосвязанным программам: психокоррекция, БОС-терапия и применение психотропных средств анксиолитической направленности (грандаксин, адаптол, атаракс, тенотен и др.).
Особое внимание следует уделять терапии нарушений надсегментар-ного уровня вегетативной нервной системы.
Симпатический отдел отвечает за мобилизацию внутренних ресурсов организма и активизируется, когда человек занимается активной деятельностью или в экстремальных ситуациях. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы отвечает за расслабление, отдых, сохранение и накопление
жизненной энергии. Чем сильнее и дольше была возбуждена симпатическая система, тем сильнее будет воздействие на организм парасимпатического отдела. То есть сильное возбуждение нервной системы рано или поздно сменяется избыточной активизацией парасимпатического отдела.
Суточная ритмика «мелатонин -эффекторные биоритмы» координируется СХЯ, вторичными осциллятор-ными мозговыми структурами и происходит при участии гипофизарно-надпочечниковой и симпатической нервной системы. Многое здесь работает по типу «обратной связи». Без достижения нормальной глубины фазы покоя, т. е. глубокого сна, и, соответственно, необходимого для этого количества гормона мелатонина, невозможно полноценное восстановление, нормальное бодрствование.
Симпатические импульсы стимулируют выработку мелатонина, а последний снижает тонус симпатической нервной системы. Э.Б. Арушанян (2006) на основании сопоставлений результатов ряда исследований считает, что мелатонин не столько ведет изначально к нормальным суточным биоритмам, сколько нормализует их десинхронизацию.
Нарушение продукции мелатонина как количественно, так и ее ритма, является пусковым моментом, приводящим на начальных этапах к десин-хронозу, за которым следует возникновение органической патологии. Следовательно, сам факт нарушения продукции мелатонина может являться причиной возникновения различных заболеваний.
В лечении данных состояний, которые зачастую сопровождаются патологией циркадных ритмов организма, в качестве выбора можно рассматривать препараты мелатонинового ряда (циркадин 2 мг/сут., мелаксен 3 мг/сут.). Мелаксен, синтетический аналог мелатонина, позволяет нормализовать уровень содержания гормона шишковидной железы в ЦНС, который снижается в ходе возрастных инволю-
ФАРМИНФО
Витамины группы В, имея сродство к клеткам нервной системы, активно влияют на их деятельность. Комбинированный витаминный комплекс Нейромультивит содержит лечебные дозы витаминов группы В (тиамина 100 мг, пиридоксина 200 мг, цианокобаламина 200 мкг). Фармакологическое действие комплекса Нейромультивит определяется действием витаминов, входящих в его состав: тиамин улучшает проведение возбуждения по нервным волокнам, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани, участвует в регуляции «болевой» активности нерва; пиридоксин - участвует в обеспечении синаптической передачи и процессах торможения в ЦНС, а также в биосинтезе нейромедиаторов: допамина, норадреналина, адреналина, серотонина, гистами-на и GABA; цианокобаламин - участвует в синтезе миелиновой оболочки, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, репликации и роста клеток.
Терапию Нейромультивитом целесообразно проводить 3-4 недели для улучшения функционального состояния нервов, коррекции обмена веществ и улучшения общего состояния пациентов.
С конца сентября 2014 года на рынке появилась новая упаковка Нейромультивит №60. Так как чаще всего рекомендуется схема приема по 1 таблетке 1-3 раза в сутки, новая упаковка будет удобна пациентам для непрерывной терапии на весь назначенный курс.
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
РШШ1ШМ В
II р н в с л ж ь е_
тивных изменений. Для терапии астенического синдрома в структуре ВСД, который сам по себе является мощным дезадаптирующим механизмом в профессиональном и бытовом отношении, можно использовать противоастениче-ские препараты с вегетостабилизирую-щим эффектом, такие как адамантил-бромфениламин (ладастен 200 мг/сут.), сульбутиамин (энерион 600 мг/ сут.), противоастенические препараты со свойствами адаптогенов: этилтиобен-зимидазола гидробромид (метапрот 500 мг/сут.), витамины группы В (ней-ромультивит), а также ноотропные средства с противопароксизмальным действием (пантогам-актив, фенибут, фенотропил). В тяжелых случаях возможно рассмотрение вариантов назначения карбамазепина и антидепрессантов.
Сегодня антидепрессанты имеют широкое применение как в психиа-
трической, так и в неврологической практике, что обусловлено в первую очередь полимодальностью их действия. Помимо антидепрессивного действия они обладают противотре-вожным, антипаническим, аналгетиче-ским, седативным, стимулирующим, гипнотическим эффектами. Эти свойства представлены у каждого антидепрессанта по-разному.
В остальном при выборе препаратов для терапии ВСД следует делать акцент на степени выраженности основных
синдромов у конкретного пациента. Для предотвращения повторного возникновения симптомов заболевания следует уделять внимание профилактическим мероприятиям. В качестве основных рекомендаций необходимо информировать пациента о соблюдении режима труда и отдыха, формировании концепции здорового образа жизни, включающей в себя воздержание от вредных привычек, дозированную физическую нагрузку, правильное пищевое поведение.
ФАРМИНФО
К антидепрессантам нового поколения относится препарат Венлафаксин.
Венлафаксин - антидепрессант, химически не относящийся ни к одному определенному классу антидепрессантов, его относят не к подгруппе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые сейчас широко распространены в группе антидепрессантов, а к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадре-налина (ИОЗСН или СИОЗСиН). У вен-лафаксина отсутствует влияние на холинергические (мускариновые), гистаминовые (Н1), альфа1-адре-нергические, опиоидные и бензоди-азепиновые рецепторы, а также на активность моноаминооксидазы (МАО), что способствует хорошей переносимости препарата в плане низкой выраженности побочных действий при сравнении с более старыми препаратами, такими как три-циклические антидепрессанты. Венлафаксин не ухудшает когнитивные/интеллектуальные функции и психомоторную функцию, и у него практически отсутствует седативный эффект, однако следует соблюдать осторожность при лечении препаратом в случае одновременного выполнения потенциально опасных видов работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторной реакции. ^
Зачем грустить и печалиться, когда есть современные и надежные:
антидепрессанты
С^оргатит Venlafaxinum Fluoxetinum
ШАРМА
ЗАО "АЛСИ Фарма"
129272, Москва, Трифоновский тупик, 3 Тел.: (495) 787-70-55 --- www.alsi.ru
