CC BY
21#
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© И.В. Лысиков, Е.В. Макушкин, 2012 УДК 614:616.89-053-047.36
И.В. Лысиков1, Е.В. Макушкин2
Для корреспонденции
Лысиков Игорь Вячеславович - начальник отдела Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития России Адрес: 127051, г. Москва, Рахмановский пер., д. 23 Телефон: (495) 628-50-92 E-mail: lysikovIV@rosminzdrav.ru
Ведомственный мониторинг охраны психического здоровья детей
Institutional monitoring of children's mental health protection
I.V. Lysikov1, E.V. Makushkin2
Data are cited about the health of children exposed to hardship and life's hard knocks, orphaned children and general indicators are provided of mental health in the child and adolescent population. Special emphasis is placed on the organization and monitoring of these indicators at the territorial and departmental level. Suggestions are made towards developing pediatric psychiatric services, providing the required types of health care, assessing the quality of services rendered, developing team and hospital replacement work methods. Recent data are adduced on trends in modernization of pediatric mental health care services, particular reference is made to the underfunding of mental health services in a number of territories, and the need for training specialists in the appropriate field, in the majority of subjects of the Russian Federation. The authors believe that this may go a long way towards guaranteeing a child's constitutional rights of access to essential affordable, high-quality and free types of health care in the field of psychiatry and other medical and social services.
Key words: children's health protection, monitoring of health care, preventive medical examination, availability and quality, modernization, health service funding
1 Министерство здравоохранения и социального развития России, Москва
2 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
1 Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
2 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Представлены сведения о здоровье детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и общие показатели психического здоровья в детской и подростковой популяции. Акцентируется внимание на организацию и мониторирование указанных показателей на территориальном и ведомственном уровнях. Даны предложения по развитию детских психиатрических служб, обеспечению необходимых форм помощи, оценке качества предоставляемых услуг, развитию бригадных и стационар-замещающих методов работы. Приведены данные за последний период о тенденции модернизации в детской психиатрической службе, а также о недостаточном финансировании в ряде территорий и необходимости подготовки специалистов по профилю в большинстве субъектов Российской Федерации. Подчеркивается необходимость обеспечения гарантий конституционных прав ребенка на доступные, качественные и бесплатные виды помощи в области психиатрии и иных медико-социальных услуг. Ключевые слова: охрана здоровья детей, мониторинг помощи, диспансеризация, доступность и качество, модернизация, финансирование служб
Одним из стратегических направлений государственной социальной политики является охрана здоровья, защита интересов и прав наиболее уязвимых категорий детей, нуждающихся в особой заботе государства, детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Эти дети воспитываются в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, интернатах социального обеспечения и т.п. Многие из них нуждаются в системной организации оказания медицинской, социальной и психологической помощи.
С 2007 г. в Российской Федерации проводится ежегодная диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а с 2008 г. и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты.
В рамках реализации данного направления изданы постановления Правительства Российской Федерации, приказы Минздравсоцразвития России и ФФОМС, в соответствии с которыми
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
13
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
данные дети начиная с 3-летнего возраста ежегодно осматриваются врачом-психиатром.
В 2007 г. были осмотрены 124,7 тыс. детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Результаты диспансеризации подтвердили негативные явления в состоянии здоровья этой категории детей.
В 2008 г. осмотрены 333,0 тыс. детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях образования, здравоохранения и социальной защиты.
В 2009 г. были обследованы 361,2 тыс. детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в 2010 г. диспансеризация проведена 339,6 тыс. детей указанных категорий, в 2011 г. -329,2 тыс. детей.
В структуре подлежащих диспансеризации детей около 20% составляют дети-сироты, остальные -дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации.
За период с 2007 по 2011 г. численность детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию, составила 1482 тыс. человек. При этом 40,0% детей признаются здоровыми или практически здоровыми.
По результатам диспансеризации 2011 г. по Российской Федерации, дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, распределены по группам здоровья:
• 1-я группа (практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска) - 4,7% (в 2010 г. - 5%);
• 2-я группа (с риском развития хронической патологии и функциональными нарушениями) -33,3% (в 2010 г. - 32%);
• 3-я группа (с хроническими заболеваниями) -40,1% (в 2010 г. - 42%);
• 4-я и 5-я группы (с патологией в стадии суб-и декомпенсации и инвалидизирующими проявлениями) - 13,5% (в 2010 г. - 13%) и 8,4% (в 2010 г. - 8%).
В 2011 г. в структуре общей заболеваемости по сравнению с результатами 2010 г. значимых изменений не выявлено:
• на 1-м месте - психические расстройства и расстройства поведения - 18,4% (в 2010 г. -19,1%);
• на 2-м месте - болезни костно-мышечной системы - 13,4% (в 2010 г. - 13,4%);
• на 3-м месте - болезни органов пищеварения -12,9% (в 2010 г. - 12,8%);
• на 4-м месте - болезни глаза и его придаточного аппарата - 10,6% (в 2010 г. - 10,5%);
• на 5-м месте - болезни нервной системы -10,2% (в 2010 г. - 10,1%), на шестом месте -болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 8,0% (в 2010 г. - 8,1%).
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
• в условиях дома ребенка, образовательных учреждениях и учреждениях социальной защиты -86,9% детей от числа нуждающихся (в 2010 г. -87,6%);
• в амбулаторно-поликлинической сети - 69,6% (в 2010 г. - 70,7%);
• в стационаре муниципального уровня - 45,9% (в 2010 г. - 49,3%);
• в стационаре субъекта - 47,8% (в 2010 г. -46,4%);
• в стационаре федерального уровня - 83,2% (в 2010 г. - 91,9%);
• в санатории - 51,7% (в 2010 г. - 44,09%).
Из числа осмотренных детей - 21,6% (в 2010 г. -21,36%) детей-инвалидов, из них у 0,69% (в 2010 г. -0,8%) инвалидность установлена впервые за указанный период. Всем детям-инвалидам разработаны индивидуальные программы реабилитации, из них выполнены у 57,5%, в процессе выполнения у 42,1%.
Таким образом, реализация данных мероприятий помогает решить вопросы дальнейшей судьбы детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, обеспечить социальную адаптацию детей в обществе, способствует обретению детьми семьи (опека, попечительство, усыновление, приемная семья и т.д.). Вопросы охраны психического здоровья детского населения страны, так же как и мониторинг психиатрической помощи, непрерывно курируются Минздравом России и профильными НИИ.
По данным официальной статистики, в 2010 г. в России насчитывалось 890,880 детей и подростков, страдающих психическими расстройствами, что составляет около 2,5% всего детского и подросткового населения. При этом масштаб существующей проблемы, вероятно, более значителен, поскольку часть нуждающихся детей не обращается за специализированной помощью из-за недостатка информации о возможностях психиатрической службы у родителей, сохраняющейся ее стигматизации и ограниченной доступности в ряде регионов страны.
Анализ показателей, характеризующих состояние психического здоровья детско-подростковой популяции и доступность психиатрической помощи за последние 10 лет (2000-2010 гг.), свидетельствует о наличии объективных проблем в службе охраны психического здоровья. В частности, вызывает тревогу сокращение занятых должностей подростковых психиатров на 22,9%, в том числе подростковых психиатров, работающих по участковому принципу, - на 17,6%. При этом детскому и подростковому населению психиатрическая помощь оказывается во всех субъектах в обязательном порядке, но ограничения доступности специализированной помощи и существующие проблемы структурной эффективности психиатричес-
14
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
#
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
кой службы на местном уровне имеются более чем в 50% субъектов. Напротив, территории, имеющие высокие показатели обеспеченности детскими психиатрами, работающими по участковому принципу, последовательно реализующие региональные программы развития детских психиатрических служб на основе межведомственного, междисциплинарного взаимодействия, имеют значительно более высокие, чем в среднем по РФ, показатели выявления психической патологии и инвалидизации. При низкой обеспеченности детскими психиатрами соответственно отмечается низкая заболеваемость детей психическими расстройствами, характеризующая ограниченную доступность к данному виду врачебной помощи.
Вызывают определенную озабоченность показатели работы детских психиатрических стационаров. За десятилетний период произошло сокращение круглосуточного коечного фонда на 1131 (на 11,1%) койку без пропорционального развития стационарзамещающих технологий (амбулаторно-поликлинического звена, сети дневных стационаров, мобильных выездных бригад). При снижении уровня первичной заболеваемости детей и подростков показатель госпитализации детей увеличился на 19,5%, подростков - на 16,1%. Эффективность использования детских психиатрических коек в субъектах Российской Федерации также имеет значительные различия.
До настоящего периода серьезной проблемой является материально-техническое состояние лечебных учреждений, в которых оказывается психиатрическая помощь детям и подросткам, финансирование таких служб в ряде регионов страны. Региональным (краевым, областным) ведомствам по здравоохранению следует более тщательно исследовать этот вопрос и непрерывно ответственными лицами курировать разрешение «болевых зон» и реальных организационных проблем подведомственных региональных детских психиатрических служб. При этом такого рода курация должна осуществляться в тесном сотрудничестве главного внештатного психиатра с его коллегой - главным детским психиатром, а также с кафедрами и содружественными ведомствами.
Традиционно оказание специализированной помощи детям и подросткам, страдающим психическими расстройствами, в нашей стране обеспечивается врачами-психиатрами, психотерапевтами, медицинскими психологами, логопедами и специалистами по социальной работе.
В последние годы Минздравсоцразвития России активно реализует комплекс мероприятий, направленных на развитие и обеспечение доступности специализированных услуг несовершеннолетним, страдающим психическими расстройствами. Так, в части развития психиатрической службы с 2006 по 2011 г. проведен ряд съездов, конгрес-
сов и конференций психиатров, детских психиатров, неврологов (Саратов, Волгоград, Петрозаводск, Тула, Москва, Санкт-Петербург), направленных на дальнейшее развитие структуры службы, обмен опытом, передовыми технологиями между субъектами Российской Федерации, с необходимым акцентом на территориальные проблемы. Большое внимание уделено организации бригадных форм работы, развитию стационарзамещающих технологий, обеспечению доступности специализированной помощи жителям сельской местности, развитию кризисных центров, превенции суицидоопасного поведения, оказанию помощи при чрезвычайных ситуациях, а также работе с пострадавшими от преступлений. В 2011-2012 гг. в Минздравсоцразвития России проходит согласование проекта Порядка оказания психиатрической помощи детскому и взрослому населению. Ведущими НИИ разработаны стандарты оказания помощи детям по основным нозологиям, включая специфику амбулаторного и стационарного этапов, возрастных особенностей терапии психических расстройств.
Реализуемая Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 гг. подпрограмма «Психические расстройства»)» включает в том числе мероприятия, направленные на обязательное обеспечение развития детской психиатрической службы.
С учетом того что, согласно действующему законодательству, оказание медицинской помощи при психических расстройствах является обязательством и полномочием органов государственной власти субъектов Российской Федерации, Минздравсоцразвития России осуществляет мониторинг проводимой модернизации детских психиатрических служб в субъектах.
Основными направлениями региональных программ модернизации детских психиатрических служб в субъектах Российской Федерации (далее -региональных программ) главным детским психиатром ведомства в 2010-2011 гг. обозначены:
• обновление и переоснащение сети детских психиатрических лечебных учреждений, создание необходимых условий и материального обеспечения для внедрения порядка и стандартов оказания психиатрической помощи детям в регионе с учетом внебольничного и стационарного звена;
• обеспечение и совершенствование непрерывного медицинского образования в области детской психиатрии;
• подготовка кадров для осуществления работы в области судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних;
• внедрение порядка и стандартов оказания помощи детям при психических расстройствах и нарушениях поведения;
• проведение реструктуризации психиатрического коечного фонда субъектов для оптимизации
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
15
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
оказания медицинской и реабилитационной помощи детям, страдающим психическими расстройствами, в соответствии с потребностями региона, с учетом данных заболеваемости, а также эффективности использования имеющегося коечного фонда;
• обеспечение развития стационарзамещающих технологий в практике оказания психиатрической помощи детям;
• оптимизация и контроль за госпитализацией и сроками пребывания детей в стационаре с учетом реальной потребности, соблюдением норм Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
• открытие в психиатрических стационарах отделений «Мать и дитя»;
• обеспечение наличия в субъектах подразделений для оказания специализированной помощи детям и подросткам с кризисными состояниями и профилактики суицидального поведения («Телефона доверия»), кабинетов социально-психологической помощи, отделений кризисных состояний, подготовки кадров по этим видам деятельности;
• разработка и финансовое обеспечение программ профилактики и охраны психического здоровья детей на основе межведомственного, междисциплинарного взаимодействия с учетом региональных особенностей;
• обеспечение мониторинга эффективности и качества работы подразделений психиатрической службы при оказании помощи детям на уровне каждого субъекта.
В ноябре 2011 г. Минздравсоцразвития России осуществлен прицельно мониторинг реализации соответствующих региональных программ. Результаты мониторинга выявили следующее.
Программы модернизации и совершенствования детских психиатрических служб пока имеются в 69% субъектов Российской Федерации. Финансирование региональных программ в 2011 г. осущест-
влялось в 40% субъектов Российской Федерации, планируется в 2012 г. - лишь в 35%, а в 2013 г. -в 19%. По-видимому, это связано со спецификой составления финпланов региональных ведомств. Тем не менее в 60% территорий разработаны и внедрены протоколы и стандарты оказания психиатрической помощи детям, проводится работа по внедрению стационарзамещающих технологий. В настоящее время места дневного стационара имеются уже в 43,4% субъектов РФ. Начата работа по организации сервисных коек, осуществляющих работу по принципу «Мать и дитя» (максимальное их количество развернуто в Приволжском (118), Центральном (88) и Сибирском (55) федеральных округах). Другим субъектам следует обратить внимание на перспективность и необходимость развития таких служб.
Подводя итог сказанному, полагаем, что развитие профилактических, лечебно-коррекционных, социально-медицинских направлений в области детской психиатрии немыслимо без реального опИпв-мониторинга, оценивающего состояние здоровья детей как на региональном, так и на федеральном уровнях. Тем самым будут развиваться и улучшаться государственные конституционные институты охраны материнства и детства, реализация прав детей на охрану их здоровья, а также приоритеты услуг при оказании медицинской помощи, включая необходимую модернизацию социальных и психиатрических служб с опорой на адекватное планирование, отраслевые экономику и бюджет. Модернизация здравоохранения, в том числе психиатрических и детских психиатрических служб, в ходе своей реализации должна также обеспечить реальный приток молодых кадров в государственные институты, кафедры, центры, объединения, больницы и поликлиники, осуществляющие работу по обеспечению психиатрической помощи детям, детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. Тем самым обеспечивается государственная поддержка как психиатрической службы, так и престижа профессии врача-психиатра.
Сведения об авторах
Лысиков Игорь Вячеславович - начальник отдела Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития России (Москва) E-mail: lysikoviv@rosminzdrav.ru
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: evm14@list.ru
16 Российский психиатрический журнал № 3, 2012
