15ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
М. Д. Джураев
Самаркандский государственный медицинский институт
З. Р. Мамадалиева
Самаркандский государственный медицинский институт
Ш. Ш. Шаханова
Самаркандский государственный медицинский институт
Д. Ю. Мамаризаев
Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии
АННОТАЦИЯ
В работе приведены результаты лечения 39 больных с феохромоцитомой.
Больные были разделены на II группы.
А группа из 22 (56,4%) больных, принимавших а-адреноблокаторы из них адреналин секретировался у 5 (22,7%), норадреналин у 7 (31,8%) и оба гормона у 10 (45,5%) пациентов. В группа из 17 больных, не принимавших а-адреноблокаторы опухоли, продуцировали адреналин у 4 (23,5%), норадреналин у 5 (29,4%) и оба гормона у 8 (47,1%) пациентов.
Ключевые слова: доксазозин, феохромоцитома, а-адреноблокаторы, интраоперационно, систолическое артериальное давление.
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PHEOCHROMOCYTOMA IN THE
PERIOPERATIVE PERIOD
ABSTRACT
The paper presents the results of treatment of 39 patients with pheochromocytoma. The patients were divided into group II. And a group of 22 (56.4%) patients who took а-blockers, of which adrenaline was secreted in 5 (22.7%), norepinephrine in 7 (31.8%) and both hormones in 10 (45.5%) patients. In a group of 17 patients who did not take а-adrenergic blockers, tumors produced adrenaline in 4 (23.5%), norepinephrine in 5 (29.4%), and both hormones in 8 (47.1%) patients.
Keywords: doxazosin, pheochromocytoma, alpha-blockers, intraoperatively, systolic blood pressure.
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
ВВЕДЕНИЕ
Катехоламин продуцирующие опухоли, без лечения могут привести к сердечно-сосудистой декомпенсации и смерти больных. Хирургический удаление предлагает окончательное излечение. [1-3]. Однако во время операции неизбежно манипуляции с опухолью, что может вызвать выброс катехоламинов и гипертонический криз. Следовательно, адреналэктомия по поводу феохромоцитомы считается операцией высокого риска, исторический уровень смертности превышает 40% случаев. [1-3].
Во второй половине ХХ века уровень смертности резко снизился до 1,0-3,0%, что приписывают предоперационной подготовки а- адреноблокаторами. [1-10] Однако это развитие также можно объяснить с значительным улучшением диагностики, хирургии и анестезиологии.
Совершенствование методов диагностики привело к более ранней диагностике и более точного определения локализации опухолей. [5,11,12]. Кроме того, развитие инвазивного гемодинамического мониторинга, использование нитропруссида натрия, позволили улучшить лечение острых эпизодов интраоперационной гипертонии.
Клиническое воздействие этих факторов никогда не было должным исследованы. [1-3,13].
Хотя предварительная подготовка а-адреноблокаторами никогда не тестировался в контролируемых рандомизированных исследованиях, это лечение считается обязательным в соответствии с международными рекомендациями. [1-3, 7,10,12].
Тем не менее, во многих отчетах говорится о серии случаев интраоперационных эпизодов гипертонии, систолическое давление превышающие 200мм.рт.ст. до 320мм.рт.ст, несмотря на использование а-адреноблокаторов, что не лишено побочных эффектов. [7-10,14,15,16]. Напротив, операции у выбранных пациентов с феохромоцитомой, без подготовки а-адреноблокаторами была успешно выполнено без увеличения интраоперационного осложнения. [8,17,18].
Цель исследования. Изучить необходимость и эффективность подготовки больных к операции а-адреноблокаторами при феохромоцитоме.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ АНАЛИЗ И МЕТОДОЛОГИЯ
Работа основана на результатах лечения 39 больных с феохромацитомой, прооперированных в период с 2012 по 2021г. в РСНПМЦОиР и СФ
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
РСНПМЦОиР. Средний возраст больных составил 45,8±7,6 года, длительность артериальной гипертонии - 6,3±2,9 года. Мужчин было 16 (41,03%), женщин 23 (58,97%). Правосторонняя локализация отмечалась у 18 (46,15%) больных, левосторонняя - у 21 (53,85%).
Больные были разделены на II группы
А группа из 22 (56,4%) больных, принимавших а-адреноблокаторы из них адреналин секретировался у 5 (22,7%), норадреналин у 7 (31,8%) и оба гормона у 10 (45,5%) пациентов.
В группа из 17 больных, не принимавших а-адреноблокаторы опухоли продуцировали адреналин у 4 (23,5%) норадреналин у 5 (29,4%) и оба гормона у 8 (47,1%) пациентов.
Предоперационная подготовка больных всякий раз, когда пациенты обращались в наше учреждение по поводу гормонально активных опухолей надпочечников, продуцирующей катехоламин, их просили не начинать принимать а-адреноблокаторы. В случае, если больные уже принимали а-адреноблокаторы, она была продолжена до дня операции. А группа 22 больных получали доксазозин (0,14 мг/кг в день [в среднем 0,11 - 0,17 мг/кг в сутки]). Обычно пациенты были госпитализированы за 24 часа до операции. В день операции, за пара часов до операции больных готовили к наркозу и операции в отделение реанимации. Устанавливали инвазивную артериальную линию под местной анестезией. Впоследствии общая анестезия была вызвана пропофолом 2-2,5 мг/кг, фентанилом 0,002 мг/кг и дитилин 1-1,7 мг/кг. После интубации трахеи центральный венозный катетер был помещен в правую или левую внутреннюю яремную вену. Был подключен нитропруссид натрия к одному просвету центрального венозного катетера и в/в кап минимальная доза (1 мг в час), чтобы быт готовым к быстрому титрованию, в нужный момент. Анестезия поддерживалась внутривенным дробным введением пропофола 4-12 мг/кг/час и каждый 30 мин внутривенным введением фентанила 0,005% 2,0мл. Интраоперационно доза нитропруссида натрия индивидуально увеличивали, если систолическое артериальное давление превышало 160 мм.рт.ст. Эсмолол вводили при необходимости.
Частота осложнений, потенциально связанных с артериальной гипертензией, такая как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, отек легких и инсульт не наблюдались. Тестирование (концентрации тропонина и послеоперационная ЭКГ) была выполнена при клиническом подозрении на ишемию миокарда и у пациентов с анамнезом ишемия миокарда. Тестирование
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
не проводилось при отсутствии клиники у больных без ишемии миокарда и хронической сердечной недостаточностью.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ни у одного из пациентов не развилось осложнений, связанных с интраоперационной
гипертензией в частности признаков острой сердечной недостаточности.
Исходные показатели гемодинамики до операции различались между группами (таблица 1).
Характеристика 39 больных, принимавших а-адреноблокаторы (n22) и не получившими а-адреноблокаторы (n17).
Таблица№1.
Принимавших а-адреноблокаторы Не получившими а-адреноблокаторы
Рост (см) 170,4 (164,6-182,5) 173,6 (168,2-178,6)
Вес (кг) 74,5 (56,2-98,1) 70 (60-94,8)
Возраст (диапазон) 44 (19-80) 41 (18 - 62)
Пол (женский/мужской) 13/9 10/7
Размер опухоли (диаметр; см) 4.8 (3.4-8.2) 4.0 (3.1-5,9)
Систолическая артериальная давление (мм.рт.ст.) 148 ((128-189) 152 (122-197)
Время операции (мин) 68 (61-73) 65 (57-67)
Метанефрины свободные в крови нмоль/л 1,67 (1,1-3,3) 1,46 (0,92-2,9)
Шестеро больных трое (13,64%) принимавших а-адреноблокаторы из группы А и трое (17,65%) из группы В не получивших а-адреноблокаторы имела устойчивое повышение артериального давления во время криза свыше 245 мм.рт.ст. до 315мм.рт.ст. >1,2 мин, но <3,5 мин.
Сопоставление показателей исходного уровня гемодинамики до индукции анестезии выявило значительную разницу в максимальном систолическом артериальном давлении между группами (принимавших а-адреноблокаторы группа А: 172мм.рт.ст. (162-184) по сравнению с группой В: 184мм.рт.ст. (177196). Рис.№1
Не было значимой разницы в максимальном систолическом артериальном
давлении
между группами.
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
Рис. №1.
s л и
H §•
1) о
о s
h Й
H ö
° и
1) CS
g «
Л
350 300 250 200 150 100 50
10
0
22 группа А
17 Группа Б
Данные приведены для полной серии случаев из 39 больных.
Наблюдалось повышение систолического артериального давления свыше 200мм.рт.ст до 300мм.рт.ст. даже при самых высоких дозах а-адреноблокаторов. Рис.№2
350
(D О
« •
Е 300
S3 •
— »
(U •
Ü 250
с?
8 •
200 .
S я • •
§ ч • • • • •
§ I 150 • • .
н =3 • •
о Ч S3 и
100
ю о я
-с
ч
§ 50 S3
Ф п
0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35
Дексаметазон доза мг\кг\день
0
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
Напротив, частота интраоперационной гипотензии был значительно выше у больных А группы принимавших а-адреноблокаторы (51% у группы А на против 46% у группы В). Соответственно, количество больных, получивших непрерывное введение норадреналина во время операции существенно отличался. Из группы A: 6 больным и из группы В: 3 больным внутривенно непрерывно вводили норадреналин.
У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений, выписывали из больницы на третий четвертый день после операции (от 3 до 10 дней).
Значительных различий в характеристиках пациентов из группы А и из группы В не было.
Оба группы не различались по времени операции, кровопотере, размеру опухоли,
и частота осложнений.
Все опухоли были верифицированы гистологические как феохромоцитома. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интраоперационное высвобождение катехоламинов из опухоли могут привести к гемодинамической нестабильности и смерти больных. За почти вековой опыт работы с феохромоцитомой, достигнута значительный успех в понимании и лечение этих опухолей что в свою очередь привело к снижению интраоперационной смертности с более чем 40% до 3%. Считалось, что применение а-адреноблокаторов в значительной степени способствовала этому успеху.
Наши данные демонстрирует что хирургия феохромоцитомы без предварительной подготовки а-адреноблокаторами осуществимо и безопасно. Мы пришли к выводу, что с помощью современной техники, улучшенные средства диагностики для идентификации и локализации опухолей, а также высокоэффективных препаратов короткого действия для контроля гемодинамической во время операции необходимости длительной предоперационной подготовке нет.
Использование а-адреноблокаторов в качестве постоянного лечения у больных с чрезмерной гипертонией (например, у пациентов со злокачественной феохромоцитомой или с очень большими опухолями) мы не ставим под сомнение.
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
REFERENCES
1. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1915-42
2. Chen H, Sippel RS, O'dorisio S, Vinik AI, Lloyd RV, Pacak K. The north American neuroendocrine tumor society consensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors. Pancreas 2010; 39: 775-83
3. Hodin R, Lubitz C, Phitayakom R, Stephen A. Diagnosis and management of pheochromocytoma. Curr Problems Surg 2014; 51: 151-87
4. Welbourn RB. Early surgical history of phaeochromocytoma. Br J Surg 1987; 74: 594-6
5. Orchard T, Grant CS, van Heerden JA, Weaver A. Pheochromocytoma -Continuing evolution of surgical therapy. Surgery 1993; 114: 1153-9
6. Plouin PF, Duclos JM, Soppelsa F, Boublil G, Chatellier G. Factors associated with perioperative morbidity and mortality in patients with pheochromocytoma: Analysis of 165 operations at a single center. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1480 -6
7. Weingarten TN, Cata JP, O'hara JF, et al. Comparison of two preoperative medical management strategies for laparoscopic resection of pheochromocytoma. Urology 2010; 76: 508.e6-11
8. Ulchaker JC, Goldfarb DA, Bravo EL, Novick AC. Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era. J Urol 1999; 161: 764-7
9. Prys-Roberts C, Farndon JR. Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. World J Surg 2002; 26: 1037-42
10. Bruynzeel H, Feelders RA, Groenland THN, et al. Risk factors for hemodynamic instability during surgery for pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 678-85
11. Modlin IM, Farndon JR, Shepherd A, et al. Phaeochromocytomas in 72 patients: clinical and diagnostic features, treatment and long term results. Br J Surg 1979; 66: 456-65
12. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the first international symposium. Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 92-102
13. Lentschener C, Gaujoux S, Tesniere A, Dousset B. Point of controversy: perioperative care of patients undergoing pheochromocytoma removal - time for a reappraisal? Eur J Endocrinol 2011; 165: 365-73
ACADEMIC RESEARCH IN EDUCATIONAL SCIENCES VOLUME 2 | ISSUE 9 | 2021
ISSN: 2181-1385
Scientific Journal Impact Factor (SJIF) 2021: 5.723 Directory Indexing of International Research Journals-CiteFactor 2020-21: 0.89
DOI: 10.24412/2181-1385-2021-9-838-845
14. Tiberio GAM, Baiocchi GL, Arru L, et al. Prospective randomized comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy for sporadic pheochromocytoma. Surg Endosc 2008; 22: 1435-9
15. Lentschener C, Gaujoux S, Thillois JM, et al. Increased arterial pressure is not predictive of haemodynamic instability in patients undergoing adrenalectomy for phaeochromocytoma. Acta Anaesthesiol Scan 2009; 53: 522-7
16. Weingarten TN, Sprung J. Sometimes too much of a good thing may not be that good. Urology 2011; 78: 478-9
17. Bravo EL. Pheochromocytoma - An approach to antihypertensive management. Ann N Y Acad Sci 2002; 970: 1-10
18. Boutros AR, Bravo EL, Zanetti G, Straffon RA. Perioperative management of 63 patients with pheochromocytoma. Clev Clin J Med 1990; 57: 613-7
