CC BY
6Резюме
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения Эргоферона в комплексной терапии внебольничных пневмоний (ВП), осложнивших течение ОРВИ у взрослых.
Материал и методы. Обследовали 132 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет с ВП нетяжелого течения. Проводили флюорографию органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, мочи, микроскопию и бактериологическое исследование мокроты. Назначили комплексное лечение (антибактериальные, бронхо- и муколитические препараты, дезинтоксикация) и физиолечение. Сформированы две группы пациентов: основная группа (n = 67, получали в составе комплексной терапии Эргоферон) и группа сравнения (n = 65, получали только комплексную терапию).
Результаты. В основной группе отмечено статистически значимое уменьшение длительности основных клинических симптомов ВП, больные выздоравливали на 1,8 дня быстрее. В основной группе продолжительность антибактериальной терапии составила 8,2 ± 0,2 дня, в группе сравнения — 10,4 ± 0,2 дня (р < 0,05).
У пациентов, принимавших Эргоферон, перед выпиской из стационара были статистически значимо более низкие уровни фибриногена и СРБ. Все пациенты основной группы отмечали хорошую переносимость Эргоферона.
Заключение. Включение Эргоферона в комплексную терапию ВП, развившихся после перенесенных ОРВИ, позволяет статистически значимо уменьшить продолжительность основных симптомов заболевания, сократить длительность проведения антибактериальной терапии и сроки стационарного лечения.
Ключевые слова: внебольничная пневмония (ВП), ОРВИ, Эргоферон, противовирусная активность, противовоспалительное действие.
Summary
Study Objective: To assess the efficacy and safety of Ergoferon as part of a combination therapy for treating community-acquired pneumonia (CAP) that occurs as a complication of acute viral respiratory infections (AVRI) in adults.
Materials and Methods: We examined 132 patients, aged from 19 to 60, with non-severe CAP. Patients had chest fluorography, complete blood count, biochemistry, urinalysis, and sputum microscopy and culture. They received a combination treatment (antibiotics, bronchodilators, mucolytic agents, and therapies that help to remove toxins) and physical therapy.
Patients were divided into two groups: The main group (n = 67) received Ergoferon as part of its combination therapy, and the control group (n= 65) received combination therapy without Ergoferon.
Results: The duration of the main clinical symptoms of CAP was significantly shorter in the main group compared to the control group. In the main group, the time to recovery was 1.8 days shorter than in the control group. The length of antibiotic treatment was 8.2 ± 0.2 days in the Ergoferon group and 10.4 ± 0.2 days р < 0.05) in the control group.
Patients receiving Ergoferon showed significantly lower fibrinogen and CRP levels prior to discharge from hospital. Ergoferon was well tolerated by all patients.
Conclusion: When added to a complex treatment for CAP that occurs as a complication of AVRI, Ergoferon leads to a statistically significant decrease in the duration of the main symptoms of the disease. It also helps reduce the length of antibiotic therapy and the duration of inpatient treatment. Keywords: community-acquired pneumonia (CAP), AVRI, Ergoferon, antiviral activity, anti-inflammatory effect.
Литература
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей/ А. Г. Чучалин [и др.]. М., 2010. 80 с.
2. Зайцев А. А. Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония / А. А. Зайцев, А. И. Синопальников // Рос. мед. журн. 2009. Т. 17. № 5. С. 361-368.
3. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А. Г. Чу-чалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 64-87.
4. Мусалимова Г. Г. Внебольничные пневмонии: пособие для врачей. Чебоксары, 2006. 42 с.
5. Применение сверхмалых доз антител к интерферону-у в комплексной терапии бактериальных инфекций и профилактике
бактериальных осложнений/ С. А. Тарасов [и др.]// Бюллетень экспериментал. биологии и медицины. 2009. № 8. Приложение. С. П43-44.
6. Российский статистический ежегодник. М.: Статистика России, 2007.
7. Синопальников А. И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей / А. И. Синопальников, Р. С. Козлов. М.: М-Вести, 2008. С. 295333.
8. Чучалин А. Г. Пневмония / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский. М.: МИА, 2006. 464 с.
9. Яковлев С. В. Пневмония как осложнение гриппа / С. В. Яковлев, М. А. Александрова// Рос. мед. журн. . 2006. № 2. С. 90-94. ■
Ведение внебольничной пневмонии в стационаре с учетом модифицирующих факторов
О. В. Молчанова, С. Ш. Сулейманов
Choice of Inpatient Management Strategies for Patients with Community-Acquired Pneumonia Based on Disease-Modifying Factors
O. V. Molchanova, S. Sh. Suleimanov
Внебольничная пневмония (ВП) остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалитель-ных заболеваний. Несмотря на значительное число современных высокоэффективных антибактериальных средств, повсеместно отмечается ухудшение ее исходов. Так, ВП занимает в целом пятое место среди причин смертности среди
населения, и первое место по смертности от инфекционных заболеваний [5]. Следует отметить, что клиническая эффективность антибиотикотерапии (АБТ) [1] может быть предопределена спектром возбудителей заболевания у различных категорий больных в каждом отдельно представленном регионе, а так же локальной чувствительностью микроорганиз-
мов к антимикробным препаратам. Таким образом, анализ эффективности схем АБТ, рекомендованных Российским респираторным обществом (2010 г.) [1], у различных пациентов с ВП представляется весьма интересным.
Целью настоящего исследования стала оптимизации лечения нетяжелой ВП у взрослых в стационарах Хабаровского края, для чего нами были изучены этиология заболевания, антибиотикорезистентность основных его возбудителей, а так же проведен анализ клинической эффективности схем АБТ с учетом модифицирующих факторов у пациентов.
Материал и методы
Были проанализированы результаты посевов мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, полученных от взрослых пациентов с ВП, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Краевой клинической больницы № 1 им. С. И. Сергеева г. Хабаровска. Больных разделили на две группы. В первую вошли 97 человек моложе 60 лет с нетяжелой формой ВП, протекающей без факторов риска, во вторую группу — 159 пациентов, у которых заболевание протекало на фоне модифицирующих факторов. Из всех обследованных 28,9% составили женщины (средний возраст 43,80 ± 1,80 года) и 71,1% — мужчины (48,09 ± 3,02 года).
Критериями для установления диагноза являлись рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие по крайней мере двух из клинических/лабораторных признаков: лихорадки, кашля с отделением мокроты, физических признаков пневмонической инфильтрации (фокуса крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука, усиления бронхофонии/голосового дрожания), лейкоцитоза [1].
Модифицирующими факторами считались возраст 60 лет и старше и/или сопутствующая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит), т. е. факторы риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания [1].
Критериями исключения (тяжелого течения ВП) были тахипноэ > 30/мин, гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст. и/или АД диастолическое < 60 мм рт. ст.), внелегочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтрация, массивный плевральный выпот, деструкция легочной ткани, лейкопения (< 4 х 106/л) или лейкоцитоз (> 20 х 106/л) [1].
Мокроту получали при поступлении в стационар (в первые 6 часов), далее проводили оценку качества образца по соотношению полиморфноядерных лейкоцитов (> 25) и клеток плоского эпителия (< 10) в окрашенном по Граму мазке. Только образцы хорошего качества подвергались дальнейшему изучению, которое включало оценку пре-
обладающего морфотипа бактерий и культуральное исследование (посев) мокроты [2, 3]. Бактериологическое исследование мокроты с полуколичественной оценкой выделенной микрофлоры позволило выявить диагностически значимые титры возбудителя (> 106 КОЕ/мл). Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузным методом [2, 3]. Бактериологическое исследование полученных материалов выполнено на базе лаборатории Краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска.
С целью оценки клинической эффективности стартовой АБТ проведен анализ 112 случаев ВП у пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний, влияющих на этиологию и прогноз пневмонии; а также 241 истории болезни пациентов с ВП нетяжелого течения возрастом 60 лет и старше и/или с факторами риска. Больные находились на стационарном лечении в Краевой клинической больнице № 1, муниципальных больницах г. Хабаровска № 3, 10, 11. Проводилось сравнение доли благоприятных исходов заболевания при различных схемах лечения, т. е. случаев, исключающих осложненное, затяжное течение ВП, исход в фиброз, смерть больного. Для анализа были выбраны клинические наблюдения, при которых в течение всего курса лечения не проводилось смены антибиотиков. Лекарственные препараты вводились по схемам, рекомендованным при ВП, соответственно тяжести течения заболевания [1, 4].
Статистическая обработка цифрового материала осуществлялась с использованием программы Access, с привлечением статистических функций ExeL. Статистически значимыми были различия с р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В каждой из выделенных групп основным возбудителем ВП был пневмококк, что соответствует общепринятому мнению [1, 4, 5] (табл.)
Важное значение имеет отличие показателей выявления Kl. рneumoniae у разных категорий больных. Так, статистически значимо чаще (р < 0,01) Kl. рneumoniae высевали из мокроты у пациентов с модифицирующими факторами при нетяжелом течении ВП (9,43%) по сравнению с пациентами моложе 60 лет без факторов риска (1,03%).
При дополнительном изучении уровня антибиотикорезис-тентности у пневмококка в регионе, частота нечувствительных к пенициллину (оксациллину) изолятов S. рneumoniaе у больных ВП без модифицирующих факторов составляла 1,2%, что позволяет при ведении данных пациентов широко рекомендовать в том числе аминопенициллины.
Дополнительный анализ чувствительности изолятов пневмококка, полученных от больных с факторами риска, в анамнезе которых в том числе были повторные госпитализации, неоднократные курсы АБТ, к пенициллинам выявил статис-
Таблица Этиологическая структура внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных пациентов, п (%)
Возбудитель Первая группа (n = 97) Вторая группа (n = 159)
S. pneumoniae 33 (34,02) 47 (29,56)
S. aureus 1 (1,03) 2 (1,26)
Kl. pneumoniae 1 (1,03) 15 (9,43)*
P. aeruginosa 0 (0,00) 1 (0,63)
* Различие с соответствующим показателем первой группы статистически значимо: р < 0,01.
тически значимо (р < 0,05) более высокую резистентность (18,2%), нежели в первой группе.
В ходе анализа клинической эффективности не выявлено статистически значимых различий по частоте благоприятных исходов у больных нетяжелой ВП без модифицирующих факторов при лечении ампициллином в/м (93,33%), цефотаксимом (96,36%), цефтриаксоном (100%), ампициллином в сочетании с макролидами (100%), цефалоспоринами 3-го поколения в комбинации с макролидами (100%) (рис. 1).
Анализ клинической эффективности схем АБТ у больных ВП с модифицирующими факторами (рис. 2) выявил, что наилучшие исходы отмечены в группе пациентов, получавших цефотаксим (цефтриаксон) в/м в сочетании с приемом per os азитромицина (100%). Данные показатели статистически значимо выше (р < 0,05), чем удельный вес благоприятных исходов нетяжелой ВП у больных с факторами риска при лечении ампициллином (50,9%) или цефотаксимом в моноте-
102 100 98 96 94 92 90 88
100
100 100 100 100 100
"93
96
□ ампициллин
□ цефтриаксон
□ цефотаксим
□ ампициллин + рокситромицин таб.
□ ампициллин + спирамицин таб.
□ цефотаксим +азитромицин таб.
□ цефотаксим + спирамицин таб.
□ цефотаксим + рокситромицин таб.
рапии (65,9%), а так же при АБТ «цефотаксим + спирамицин» (68,1%), «цефотаксим + рокситромицин» (75%).
При сравнении данных по летальности при ВП у пациентов с модифицирующими факторами в группах, получавших Р-лактамные антибиотики (7,5%) и р-лактамные антибиотики в сочетании с макролидами (3,4%), статистически значимых различий не выявлено.
Заключение
Проведенное исследование демонстрирует, что выбор стартовой антибиотикотерапии надлежит проводить с учетом как данных по этиологии заболевания и антибиотикорезис-тентности основных его возбудителей у различных категорий больных, так и результатов анализа ее клинической эффективности.
В стационаре при нетяжелой внебольничной пневмонии у больных 60 лет и старше и/или с сопутствующей патологией в качестве стартовой терапии наиболее целесообразна схема лечения цефотаксим/цефтриаксон в сочетании с азитроми-цином. Пациентам с нетяжелой формой заболевания без указанных выше факторов рациональна терапия ампициллином.
120 100 80 60 40 20
100 100
66
71
JZ5
51
68
□ ампициллин
□ цефотаксим
□ цефтриаксон
□ цефотаксим + спирамицин таб.
□ цефотаксим + рокситромицин таб.
□ цефотаксим + азитромицин таб.
□ цефтриаксон + азитромицин таб.
Резюме
Цель исследования — оптимизация антибиотикотерапии (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) в стационарах Хабаровского края. Дизайн исследования — слепое рандомизированное, ретро- и проспективное исследование.
Материал и методы. Проанализированы результаты посевов мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, полученных от взрослых пациентов с нетяжелой формой ВП, протекающей без факторов риска (первая группа, n = 97), а также на фоне модифицирующих факторов (вторая группа, n = 159). Изучались этиологическая структура заболевания, антибиотикорезистентность возбудителей, клиническая эффективность различных схем АБТ.
Результаты. В группе больных ВП без факторов риска основным возбудителем была S. pneumoniae с низким уровнем антибиотикорезистен-тности. Статистически значимых различий в клинической эффективности различных схем АБТ не выявлено. В группе пациентов с факторами риска кроме S. pneumoniae с высоким уровнем антибиотикорезистентности возбудителем была Kl. pneumoniae. При ВП у данных больных статистически значимо эффективнее оказалась комбинированная АБТ (цефотаксим/цефтриаксон + макролид) по сравнению с монотерапией Р-лактамным антибиотиком.
Заключение. У пациентов с нетяжелой ВП выбор АБТ должен проводится с учетом фактров риска неблагоприятного прогноза. При наличии подобных факторов наиболее оптимальна терапия цефотаксим/цефтриаксон + макролид. Подобная тактика улучшает исходы заболевания. Ключевые слова: внебольничная пневмония (ВП), антибиотикотерапия (АБТ).
0
Summary
Study Objective: To optimize antibiotic-therapy (AT) regimens used to treat patients with community-acquired pneumonia (CAP) at inpatient medical facilities in the Khabarovsk region.
Study Design: This was a blind randomized retrospective and prospective study.
Materials and Methods: The authors analyzed the results of sputum culture and antibiotic-susceptibility tests performed on adult patients with non-severe CAP. These patients were divided into two groups. Group I was made up of 97 patients who had CAP but did not have any risk factors. Group II was made up of 159 patients who had CAP and some disease-modifying factors. The study also investigated the etiological factors of CAP, antibiotic resistance of the pathogens, and clinical efficacy of different AT regimens.
Results: In those patients with CAP who did not have risk factors, S. pneumonia, with a low level of antibiotic resistance, was the most common pathogen. In this group, there were no statistically significant differences in the clinical efficacy of various AT regimens. In patients with risk factors, the disease was caused by S. pneumoniae, which had a high level of antibiotic resistance, or Kl. pneumoniae. In this group of patients, combination AT (cefotaxime/ceftriaxone/macrolide) was more effective than monotherapy with a p-lactam antibiotic, this difference was statistically significant.
Conclusion: In patients with non-severe CAP, AT regimens should be chosen after the assessment of risk factors for poor prognosis, if any are present. In patients who have such risk factors, a cefotaxime/ceftriaxone/macrolide combination is the optimal therapeutic option. This therapeutic approach helps improve disease outcomes. Keywords: community-acquired pneumonia (CAP), antibiotic therapy (AT).
Литература
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ А. Г. Чучалин [и др.]. М.: М-Вести, 2010. 80 с.
2. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: методические указания МУК 4.2.1890-04 // Клин. микробиология и антимикроб. терапия. 2004. № 6 (4). С. 306-359.
3. Современные методы клинической микробиологии. Смоленск: МАКМАХ, 2003. 104 с.
4. Страчунский Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлов. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
5. Niederman M. S. Community-acquired pneumonia guidelines. A global perspective / M. S. Niederman, C. M. Luna // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 33. № 3. P. 298-310. ■
Дифференцированный подход к противокашлевой терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких и вентральными грыжами в периоперационом периоде
Е. С. Овсянников
Difference-Based Approach to Cough Treatment in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Ventral Hernias in Perioperative Period
E. S. Ovsyannikov
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире и одной из ведущих причин смерти. Распространенность ХОБЛ во всех возрастных группах составляет около 1%, а у лиц старше 40 лет она может достигать 10% и более [3].
Грыжи передней брюшной стенки продолжают оставаться актуальной проблемой современной хирургии в силу высокой распространенности, сложности выбора техники и тактики лечения в конкретной ситуации и довольно частых рецидивов [1].
Высокая частота встречаемости выше обозначенных заболеваний создает предпосылки для их нередкого сочетания, что определяет актуальность изучения ряда вопросов у таких больных в периоперационном периоде.
В клинической практике широко применяются различные методы улучшения состояния пациента в течение послеопе-
рационного периода, направленные в основном на купирование одного из важных, но не единственного негативного симптома, ухудшающего качество жизни в это время — боль в области послеоперационной раны. Однако довольно часто не учитывается наличие и выраженность у оперированных больных еще одного симптома — кашля, который в силу механизма своего формирования с участием мышц брюшной стенки существенно усиливает болевые ощущения в области послеоперационной раны. В частности, у больных с вентральными грыжами кашель может рассматриваться, с одной стороны, в качестве фактора, провоцирующего и поддерживающего процесс грыжеобразования, а с другой — как нередко наблюдаемый негативный симптом в послеоперационном периоде, способствующий длительному и не всегда качественному заживлению послеоперационной раны, что создает предпосылки для последующего рецидива грыжи.
