CC BY
9Вестник акушерской анестезиологии 2018 №12(14)
Ведение послеродового кровотечения: от исследований к практике. Обзор литературы и опыта (Кардифф, Уэльс) - комментарий эксперта
Буланов Андрей Юльевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, отдел анестезиологии и реаниматологии.
Дорогие коллеги!
В прошлом номере мы внимательно прочитали (а если еще нет - призываю вас сделать это немедленно!) прекрасный обзор на не перестающую быть актуальной тему послеродовых кровотечений. Надо признать, что ничего принципиального нового там нет. Так, еще в начале двухтысячных была четко очерчена иерархия гемостазиологических проблем при массивных кровотечениях: сначала потребление (фибриногена и тромбоцитов - именно они непосредственно формируют тромб и от этого страдают), затем гиперфибринолиз, и лишь потом ДВС-синдром с множественным дефицитом факторов свертывания (S. Kozek-Langeneker, 2005).
Ценность работы в четкой расстановке акцентов! И, пожалуй, основной из них, пристальное внимание к фибриногену. Фибриноген, I (первый!) фактор свертывания крови - важный объект лабораторного и трансфузиологического внимания при акушерских кровотечениях. Небольшое патофизиологическое напоминание: являясь предшественником фибрина, фибриноген дает уникальный материал для непосредственного формирования тромба. В процессе тромбообразования у фибриногена нет альтернативы. Всевозможные гемостазиологические «шунты» возможны выше по путям свертывания, фибриногену же свалить ответственность не на кого. Дефицит фибриногена в результате состоявшегося кровотечения является одним из патофизиологических механизмов так называемой постгеморрагической коагулопатии.
Для оценки эффективности фибриногена, как функциональной единицы системы свертывания существует два надежных варианта тестов. Это оценка содержания фибриногена по методу Клауса и специальный тромбоэластографический тест (functional fibrinogen в ТЭГ и fibtem в технологии РОТЕМ). ТЭГ-методики более достоверны при наличии дисфибриногенемии.
Триггером для заместительной терапии в акушерской практике является снижение фибриногена менее 2,0 г/л. Здесь уместна важная ремарка об особом подходе к указанному трансфузионному триггеру именно в акушерстве. Если в широкой клинической практике важное условие для определения показаний к трансфузии компонентов крови, коррегирующих свертывание, наличие геморрагического синдрома, в акушерстве содержание фибриногена должно соответствовать достойному уровню всегда, даже если послеродовое кровотечение уже остановлено или родоразрешение еще только предстоит.
Где взять фибриноген для трансфузии? В нашей стране для этой цели доступен только криопреципитат, так как концентрат фибриногена в России не зарегистрирован. Но данный факт не следует воспринимать как признак отсталости. И, в ряде других стран, причем с развитым здравоохранением и доступными препаратами факторов свертывания предпочтение при лечении кровотечений отдается крио. Одна из причин этого - наличие в данном компоненте крови и других факторов, в частности XIII фактора, так же важного для тромбообразования.
Было бы очень хорошо, если бы крио был вирусинактивированным. Пулированный компонент еще бы и упростил жизнь клиницистам. Принципиально важно, на самом деле, чтобы криопреципитат был! Везде, где есть риск столкнуться с акушерским (да, и не только) кровотечением. В любое время дня и ночи. И в достаточном количестве.
Спасибо авторам за эти и другие важные напоминания!
Obstetric Anesthesia Digest 2018 №12(14)
