CC BY
9
УДК 617.553:618.56
Ф.Ф. МИННУЛЛИНА1- 2, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА1' 2, Л.Р. АХМЕТШИНА2
1Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Ведение пациенток с забрюшинными гематомами в позднем послеродовом периоде
Контактная информация:
Миннуллина Фарида Фоатовна — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования, ведущий научный сотрудник, заведующая отделением гинекологии
Адрес: 420064, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru
Забрюшинные гематомы в позднем послеродовом периоде могут возникнуть как после оперативных, так и после нормальных вагинальных родов. Этиология включает механические и спонтанные причины. При подозрении на возникновение забрюшинной гематомы необходимо проведение безотлагательных диагностических мероприятий с участием мульти-дисциплинарной бригады для разработки плана ведения и лечения пациентки. В зависимости от клинической ситуации проводится оперативное вмешательство или консервативное лечение. Продолжающаяся нестабильность гемодинамики является показанием для оперативного вмешательства (ревизия брюшной полости, внутриартериальная эмболизация, пункци и др.). В данной статье представлены 2 клинических случая лечения пациенток с данной патологией в комбинации с консервативным лечением и эмболизацией маточных артерий, в обоих случаях лечение оказалось эффективным. Ключевые слова: послеродовая гематома, забрюшинная гематома, послеродовые осложнения.
(Для цитирования: Миннуллина Ф.Ф., Мухаметзянова Л.М., Ахметшина Л.Р. Ведение пациенток с забрюшинными гематомами в позднем послеродовом периоде. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 75-79)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-75-79
F.F. MINNULLINA1- 2, L.M. MUKHAMETZYANOVA1- 2, L.R. AKHMETSHINA2
1Kazan (Volga) Federal University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Treatment of patients with retroperitoneal hematomas in the late postpartum period
Contact details:
Minnullina F.F. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, Leading Researcher, Head of the Gynecology Department Address: Orenburgskiy trakt 138, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru
Postpartum retroperitoneal hematomas can occur both after surgical and normal vaginal delivery. Etiology includes mechanical and spontaneous causes. If a retroperitoneal hematoma is suspected, it is necessary to carry out urgent diagnostic measures with the participation of a multi-speciality team to develop a plan for the patient management and treatment. Surgical intervention or conservative treatment is performed depending on the clinical situation. The continuing instability of hemodynamics is an indication for surgical intervention (revision of the abdominal cavity, intra-arterial embolization, puncture, etc.). This article presents two clinical cases of combined conservative treatment and uterine artery embolization of patients with this pathology. In both cases the treatment was effective.
Key words: postpartum hematoma, retroperitoneal hematoma, postpartum complications.
(For citation: Minnullina F.F., Mukhametzyanova L.M., Akhmetshina L.R. Treatment of patients with retroperitoneal hematomas in the late postpartum period. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 75-79)
76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 6. 2022
Образование забрюшинных гематом в послеродовом периоде хоть и редкая, но достаточно коварная патология, требующая внимательной диагностики и междисциплинарного подхода. Частоту встречаемости заболевания определить сложно ввиду отсутствия единой терминологии. В литературе образование гематом в послеродовом периоде описывается как от 1:309 до 1:500 родов [1, 2]. Забрюшинные гематомы могут образовываться как после самостоятельных вагинальных родов, так и после оперативного родоразрешения [3]. Ретропе-ритонеальные гематомы являются одной из важных причин материнской заболеваемости и смертности [1]. Забрюшинные гематомы возникают в результате кровопотери вследствие повреждения паренхиматозной ткани или сосудов в забрюшинном пространстве [4, 5]. Они могут возникать как спонтанно без какой-либо механической причины, так и вследствие травм [5]. К механическим причинам относятся травмы, ранения, осложненные роды, травмы сосудов во время оперативных вмешательств [6]. Спонтанная забрюшинная гематома — относительно редкая клиническая форма с высокой степенью инвазивности и летальности. Причинами являются разрывы стенок сосудов (маточной и яичниковой артерии), антикоагулянтная терапия, артерио-венозные мальформации, дисплазия соединительной ткани, распространенный эндоме-триоз тазовой брюшины, патологическая плацен-тация (placenta percreta может являться причиной перфорации матки, внутрибрюшного кровотечения и образования забрюшинной гематом). Необходимо помнить о врожденных и приобретенных заболеваниях свертывающей системы (антифосфолипид-ный синдром, болезнь фон Виллебранда, дефицит факторов свертывания IX и X). При HELLP-синдроме также может произойти крайне редкое осложнение в виде разрыва капсулы печени с последующим образованием забрюшинной гематомы [7]. Повреждении венозного сплетения Санторини чревато образованием гематомы пространства Ретциуса, которая может распространяться от паравезикального пространства до широких связок матки и далее [8]. Клинические проявления зависят от скорости нарастания гематомы, от объема кровопотери, от механизма образования [2, 9]. Типичными проявлениями являются субфебрильная температура, боли внизу живота, при больших размерах гематом возможно нарушение функции соседних органов. При быстром нарастании гематомы вероятны клинические проявления геморрагического шока: снижение АД и пульса, падение уровня гемоглобина, тахипноэ, головокружение, слабость и др. Присоединение инфекции приводит к развитию гнойно-септических осложнений: нагноению гематом и формированию абсцессов, развитию перитонита, вначале асептического, а затем гнойного [2]. Золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии [3, 6]. Выбор тактики ведения данных пациенток зависит от этиологии и размера гематомы, от тяжести состояния женщины. Основным методом лечения тяжелых воспалительных и постгеморрагических осложнений в позднем после-родоваом периоде, к сожалению, остается гистерэктомия [4]. В литературе крайне скудно представлены рекомендации по применению эндоскопических методов диагностики и лечения, критерии проведения органосохраняющих вмешательств и особенно-
сти консервативного лечения [5]. В данной статье мы хотим описать случаи консервативного ведения пациенток с обширными забрюшинными гематомами, образовавшимися в позднем послеродовом периоде после оперативного родоразрешения.
Первый случай, пациентка З., 23 года, из анамнеза: 3 беременности — роды 2 (первые роды в срок путем оперативного родоразрешения из-за гипоксии плода, вторые роды — преждевременные оперативные по поводу угрозы разрыва матки по рубцу), медицинский медикаментозный аборт — 1). На сроке 37 недель произведено экстренное кесарево сечение по Дерфлеру из-за угрозы разрыва матки по рубцу (толщина миометрия в нижнем сегменте в проекции рубца справа 1,8 мм, в средней трети — 1,2 мм, слева — 0,5-0,7 мм, движения вагинальным датчиком в проекции рубца болезненны). В послеоперационном периоде отмечается падение гемоглобина до 66 г/л, получала внутривенные препараты железа, антибактериальную терапию, антикоагулянтную терапию, подъема температуры не наблюдалось. На 11 сутки, учитывая сохраняющиеся боли внизу живота, подозрение на образование забрюшинной гематомы по уЗи, переведена по линии санитарной авиации в ГАУЗ РКБ мЗ РТ. При поступлении объективно: общее состояние средней степени тяжести, в сознании, кожа и видимые слизистые бледные, субиктеричны. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст, пульс —74, частота дыхания — 16 в мин. Живот правильной формы, не вздут, мягкий симметричный, участвует в акте дыхания, болезненный в нижних отделах и по ходу послеоперационной раны, симптом Щетки-на — Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании: влагалище свободное, шейка матки сформирована, наружный зев щелевидный. Тело матки в антефлексио, форма грушевидная, неравномерно размягчена, пальпация в нижнем сегменте умеренно болезненна, кпереди от матки пальпируется плотная сформировавшаяся гематома около 8 см в диаметре, смещающая матку кзади, болезненная при пальпации. . Тракции за шейку матки болезненны, выделения лохии без запаха. Гемоглобин — 87 г/л, эритроциты — 3,63х1012/л, гемато-крит — 23,9 пг, тромбоциты — 351х109/л, фибриноген — 6,51 г/л, прокальцитонин — 0,56 нг/мл, СРБ — 39,5 мг/л. По УЗИ тело матки 90 х 60 х 86 мм, миометрий зернистый, эндометрий 12 мм, полость матки расширена до 9 мм, содержимое негомогенное ячеистое, без кровотока. Длина шейки матки 35 мм, цервикальный канал сомкнут. Рубец на матке толщиной 8 мм, в области рубца шовный материал, полсть матки на уровне рубца также с ячеистым содержимым. Справа от матки на уровне рубца скопление негомогенной ячеистой жидкости размером примерно 47 х 22 х 45 мм. Справа ниже мочевого пузыря в мягких тканях визуализируется гипоэхо-генное образование без жидкостного компонента с четкими, ровными контурами примерными размерами 86х84х83 мм, объемом примерно 320 мл, без кровотока, по структуре сформировавшаяся гематома. По магнитно-резонансной томографии матка находится в положении антефлексио, размеры 122х52х108 мм, полость матки расширена, визуализируется неоднородное гипоинтенсивное содержимое (лизирующаяся кровь). Интенсивность сигнала от миометрия однородная, при в/в введении контраста определяется зона сниженного накопления контраста миометрием передней стенки
матки, а также неровный внутренний контур полости матки на уровне правого угла. В нижней трети передней стенки матки визуализируется п/о шов с включениями пузырьков воздуха субсерозно. В правых отделах полости малого таза определяется больших размеров (109 х 100 х 72 мм) многокамерное ячеистое скопление жидкостного содержимого (неоднородного изо/гиперинтенсивного в Т2 и Т1, гиперинтенсивного в DWI), на уровне верхних отделов прилежащее к правой половине п/о шва. Мочевой пузырь деформирован, оттеснен влево. Влагалище оттеснено кзади и влево, матка и шейка матки смещены кверху. В динамике по УЗИ размеры гематомы увеличиваются, учитывая гемодинами-ческую стабильность, проведена эмболизация маточных артерий. Обеспечено введение адекватного объема жидкостей, антибактериальная терапия по чувствительности, антианемическая терапия. На 5 сутки лечения пациентка отмечает значительное улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома. По УЗИ на 7 сутки после госпитализации: тело матки 79 х 54 х 87 мм, полость матки расширена до 18 мм, заполнена старыми сгустками; рубец в нижнем сегменте, толщиной 16 мм; матка и яичники расположены высоко, без особенностей, приподняты гематомой, расположенной в правом параметрии 110 х 72 мм, доходящей до промежности, структура гематомы плотная, неоднородная; над верхним полюсом ее визуализируется также ранее определяемая гематома 46 х 20 мм; достоверно пульсирующая гематома не визуализируется. Учитывая отсутствие признаков абсцедирования гематомы, отсутствие признаков нарастания гематомы, стабильность гемодинамики, на 12 сутки лечения пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под амбулаторное наблюдение. На 42 сутки после родоразрешения по УЗИ тело матки 60 х 50 х 71 мм, полость матки не расширена, ранее описанная гематома в правом параметрии 50 х 31 мм.
Второй случай, пациентка П., 26 лет. Из анамнеза: беременность 1, роды 1, оперативные в 39 недель по поводу дистресса плода, гестационный сахарный диабет инсулинопотребный. На 4 сутки после операции кесарево сечения по Дерфле-ру наблюдается подъем температуры до 37,7 °С, в лабораторных данных увеличение воспалительных маркеров, снижение гемоглобина до 76 г/л, жалобы на боли по ходу послеоперационной раны и в левой подвздошной области, усиливающиеся при движении, слабость. Пациентка переведена по линии санитарной авиации в ГАУЗ РКБ МЗ РТ. При поступлении объективно: состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые бледно-розовые, сухие; температура — 37,4 °С, АД — 110/70 мм рт. ст., пульс — 90 уд/мин. По лабораторным данным: гемоглобин — 72 г/л, СРБ — 155,6 мг/л, прокаль-цитонин — 0,03 нг/мл, общий белок — 50 г/л. При влагалищном исследовании влагалище узкое, шейка матки практически сформирована, укорочена до 1,5 см, смещена вверх, центрирована, наружный зев пропускает кончик пальца, раз-
меры матки пропальпировать полностью не удается из-за смещения матки вправо и вверх; через передний свод пальпируется рубец на матке, плотный, безболезненный справа. Слева рубец на матке утолщен, болезненный при пальпации, переходит в болезненное объемное образование эластичной консистенции, идущее к стенкам таза и вверх; боковой свод справа без особенностей, слева свод уплощен, чувствительный при пальпации. По МРТ: слева визуализируется гематома 8 х 9 х 11 см, неоднородной структуры — на фоне Т2 гипоинтенсивных сгустков определяются Т1 гиперинтенсивные сгустки. Гематома прилежит к левым отделам шва кесарево сечения, с умеренным перифокальным отеком; в раннюю стадию контрастирования определяется умеренно развитая сосудистая сеть, идущая от левого ребра матки в область гематомы. Учитывая гемодинамическую стабильность, размеры гематомы, неоднородность структуры гематомы по МРТ, проведена эмболиза-ция маточных артерий, обеспечено переливание препаратов крови, адекватная антибактериальная терапия по чувствительности, антианемическая терапия, восстановление гипотпротеинемии, на данном этапе от проведения антикоагулянтной терапии воздержались, механическая профилактика ВТЭО (рис. 1). На 16 сутки лечения гемоглобин — 78 г/л, лейкоциты — 6,9х109/л, СРБ — 8,6 мг/л, общий белок — 73 г/л. По УЗИ тело матки 68 х 46 х 66 мм, рубец толщиной 17 мм без особенностей, переходный слой миометрия без особенностей; полость матки не расширена, гематома в левом параметрии 70 х 51 мм, по заднему краю ее лизированная часть в виде реторты 78 х 28 мм (рис. 2). Пациентка выписана на дальнейшее амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.
Выводы
Несмотря на редкость патологии, забрюшинные гематомы в позднем послеродовом периоде могут привести к тяжелым последствиям для здоровья женщины. Клиника может иметь стертую форму течения и клинику шока. Диагностика данной патологии обычно не вызывает затруднений, золотым стандартом являются УЗИ и КТ, обладающие высокой чувствительностью. Тактика лечения и ведения таких пациенток должна быть согласована при участии мультидисциплинарной бригады, при участии врачей акушеров-гинекологов, абдоминального хирурга, ангиохирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению, уролога, анестезиолога-реаниматолога, врачей функциональной диагностики. Выбор тактики лечения зависит от состояния пациентки, от размеров гематомы. На нашем опыте мы убедились, что при своевременно проведенной эмболизации маточных артерий, адекватной антибактериальной терапии возможно консервативное ведение пациентки без оперативного вмешательства, что позволяет избежать возникновения новых возможных осложнений.
78 Л, ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 6. 2022
Рисунок 1. Картина гематомы после проведенной эмболизации маточных артерий, гематома в левом параметрии 84 х 79 мм
Figure 1. Hematoma after embolization of uterine arteries, hematoma in the left parametrium 84 х 79 mm
- "
" i
4
Л JF v
Л
1
аЛ _L ■ . Г
-
* *
!
PatCTi 1 cir PiCCT? l-U cm-
Рисунок 2. Картина гематомы на 16 сутки лечения: гематома в левом параметрии 70 х 51 мм, по ее заднему краю лизированная часть в виде реторты 78 х 28 мм
Figure 2. Hematoma on the 16th day of treatment: hematoma in the left parametrium 70 х 51 mm, along the back edge lysed part of retort shape 78 х 28 mm
Литература
1. Davydovalu V., Krivorchuk I.G., Ogorodnik A.A., Leshchishin I.M., Naumchik A.N. Retroperitoneal obstetric hematomas // Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. — 2020. — Vol. 2 (82). — P. 92-97. DOI: 10.15574/PP.2020.82.92
2. Айламазян Э.К. Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — № 4. — С. 11-17.
3. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. — М.: Триада-Х, 2004. — 176 с.
4. Глухов Е.Ю. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики и организации медицинской помощи при тяжелых инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнениях позднего послеродового периода. — Екатеринбург, 2016.
5. Yokoe T., Kita M., Fukuda H., Butsuhara Y., Sumi G., Okada H. Successful minimally invasive surgery for postpartum retroperitoneal hematoma complicated by an infection: Two case reports // Ann Med Surg (Lond). — 2021. — Vol. 71. — P. 103025. doi: 10.1016/j. amsu.2021.103025. PMID: 34840771; PMCID: PMC8606833.
6. Maroyi R., Ngeleza N., Kalunga K., Buhendwa C., Shahid U., Boij R., Mukwege D. Large retroperitoneal hematoma following vaginal delivery: a case report // J Med Case Rep. — 2021. — Vol. 15 (1). — P. 290. DOI: 10.1186/s13256-021-02870-x PMID: 34024285; PMCID: PMC8142484.
7. Yokoe T., Kita M., Suzuki K., Butsuhara Y., Yoshida A., Morikawa M., Okada H. Laparoscopic hemostasis and drainage for postpartum retroperitoneal hematoma complicated with an infection: A case report and surgical video // Ann Med Surg (Lond). — 2022. — Vol. 77. — P. 103686.
8. Acreman M.L., Sainani M. Retzius space haematoma as a rare cause of concealed retroperitoneal postpartum haemorrhage following spontaneous vaginal delivery // BMJ Case Rep. — 2018. DOI: 10.1136/ bcr-2018-225980. PMID: 30158271; PMCID: PMC6119360.
9. Gupta R., Pokharia P., Daspal U., Ammar H. Laparoscopic treatment of postpartum pre-sacral haematoma // J Minim Access Surg. — 2021. — Vol. 17 (2). — P. 265-267. DOI: 10.4103/jmas. JMAS_153_20. PMID: 33723187; PMCID: PMC8083755.
