CC BY
46
Обзоры
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12047
Ведение коморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
^ Г.Б. Селиванова, Н.Г. Потешкина
Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования
ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В последнее 10-летие актуальной стала проблема коморбидности в клинике внутренних болезней. Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и тревожных расстройств, вопросы ведения коморбидных пациентов приобретают особое значение с позиции изучения взаимоотношений указанных состояний и поиска оптимальных стратегий терапии и профилактики.
Ключевые слова: тревожные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) умирает приблизительно 17 млн. человек [1]. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. от ССЗ умерло 17,5 млн. человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 млн. человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,7 млн. — в результате инсульта [2]. По прогнозам ВОЗ, в 2030 г. от ССЗ умрет примерно 23,6 млн. человек. Эксперты ВОЗ отмечают, что в 80% случаев преждевременной смерти от указанных причин можно было бы избежать, если бы осуществлялся контроль основных факторов риска, таких как курение, нездоровое питание и низкая физическая активность [3]. Население стран с низким и средним уровнем дохода в большей степени подвержено риску ССЗ и имеет меньший доступ к профилактическим программам, чем население стран с высоким уровнем дохода. Таким образом, имеется определенная непропорциональность в распространенности ССЗ: более 80% смертей от ССЗ приходится на страны с низким и средним уровнем дохода [3].
Контактная информация: Селиванова Галина Борисовна, galina.selivanova@rambler.ru
Тревога и большое депрессивное расстройство являются наиболее распространенными психическими нарушениями в странах Евросоюза, затрагивающими 20,9% населения, или 99,4 млн. человек в год [4]. Депрессия и тревожные расстройства ежегодно обходятся глобальной экономике в 1 трлн. долл. США [5]. За период с 1990 по 2013 г. число людей, страдающих депрессией и/или тревожными расстройствами, возросло почти на 50%: с 416 млн. до 615 млн. Указанными заболеваниями страдает приблизительно 10% населения мира, а на психические расстройства приходится 30% глобального бремени несмертельных болезней [5].
В странах с низким и средним уровнем дохода от 76 до 85% пациентов с психическими расстройствами не получают лечения. В странах с высоким уровнем дохода в таком положении находятся от 35 до 50% лиц [6]. В мае 2013 г. Всемирная ассамблея здравоохранения представила резолюцию, в которой призвала к принятию комплексных скоординированных мер по борьбе с психическими расстройствами на национальном уровне [7].
В последнее 10-летие смертность в России прогрессивно снижается, а ожидаемая
Коморбидный пациент
продолжительность жизни увеличивается (в среднем для мужчин — до 64 лет, для женщин — до 75,6 года), что приводит к старению населения и увеличению частоты встречаемости нескольких заболеваний у одного пациента — коморбидности [8]. В настоящее время распространенность коморбидности у больных молодого возраста составляет 69%, среди лиц средних лет — 93%, а у пациентов старшей возрастной группы — 98% [9]. За последние десятилетия также принципиально пересмотрено жесткое разграничение между психической и соматической патологией вследствие высокой распространенности психоэмоциональных расстройств у соматических пациентов, а также влияния соматической патологии на психическое здоровье людей.
Психические расстройства, особенно тревога и депрессия, широко распространены у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Они ассоциированы с худшим прогнозом, несоблюдением рекомендаций по лечению, повышенными финансовыми затратами, частой инвалиди-зацией [10]. До 80% пациентов с депрессивными и тревожными состояниями лечатся у терапевтов [11]. Особенно тесная комор-бидность установлена между психопатологическими состояниями и ССЗ [12]. Сочетание депрессии, тревоги и ССЗ составляет важную проблему общественного здравоохранения, поскольку ССЗ являются основной причиной смертности во всем мире [2]. По данным ряда авторов, клинически значимые симптомы тревоги наблюдались у 20—42% пациентов с ССЗ [13]. За последние 25 лет по результатам исследований было представлено немало доказательств того, что депрессия и тревога не только чаще встречаются у пациентов с ССЗ, но также являются факторами риска сердечно-сосудистых событий и смерти от ССЗ независимо от традиционных факторов риска [14].
По данным современных исследований, у пациентов с ССЗ диагностируются симптомы тревожно-фобических, панических, соматоформных и ипохондрических расстройств. У больных ССЗ тревожные рас-
стройства чаще всего представлены невротическими, связанными со стрессом и соматизированными симптомокомплек-сами [15]. В исследовании INTERHEART, включавшем 15 152 случая инфаркта миокарда (ИМ) у больных из 52 стран, распространенность депрессии и тревожных расстройств составляла 32%, а их наличие было связано с риском ИМ, причем они были сопоставимы по значимости с такими факторами, как курение, сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ) [16]. В предшествующих метаанализах, в которых оценивалась прогностическая связь депрессии со смертностью и новыми сердечно-сосудистыми событиями у пациентов с уже установленными ССЗ, было выявлено, что наличие депрессии повышает риск будущих серьезных сердечнососудистых исходов, сердечно-сосудистой и общей смертности в 1,6—2,6 раза [17].
В исследованиях EUROASPIRE III и IV был сделан вывод о том, что у большой доли пациентов с ССЗ в странах Евросоюза не достигаются цели по коррекции образа жизни, факторов риска и терапевтического лечения, а между европейскими странами существуют значительные различия в распространенности факторов риска ССЗ и использовании препаратов с кардиопро-тективными свойствами [18]. Наиболее подробно изучены психические расстройства, связанные с возникновением и про-грессированием ССЗ, неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, включая смерть, такие как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство [19].
Однако вопрос о вкладе депрессивных и тревожных расстройств в развитие ССЗ до настоящего времени остается дискутабель-ным [20]. Обнаружена взаимосвязь между тревожными расстройствами и факторами риска атеросклероза. Патогенетический механизм этой взаимосвязи определяется дисбалансом вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела, что способствует развитию АГ, дислипо-
Обзоры
протеинемий, повышению свертываемости крови и дисфункции эндотелия. Удлинение интервала QT у пациентов с тревогой может увеличивать риск желудочковых аритмий и внезапной смерти [21].
Значительный выброс катехоламинов, наблюдающийся у пациентов с паническим расстройством, может вызывать необратимую периферическую вазоконстрикцию, приводящую к хронической АГ. Неблагоприятные воздействия тревожно-депрессивных расстройств на ССЗ могут также опосредоваться через тромбоцитарные механизмы, поскольку тромбоциты имеют рецепторы для катехоламинов и серотони-на. Повышение уровня катехоламинов, выявляемое при депрессии и тревоге, может способствовать активации тромбоцитов, включая их агрегацию и развитие острого коронарного синдрома [22]. У пациентов с депрессией описаны увеличение содержания внутриклеточного свободного кальция и плотности рецепторов, связывающих серотонин, а также уменьшение участков транспортирования серотонина, предрасполагающие к увеличенной агрегации тромбоцитов [23].
Кроме того, потенциальные механизмы негативного влияния тревожных расстройств на сердечно-сосудистый прогноз включают нарушения пищевого поведения с последующим увеличением массы тела, курение, употребление алкоголя и снижение физических нагрузок. Все эти нарушения могут приводить к усилению прогрес-сирования атеросклероза, повышению тонуса коронарных сосудов, увеличению нестабильности атеросклеротических бляшек, склонности к тромбообразованию и способствовать утяжелению течения ИБС.
Распространенность симптомов тревоги у пациентов с ИБС достигает 80% вследствие единства патогенеза: наличие длительной тревоги обусловливает прогрессирование коронарного атеросклероза, а изменение образа жизни, связанное с наличием ИБС, также вызывает беспокойство [24]. Примерно 1 из 5 пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом, отвечает
диагностическим критериям большого депрессивного расстройства, а приблизительно у половины таких пациентов (40—65%) наблюдаются субсиндромальные симптомы депрессии, распространенность которой у них по меньшей мере в 3 раза выше, чем в общей популяции [25].
Наличие тревожных расстройств у больных ИБС оказывает влияние и на экономические затраты по обследованию и лечению пациента. Коронарная ангиография (КАГ) в настоящее время является одной из стандартных диагностических процедур для оценки тяжести стеноза коронарных артерий у пациентов с ИБС. В исследованиях установлено, что степень коронарного стеноза, обнаруженная при КАГ, позволяет предсказать заболеваемость, смертность и качество жизни [26]. Существуют также исследования, в которых сообщается о взаимосвязи между личностными признаками больных и данными КАГ. При всей ограниченности исследований, в которых оценивалась связь между степенью коронарного стеноза и симптомами тревоги, ряд авторов выявили, что отрицательные (нормальные) результаты КАГ были связаны с более выраженными симптомами тревоги у пациентов с ИБС [26]. О том, что у пациентов с нормальными результатами КАГ могут чаще иметь место клинические проявления тревожных расстройств, сообщалось и ранее [27]. При этом авторы подчеркивают, что полученные данные имеют весьма неоднозначную трактовку и требуются дальнейшие исследования.
Однако большинство специалистов едины в своих выводах: причина таких результатов может заключаться в соматиза-ции психологических и психических расстройств, что, в свою очередь, может приводить к увеличению потребности в КАГ и других методах обследования [28]. Нарушения вегетативной регуляции и гипервентиляция, вызванные тревожностью, могут провоцировать кардиалгии, имитирующие стенокардию, при наличии минимальных изменений по данным КАГ. В ряде случаев уровень тревожности пациента явля-
Коморбидный пациент
ется для врача определяющим фактором при принятии решения о направлении на ангиографическое исследование [28].
Интересными представляются результаты исследования по оценке субклинических нарушений систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка по данным эхокардиографии у пациентов с симптомами тревоги и депрессии, проведенного в 1995-1997 и 2006-2008 годах. У пациентов без анамнеза ССЗ, но с повторяющими -ся эпизодами депрессии или при наличии в анамнезе депрессивных состояний была выявлена субклиническая дисфункция левого желудочка. Авторами было сделано заключение, что симптомы депрессии могут представлять собой модифицируемый фактор риска развития ССЗ [29].
Тревожные расстройства могут развиваться после ряда кардиохирургических операций, частота которых варьирует в зависимости от вида оперативного вмешательства. В. Borregaard й а1. в рамках кросс-секционного исследования DenHeart, результаты которого были представлены в 2018 г., установили, что у пациентов, перенесших операцию на аортальном клапане, отмечалось больше симптомов тревоги, чем у пациентов, перенесших операцию на митральном клапане (34 против 17%), эти симптомы чаще регистрировались у женщин и имели положительную корреляционную связь с продолжительностью госпитализации [30].
Показатели тревоги, депрессии и качества жизни в целом представляют важную прогностическую информацию у больных ССЗ независимо от показателей состояния здоровья. По результатам исследования, проведенного в 2013-2014 годах в Дании и включавшего пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями после выписки из стационара, было отмечено достоверное увеличение смертности в группе пациентов с симптомами тревоги [31].
В общей структуре коморбидных состояний у больных ССЗ наиболее часто встречается СД 2-го типа. Согласно данным ВОЗ, число больных СД в мире возросло со
108 млн. в 1980 г. до 422 млн. в 2014 г. [32]. Распространенность СД среди людей старше 18 лет увеличилась с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 г. В странах со средним и низким уровнем дохода распространенность СД повышается быстрее. Сахарный диабет по-прежнему является одной из основных причин слепоты, почечной недостаточности, ИМ, инсультов и ампутаций нижних конечностей. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. 1,5 млн. случаев смерти были напрямую вызваны СД, а еще 2,2 млн. случаев смерти были обусловлены высоким содержанием глюкозы в крови [32].
Почти половина всех случаев смерти, обусловленных высоким содержанием глюкозы в крови, происходит в возрасте до 70 лет. По прогнозам ВОЗ, в 2030 г. СД будет занимать 7-е место среди причин смертности. Частота осложнений СД также останется высокой. У больных СД риск развития ИМ и инсульта в 2-3 раза выше [32]. В сочетании со снижением кровотока невропатия повышает вероятность появления на ногах язв, инфицирования и в итоге ампутации конечностей. Диабетическая ретинопатия, являющаяся одной из основных причин слепоты, развивается в результате долго -временного повреждения сосудов сетчатки. Кроме того, СД входит в число основных причин почечной недостаточности. Общий риск смерти среди больных СД как минимум в 2 раза превышает таковой среди лиц того же возраста, у которых нет СД [32].
У больных сахарным диабетом ССЗ встречаются в 2-5 раз чаще, чем у лиц без этой патологии. Так, у 69% больных СД имеет место дислипидемия, у 80% - АГ, у 50-75% - диастолическая дисфункция левого желудочка, у 12-22% - хроническая сердечная недостаточность. Смертность от ИМ среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [33].
Важной особенностью СД у пожилых людей является его частое сочетание с другими заболеваниями, присущими пожилому и старческому возрасту [34]. Час-Лечебное дело 3.2018
Обзоры
той составляющей коморбидного статуса у больных СД является депрессия, которая встречается у 50% больных пожилого и старческого возраста [35].
По данным зарубежных исследователей, у больных СД 2-го типа распространенность депрессивных и тревожных расстройств на 60% выше, чем в общей популяции [36]. Распространенность депрессии выше у мужчин, которые не знают о наличии у них СД. Среди пациентов с нарушением толерантности к углеводам депрессивные расстройства чаще встречаются у женщин в сравнении с общей популяцией. По данным проспективных исследований, депрессия предрасполагает к развитию метаболического синдрома, а метаболический синдром и некоторые факторы, лежащие в основе его патофизиологии, предрасполагают к депрессии [36].
Распространенность СД у больных с тревожными расстройствами в одном из исследований также оказалась достоверно выше, чем в общей популяции. Так, в Нацио нальном научно-исследовательском институте здравоохранения Тайваня был проведен ретроспективный анализ 1 млн. историй болезни пациентов в возрасте старше 18 лет в рамках анализа базы данных за период с 2005 по 2010 г. с целью изучения распространенности СД у пациентов с тревогой в сравнении с общей популяцией [37]. По результатам исследования, распространенность СД 2-го типа у пациентов с тревожными расстройствами была выше, чем в общей популяции (11,89 против 5,92%). Среднегодовая заболеваемость СД 2-го типа у пациентов с тревожными расстройствами также была выше, чем у населения в целом (2,25 против 1,11%), во всех возрастных группах, как среди женщин, так и среди мужчин. Был сделан вывод, что у пациентов с тревожными расстройствами имеет место более высокая распространенность и заболеваемость СД, чем в общей популяции. Кроме того, более высокая распространенность СД у пациентов с тревожными расстройствами была ассоциирована не только с увеличением возраста, но и с
приемом психотропных препаратов, наличием АГ и гиперлипидемии.
В настоящее время многими авторами признается этиологическая роль психотрав-мирующей ситуации в развитии СД. Считается, что она может как выявлять латентно протекающий СД, так и быть провоцирующим фактором у лиц, генетически предрасположенных к его развитию [35, 36].
Тревога при СД 2-го типа также рассматривается как психогенная реакция на наличие заболевания, возникновение осложнений и процесс лечения [38]. Наличие тревожно-депрессивных расстройств увеличивает риск развития и прогрессиро-вания осложнений СД 2-го типа: АГ, ИБС, являющихся основной причиной смерти таких больных. Факторами, влияющими на формирование тревожных расстройств у больных СД 2-го типа, являются длительное течение заболевания, нарастание тяжести его течения и осложнений, лечение препаратами инсулина, доминирование в рамках акцентуации астенических, психастенических и истерических черт личности, низкий уровень образования [38]. В многочисленных исследованиях подтверждено, что эпизоды депрессии у больных СД имеют более выраженные клинические проявления и большую продолжительность, а рецидивы эпизодов депрессии встречаются чаще [38].
Сложность диагностики и дифференциальной диагностики тревожных расстройств у данных больных связана с тем, что такие клинические симптомы, как сухость во рту, парестезии, головокружения и обмороки, нередкие при СД, также относятся к признакам тревоги, а гипогли-кемические состояния могут проявляться тревожными симптомами, часто неотличимыми от панических атак. В патогенезе тревожных состояний при СД имеет значение гиперактивность симпатоадреналовой системы, приводящая к хронической ги-перкортизолемии с формированием инсу-линорезистентности, гипергликемии, гиперпродукции стероидов и ожирению [39].
Наличие тревожных расстройств провоцирует инвалидизацию и нарушение само-
Коморбидный пациент
обслуживания у пожилых больных СД и значительно повышает риск диабетических осложнений, как макрососудистых, так и микрососудистых. При этом отягощенный коморбидный статус самостоятельно провоцирует депрессию. При полиморбидно-сти требуется прием лекарственных средств в дополнение к используемым антидиабетическим препаратам, что обусловливает полипрагмазию и в итоге может способствовать увеличению смертности в данной когорте [35]. Наличие тревожного расстройства, коморбидного СД, негативно сказывается на соблюдении обязательного для таких больных режима (диета, отказ от курения и алкоголя), а также существенно ухудшает приверженность к назначенной терапии [39].
Фармакотерапия выраженных тревожных расстройств предусматривает назначение анксиолитиков. Основным противо-тревожным классом препаратов являются производные бензодиазепина. Однако, выбирая эту фармакотерапевтическую группу для коморбидных пациентов, следует помнить о высоком риске развития побочных эффектов, наиболее значимым из которых является формирование зависимости, а также возникновение феномена отмены даже в случае применения малых доз препаратов короткими курсами [39]. Примерно у 10% пациентов на фоне применения бензодиа-зепинов отмечаются вялость и сонливость, нарушения когнитивных функций, усугубляющие клинические проявления хронической ишемии головного мозга. Эксперты ВОЗ не рекомендуют назначать транквилизаторы бензодиазепинового ряда на срок более 2-4 нед и предлагают перед назна-
чением препаратов этого ряда рассмотреть возможность терапии небензодиазепино-выми транквилизаторами [15].
Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при назначении указанной группы препаратов пациентам с ССЗ, принимающим а- или Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, так как возможно усиление гипотензивного эффекта, возникновение рефлекторной тахикардии и угнетающее действие на центральную нервную систему [39].
Существуют проблемы и при назначении кардиологическим пациентам трици-клических антидепрессантов (ТЦА). В связи с доказанным кардиотоксическим действием ТЦА в последние годы практически не применяют по причине возможности возникновения жизнеопасных нарушений ритма и проводимости сердца, постураль-ной гипотензии и внезапной сердечной смерти. Кроме того, при совместном применении с кардиологическими препаратами имеется высокий риск межлекарственного взаимодействия. Сочетание ТЦА с сердечными гликозидами и антиаритмическими средствами существенно усиливает их кардиотоксичность [40].
В заключение следует отметить, что своевременное выявление симптомов тревоги в клинике внутренних болезней позволяет эффективно воздействовать не только на нарушения психоэмоциональной сферы у коморбидных пациентов, но и на течение основной соматической патологии.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Management of Comorbid Patients with Cardiovascular Diseases G.B. Selivanova and N.G. Poteshkina
Over the past decade comorbidity has become a significant problem of internal medicine. Due to high prevalence of cardiovascular diseases and anxiety disorders the management of comorbid patients should include studying disease relationships and searching for optimal methods of treatment and prevention.
Key words: anxiety disorders, cardiovascular diseases, diabetes mellitus, arterial hypertension, coronary artery disease.
