CC BY
14
Т^жырым
Алгоритм mepiOTeH клиника-диагностикалык аппендикулярлык жиналуын диагноздап, 23,1%-тен 9%-ке дeйiн айгаксыз операцияларынын саны азайтып, eмдeудi бipдeй тактиканы аньщтауга уакытында мумшндш бepeдi. Иммуна жэне бактерияларга карсы терапиянын эндолимфатическойы косындымен аппендикулярлык жиналуын аурулардын жан-жакты емдеуш колдану 34%-тен 13,1%-ке дeйiн жиналуды ipiндeудi жиiлiктi азайтады, 12,6 тэулжтерге дeйiн стационардагы eмдeуi мepзiмдepдi кыскартады.
Summary
The developed clinic-diagnostic algorithm allows to diagnose in due time appendicle infiltrate, to lower quantity of unreasonable operations from 23,1 % to 9 %, to define adequate tactics of treatment. Application of complex treatment sick of appendicle infiltrate with inclusion immune and эндолимфатической antibacterial therapy reduces frequency abscess infiltrate from 34 % to 13,1 %, reduces treatment terms in a hospital till 12,6 days.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Тулеханова С.Д.
ГККП «ЦРБ Карасайского района»
Современная тактика ведения больных с острым ишемическим повреждением миокарда основана на особенностях патогенеза и морфологии ишемической болезни сердца (ИБС). Морфологическим субстратом ИБС является атеросклеротическая бляшка, состояние которой во многом определяет клинические варианты заболевания: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином «острый коронарный синдром» (ОКС). ОКС - термин, правомочный при первом контакте врача и пациента, он диагностируется на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений ЭКГ, и потому особенно подходит для диагностики и лечения дестабилизации ИБС.
Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты, и часы заболевания в значительной степени определяет прогноз заболевания. Различают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST. Высокий риск сопровождает ОКС с подъемом сегмента ST, этим пациентам показаны проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и госпитализация в стационар. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитиче-ских препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Более того, в соответствии с данными полученными в исследовании CAPTIM (2003), результаты раннего начала ТЛТ сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят эффективность лечения, начатого в стационаре. Это позволяет считать, что урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваску-ляризации при ОКС (причины которой, прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.
Для успеха ТЛТ терапии при ОКС с подъемом сегмента ST важнейшую роль играет ее раннее начало -оптимально, в течение 1-го часа после развития болевого синдрома. Неслучайно стандартом оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в Великобритании является проведение ТЛТ в течение 1 ч от появления симптомов [1, 2, 3].
В клинических рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов, проведение ТЛТ рекомендуется в случае существования локальных программ по тромболизису, наличия квалифицированного персонала на этапе лечения. Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца рекомендации по применению тромболитиков отнесены к уровню рекомендаций с недостаточной доказательной базой и предусматривают применение тромболитических средств в ситуациях с ожидаемой потерей времени.
Таким образом, необходимость проведения ТЛТ определяется временем от появления симптомов ОКС до начала терапии. По данным Dracup K . et al ., 2003, эта задержка в различных странах колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии. Задержка терапии наиболее часто отмечается при развитии ОКС у женщин, лиц пожилого возраста, при развитии ОКС на фоне сахарного диабета, мерцательной аритмии, а также в вечерние и ночные часы [3, 4, 5]. Время от появления симптомов ОКС до начала терапии определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. [6].
В России при ОКС результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что проведение тром-болизиса позволяет добиться снижения летальности (13% при догоспитальном тромболизисе, 22,95% при стационарном тромболизисе), частоты развития постинфарктной стенокардии без существенного влияния на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда и появления признаков сердечной недостаточности.
Согласно рекомендации АСА/АНА (2002) лечение ОКС предусматривает применение нитроглицерина для купирования болевого синдрома, уменьшения преднагрузки и потребности миокарда в кислороде, ограни-
чение размеров инфаркта миокарда, а так же для лечения и профилактики осложнений инфаркта миокарда. В рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе широкое применение нитратов не рекомендуется, однако использование их при стойких болях или наличии сердечной недостаточности признано оправданным.
Купирование болевого синдрома при ОКС начинают с сублингвального приема нитроглицерина. В случае отсутствия эффекта от сублингвального приема нитроглицерина, показана терапия наркотическими анальгетиками. Следует отметить, что сколько-нибудь серьезных исследований эффективности нитратов при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ не проводилось, тем более не проводилось сравнительного исследования эффективности различных лекарственных форм нитроглицерина.
В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения нитроглицерина в виде аэрозоля (123 пациента) или внутривенной инфузии (59 пациентов) при ОКС без подъема сегмента ST. Оценивались клиническое состояние, наличие болевого синдрома, АД и ЧСС, ЭКГ исходно и через 15, 30 и 45 мин после парентерального или сублингвального введения нитратов. Проводился также мониторинг нежелательных эффектов лекарственных препаратов.
На фоне терапии нитроглицерином в виде спрея через 15 мин болевой синдром купировался у 82,1% пациентов, через 30 мин - у 97,6%, а через 45 мин - у всех пациентов этой группы. На фоне внутривенного введения нитроглицерина через 15 мин боль купировалась у 61% пациентов, через 30 мин - у 78%, через 45 мин - у 94,9% пациентов. Очень важным представляется тот факт, что частота рецидивирования болевого синдрома была одинаково небольшой в обеих группах.
Применение нитроглицерина в обеих группах привело к значимому снижению уровня САД, а у пациентов, получавших нитроглицерин per os -незначимому снижению уровня ДАД. У пациентов, получавших инфу-зию нитроглицерина, было отмечено статистически значимое снижение показателей ДАД. Статистически значимых изменений ЧСС не отмечалось. Как и следовало ожидать, инфузионное введение нитроглицерина сопровождалось значимо большей частотой развития побочных явлений, связанных со снижением АД (8 эпизодов клинически значимой артериальной гипотензии), однако все эти эпизоды были преходящими и не требовали назначения вазопрессорных агентов. Во всех случаях гипотензии достаточно было приостановить инфузию и через 10-15 мин АД возвращалось к приемлемому уровню. В двух случаях продолжение инфузии в более медленном темпе вновь привело к развитию гипотензии, что потребовало окончательной отмены нитроглицерина. При сублингвальном применении нитроглицерина гипотензия отмечена лишь в двух случаях. На фоне терапии нитратами гиперемия лица выявлена при использовании спрея в 10,7%, при внутривенной инфузии нитроглицерина - в 12% случаев; тахикардия - в 2,8% и в 11% случаев соответственно, головная боль при сублингваль-ном введении препарата отмечалась в 29,9% случаев, а при внутривенном введении в 24% случаев.
Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST , сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам; побочные эффекты в виде артериальной гипотензии и тахикардии при внутривенном введении нитроглицерина возникают чаще, чем при сублингвальном введении, а гиперемия лица и головная боль возникают при внутривенном введении с такой же частотой, как и при сублингвальном введении. Все это позволяет считать оптимальным применение нитроглицерина в виде спрея в качестве антиангинального средства при лечении ОКС.
Список литературы:
1. Сулейменова Б.А., Ковалев Н.Н., Тоцкий А.Д., Дмитриенко И.А., Малышева В.В., Демьяненко В.П., Ковалев А.З., Буклов Т.Б., Корк А.Ю., Дьякова Т.Г., Солцева А.Г., Кирееева Т.С., Туберкулов К.К., Кумарга-лиева М.И., Талибов О.Б., Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Верткин М.А., Верткин А.Л. Эффективность нитроглицерина при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе // Кардиология.-2003.-№2. - С.73-76.
2. Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Ковалев Н.Н., Ковалев А.З., Сулейменова Б.А., Дмитриенко И.А., Туберкулов К.К., Прохорович Е.А., Верткин А.Л. Применение различных форм нитратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе// Российский кардиологический журнал.-2002.- С. 92-94.
3. Верткин А.Л., Мальсагова М.А., Полосьянц О.Б. Клинические исследования лекарственных препаратов при неотложных кардиологических состояниях на догоспитальном этапе.// Сборник материалов второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Ростов-на-Дону.-2002- С. 58.
4. Armstorng J. et al. ST segment resolution in ASSENT-3: insights into the role of three different treatment strategies for acute myocardial infarction // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1515-1522.
5. Cannon C.P., Braunwald E. Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. In Braunwald E., Zipes L., Libby P., Bonow R. (eds.) // Heart disease. Saunders company. 2005; 1243-1279.
6. Petersen J.L., Mahaffey K.W., Hasselblad V. et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview // JAMA. 2004; 292: 89-96.
Т^жырым
Тшмдшк жэне нитроглицериннщ колдануын каушазджтщ салыстырмалы багалары етшзуде сезiмсiздендiнетiн эффект бойынша нитроглицериннщ формасыныц сублингвальныес парентераль
формаларына жол бермейпнш ащындалган; тамыр гипотензиясы жэне тахикардияньщ тYрiндегi косымша эффекттерi кек тамырда нитроглицериндi енгiзуде шрюпенщ сублингвальномнын жанында, т^лганын гиперемиясы жэне бас ауыруы сондай болып жиiлiгi бар кек тамырда шрюпеде пайда болуга Караганда, сонымен катар кiрiспенiн сублингвальномнын жанында жшрек пайда болады. Спрейдiн тYрiндегi нитроглицериннiн утымды колдануы ангинага карсы к^рал ретiнде етк1р кYре тамыр синдромнын емдеуiнде санауга б^нын барлык мYмкiндiк бередi.
Summary
Results are received: under language nitroglycerine forms on anaesthetizing effect do not concede intravenous to forms; by-effects in the form of an arterial hypotension and a tachycardia at intravenous introduction of nitroglycerine arise more often, than at under language introduction, and гиперемия persons and a headache arise at intravenous introduction with the same frequency, as well as at under language introduction. All it allows to consider optimum application of nitroglycerine in the form of a spray in quality antianginal means at treatment of a sharp coronary syndrome.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ И РУБЦОВЫХ СУЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
Турлекиева Ж.М.
ДГКБ № 1 г. Алматы
Ожоги пищевода у детей занимают одно из первых мест среди несчастных случаев. Особенности психики и поведения ребенка подвижность, любознательность, желание взять в рот незнакомый и интересный предмет, обуславливают высокую частоту данной патологии среди детей младшей возрастной группы. Ожоги пищевода часто сопровождаются повреждением слизистой ротовой полости с нарушением акта глотания и гиперсаливацией, поражением верхних дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности, клиникой отека легких. Тяжесть поражения зависит главным образом от химического состава принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи и характеризуется развитием клиники шока с признаками общего отравления (возбуждение или заторможенность, тахикардия, снижение АД, глухость тонов сердца, острой почечной и печеночной недостаточностью). В клинической картине ожогов гортани и голосовых связок преобладают явления ларинготрахеобронхита с осиплостью голоса, затрудненным дыханием вплоть до апноэ, требующих проведения экстренной помощи.
За период с 2002 по 2007 гг. в ДГКБ №1 г. Алматы поступило 210 детей в возрасте от 0 до 14 лет с ожогами пищевода и верхних дыхательных путей. Из них от 0 до 3 лет - 160 детей (76,1%), от 4 до 7 лет-21 детей (10%) , от 8 до 14 лет - 19 детей (9%); девочек - 60 (28,5%), мальчиков - 150 (71,4%).
В остром периоде травмы поступило 173 ребенка (82,3%), 37 (17,6%) - со сформировавшимся сужением и рубцовым стенозом пищевода в сроках более двух месяцев с момента получения травмы. Ожоги пищевода были вызваны различными прижигающими жидкостями - уксусная эссенция, перманганат калия, аккумуляторная жидкость, средства бытовой химии. Наибольший удельный вес - 63%, составили ожоги уксусной эссенцией и пер-манганатом калия. Большая часть больных употребляла отравляющие вещества по неосторожности, только трое детей (4,7%) преднамеренно.
Интенсивная противошоковая терапия включала проведение адекватного обезболивания с нейровегетатив-ной блокадой, коррекцию респираторных нарушений с интубацией трахеи и переводом на ИВЛ при дыхательной недостаточности II степени, восполнение ОЦК коллоидно-кристаллоидными растворами в соотношении 1:3, 1:4 с улучшением периферического кровотока (дофамин в дозе 3 мкг/кг/мин, пентоксифилин, глюкозо-навокаиновые смеси и т.д.). Для предупреждения развития рубцовых стенозов пищевода и с целью местной анестезии использовали масло с анестезином, «Кызыл май», 2,5% раствор новокаина с антибиотиком. На вторые - третьи сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний проводили кормление охлажденной пищей.
Всем детям после купирования острого процесса для уточнения степени поражения и локализации ожога проводились эзофагоскопия. Дальнейшая тактика лечения определялась хирургами. Ожоги пищевода I степени диагностированы в 67 % случаев (116 детей), ожоги II степени у 17% (29 детей), III степени у 16% (28 детей).
В структуре осложнений ведущее место занимали гнойные эндобронхиты 24,4%, токсический миокардит 16%, эзофагит 72%. Из 210 детей умерло 2 ребенка (0,9%) из-за развившейся полиорганной недостаточности на 5-6 сутки госпитализации. Детям, поступившим в сроки более двух месяцев с момента получения ожога, проводилась консервативная терапия - бужирование пищевода с последующей его интубацией. Наиболее частым осложнением в отдаленные сроки является формирование стриктуры различной протяженности и прогрессированием сужения пищевода с рубцово-воспалительными изменениями. Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная помощь (эзофагоскопия). В результате нарушенного питания прогрессирует истощение больных. Часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.
Показаниями к оперативному вмешательству при рубцовых стриктурах пищевода являются: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через пищевод; 3) быстрое ре-
