CC BY
97
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ______________________________________2011, том 54, №7___________________________________
АКУШЕРСТВО
УДК 616.853-619(584.5)
Член-корреспондент АН Республики Таджикистан М.Ф.Додхоева, Г.С.Ашурова
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПАЦИЕНТОК, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Таджикский государственный медицинский университет им.Абуали ибн Сино
Исследователями разработан комплекс мероприятий по подготовке и ведению беременных женщин, страдающих эпилепсией, и приведены результаты внедрения их в практику. Предложенный комплекс мероприятий оказался весьма эффективным и способствовал улучшению перинатальных исходов.
Ключевые слова: эпилепсия - беременность - прегравидарная подготовка - антенатальный уход -антиэпилептическая терапия.
Все женщины репродуктивного возраста, проживающие в Республике Таджикистан, также как и в остальных странах, особенно Востока, стремятся иметь детей. Не являются исключением и женщины, страдающие эпилепсией. В тоже время течение беременности и родов у данного контингента, а также течение болезни при беременности способствуют возникновению проблем, требующих своевременного решения. В литературе есть указания на то, что существует зависимость динамики течения эпилепсии в период беременности от исходного течения заболевания в прегестационном периоде [1]. Исследованиями показано, что при исходно неблагоприятном течении эпилептического процесса, беременность может в 72.8% случаев вызывать ухудшение психического состояния и учащение эпилептических припадков. В тоже время при исходно благоприятном течении эпилепсии и адекватном лечении в 55% случаев роды заканчивались физиологически успешно.
При изучении сочетания эпилепсии и беременности возникают три основные проблемы: влияние беременности и родов на течение эпилепсии, влияние этого заболевания на беременность и роды, а также проблема особенностей внутриутробного состояния плода и его постнатального развития, учитывая еще и тот фактор, что женщины, страдающие эпилепсией, годами систематически принимают противосудорожные и седативные препараты [2].
Наряду с этим, к сожалению, в практике акушеров-гинекологов и семейных врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, не проводится адекватная прегравидарная подготовка женщин, планирующих беременность женщинам, страдающим эпилепсией.
В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка и внедрение мероприятий по ведению пациенток, страдающих эпилепсией.
На основании полученных результатов ретроспективного анализа (145 случаев) и проспективного наблюдения (60 случаев), а также прослеживая обзор литературы по эпилепсии у беременных, нами разработан комплекс мероприятий по ведению беременных с эпилепсией.
Адрес для корреспонденции: Ашурова Гулбахор Сангиллоевна. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: agulbahor73@mail.ru
Для апробации предложенного комплекса мероприятий, под нашим наблюдением находились 24 женщины с эпилепсией, взятые на учет за 2-3 месяца до планируемой беременности, но до завершения исследований (до послеродового периода) осталось всего 14 пациенток. Указанные женщины были жительницами г.Душанбе и находились под наблюдением невропатолога в Лечебнодиагностическом центре «Шифо». Возраст их колебался в пределах 19-27 лет. Из них 8 были первобеременными и 6 повторнобеременными. Состояли на учете невропатолога с детства, получали анти-эпилептические препараты (АЭП) по схеме.
На наш взгляд, мероприятия должны проводиться в четыре этапа в следующие периоды:
- прегравидарная подготовка пациенток, страдающих эпилепсией, то есть за 2-3 мес. до наступления беременности;
- мероприятия по ведению беременных женщин, страдающих эпилепсией на антенатальном уровне;
- мероприятия по ведению родов пациенток, страдающих эпилепсией;
- мероприятия по ведению родильниц, страдающих эпилепсией, в послеродовом периоде.
Объязательным условием эффективности проведенных мероприятий является согласованное сотрудничество невропатолога, акушера-гинеколога и семейного врача при ведении пациенток с эпилепсией.
Прегравидарная подготовка пациенток, страдающих эпилепсией
Важным компонентом комплекса мероприятий по ведению пациенток с эпилепсией является прегравидарная подготовка. Считаем необходимым проведение следующих мероприятий за 3 месяца до наступления беременности:
- консультация невропатолога по болезни;
- консультирование по поводу возможных учащений приступов и других осложнений как беременности, неонатальных исходов, так и развития осложнений беременности;
- информирование пациентки о возможной тератогенности антиэпилептических препаратов в случае их приёма;
- проведение коррекции лечения эпилепсии;
- проведение консультирования о замене, режиме и выборе вида и доз антиэпилептической терапии, желателен переход на монотерапию;
- выявление и лечение сопутствующей экстрагенитальной и генитальной патологии;
- определение массы тела;
Применение профилактических доз фолиевой кислоты - 4 мг в день за один-два месяца до наступления беременности и до 12-14 недель беременности.
Для профилактики пороков развития плода, желательно переходить на монотерапию с использованием малых доз антиэпилептических препаратов. По мнению ведущих эпилептологов, кар-бамазепин при беременности достаточно эффективен и менее токсичен, назначается по 10 мг/кг в сутки [2].
Для монотерапии можно использовать и фенобарбитал, который назначается по 60-240 мг при 2-кратном приёме в зависимости от частоты эпилептических припадков.
Мероприятия по ведению беременных с эпилепсией на антенатальном уровне
После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно Национальному стандарту совместно с невропатологом, или, если доступно - эпилептологом [3]. Последний необходим для динамического наблюдения за изменением или усугублением клинических проявлений основного заболевания, за эффективностью профилактики и лечения антиэпилептическими препаратами, при учащении приступов эпилепсии - для решения вопроса о прерывании беременности.
С этой же целью и для исключения наличия пороков развития плода необходимо проводить ультразвуковое исследование плода в динамике - в 18-20 и 26-28 недель беременности и допплеро-метрическое исследование кровообращения в системе мать-плацента-плод - после каждого эпилептического припадка во втором и третьем триместре беременности. При выявлении пороков развития
- ставить вопрос о прерывании беременности в любом сроке беременности.
Показаниями к прерыванию беременности у пациенток, страдающих эпилепсией, должны быть следующие: отсутствие эффекта от АЭТ, учащение припадков при беременности, эпилептический статус, выраженные изменения личности, пороки развития плода, акушерские показания.
С целью своевременного выявления и профилактики осложнений беременности, особое внимание должно быть уделено консультированию по питанию, по опасным симптомам беременности и родов, а также предродовой подготовке (соответственно Национальным стандартам [3]).
Принимая во внимание снижение коцентрации витамина К под влиянием АЭП, особенно фенобарбитала, вопрос назначения этого витамина перед родами и в родах следует решить в зависимости от показателей свертывающей системы у беременных.
М е р о п р и я т и я п о в е д е н и ю р о д о в п а ц и е н т о к , с т р а д а ю щ и х э п и л е п с и е й
Роды должны быть проведены с соблюдением принципов безопасного материнства и применением эффективных перинатальных технологий, родоразрешать такую пациентку желательно на втором или третьем уровне.
Для пациенток, страдающих эпилепсией, большое значение имеет присутствие специально обученного партнера в родах, знающего особенности болезни.
С началом родов необходимо поощрять свободное положение роженицы и выбора вертикальной позиции, как указано в стандарте.
Роды вести на фоне максимального обезболивания.
Режим и доза антиэпилептического препарата должны оставаться без изменения.
Роды при физиологическом течении, а также при присоединении осложнений вести строго по Национальному стандарту.
При учащении приступов эпилепсии при беременности или в родах - желательно присутствие невропатолога.
М е р о п р и я т и я п о в е д е н и ю р о д и л ь н и ц , с т р а д а ю щ и х э п и л е п с и е й , в п о с л е р о д о в о м п е р и о д е
Учитывая тот факт, что родильница с эпилепсией нуждается в особой заботе, может быть в состоянии возбуждения или заторможенности или с наличием других клинических проявлений эпилепсии, партнер должен сопровождать ее в течение всего времени нахождении ее в стационаре и после выписки. Лишение сна, хроническое недосыпание или психическая нагрузка могут вызвать ухудшение ее состояния. При возникновении необходимости усиления антиэпилептической терапии после родов, соблюдение принципов грудного вскармливания проводить в зависимости от ситуации, так как АЭП могут оказывать седативное воздействие и на новорожденного. В связи с указанным, новорожденный от матери с эпилепсией также должен быть под наблюдением педиатра и детского невропатолога. Грудное вскармливание не отменяется, но при необходимости совместно с неонато-логом и педиатром следует решить вопрос, будет ли ребенок на частичном или полном искусственном вскармливании.
Как было указано выше, у родильниц, страдающих эпилепсией, установлена высокая частота нервно-психических осложнений. Поэтому ведение указанного контингента в послеродовом периоде совместно с невропатологом улучшило бы качество жизни этих женщин. Кроме того, в связи с развитием указанных состояний или учащения приступов эпилепсии, возникает необходимость увеличения доз АЭП, коррекцию которых проводит лечащий невропатолог.
В литературе дискутируется вопрос о снижении концентрации витамина К как у матери, так и у плода под воздействием АЭП. В связи с указанным, в случае применения АЭП во время беременности, согласно общепринятым рекомендациям, необходимо назначение этого витамина новорожденному - однократное введение витамина К в дозе 1мг/кг подкожно.
По истечении послеродового периода (42-х дней) необходимо решить вопрос о методе контрацепции. В связи с этим, учитывая влияние гормональных контрацептивных препаратов на концентрацию АЭП, интеллект у этого контингента, на наш взгляд, оптимальным средством для предохранения от беременности у женщин с эпилепсией является внутриматочная контрацепция.
Результаты исследования
Согласно предложенной схеме ведения пациенток с эпилепсией, исследуемые пациентки были переведены на монотерапию карбомизепимом. У шести пациенток была установлена легкая форма анемии, у трех - диффузное увеличение щитовидной железы и у трех - хронический пиелонефрит. У пяти женщин был установлен кольпит смешанной этиологии. Всем указанным пациенткам было проведено соответствующее обследование и лечение. Трем пациенткам была проведена санация полости рта. Всем женщинам было проведено консультирование по подготовке к беременности и по основному заболеванию со стороны акушера-гинеколога и невропатолога. Одновременно была назначена профилактическая доза фолиевой кислоты.
После наступления беременности, исследуемые пациентки находились под наблюдением акушера-гинеколога и невропатолога. На антенатальном звене исследуемые пациентки велись по стандарту. Ранний токсикоз развился у трех пациенток, угроза прерывания беременности - у двух, многоводие - у одной, умеренная преэклампсия - у одной. Гравидограмма и ультразвуковая фето-
метрия выявили у трех беременных отставание внутриутробного развития плода. У двух пациенток, исследованных допплерометрией, было установлено нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод (табл.).
Таблица
Сравнительные показатели осложнений и перинатальных исходов у пациенток с эпилепсией
Структура сравниваемых показателей Апробируемая группа, п=14 Группа сравнения, п=44
число % число %
Ранний токсикоз 3 21.4 18 40.9
Угроза невынашивания 2 14.3 21 47.7
Многоводие 1 7.1 6 13.6
Умеренная преэклампсия 1 7.1 2 4.5
Учащение приступов при беременности 1 7.1 8 18.2
Дородовый разрыв плодных оболочек 3 21.4 16 36.4
Аномалия родовой деятельности 1 7.1 5 11.4
Гипотоническое кровотечение - - 4 9.1
Разрыв промежности 1 7.1 4 9.1
Преждевременные роды - - 5 11.4
Масса плода при рождении ниже 3000.0 г 6 42.9 23 52.3
Асфиксия при рождении 1 7.1 2 4.5
Задержка внутриутробного развития 5 35.7 15 34.1
Патологическая потеря массы плода 4 28.6 7 15.9
Ранняя неонатальная смертность - - 3 73:1000
Послеродовый психоз 1 7.1 4 9.1
Послеродовая депрессия 2 14.3 5 11.4
Учащение приступов эпилепсии 1 7.1 8 18.2
Гипогалактия 3 21.4 8 18.2
Метроэндометрит - - 2 4.5
Ухудшение состояния и учащение приступов эпилепсии установлено только у одной исследуемой к концу беременности, в связи с чем она была родоразрешена в 37 недель методом индукции родов амниотомией и применением окситоцина.
У всех исследованных пациенток роды произошли в 37-40 недель, то есть в срок, самопроизвольно. Роды были обезболены трамадолом и промедолом. У трех - роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод, у одной - слабостью родовой деятельности, у двух - разрыв промежности 1- степени. Масса плодов при рождении у шести - была ниже 3000.0 г при длине ребенка 48-50 см. Один новорожденный родился в асфиксии средней степени тяжести, остальные - 8-10 баллов по шкале Апгар.
В послеродовом периоде у двух пациенток развилась депрессия, у одной - психоз, у трех - ги-погалактия. Патологическая потеря массы тела новорожденных установлена у четырех.
Таким образом, результаты проведенной апробации мероприятий по ведению пациенток с эпилепсией в прегравидарном периоде, при беременности, родах и послеродовом периоде выявили, что многие показатели состояния женщин с эпилепсией при беременности и родах оказались намного лучше, перинатальной патологии отмечено значительно меньше, в послеродовом периоде почти в два раза уменьшились нервно-психические расстройства у родильниц. Следовательно, все пациентки с эпилепсией должны находиться под наблюдением невропатологов, акушеров-гинекологов и семейных врачей, а их дети - под наблюдением педиатров и детских невропатологов.
Коррекция терапии, оздоровление, лечение экстрагенитальной и генитальной патологии, профилактика и лечение возможных осложнений беременности, родов и послеродового периода должна проводиться согласованно всеми указанными специалистами.
Поступило 20.06.2011 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизические, гормональные и терапевтические аспекты: Автореф. д.м.н.- М., 2000, 48 с.
2. Карлов В.А., Власов П.Н. и др. - Российский вестник акушера-гинеколога, 2002,№ 3, с. 63-68.
3. Национальные стандарты по антенатальному уходу при физиологической беременности - Душанбе, 2008, 109 с.
М.Ф.Додхоева, Г.С.Ашурова ТАРЗИ БУРДАНИ ЗАНОНИ ^ОМИЛАИ ГИРИФТОРИ ЭПИЛЕПСИЯ
Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино
Мачмуи чорабиних,ои пешнихрдшуда оиди бурдани занони х,омилаи гирифтори эпилепсия аворизх,ои давраи х,омилагй ва валодатро кам карда, окибатх,ои перинаталиро бех,тар ме-гардонад.
Калима^ои калиди: эпилепсия - уомиладорй - тайёрии прегравидарй - назорати антенаталй -муолицаи зидди эпилептики.
M.F.Dodkhoeva, G.S.Ashurovа MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH EPILEPSY
Abuali ibni Sino Tajik State Medical University
This paper presents a set of measures for management of pregnancy in women with epilepsy and how to reduce complications during of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes.
Keу words: epilepsy - pregnancy - predgravidar preparation - antenatal care - antiepileptic treatment -management.
