Научная статья на тему 'Ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с искусственными клапанами сердца (лекция)'

Ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с искусственными клапанами сердца (лекция) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1911
296
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
БЕРЕМЕННОСТЬ / искусственные клапаны сердца / Pregnancy / artificial heart valves

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Макацария А. Д., Смирнова Л. М., Бицадзе В. О., Баймурадова С. М., Хизроева Д. Х.

Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. Вопрос о ведении беременности у пациенток с искусственными клапанами сердца остается одним из наиболее сложных для кардиологов и акушеров-гинекологов во всем мире. Беременность является стрессом для организма: при этом возможно не только прогрессирование кардиальной патологии, но и проявление до сих пор субклинически протекающей наследственной тромбофилии и/или антифосфолипидного синдрома: риск тромбоэмболических осложнений при этом возрастает во много раз. Рассмотрены вопросы дородовой подготовки, выбора способа родозрешения при наличии искусственных клапанов сердца.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Макацария А. Д., Смирнова Л. М., Бицадзе В. О., Баймурадова С. М., Хизроева Д. Х.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Pregnancy and delivery in women with artificial heart valve are usually associated with high risk. The question of prenatal care of women with artificial heart valve remains one of the most complex ones for cardiologists and obstetriciangynecologists all over the world. Pregnancy is a stress for organism: herewith there is a possibility of not only the progression of cardiac pathology, but also manifestation of subclinical running hereditary thrombophilia and/or antiphospholipid syndrome: herewith the risk of thromboembolic episodes increases manifold. Questions of prenatal care, method of childbirth having an artificial valve heart are considered.

Текст научной работы на тему «Ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с искусственными клапанами сердца (лекция)»

УДК 618.2:616.147.16-06-08-007.2-89:615.38

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА (ЛЕКЦИЯ)

А.Д. Макацария, Л.М. Смирнова, В.О. Бицадзе, С.М. Баймурадова, Д.Х. Хизроева, В.Б. Немировский, С.В. Акиньшина, Н.Т. Месхи

ГОУ ВПО Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава

E-mail: gemostasis@mail.ru

PRENATAL CARE, LABOUR MANAGEMENT AND POSTPARTUM MAINTENANCE OF PATIENTS WITH ARTIFICIAL HEART VALVE

A.D. Makatsariya, L.M. Smirnova, V.O. Bitsadze, S.M. Baymuradova, D.Kh. Khizroeva, V.B. Nemirovsky, S.V. Akinshina, N.T. Meskhi

Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov

Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. Вопрос о ведении беременности у пациенток с искусственными клапанами сердца остается одним из наиболее сложных для кардиологов и акушеров-гинекологов во всем мире. Беременность является стрессом для организма: при этом возможно не только прогрессирование кардиальной патологии, но и проявление до сих пор субклинически протекающей наследственной тромбофилии и/или антифосфолипидного синдрома: риск тромбоэмболических осложнений при этом возрастает во много раз. Рассмотрены вопросы дородовой подготовки, выбора способа ро-дозрешения при наличии искусственных клапанов сердца.

Ключевые слова: беременность, искусственные клапаны сердца.

Pregnancy and delivery in women with artificial heart valve are usually associated with high risk. The question of prenatal care of women with artificial heart valve remains one of the most complex ones for cardiologists and obstetrician-gynecologists all over the world. Pregnancy is a stress for organism: herewith there is a possibility of not only the progression of cardiac pathology, but also manifestation of subclinical running hereditary thrombophilia and/or antiphospholipid syndrome: herewith the risk of thromboembolic episodes increases manifold. Questions of prenatal care, method of childbirth having an artificial valve heart are considered.

Key words: pregnancy, artificial heart valves.

Введение

Среди всех причин материнской смертности от экст-рагенитальных заболеваний пороки сердца различной этиологии составляют 15-20%, и удельный вес этой патологии в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким [1, 25, 26, 27]. Во многом это обусловлено успехами кардиохирургии: все больше женщин с оперированным сердцем достигают детородного возраста. Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. Вопрос о ведении беременности у пациенток с искусственными клапанами сердца остается одним из наиболее сложных для кардиологов и акушеров-гинекологов во всем мире. По мировым данным, материнская смертность у женщин с искусственными клапанами сердца составляет 2,9%, а частота тяжелых кровотечений, которые в основном происходят по время родоразрешения, - 2,5% [5]. В 20% случаев беременность у пациенток с заболеваниями клапанов сердца связана с осложнениями со стороны плода [29].

Тромбоэмболические осложнения являются основной причиной смертности у пациентов с патологией клапанов сердца (рис. 1).

Даже при физиологической беременности риск тромбоэмболий возрастает в 5-6 раз в связи с развитием физиологической гиперкоагуляции вследствие увеличения почти на 200% факторов свертывания крови при подавлении функций антикоагулянтной системы, замедлением скорости кровотока в нижних конечностях в условиях компрессии вен беременной маткой и снижением тонуса сосудистой стенки в условиях гормональной перестройки организма во время беременности. Кроме того, при беременности создается дополнительная нагрузка на сердце и, следовательно, на пораженный клапан вследствие увеличения работы сердца, сердечного выброса и объема циркулирующей крови (ОЦК). К середине третьего триместра ОЦК увеличивается на 50%; во втором и третьем триместре значительно увеличивается сердечный выброс, достигая максимума (150% от исходного) к 24-й неделе беременности.

Патогенез тромбофилии у больных с заболеваниями клапанов сердца является многофакторным. Большую роль в патогенезе тромбоэмболических осложнений при заболеваниях клапанов сердца играют процессы воспаления. Так, доказана роль инфекции верхних дыхательных путей как фактора, связанного с развитием тромбоза искусственного клапана сердца. Активация коагуляции в условиях воспаления приводит к увеличению отложения фибрина на поверхности искусственного клапан, в результате создаются условия для активации тромбоцитов и формирования тромбоза на образовавшейся тромбогенной поверхности. Кроме того, развивающаяся в условиях воспаления гиперфибриногенемия способствует дальнейшей активации тромбоцитов, увеличению вязкости крови и, следовательно, развитию стаза крови.

Беременность является стрессом для организма: при этом возможно не только прогрессирование кардиальной патологии, но и проявление до сих пор субклинически протекающей наследственной тромбофилии и/или антифосфолипидного синдрома: риск тромбоэмболичес-

Рис. 1. Патогенез тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца

ких осложнений при этом возрастает во много раз. Доказано, что антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические формы тромбофилии являются важнейшими факторами риска акушерских осложнений (тромбоэмболий, гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки роста плода, синдрома потери плода). В условиях постоянной активации как тромбоцитарного, так и плазменного звена свертывающей системы крови, хронической эндотелиальной дисфункции при заболеваниях клапанов сердца, генетические тромбофилии и АФС могут выступать в качестве важнейших причин декомпенсации системы гемостаза и развития тромбоэмболических осложнений, особенно учитывая физиологические изменения во время беременности, связанные с развитием естественной гиперкоагуляции и увеличением нагрузки на сердце. Тромбоэмболии являются наиболее частыми и серьезными осложнениями у пациенток заболеваниями клапанов сердца. При этом нередко тромбоэмболические осложнения развиваются, даже несмотря на интенсивную ан-тикоагулянтную терапию. Знание молекулярных механизмом тромбообразования позволяет предположить, что одной из причин неэффективности антикоагулянтной терапии в таких случаях может быть наличие АФС и/или генетических форм тромбофилии. Ранняя диагностика тромбофилических состояний, предпочтительно до наступления беременности, позволит подобрать адекватную интенсивность и длительность антикоагулянтной терапии и избежать осложнений со стороны матери и плода.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца. Больные с протезированными клапанами сердца относятся к группе среднего (пациенты с биопротезами при отсутствии других факторов риска) и высокого (пациенты с

механическими протезами или биопротезами при наличии других факторов высокого риска) риска по развитию тромбоэмболических осложнений.

Риск тромбоэмболических осложнений обусловлен, с одной стороны, факторами риска пациента, а с другой стороны, - свойствами искусственного клапана.

Пациенты с протезом аортального клапана имеют меньший риск тромбоэмболизма по сравнению с пациентами с протезированным митральным клапаном. При замене двух клапанов риск значительно повышается, что, вероятно, связано с большей площадью поверхности клапанных протезов сердца, равно как и с тяжелым заболеванием сердца, потребовавшим замены сразу двух клапанов. Кроме того, после двойного клапанного протезирования значительно повышается риск дисфункции левого желудочка и фибрилляции предсердий.

Наиболее важную роль в предотвращении тромбоэмболических осложнений играет адекватная антикоагулян-тная терапия. Оптимальным значением международного нормализованного отношения (MHO) считается то, которое обеспечивает достаточный антикоагулянтный эффект и минимум геморрагических осложнений. Наименьшая частота одновременно и тромбоэмболизма, и геморрагических осложнений отмечается при интервале MHO от 2,2 до 3,5 [28]. У пациентов с механическими клапанами следует добиваться значений МНО в пределах 2,5-3,5, у пациентов с биопротезами - 2,0-3,0. Вид клапана и материал, из которого он изготовлен, имеют большое значение. Наибольшей тромбогенностью обладают шаровые и дисковые протезы старого поколения, тогда как установка створчатых протезов третьего поколения связана с меньшим риском тромбозов (табл. 1).

Риск тромбоэмболических осложнений выше при наличии протеза митрального клапана по сравнению с аортальным (табл. 2).

Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с биологическими искусственными клапанами значительно повышается при наличии сопутствующих факторов риска тромбозов: фибрилляции предсердий (частота тромбозов достигает 16% в течение первого года после операции), дилатации левого предсердия, наличия пейс-мекера (до 8,3% в год).

Тем не менее, важно подчеркнуть, что ни один из искусственных клапанов, будь то механический или биологический, не является полностью антитромбогенным и требует антикоагулянтной терапии.

Выбор искусственных клапанов сердца у беременных и женщин детородного возраста. При выборе клапана, который будет использован для протезирования у беременной или у женщины детородного возраста, учитывается долговечность, гемодинамические и тромбообразующие свойства клапана. Вопрос о выборе клапана до сих пор остается до конца не решенным. Это связано с тем, что на сегодняшний день еще не существует искусственных клапанов сердца с идеальными свойствами: у каждого клапана есть свои недостатки и преимущества (табл. 3).

Так, механические клапаны прочны, характеризуются отличными гемодинамическими свойствами, но требуют пожизненной терапии антикоагулянтами.

Таблица 1

Виды искусственных клапанов и их тромбогенные свойства

Тип клапана Модель клапана Тромбогенность

Механические

Старого поколения Шаровой Stari—Edwards, Smeloff-Culter ++++

Дисковый Bjork-Shiley, Medronic Hall +++

Нового поколения Створчатый St Jude Medical, Sorin Carbon, Carbomedics ++

Биологические

Гетерографтные Carpentier-Edwards, Tissue Med (Aspire), Hancock II + или ++

Гомографтные +

Таблица 2

Клапанные протезы и риск тромбоэмболических осложнений

Тип клапана Частота тромбоэмболических

осложнений без антикоагуляции

(с антикоагуляцией) на 100 пациентов

в год

Митральный механический В (2,5)

Аортальный механический 2 (2)

Митральный биопротез 2 (l)

Аортальный биопротез 1 (0,5)

Используется три вида биопротезов: гетерографтные (в основном свиные), гомографтные (биопротезы из трупного перикарда) и аутотрансплантаты (изготовленные с использованием собственных тканей пациента). Наиболее изучено применение у беременных свиных ге-теротрасплантатов. Биопротезы не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии; риск тромбоэмболических осложнений высокий лишь в первые 3 месяца после операции в связи с наличием незащищенного клапанного кольца, которое подвергается постепенной эндотели-зации. В то же время применение биопротезов связано с повышенным риском нарушения их функций и худшими гемодинамическими свойствами по сравнению с искусственными клапанами. Следует помнить о том, что летальность после повторной операции по протезированию клапанов сердца высока и составляет, по разным данным, от 3,8 до 8,7% [3, 16]. Показано, что по крайней мере половина свиных клапанов, имплантируемых женщинам репродуктивного возраста, через 10 лет требуют замены, а через 15 лет функция биопротеза нарушается у 90% пациентов [36]. Согласно большинству исследований, беременность связана с повышением риска нарушения функции биопротеза, причем риск дегенерации клапана значительно увеличивается при повторной беременности. Нарушение функции биоклапанов во время беременности по обобщенным данным мировой литературы составляет 24% [9, 13]. Операция по замене клапана потре-

Таблица 3

Сравнение свойств биологических и механических клапанов

Характеристики Биологические клапаны Механические клапаны

Долговечность Ограничена (10-12 лет) Не ограничена

Тромбоэмболические Низкий риск Высокий риск при отсутствии

осложнения антикоагуляции

Потребность в антико- Нет, кроме первых Обязательна

агулянтной терапии 3 месяцев после пожизненная терапия

имплантации

Геморрагические Практически нет Есть

осложнения

Гемодинамические Хорошие - отличные Отличные

свойства

Повреждение во время Есть Нет

беременности

Потери плода Нет Увеличение

Преждевременные Практически нет

роды Увеличение

Недоношенность Практически нет Увеличение

бовалась 59% рожавших женщин и 19% нерожавших [3].

Риск нарушения функции биопротеза митрального клапана в 7 раз больше по сравнению с биопротезом аортального и трикуспидального клапана [7, 8]. Кроме того, при протезировании митрального клапана наблюдается высокий риск развития аритмий. Нарушения ритма являются фактором риска тромбоэмболических осложнений и требуют антикоагулянтной терапии. В данном случае пациенты с биопротезами лишаются главного преимущества - отсутствия необходимости длительной антикоагулянтной терапии. Таким образом, использование биопротезов митрального клапана, особенно у молодых пациентов, нецелесообразно. Вопрос о применении биопротезов аортального клапана у женщин детородного возраста требует дальнейших исследований.

Ведение беременных с протезированными клапанами сердца. Риск беременности и родов у больных, перенесших протезирование клапанов сердца, является неодинаковым и зависит от многих причин, среди которых определены следующие факторы высокого риска:

1. Тяжелое исходное состояние больной (недостаточность кровообращения более чем I степени, мерцательная аритмия, легочная гипертензия, атрио- и кар-диомегалия).

2. Сопутствующие некорригированные пороки сердца.

3. Тромбоэмболические осложнения или бактериальный эндокардит в анамнезе.

4. Параклапанная фистула.

5. Активная фаза ревматизма.

6. Многоклапанное протезирование.

7. Малый срок (менее 1 года после операции на сердце).

8. Низкая (удовлетворительная или неудовлетворительная) оценка результата операции.

На основании собственного многолетнего опыта, факторов высокого риска, показателей кардиореспиратор-ной системы, гемостаза, исходов беременности для матери и плода выделены 3 степени риска осложнений беременности и родов у женщин с протезированными кла-

панами сердца:

I степень риска. Больные, перенесшие протезирование аортального клапана с хорошим результатом (при отсутствии факторов высокого риска) и нормальными показателями кардиореспиратор-ной системы. Риск кардиальных, тромбоэмболических, акушерских и перинатальных осложнений минимален. Беременность условно допустима, поскольку перечисленные осложнения гестационно-го процесса полностью предотвратить невозможно.

II степень риска. Больные, перенесшие протезирование митрального клапана с хорошим результатом (при отсутствии факторов высокого риска). Беременность противопоказана из-за высокой опасности развития сердечной недостаточности, тромботических осложнений. В случае категорического отказа больной от прерывания беременности при нормальных или близких к ним показателях кардиореспираторной системы и обеспечения специализированного наблюдения возможно донашивание беременности.

III степень риска. Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, а также после одноклапанного протезирования при наличии одного или нескольких факторов риска. Течение беременности у этих больных, как правило, неблагоприятное за счет высокой частоты кардиологических, специфических, акушерских и перинатальных осложнений. Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, имеют наихудшие показатели как материнской, так и младенческой смертности. Потеря детей, включая самопроизвольные аборты, составляет у них 70-80%. Беременность женщинам этой группы категорически противопоказана.

Важно подчеркнуть, что правильное решение вопроса о возможности пролонгирования беременности имеет ключевое значение. Даже у больных, у которых непосредственный результат операции на сердце хирурги расценивают как хороший, степень риска вынашивания беременности может быть очень высокой. По данным анализа Л.М. Смирновой (1994), отдаленная летальность при наблюдении в течение 7 лет за 50 пациентками с механическими протезами клапанов сердца после родов составила 18% [2]. Все смерти были зарегистрированы у больных с митральными протезами или с многоклапанным протезированием в течение 1-2 лет после родов и были связаны в основном с тромбозом искусственного клапана. Таким образом, гестационный процесс оказывает неблагоприятное влияние на состояние больных с протезированными клапанами сердца, являясь одним из видов максимальной нагрузки на организм и вызывая существенную перестройку кардиореспираторной системы и системы гемостаза.

Ведение беременных с механическими клапанами сердца весьма проблематично, так как эти пациентки традиционно составляют группу высочайшего риска по развитию тромбоэмболических осложнений. Следует учитывать, что и вне беременности искусственные клапаны - прямое показание к пожизненной антикоагулянтной терапии. Однако если вне беременности антикоа-

гуляция обеспечивается оральными антикоагулянтами -производными кумарина (в основном, это варфарин в большинстве стран), то во время беременности - гепарином. В мировой практике все еще недостаточно данных об адекватной, безопасной и эффективной проти-вотромботической терапии у женщин с искусственными клапанами сердца во время беременности.

Выбор метода родоразрешения при искусственных клапанах сердца. Выбор способа родоразрешения при наличии искусственных клапанов сердца определяется состоянием пациентки к сроку родов: степенью недостаточности кровообращения, эффективностью медикаментозной терапии, активностью ревматического процесса, характером специфических осложнений во время беременности, сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью тяжести плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при компенсированном состоянии сердечно-сосудистой системы, благоприятной акушерской ситуации. Особое внимание следует уделить обезболиванию родов, так как болевые импульсы способствуют увеличению нагрузки на сердце. При этом следует помнить о том, что для профилактики развития эпидуральной гематомы низкомолекулярный гепарин (НМГ) должен быть отменен за 24-18 ч до родов [7]. В случае ведения родов через естественные родовые пути у пациенток III степени риска возможно наложение акушерских щипцов для выключения потуг.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке помимо акушерских показаний (тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, тяжелые формы гестоза, синдром задержки внутриутробного роста плода и т.д.) проводят по следующим специфическим кардиальным показаниям:

1. Клиническое ухудшение состояния больных: нарастание симптомов недостаточности кровообращения, подтвержденное результатами функционального исследования кардиореспираторной системы, отсутствие стабильного эффекта от медикаментозной терапии.

2. Активная фаза ревматизма.

3. Возникновение специфических осложнений во время беременности (артериальные тромбоэмболии с остаточными явлениями к сроку родов, бактериальный эндокардит и др.).

Перед операцией с больной согласовывают вопрос о стерилизации, считая ее показанной всем больным, перенесшим протезирование клапанов при ревматическом пороке сердца.

Дородовая подготовка к родоразрешению включает в себя:

- лечение в условиях специализированного кардиоаку-шерского стационара не менее 4-5 недель до родов;

- повторную оценку состояния сердечно-сосудистой системы (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, чреспищеводное ЭхоКГ при необходимости);

- перевод с непрямых антикоагулянтов на гепарин не позже 35-36 недель беременности;

- коррекцию кардиальной терапии (бета-блокаторы,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

сердечные гликозиды и др.).

Во время дородовой подготовки необходима оценка состояния системы гемостаза в динамике. Особенно важное значение контроль системы гемостаза имеет во время перевода пациентки с непрямых антикоагулянтов на нефракционированный гепарин (НГ)/НМГ. Именно в этот период замены препарата и подбора адекватной дозировки имеется наиболее высокий риск колебаний гемоста-зиологических параметров, что влечет за собой повышенный риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. Важно отметить, что НМГ не влияют на такие показатели коагулограммы, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромби-новое время, МНО. Для контроля терапии НМГ используется определение анти-Ха-активности и динамическое определение маркеров тромбофилии: Б-димера, комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагментов протромбина Б1+2. На значения МНО следует ориентироваться лишь в одном случае - при применении непрямых антикоагулянтов. В случае выявления подострой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) накануне родоразрешения и/или во время родоразрешения показано переливание свежезамороженной плазмы (профилактика коагулопатического кровотечения и образования гематом).

Отмена НМГ производится за 24 ч до кесарева сечения или непосредственно перед родами. При вступлении в роды на фоне приема вафарина производится кесарево сечение. Возобновляют применение НМГ/НГ через 46 ч после родоразрешения.

На фоне антикоагулянтной терапии у больных отмечается повышенная кровоточивость из периферических сосудов при травме мягких родовых путей с образованием гематом. В связи с этим больные с клапанными протезами нуждаются в более тщательном проведении мероприятий по предупреждению травм родовых путей, а при ушивании травм - в тщательном гемостазе во избежание образования гематом.

В послеродовом периоде возобновляют назначение варфарина, при этом гепарин должен назначаться одновременно с непрямым антикоагулянтом до тех пор, пока МНО не достигнет уровня 2,0 или более при двукратном определении в период не менее 48 ч, но не меньше 5 дней. Это связано с тем, чем подавление синтеза витамин-К-зависимых антикоагулянтных факторов (протеина С и 8) происходит быстрее, чем подавление синтеза прокоагу-лянтных факторов (II, VII, IX и XI), что может привести к развитию парадоксальных тромбозов. Первые 2 недели

- 1 месяц необходим тщательный мониторинг дозы вар-фарина с установлением терапевтического интервала МНО.

В послеродовом периоде родильницы вновь могут принимать варфарин, даже если кормят грудью. Значительная секреция варфарина в грудное молоко отсутствует, а обнаруживаемые метаболиты варфарина не вызывают антикоагуляцию у новорожденного. Как уже указывалось, то же нельзя отнести к фенидиону (фенилину): применение его кормящей матерью является причиной тяжелых кровотечений у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании.

Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. Однозначного ответа на вопрос о выборе антикоагулянтов у таких больных не существует до сих пор. Следует отметить, что физиологическая гиперкоагуляция, свойственная беременным, часто впервые выявляет фоновые врожденные и/или приобретенные нарушения в системе гемостаза, которые ранее могли быть бессимптомными. Наличие в анамнезе синдрома потери плода, тяжелых акушерских осложнений (тяжелых форм гестоза, тяжелой фето-плацентраной недостаточности, антенатальной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты, тромбоэмболий) является показанием к исследованию на генетические формы тромбофилии и антифос-фолипидный синдром. Кроме того, следует помнить о том, что ряд пороков сердца могут существовать в рамках первичного синдрома, а некоторые состояния (в том числе и инфекционный эндокардит, являющийся частым показанием для протезирования клапанов сердца) могут индуцировать развитие вторичного АФС. Наличие врожденных и/или приобретенных тромбофилий может быть одной из причин, объясняющих неудачи антикоагулянт-ной терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца, резистентность к варфарину, “плавающие” показатели системы гемостаза и трудности с подбором адекватной дозы противотромботических препаратов. Отмечено, что контроль терапии варфарином у пациентов с АФС сопряжен со значительными трудностями. В присутствии волчаночного антикоагулянта (ВА) возможно удлинение коагуляционных тестов, при этом значения МНО могут неадекватно отражать уровень антикоагуляции. В ряде случаев у пациентов с АФС выявляются выраженные скачки МНО. Следовательно, у таких пациентов повышается риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. Естественно, наличие генетических и приобретенных тромбофилий способствует еще большей декомпенсации системы гемостаза. Именно у таких больных особое значение имеет подбор антикоагулянтов и контроль противотромботической терапии по маркерам тромбофилии (Б-димер, ТАТ, Б1+2).

В заключение следует отметить, что пациентки с искусственными клапанами сердца представляют группу высокого риска по развитию как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. В первом триместре беременности возможен переход на низкомолекулярный гепарин до 13-й недели, так как тератогенные эффекты варфарина реализуются в период с 6-й по 12-ю неделю беременности под контролем анти-Ха-активности и Б-димера. Во втором триместре возможно применение вар-фарина с регулярным контролем МНО и Б-димера, при этом повышение маркеров тромбофилии может быть первым проявлением неэффективности терапии, что требует ее коррекции или замены на низкомолекулярные гепарины. Не позже 35-36-й недели необходимо повторно осуществить переход на низкомолекулярный гепарин с целью предотвращения геморрагических осложнений у матери и плода. В послеродовом периоде пациентку вновь необходимо переключить на варфарин, при этом период одновременного применения варфарина и НМГ должен быть не менее 7 дней вследствие более быстрого

подавления синтеза витамин-К-зависимых антикоагулян-тных факторов, чем прокоагулянтных, и наличия риска парадоксальных тромбозов. У женщин с отягощенным акушерским анамнезом, ревматическими пороками сердца, инфекционным эндокардитом в анамнезе важное значение для оценки рисков, подбора антикоагулятной профилактики и прогнозирования исходов имеет определение антифосфолипидных антител и генетических форм тромбофилии.

Литература

1. Макацария АД., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотром-ботическая терапия в акушерской практике. - М. : ТриадаХ, 2003. - 904 с.

2. Смирнова Л.М. Беременность и роды после протезирования клапанов сердца : дис. ... докт. мед. наук. - М., 1994.

3. Badduke B.R., Jamieson W.R., Miyagishima R.T. et al. Pregnancy and childbearing in a population with biologic valvular prostheses // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 102, No. 2. - P. 179-186.

4. Bates S.M., Greer I.A., Hirsh J. et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy // The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. - 2004. -Vol. 126, Suppl. 3. - P. 627-644.

5. Chan W.S., Anand S., Ginsberg J.S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160, No. 2. -P. 191-196.

6. Chesebro J.H., Adams P.C., Fuster V. Antithrombotic therapy in patients with valvular heart disease and prosthetic heart valves // J. Am. Coll. Cardiol. - 1986. - Vol. 8, 6 Suppl B. - P. 41-56.

7. Elkayam U., Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46, No.

3. - P. 403-410.

8. Elkayam U., Singh H., Irani A. et al. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 9, No. 2. - P.107-115.

9. FDA Med Watch [Электронный ресурс]. - URL: http:// www.fda.gov/medwatch.

10. Frewin R., Chisholm M. Anticoagulation of women with prosthetic heart valves during pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105, No. 7. - P. 683-686.

11. Goldsmith I., Turpie A.G., Lip G.Y. Valvar heart disease and prosthetic heart valves // Br. Med. J. - 2002. - Vol. 325, No. 7374. - P. 1228-1231.

12. Grunkemeier G.L., Li H.H., Naftel D.C. et al. Long-term performance of heart valve prostheses // Curr. Probl. Cardiol. -2000. - Vol. 25, No. 2. - P. 73-154.

13. Hameed A., Karaalp I.S., Tummala P.P. et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37, No. 3. - P. 893-899.

14. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. - 5th edition. -Hamilton, London : BC Decker, 2005. - 121 p.

15. Iturbe-Alessio I., Fonseca M.C., Mutchinik O. et al. Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artificial heart valves // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 315, No. 22. - P. 13901393.

16. Jamieson W.R., Lemieux M.D., Sullivan J.A. et al. Medtronic intact porcine bioprosthesis: 10 years experience // Ann. Thorac. Surg.

- 1998, Dec. - Vol. 66, Suppl. 6. - P. 118-121.

17. Jamieson W.R., Miller D.C., Akins C.W. et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 60, Suppl. 2. - P. 282-286.

18. Jamieson W.R., Rosado L.J., Munro A.I. et al. Carpentier-Edwards

standard porcine bioprosthesis: primary tissue failure (structural valve deterioration) by age groups // Ann. Thorac. Surg. - 1988.

- Vol. 46, No. 2. - P. 155-162.

19. Khamashta M.A. Hughes syndrome. Antiphospholipid syndrome. Second edition. - London : Springer, 2006. - 598 p.

20. Kim B.J., An S.J., Shim S.S. Pregnancy outcomes in women with mechanical heart valves // J. Reprod. Med. - 2006, Aug. -Vol. 51, No. 8. - P. 649-654.

21. Kutteh W.H. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996, May. - Vol. 174, No. 5. - P. 1584-1589.

22. Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I. et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 146-153.

23. North R.A., Sadler L., Stewart A.W. et al. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements // Circulation. - 1999. - Vol. 99, No. 20. - P. 26692676.

24. Oran B., Lee-Parritz A., Ansell J. Low molecular weight heparin for the prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy // Thromb. Haemost. - 2004. - Vol. 92, No. 4. - P 747-751.

25. Rahimtoola S.H. Choice of prosthetic heart valve for adult patients // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41, No. 6. -P. 893-904.

26. Sadler L., McCowan L., White H. et al. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and homograft valves // BJOG. - 2000. - Vol. 107, No. 2. -P. 245-253.

27. Salem D.N., Stein P.D., Al-Ahmad A. et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease-native and prosthetic // The Seventh

ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. - 2004, Sep. - Vol. 12б, Suppl. 3. - P 45У-4В2.

2В. Siu S.C., Sermer M., Colman J.M., et al. Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) Investigators. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease // Circulation. - 2001. - Vol. 104, No. 5, No. 31. - P. 515-521.

29. Spandorfer J., Konkle B., Merli G.J. Management and prevention of thrombosis in primary care. - New York : Arnold, 2001. -349 p.

30. Srivastava A.K., Gupta A.K., Singh A.V. et al. Effect of oral anticoagulant during pregnancy with prosthetic heart valve // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2002. - Vol. 10, No. 4. -P 305-309.

31. Task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. - 2003, Apr. - Vol. 24, No. В. -P. Уб1-УВ1.

32. Turpie A.G., Gent M., Laupacis A. et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329, No. В. -P 524-529.

33. Vitale N., De Feo M., De Santo L.S. et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33, No. б. -P. 1б3У-1б41.

34. Wesseling J., Van Driel D., Heymans H.S. et al. Coumarins during pregnancy: long-term effects on growth and development of school-age children // Thromb. Haemost. - 2001. - Vol. В5, No. 4. - P. б09-б13.

35. Yun K.L., Miller D.C., Moore K.A. et al. Durability of the Hancock MO bioprosthesis compared with standard aortic valve bioprostheses // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. б0, Suppl. 2.

- P. 221-22В.

Поступила 10.09.2010

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.