CC BY
51
■ Новости клинической фармакологии и фармацевтики
DOI: 10.24412/2409-6636-2023-12862
Вазомоторный ринит в клинической практике врача общего профиля
Т.А. Смирнов, К.В. Тужилина
Вазомоторный ринит (ВР) - хроническое заболевание, которое часто встречается во врачебной практике. Основная жалоба пациента - нарушение дыхания на фоне заложенности носа, что служит причиной бесконтрольного самостоятельного применения сосудосуживающих препаратов на основе ксилометазолина или оксиметазолина. Это улучшает самочувствие пациента, но при длительном применении может приводить к тяжелой зависимости. Поэтому разработка дополнительных методов лечения для достижения эффективности терапии является актуальной. Целью проспективного исследования являлась оценка клинической эффективности галотерапии и дыхательной гимнастики в сочетании со стандартной терапией (СТ) ВР. В исследование было включено 30 пациентов с ВР (11 мужчин, 19 женщин) в возрасте 20-65 лет (средний возраст 40 лет). В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 3 сопоставимые по возрасту и полу группы. В 1-й группе (контрольной) назначалась СТ: промывание полости носа изотоническим раствором хлорида натрия или морской водой 4 раза в день и использование топического глюкокортикостероида (мометазон в дозировке 50 мкг в спрей-дозе эндо-назально по 2 дозы 1 раз в день). Во 2-й группе дополнительно к СТ было проведено 15 сеансов галотерапии: пребывание по 60 мин в помещении с концентрацией высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия 0,5-1 мг/м3 через день. В 3-й группе СТ сочеталась с дыхательной гимнастикой по методу А.Н. Стрельниковой (2 раза в день по 5-10 мин). По результатам исследования, СТ являлась эффективной для снижения субъективных симптомов и улучшения объективного статуса пациентов с ВР, но применение немедикаментозных методик (галотерапия, дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой) в комбинации с СТ приводило к достоверному улучшению объективного статуса пациентов в сравнении с контрольной группой. При этом из 3 стратегий лечения ВР наиболее эффективным оказалось сочетание СТ с дыхательной гимнастикой А.Н. Стрельниковой.
Ключевые слова: вазомоторный ринит, медикаментозный ринит, сосудосуживающие препараты, галотерапия, дыхательная гимнастика.
Введение
В структуре заболеваемости хронической патологией дыхательных путей на долю ринита приходится 30-35%, при этом примерно половина пациентов страдают аллергическим ринитом (АР), а другая половина - неаллергическим, в том числе лекарственно-индуцированным [1, 2]. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии в 2011 г. была предложена новая классификация, основанная на специфических патогенетических различиях форм ринитов, которые были разделены на 3 группы - АР, инфекционный ринит и неаллергический неинфекционный ринит [3].
Вазомоторный ринит (ВР) входит в группу неаллергических ринитов, таким образом, ВР - это
Факультет фундаментальной медицины ФГБОУ ВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова".
тимофей Антонович Смирнов - студент VI курса. Карина Вячеславовна тужилина - канд. мед. наук, доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки.
Контактная информация: Смирнов Тимофей Антонович, Timofeismirnov@gmail.com
заболевание, которое имеет нейровегетативную природу и устанавливается путем исключения аллергического и инфекционного воспалительного процесса в носу [4].
Вазомоторный ринит - заболевание с хроническим течением, которое ассоциировано с воздействием на слизистую оболочку носовой полости неспецифических факторов неаллергической и неинфекционной природы. К таким факторам относятся температура вдыхаемого воздуха, изменение атмосферного давления, химические раздражители, физическая нагрузка, гормональный дисбаланс, деформации перегородки носа, эмоции и стресс [5]. Для ВР характерны следующие симптомы: ринорея, заложенность носа, чиханье, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Вазомоторный ринит не является ^Е-опосредованным (^Е - иммуноглобулин Е) заболеванием, не имеет типичных признаков АР, таких как зуд и конъюнктивит; при ВР ^Е не выявляется в сыворотке крови и носовом секрете [6]. Пациенты с ВР в основном разделяются на 2 группы в зависимости от проходимости полости носа: у одной группы преобладающим
симптомом является обструкция носовых ходов, у другой - ринорея. У пациентов с ринореей, как правило, имеет место усиленный холинергиче-ский ответ, а у пациентов с обструкцией - ноци-цептивные нейроны с повышенной реакцией на безвредные раздражители [7].
Чаще всего ВР встречается у пациентов старше 50 лет, женщины страдают им чаще, чем мужчины. В России статистического учета ВР не ведется. Врачи сталкиваются с трудностью постановки диагноза в основном из-за отсутствия подтипов хронических ринитов в Международной классификации болезней 10-го пересмотра [8].
Патофизиология ВР до конца не изучена. Считается, что в основе патогенеза лежит дисре-гуляция симпатической, парасимпатической и ноцицептивной иннервации слизистой носовой полости [9]. Дисбаланс в иннервации приводит к постоянной муконазальной гиперреактивности, что вызывает повышение проницаемости сосудов и повышенную секреторную активность слизистых желез [4]. Последняя регулируется в первую очередь парасимпатической нервной системой (ацетилхолин), в то время как симпатическая нервная система контролирует сосудистый тонус (норадреналин и нейропептид Y) [10].
Вазомоторный ринит имеет, как правило, длительное, многолетнее течение. Сезонное обострение ВР из-за сдвигов барометрического давления, температуры и влажности может быть неправильно истолковано, что приводит к ошибочному диагнозу АР и неверному подходу к лечению [10]. Учитывая, что распространенность АР в 3-4 раза выше, чем неаллергического ринита [11], на первый план в диагностическом поиске выступает исключение аллергических заболеваний.
Важными факторами в постановке правильного диагноза ВР служат тщательно собранный анамнез (для исключения инфекций, аллергических, воспалительных и механических причин), медицинский осмотр, объективное обследование пациента и применение лабораторных и инструментальных методов [12].
При осмотре носовой полости пациента с ВР обращает на себя внимание отечность слизистой оболочки нижних носовых раковин с бесцветными слизистыми выделениями и с признаками лимфоидной гиперплазии. Наличие гнойных выделений из среднего носового хода при эндоскопии носа указывает на инфекционный процесс, что исключает ВР [10].
Аллергический ринит вызывает ^Е-опосре-дованную воспалительную реакцию, поэтому необходимо проводить кожные аллергические пробы и/или выявлять специфические ^Е в плазме
крови. Цитологическое исследование назального секрета позволяет определить клеточный состав и выявить маркеры воспаления. Наличие в поле зрения от 5 до 25 эозинофилов в слизистом отделяемом из носа дает основание поставить диагноз NARES (nonallergic rhinitis with eosino-philia syndrome - неаллергический ринит с синдромом эозинофилии): симптомокомплекс соответствует АР, однако отсутствует атопия по результатам кожных аллергических проб, а при цитологическом исследовании назального секрета выявляется более 20% эозинофилов [13].
Компьютерная томография околоносовых пазух используется в качестве диагностического метода у пациентов с подозрением на заболевание придаточных пазух носа, а магнитно-резонансная томография может помочь при подозрении на иные патологические процессы в области головы и шеи. Однако в случаях ВР визуализация редко позволяет выявить патологию и не особенно полезна [10].
Терапия ВР включает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, большая роль отводится обучению пациента. Лечение ВР начинают с элиминации, если это возможно, причинных факторов (парфюмерия, табачный дым, бытовая химия, профессиональные вредности и т.п.). Избегание воздействия таких факторов позволяет улучшить прогноз. В медикаментозной терапии ВР у взрослых могут применяться 5 классов веществ: ин-траназальные глюкокортикостероиды (инГКС), местные антигистаминные препараты (азела-стин), антихолинергические препараты (ипра-тропия бромид), капсаицин и ботулотоксин А (в виде аппликаций или инъекций) [14-17]. Первой линией терапии служат инГКС. Местные глюкокортикостероиды воздействуют на слизистую оболочку носа, снижая хемотаксис нейтро-филов и эозинофилов, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками и ба-зофилами, что приводит к уменьшению отека и воспалительных проявлений [18]. Пациентами инГКС переносятся хорошо, однако могут возникать побочные эффекты: сухость в носу, образование корок и поражение перегородки носа (вплоть до перфорации) [19]. Комбинация инГКС и местных антигистаминных препаратов оказалась эффективной при лечении симптоматики хронического неаллергического ринита [20]. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство, основной целью которого служит снижение симптомов назальной обструкции [9].
Важной проблемой в лечении ВР является самостоятельное бесконтрольное использование
пациентами интраназальных деконгестантов для купирования симптомов ринита. Местные противоотечные средства действуют главным образом путем стимуляции а^ и а2-адренорецеп-торов в сосудистой сети слизистой оболочки носа. Это действие приводит к сужению сосудов, снижению кровотока и, как следствие, к уменьшению заложенности носа и ринореи. Избыточное их применение приводит к явлению, получившему название "понижающая регуляция a-адренорецепторов" (down regulation of a-adre-noreceptors), которое определяется уменьшением количества рецепторов на поверхности мембран клеток и разобщением их связи с G-белками. В результате развивается тахифилаксия. При прекращении применения интраназальных де-конгестантов описан феномен отмены [21]. Это состояние называется медикаментозным ринитом. Поэтому требуются ограничения в дозировке и длительности применения препаратов (не более 5 дней) [22].
Среди немедикаментозных подходов в лечении ВР наибольшее распространение получили галотерапия и дыхательная гимнастика. В основе галотерапии лежит создание искусственного микроклимата, близкого по параметрам к условиям подземных соляных пещер. Сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия оказывает санирующее, муколитическое, бронходренаж-ное, противовоспалительное,иммуномодулирую-щее действие на респираторный тракт и опосредованно улучшает общую защиту организма. Форсированная дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой состоит из ряда упражнений, включающих движения со сведением и разведением грудной клетки, сопровождающиеся резкими короткими вдохами [23]. При форсированном вдохе происходит стимуляция нервных окончаний вегетативной нервной системы воздушной струей, что приводит к сужению сосудов в носу и уменьшению отека слизистой оболочки носа.
Эффективность дыхательной гимнастики по А.Н. Стрельниковой основана на том, что подаваемый в нос поток воздуха является главным механизмом, запускающим транспортную функцию, мукоцилиарный клиренс, иммунную, секреторную и защитную функции слизистой оболочки носа. При этом достигается восстановление равномерного необходимого контакта вдыхаемого воздуха со слизистой оболочкой носа за счет стимуляции нервных окончаний в ней, что, в свою очередь, приводит к усилению кондиционирования полости носа.
Мы считаем целесообразным включение дыхательной гимнастики в схему лечения ВР, учитывая, что она позволяет запустить основную
функцию - форсированную подачу воздушной струи в нос. При низкой мотивации больных к занятиям дыхательной гимнастикой мы предлагаем рассмотреть курс галотерапии как альтернативу.
По нашему мнению, в отечественной практике за последние 5 лет распространение медикаментозного лечения ВР привело к значительно более редкому использованию, в том числе в комплексной терапии, других релевантных методов лечения. Поэтому в проведенном исследовании мы постарались дать объективную оценку клинического эффекта от комбинированной терапии ВР: использования как медикаментозных, так и дополнительных методов лечения.
Целью исследования являлось сравнение подходов к терапии ВР: применения стандартной медикаментозной тактики лечения и комплексной терапии ВР в виде сочетания стандартной терапии (СТ) с дополнительными немедикаментозными методами лечения (галотерапия и дыхательная гимнастика).
Материал и методы
В проспективном исследовании была проведена оценка клинического состояния 30 пациентов с ВР (11 мужчин (36,7%), 19 женщин (63,3%)) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 40 лет). В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 3 сопоставимые по возрасту и полу группы. В 1-й группе (контрольной) назначалась СТ, включавшая в себя местную элиминацион-но-ирригационную терапию: промывание полости носа изотоническим раствором хлорида натрия 4 раза в день и использование топического глюкокортикостероида (мометазон в дозировке 50 мкг в спрей-дозе эндоназально по 2 дозы 1 раз в день). В эту группу вошло 10 человек (3 мужчины, 7 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 36 лет).
Во 2-й группе дополнительно к СТ проводилась галотерапия. Курс галотерапии состоял из 15 сеансов пребывания в помещении с концентрацией высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия 0,5-1 мг/м3 (длительность 1 сеанса 60 мин), проводимых через день. В эту группу вошло 10 человек (4 мужчины, 6 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 41 год).
В 3-й группе проводилась СТ в сочетании с дыхательной гимнастикой по методу А.Н. Стрельниковой (патент СССР № 411865 от 15.09.1974) (2 раза в день по 5-10 мин). В эту группу вошло 10 человек (4 мужчины, 6 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 38 лет).
Пациенты были набраны на базе поликлинического отделения Медицинского научно-обра-
зовательного центра ФГБОУ ВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова" в течение 1 года (2022 г.) наблюдения больных ВР.
Критерии включения в исследование: пациенты с диагнозом ВР в возрасте от 18 до 70 лет.
Критерии невключения в исследование: беременность на любых сроках; пациенты, которым в течение 2 мес до исследования были проведены эндоназальные операции; больные с выраженными клиническими и рентгенологическими признаками синусита, АР и/или с выраженным искривлением носовой перегородки; пациенты с хроническим полипозным риносинуситом, страдающие бронхиальной астмой; пациенты с хроническим тонзиллитом, тиреотоксикозом и/или новообразованиями ЛОР-органов; пациенты, имеющие положительные аллергические пробы.
В связи с высокой распространенностью АР все больные были проконсультированы аллергологом с проведением комплексного аллергологи-ческого обследования, включавшего сбор аллер-гологического анамнеза, проведение лабораторных исследований (оценка числа эозинофилов в общем анализе крови, скорости оседания эритроцитов, уровня общего ^Е в крови; проведение аллергологического теста (прик-теста) по показаниям для выявления природы аллергена, оценка риноцитограммы).
До начала лечения всем пациентам были проведены общеклинические (оценка жалоб больных, длительности заболевания, наличия предшествующего лечения и клинического состояния ЛОР-органов), лабораторные (исследование сыворотки крови на содержание общего ^Е) и инструментальные (эндоскопическое исследование носа и носоглотки, компьютерная томография околоносовых пазух для исключения хронического риносинусита) методы обследования.
Длительность наблюдения составила 30 дней. Субъективная оценка степени выраженности заболевания проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 3 баллов, где 0 баллов соответствовало отсутствию жалоб, 1 балл - наличию незначительных жалоб, 2 балла - наличию умеренных жалоб, 3 балла - наличию выраженных жалоб. Оценивались следующие симптомы: слабость, головная боль, чиханье, затруднение дыхания, ринорея. Полученные баллы по каждому признаку суммировались.
Объективная оценка клинической эффективности терапии в группах проводилась трижды: на 1-е сутки (визит 1), на 15-е сутки (визит 2) и на 30-е сутки (визит 3), в даты запланированных визитов к врачу-оториноларингологу. Для этой оценки использовалась 3-балльная шкала:
1) степень затруднения носового дыхания:
0 баллов - нормальное (свободное); 1 балл - умеренное затруднение; 2 балла - выраженное затруднение; 3 балла - отсутствие носового дыхания;
2) степень выраженности ринореи: 0 баллов -нет; 1 балл - незначительное количество выделений; 2 балла - умеренные выделения; 3 балла -обильные выделения;
3) характер носового секрета: 0 баллов - прозрачный; 1 балл - слизистый; 2 балла - слизистый, стекающий по задней стенке глотки; 3 балла - слизистый, постоянный в носовых ходах;
4) цвет слизистой оболочки носа: 0 баллов -бледно-розовая; 1 балл - розовая с инъекцией сосудов; 2 балла - умеренная гиперемия; 3 балла -выраженная синюшность;
5) характер отека слизистой оболочки: 0 баллов - нет; 1 балл - слабый; 2 балла - умеренный; 3 балла - выраженный;
6) носовые ходы: 0 баллов - свободные;
1 балл - умеренно суженные; 2 балла - выражен-но суженные; 3 балла - непроходимые;
7) применение сосудосуживающих капель: 0 баллов - не использует; 1 балл - использует
2 дозы 1 раз в день; 2 балла - использует 2 дозы 2 раза в день; 3 балла - использует 2 дозы 3 раза в день.
Полученные баллы по каждому признаку суммировались.
Эффективность исследуемых методов лечения ВР оценивали на основании сравнения клинических показателей в 3 группах. Все клинические данные, входящие в дизайн исследования, заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента. Также изучались анкеты пациента с данными объективного статуса. Как для субъективной, так и для объективной оценки состояния пациента проводился расчет суммы баллов используемых шкал. Для интерпретации результатов исследования были использованы методы описательной и аналитической статистики.
Статистический анализ проведен в программном пакете Statistica 12.5.192.7 (StatSoft Inc., США). Поскольку данные не соответствовали закону нормального распределения согласно критерию Шапиро-Уилка (нормальность), тесту Ле-вена (равенство дисперсий), описательная статистика количественных показателей была представлена в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей (Me [Qx; Q3]). Анализируемые параметры категориальных данных представлены в виде долей и частот от общего числа исследуемых (в %).
Оценка значимости различий медиан количественных показателей 3 независимых выборок осуществлялась при помощи критерия Круска-
15 г
12
12,012,0
Визит 1 (р = 0,14)
Визит 2 (р = 0,08)
Визит 3 (р = 0,13)
11-я группа 2-я группа И 3-я группа
Рис. 1. Итоги сравнительного анализа жалоб пациентов, оцененных по ВАШ, между визитами и в динамике внутри групп. Здесь и на рис. 2: достоверность различий между визитами 1 и 2 и визитами 2 и 3 - р < 0,001 по критерию Фридмана. По оси абсцисс указана достоверность различий между группами на каждом визите по критерию Крускала-Уоллиса.
ла-Уоллиса, а для зависимых выборок применяли критерий Фридмана. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принят равным 0,05 или 0,05/т, где т -
Таблица 1. Сравнительный анализ степени выраженности субъективных симптомов (жалоб) по ВАШ между группами на 3 визитах (Ме 93])
Визит Сумма баллов по ВАШ Критерий Крускала-Уоллиса
1-я группа 2-я группа 3-я группа Н Р
1 11 [9; 12] 12 [11; 12] 12 [11; 13] 3,9 0,14
2 8,00 [5,00; 8,75] 5,00 [3,25; 7,50] 4 [3; 5] 5,1 0,08
3 3,50 [1,25; 4,75] 2,00 [1,25; 3,00] 2 [0; 2] 4,2 0,13
Примечание. Здесь и в табл. 4: Н - значение критерия Крускала-Уоллиса при сравнении 3 независимых выборок.
Таблица 2. Сравнительный анализ степени выраженности субъективных симптомов (жалоб) по ВАШ между визитами в 3 группах (Ме <33])
Группа Сумма баллов по ВАШ Критерий Фридмана
визит 1 визит 2 визит 3 X2 Р
1-я 11 [9; 12] 8,00 [5,00; 8,75] 3,50 [1,25; 4,75] 19,5 0,00006
2-я 12 [11; 12] 5,00 [3,25; 7,50] 2,00 [1,25; 3,00] 19,5 0,00006
3-я 12 [11; 13] 4 [3; 5] 2 [0; 2] 19,2 0,00007
Примечание. Все различия статистически значимы (р < 0,05). Здесь и в табл. 5: %2 - значение критерия Фридмана при сравнении 3 зависимых выборок.
количество возможных гипотез (сравнений). В случае достижения критических значений р в множественном сравнении апостериорные попарные сравнения независимых переменных выполнялись при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферро-ни для р = 0,05/т. Для апостериорных попарных сравнений зависимых переменных был выбран критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони для р = 0,05/т.
Результаты
Группы статистически значимо не различались по половому и возрастному составу (р = 0,775 и р = 0,330 соответственно). Все пациенты прошли терапию ВР в соответствии с установленным протоколом. Была отмечена заинтересованность пациентов в лечении предлагаемыми методиками.
У пациентов всех групп были проанализированы субъективные и объективные симптомы.
При сравнении 1-й, 2-й и 3-й групп на каждом визите между собой (критерий Крускала-Уолли-са) статистически значимых различий по субъективным симптомам выявлено не было (табл. 1).
При сравнении динамики жалоб в ходе 3 визитов внутри каждой из групп (критерий Фридмана для множественного сравнения, критерий Вилкоксона для попарного сравнения) были выявлены статистически значимые различия (табл. 2, 3), что свидетельствует об улучшении самочувствия пациентов от визита к визиту (рис. 1).
Помимо субъективного сравнения методов лечения проводилась объективная оценка симптомов ВР.
Объективные данные, полученные при риноскопии и фиброэндоскопии полости носа, подтверждали положительную динамику: отмечалось уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки носа, значительное уменьшение объема выделений из носа, уменьшение отека нижних носовых раковин и снижение потребности в приеме назальных сосудосуживающих капель вплоть до отказа от них у ряда пациентов.
При сравнении объективных оценок симптомов и признаков ВР между 1-й, 2-й и 3-й группами (по критерию Крускала-Уоллиса) на визитах 2 и 3 выявлены статистически значимые различия (табл. 4).
При оценке объективного статуса пациентов 3 групп на визите 2 по критерию Крускала-Уол-лиса различия были достоверными (р = 0,001). При попарном сравнении после вычисления поправки Бонферрони для критерия Манна-Уитни различия считались значимыми при р < 0,017.
В ходе апостериорного сравнения в тесте Ман-на-Уитни с учетом поправки Бонферрони была выявлена значимость различий в объективной оценке симптомов ВР при сравнении 2-й и 3-й групп (р = 0,000725), а также при сравнении 1-й и 3-й групп (р = 0,006841). При сравнении 1-й и 2-й групп уровень значимости был р = 0,052.
При оценке объективного статуса пациентов 3 групп на визите 3 по критерию Крускала-Уол-лиса различия также были достоверными (р = 0,0002). При попарном сравнении после вычисления поправки Бонферрони для критерия Манна-Уитни различия принимались значимыми при р < 0,017. В ходе апостериорного сравнения в тесте Манна-Уитни были выявлены статистически значимые различия между 2-й и 3-й группами (р = 0,005196) и между 1-й и 3-й группами (р = 0,000043). При сравнении 1-й и 2-й групп уровень значимости был р = 0,035.
При сравнении динамики клинического статуса пациентов с ВР, оцененного на 3 визитах (тест Фридмана, критерий Вилкоксона), внутри каждой из групп были выявлены статистически значимые различия (табл. 5, 6), что свидетельствовало о его улучшении как при проведении только СТ, так и при использовании сочетания СТ с немедикаментозными методами лечения (рис. 2). Уже на визите 2 была отмечена отчетливая положительная динамика во всех группах.
>> §
20
15
I I
т ч n ~
и ю " а
§ Ю
1? ю о й И и си Н" О
16,0 16,0
Визит 1 Визит 2 Визит 3
(р = 0,66) (р = 0,001) (р = 0,0002)
_Я 1-я группа 2-я группа и 3-я группа
Рис. 2. Итоги сравнительного анализа балльной оценки объективного статуса пациентов между визитами и в динамике внутри групп.
При анализе результатов лечения в динамике на основании суммы балльных оценок объективного статуса пациентов с ВР было выявлено статистически значимое и объективное уменьшение выраженности клинических проявлений основного заболевания во всех группах. При этом дополнительное использование немедикаментозной терапии (2-я и 3-я группы) способствовало
Таблица 3. Попарный сравнительный анализ степени выраженности субъективных симптомов (жалоб) по ВАШ между визитами в 3 группах по критерию Вилкоксона (р)
Таблица 4. Сравнительный анализ балльной оценки объективного статуса пациентов между группами на 3 визитах (Ме 0,])
Группа Визит 1 vs визит 2 Визит 2 vs визит 3 Визит 1 vs визит 3
1-я 0,005 0,007 0,005
2-я 0,005 0,007 0,005
3-я 0,005 0,012 0,005
Примечание. Все различия статистически значимы (р < 0,017).
Таблица 5. Сравнительный анализ балльной оценки объективного статуса пациентов с ВР между визитами в 3 группах (Ме 03])
а в п у Сумма баллов по шкале объективных показателей Критерий Фридмана
р Г-ч визит 1 визит 2 визит 3 X2 Р
1-я 16,00 [12,25; 17,00] 12,00 [9,50; 13,75] 8,00 [7,25; 8,75] 19,5 0,00006
2-я 15,00 [12,50; 16,75] 9[8; 11] 6,50 [5,00; 7,75] 18,2 0,00011
3-я 16 [15; 17] 7,00 [6,00; 7,75] 4,00 [3,25; 4,75] 20,0 0,00005
Примечание. Все различия статистически значимы (р < 0,05).
Визит Сумма баллов по шкале объективных показателей Критерий Крускала-Уоллиса
1-я группа 2-я группа 3-я группа Н Р
1 16,00 [12,25; 17,00] 15,00 [12,50; 16,75] 16 [15; 17] 0,8 0,66
2 12,00 [9,50; 13,75] 9[8; 11] 7,00 [6,00; 7,75] 13,8 0,001*
3 8,00 [7,25; 8,75] 6,50 [5,00; 7,75] 4,00 [3,25; 4,75] 16,7 0,0002*
* Различия статистически значимы (р < 0,05).
Таблица 6. Попарный сравнительный анализ балльной оценки объективного статуса пациентов с ВР между визитами в 3 группах по критерию Вилкоксона (р)
Группа Визит 1 vs визит 2 Визит 2 vs визит 3 Визит 1 vs визит 3
1-я 0,007 0,005 0,005
2-я 0,005 0,008 0,005
3-я 0,005 0,005 0,005
Примечание. Все различия статистически значимы (р < 0,017).
более выраженному уменьшению клинических проявлений ВР.
Обсуждение
В результате анализа степени выраженности субъективных симптомов по ВАШ в каждой из групп была установлена положительная динамика лечения при оценке состояния пациентов от визита к визиту, что свидетельствовало об улучшении самочувствия пациентов при использовании как одной СТ, так и сочетания СТ с немедикаментозными методами лечения (галотерапия и дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой). Что касается сравнения групп на каждом из визитов, то статистически значимых различий в субъективном статусе пациентов выявлено не было, но на визитах 2 и 3 отмечена тенденция к положительной динамике в группах, получавших комбинированную терапию ВР.
При оценке объективного статуса пациентов с ВР на визитах 2 и 3 было статистически значимо установлено, что сочетание СТ с дыхательной гимнастикой А.Н. Стрельниковой является наиболее эффективным методом терапии ВР (по сравнению с контрольной группой, получавшей только СТ). Также было доказано преимущество этого метода по сравнению с применением СТ в сочетании с галотерапией. При изучении объективного статуса пациентов на каждом визите было выявлено значимое улучшение во всех группах, что свидетельствовало об эффективности всех применяемых способов лечения.
Выводы
Хронический характер ВР предполагает изучение и внедрение в медицинскую практику усовершенствованных методов лечения, которые при сопоставимой эффективности обладали бы минимальным набором побочных эффектов. Применяемая СТ является эффективной для снижения сопровождающих ВР субъективных симптомов и улучшения объективного статуса пациентов. Однако в нашем исследовании применение немедикаментозных методик (галотера-пия, дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой) в комбинации с СТ приводило к достоверному улучшению объективного статуса пациентов с ВР в сравнении с контрольной группой. При этом из 3 стратегий лечения ВР наиболее эффективной оказалось сочетание СТ с дыхательной гимнастикой А.Н. Стрельниковой.
Заключение
Таким образом, при сравнении подходов к терапии ВР комплексная стратегия: сочетание медикаментозной и немедикаментозной (галотера-
пия и дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой) терапии - продемонстрировала большую эффективность по сравнению со стандартной стратегией лечения ВР по данным объективной оценки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов как в ходе проведения исследования, так и при написании статьи.
Список литературы
1. Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, Dykewicz M, Fokkens W, Hellings PW, Peters AT, Rondon C, Togias A, Cox LS. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy 2015 May;70(5):474-94.
2. Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations. The World Allergy Organization Journal 2009 Mar;2(3):20-5.
3. Akdis CA, Bachert C, Cingi C, Dykewicz MS, Hellings PW, Naclerio RM, Schleimer RP, Ledford D. Endotypes and phe-notypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013 Jun;131(6):1479-90.
4. Bernstein JA. Nonallergic rhinitis: therapeutic options. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2013 Aug;13(4):410-6.
5. Вазомоторный ринит: патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. Под ред. Лопатина А.С. Доступно по: http://rhinology.ru/2014/05/10/ vazomotornyj-rinit-klinicheskie-rekomendacii/ Ссылка активна на 06.03.2023.
6. Pattanaik D, Lieberman P. Vasomotor rhinitis. Current Allergy and Asthma Reports 2010;10(2):84-91.
7. Kerdö I. [An index for the evaluation of vegetative tonus calculated from the data of blood circulation.] Acta Neurovegeta-tiva (Wien) 1966;29(2):250-68.
8. Вазомоторный ринит: нерешенная проблема. Обзор выступления Д.П. Полякова. Педиатрия. Consilium Medicum 2019;1:29-32.
9. Yan CH, Hwang PH. Surgical management of nonallergic rhinitis. Otolaryngologic Clinics of North America 2018 Oct;51(5):945-55.
10. Leader P, Geiger Z. Vasomotor rhinitis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Last update: 2022 Jul 11. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK547704/ Accessed 2023 Mar 06.
11. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Leech SC, Fa-rooque S, Ryan D, Walker SM, Clark AT, Dixon TA, Jolles SR, Siddique N, Cullinan P, Howarth PH, Nasser SM; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2008 Jan;38(1):19-42.
12. Kaliner MA. Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. The World Allergy Organization Journal 2009 Jun;2(6):98-101.
13. Ellis AK, Keith PK. Nonallergic rhinitis with eosinophil-ia syndrome. Current Allergy and Asthma Reports 2006 May;6(3):215-20.
14. Lieberman PL, Settipane RA. Azelastine nasal spray: a review of pharmacology and clinical efficacy in allergic and non-allergic rhinitis. Allergy & Asthma Proceedings 2003 Mar-Apr;24(2):95-105.
15. Pang JC, Vasudev M, Du AT, Nottoli MM, Dang K, Kuan EC. Intranasal anticholinergics for treatment of chronic rhini-
tis: systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2022 Jul 15. DOI: 10.1002/lary.30306. Online ahead of print.
16. Fokkens W, Hellings P, Segboer C. Capsaicin for rhinitis. Current Allergy & Asthma Reports 2016 Aug;16(8):60.
17. Carvalho T, Salgado DC, Mion OG, de Mello JF, Voegels RL. The effect of turbinate injection of botulinum toxin A on the symptoms of idiopathic rhinitis. International Archives of Otorhinolaryngology 2021 Aug;26(2):e191-8.
18. Rot P, Rapiejko P, Jurkiewicz D. Intranasal steroid therapy EPOS 2020. Otolaryngologia Polska 2020 Jun;74(3):41-9.
19. Cervin A, Andersson M. Intranasal steroids and septum perforation - an overlooked complication? A description of the course of events and a discussion of the causes. Rhinology 1998 Sep;36(3):128-32.
20. Luo X, Ma R, Wu X, Xian D, Li J, Mou Z, Li H. Azelastine enhances the clinical efficacy of glucocorticoid by modulating MKP-1 expression in allergic rhinitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2015;272(5):1165-73.
21. Остроумова О.Д., Ших Е.В., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю. Лекарственно-индуцированный ринит. Вестник оториноларингологии 2020;85(3):75-82.
22. Lockey RF. Rhinitis medicamentosa and the stuffy nose. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2006 Nov;118(5):1017-8.
23. Берест И.Е. Галотерапия у больных вазомоторным ринитом после хирургического лечения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2020;97(4):31-6.
Vasomotor Rhinitis in the Clinical Practice of a General Practitioner
T.A. Smirnov and K.V. Tuzhilina
Vasomotor rhinitis (VR) is a chronic disease that is characterized by respiratory failure due to nasal congestion. Uncontrolled self-administration of xylometazoline or oxymetazoline improves the patient's condition, but causes severe addiction if used for a long term. Thus, the development of additional treatment methods is required. The study aim was to evaluate the clinical effectiveness of halotherapy and respiratory gymnastics in combination with standard therapy (ST) of VR. The clinical study included 30 patients with VR (11 men and 19 women) aged 20-65 years (mean age of 40 years). The patients were divided into 3 age- and gender-matched groups. Group 1 (control) was prescribed ST: nasal cavity flushing with isotonic sodium chloride solution or seawater (4 times a day) and the use of topical glu-cocorticosteroid (2 doses of 50 mg spray of intranasal mometasone once daily). In group 2 ST was supplemented with 15 halotherapy sessions: staying for 60 min in a room with a concentration of highly dispersed sodium chloride aerosol of 0.5-1 mg/m3 every second day. In group 3 ST was combined with Strelnikova breathing exercises (twice a day for 5-10 min). According to the results of the study, ST was effective in reducing subjective symptoms and improving the objective status of patients, but the use of non-pharmacological techniques (halotherapy or respiratory gymnastics) in combination with ST led to a significant improvement in the objective status of patients. At the same time, the combination of ST with respiratory gymnastics turned out to be the most effective in treatment of VR.
Key words: vasomotor rhinitis, drug-induced rhinitis, vasoconstrictor agents, halotherapy, respiratory gymnastics.
