CC BY
19
№ 3 - 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)
УДК 616.379-008.64-06:616.833.58]:615.21
ВАЗОАКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ РОПИВОКАИНА ПРИ БЛОКАДЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПОЙ
Т. С. ФлягинВ. Н. Кохно2, Е. М. Локтин1
1ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Цель: исследование вазоактивных свойств Ропивакаина при использовании пролонгированной блокады седалищного нерва. Материалы и методы. В проспективное исследование включено 107 больных с синдромом диабетической стопы. В течение 10-ти суток велось наблюдение за показателями плече-лодыжечного индекса (ПЛИ), пресепсина, фибробластов в мазках-отпечатках, концентрации Ропивакаина. Результаты. У пациентов, получавших пролонгированную блокаду, отмечается увеличение показателей ПЛИ ф < 0,05), ускорение выведения пресепсина, интенсификация роста фибробластов. Эффект сохранялся после удаления катетера.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, пролонгированная анестезия седалищного нерва, плече-лодыжечный индекс, пресепсин.
Флягин Тимофей Сергеевич — врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», рабочий телефон: 8 (383) 278-81-19, e-mail: yel_dragon@mail.ru
Кохно Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-56-91, e-mail: kair2007@mail.ru
Локтин Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», рабочий телефон: 8 (383) 278-81-19, e-mail: yel_dragon@mail.ru
Введение. Необходимость совершенствования методов диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей и сахарного диабета обусловлена постоянным ростом числа больных и не до конца решёнными вопросами выбора оптимальной
хирургической тактики и анестезиологического обеспечения [1]. Успех хирургического лечения критической ишемии невозможен без адекватного анестезиологического пособия [2, 7]. Современные методики консервативной терапии данной патологии с применением низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов не учитывают особенности течения послеоперационного периода [5].
Одной из методик, применяемых при оперативных вмешательствах у пациентов с диабетической стопой, позволяющей избежать изменений уровня глюкозы крови в периоперационном периоде, уменьшить влияние анестезиологического пособия на гемодинамические показатели и снизить либо исключить применение гипнотиков и анестетиков, является блокада седалищного нерва [3, 5, 6]. Известны способы пролонгирования действия данной анестезии путем установки периневрального катетера у пациентов ортопедического и травматологического профилей. Однако в настоящее время в литературных источниках отсутствуют данные о процессах, происходящих в организме больного сахарным диабетом под влиянием пролонгированной катетерной блокады седалищного нерва. Неизвестны эффекты, оказывающие влияние на кровоток нижней конечности, процессы заживления послеоперационной раны.
Таким образом, цель исследования заключалась в изучении влияния на кровоток нижней конечности и процессов репарации послеоперацинной раны при длительном введении местного анестетика у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Материалы и методы. В данное проспективное когортное исследование вошли 107 пациентов. Набор пациентов осуществлялся в соответствии с международными и российскими законодательными актами о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека.
Все пациенты случайным образом распределены в три группы.
• I группу составили 37 пациентов со II и III стадией (по Вагнеру) гнойно-некротической формыдиабетической стопы, которым в анестезиологическом пособии применяли блокаду седалищного нерва с установкой катетера для пролонгирования анестезии
в течение 72 часов;
• II группу составили 35 пациентов со II и III стадией (по Вагнеру) гнойно-некротической формыдиабетической стопы, которым применяли не пролонгированную блокаду седалищного нерва;
• III группу составили 35 пациентов со II и III стадией (по Вагнеру) гнойно-некротической формы диабетической стопы, которым в анестезиологическом пособии применяли внутривенную анестезию (пропофол, фентанил).
Критерии включения:
• наличие сахарного диабета, осложненного гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы (II-III степени по классификации Вагнера);
• возраст 18-85 лет.
Критерии исключения:
• IV стадия (по Вагнеру) диабетической стопы;
• неконтролируемая гипергликемия, сопровождаемая тяжелым кетоацидозом;
• тяжелые гемодинамические нарушения;
• гипертоническая болезнь с тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией, состояние гипертонического криза;
• наличие аллергии и анафилактических реакций на введение местных анестетиков;
• наличие гнойничковых поражений кожи и мягких тканей в области проведения блокады седалищного нерва.
Во всех 3-х группах проводилось лечение, включающее антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения), низкомолекулярные гепарины (Эноксапарин натрия 0,8 мл/сут. п/к), гепариноиды (Сулодексид 600 ЛЕ/сут.), коррекцию гликемии генноиженерным человеческим инсулином по индивидуальной схеме (Актрапид), перевязки с антисептическими растворами. Больным всех групп проводилась премедикация Дормикумом 10 мг внутримышечно за 60 мин до операции.
Блокада седалищного нерва выполнялась под УЗ-контролем из заднего доступа, затем с помощью иглы Туохи диаметром 16G устанавливался катетер диаметром 18G. Анестезия проводилась раствором Ропивокаина 7,5 мг/мл — 20 мл с последующей инфузией в катетер 2 мг/ч с помощью инфузионного насоса «Braun Perfusor Compact S».
В качестве критерия оценки периферического кровотока пораженной конечности выполнялось измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) Диагностика проводилась до оперативного вмешательства и через каждые 24 часа после оперативного вмешательства в течение 10-ти суток.
Измерение концентрации ропивокаина в плазме крови производилось методом газовой хроматографии.
Определение уровня пресепсина производилось амперометрическим методом на автоматическом анализаторе PATHFAST.
Измерение количества фибробластов в мазках-отпечатках дна раны производилось прямым подсчетом в поле зрения микроскопа.
Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 7.0. Для определения достоверности различий использовались критерии х2 (Хи-квадрат) Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера, при множественном сравнении признаков применялась поправка Бонферрони.
Результаты и их обсуждение. Анализ динамики показателей ПЛИ (рис. 1) выявил выраженные, статистически значимые различия (p < 0,05) между исследуемой и контрольными группами. Это говорит о действии вазоактивной функции Ропивакаина на кровоток нижней конечности.
У пациентов из I группы вазоактивные свойства местного анестетика начинают проявляться непосредственно после его введения в периневральный катетер и сохраняются после его удаления спустя 72 часа. Клинически, величина, на которую изменился ПЛИ при введении Ропивакаина в (среднем в 1,8 раза), приближается к показателям здорового человека. Длительность эффекта, сохраняющегося после прекращения введения препарата, дает возможность судить о лечебном эффекте пролонгированной анестезии седалищного нерва.
Рис. 1. Анализ показателей ПЛИ в течение 10-ти суток
У пациентов из III группы статистически значимых изменений ПЛИ за период лечения не выявлено.
Сохранение увеличенных показателей ПЛИ после прекращения введения Ропивакаина наводит на ряд вопросов. Связан ли данный процесс с накоплением препарата в зоне действия? Либо этот процесс имеет самостоятельную природу?
Для того чтобы получить ответ на эти вопросы, была измерена концентрация ропивакаина в плазме крови (см. табл.).
Концентрация ропивокаина в плазме крови (мкг/мл)
Группа сравнения 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки
I группа (п = 37) 8,2 ± 0,4 8,1 ± 0,5 7,9 ± 0,4 0
II группа (п = 35) 6,9 ± 0,3 0 0 0
III группа (п = 35) 0 0 0 0
У пациентов из I группы в течение 3-х суток, пока был установлен периневральный катетер в крови, определялась равновесная концентрация ропивокаина, без статистически значимых колебаний.
Концентрация ропивакаина в плазме крови у пациентов из II группы закономерно снижается, соответствуя клиренсу.
У пациентов из контрольной III группы в плазме крови ропивакаина не обнаружено.
Таким образом установлено, что вазодилатирующий эффект сохраняется после извлечения периневрального катетера и прекращения введения ропивокаина у пациентов из I группы.
Анализ количества пресепсина крови (рис. 2) показал, что статистически значимые изменения ф > 0,05) у пациентов из I группы наступают значительно раньше (на 3-и сутки), что свидетельствует о более эффективном воздействии лечения на очаг
поражения. Статистически значимые изменения уровня пресепсина у пациентов из II группы наступают только на 7-е сутки, а у пациентов из III группы на — 8-е сутки.
Сроки изменения уровня пресепсина свидетельствуют о его скорости элиминации, связанной с удалением возбудителя из очага поражения.
Анализ количества фибробластов в мазках-отпечатках (рис. 3) показал, что статистически значимые изменения ф > 0,05) у пациентов из I группы наступают уже на 2-е сутки, что свидетельствует о более эффективном воздействии лечения на очаг поражения. Статистически значимые изменения количества фибробластов у пациентов из II группы наступают только на 4-е сутки, а у пациентов из III группы — на 7-е сутки.
Рис. 2. Показатели пресепсина в течение 10-ти суток (в пкг/мл)
Анализ мазков-отпечатков из дна раны (рис. 3) выявил более выраженную динамику роста фибробластов у пациентов из I группы. Эти данные говорят о более быстрых репаративных процессах по сравнению с контрольными группами.
Данный аспект говорит об уменьшении сроков образования рубцовой ткани и интенсификации процессов вторичного заживления послеоперационной раны. Этот процесс связан с нивелированием явления ишемии тканей, улучшением доставки кислорода в пораженную область.
С учетом вышеперечисленных преимуществ пролонгированная блокада седалищного нерва отражает положительное влияние на качество жизни пациентов в течение послеоперационного периода, что, в свою очередь, оказывает немаловажное влияние на выздоровление.
100
150
50
О
■ группа
■ II группа
■ II группа
1 234 56789 сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки
-50
Рис. 3. Динамика количества фибробластов в мазках-отпечатках дна раны в ед. в поле
зрения
1. При применении блокады седалищного нерва отмечается достоверное увеличение показателей ПЛИ в 1-е сутки у пациентов из I группы в 1,8 раза соответственно (р < 0,05). В дальнейшем у больных, получавших пролонгированную блокаду, увеличение ПЛИ сохранялось после удаления периневрального катетера. У пациентов, которым выполнялась блокада седалищного нерва без пролонгирования, эффект нивелировался в течение одних суток. У пациентов, получавших внутривенную анестезию, изменений ПЛИ не отмечалось.
2. Сохранение вазоактивного эффекта у пациентов из I группы не связано с концентрацией ропивакаина в плазме крови.
3. У пациентов, получавших пролонгированную катетерную блокаду седалищного нерва, отмечается более быстрое снижение показателей уровня маркера воспаления — пресепсина. Статистически значимые изменения наступают на 3-и сутки. К концу лечения пациентов из I группы были в 2,7 раза ниже, чем у больных из групп сравнения. Это свидетельствует об ускорении репаративных процессов при синдроме системного воспаления, связанных непосредственно с диабетической стопой, как очага поражения.
4. У пациентов из I группы отмечался более интенсивный рост показателей количества фибробластов в мазках-отпечатках дна раны. Статистически значимые изменения фиксировались на 3-и сутки. Тогда как у пациентов из групп сравнения таковые изменения отмечались только к концу лечения.
Настоящее исследование раскрыло новые аспекты применения местных анестетиков
и выявило способность анестезиологической методики оказывать лечебное воздействие
на пациентов.
Список литературы
1. Болонкин Л. С. Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии пациента, страдающего сахарным диабетом / Л. С. Болонкин // Журн. Белорусского общества анестезиологов. — 2011. — № (1) 4.
2. Лечение хронической критической ишемии нейроишемической формы диабетической стопы / И. Н. Игнатович [и др.] // Хирургия. — 2011. — № 6.
Выводы
3. Крымец С. А. Оценка комплекса хирургических методов лечения диабетической стопы / С. А. Крымец // Клин. хирургия. — 2013. — № 8 (45).
4. Bailard N. S. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blocks : Evidence, limitations and recommendations / N. S. Bailard, J. Ortiz, R. A. Flores // American J. Health System Pharmacology. — 2014. — Mar. — Vol. 1, N 71 (5).
5. Boulton A. J. Diabetic neuropathy and foot complications / A. J. Boulton // Handlib Clinical Neurology. — 2014. — Vol. 126.
6. Diabetic foot and exercise therapy : step by step the role of rigid posture and biomechanics treatment / Р. Francia [et al.] // Current Diabetes Revues. — 2014. — Mar. — Vol. 10 (2).
7. Peters E. J. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot / E. J. Peters, B. A. Lipsky // Medical Clinic North American. — 2013. — Sep. — Vol. 97 (5).
VASOACTIVE EFFECT OF ROPIVOCAINE AT SCIATIC NERVE BLOCKADE AT PATIENTS WITH DIABETIC FOOT
T. S. Flyagin1. V. N. Kokhno2. E. M. Loktin2
MBHE «City clinical hospital № 2» (Novosibirsk) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk)
Purpose: research of vasoactive properties of Ropivocaine when using of prolonged blockade of sciatic nerve. Materials and methods. Prospective research included 107 patients with a syndrome of diabetic foot. Indicators of brachium- malleolar index (BMI), presepcine, fibroblasts in smears prints, Ropivocaine concentration were observed within 10 days. Results. The augmentation of BMI indicators (p < 0,05), acceleration of presepcine removal, intensification of fibroblasts growth are registered at he patients receiving the prolonged blockade. The effect remained after excision of catheter.
Keywords: syndrome of diabetic foot, prolonged anesthesia of sciatic nerve, a brachium-malleolar index, presepcine.
About authors:
Flyagin Timothy Sergeyevich — anesthesiologist-resuscitator at MBHE «City clinical hospital № 2», office phone: 8 (383) 278-81-19, e-mail: yel_dragon@mail.ru
Kokhno Vladimir Nikolayevich — doctor of medical science, professor, head of anesthesiology and resuscitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-56-91, e-mail: kair2007@mail.ru
Loktin Evgeny Mikhaylovich — doctor of medical science, head of anesthesiology and resuscitation department at MBHE «City clinical hospital № 2», office phone: 8 (383) 278-81-19, e-mail: yel_dragon@mail.ru
List of the Literature:
1. Bolonkin L. S. Features of anesthesiology providing and intensive care at patient suffering from diabetes mellitus / L. S. Bolonkin // Journal of Belarusian society of anesthesiologists. — 2011. — N (1) 4.
2. Treatment of chronic critical ischemia of neuroischemic form of diabetic foot / I. N. Ignatovich [et al.] // Surgery. — 2011. — N 6.
3. Крымец С. А. Оценка комплекса хирургических методов лечения диабетической стопы / С. А. Крымец // Клин. хирургия. — 2013. — № 8 (45).
4. Bailard N. S. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blocks : Evidence, limitations and recommendations / N. S. Bailard, J. Ortiz, R. A. Flores // American J. Health System Pharmacology. — 2014. — Mar. — Vol. 1, N 71 (5).
5. Boulton A. J. Diabetic neuropathy and foot complications / A. J. Boulton // Handlib Clinical Neurology. — 2014. — Vol. 126.
6. Diabetic foot and exercise therapy : step by step the role of rigid posture and biomechanics
treatment / Р. Francia [et al.] // Current Diabetes Revues. — 2014. — Mar. — Vol. 10 (2). 7. Peters E. J. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot / E. J. Peters, B. A. Lipsky // Medical Clinic North American. — 2013. — Sep. — Vol. 97 (5).
