CC BY
27
Варианты течения H. ^у/оп-ассоциированного гастрита у подростков после эрадикации возбудителя
Е.А. Потрохова, Е.Г. Поморгайло, А.В. Кононов
Омская государственная медицинская академия
The types of H. pylori-associated gastritis in adolescents after pathogen eradication
Е.А. Potrokhova, Е.G. Pomorgailo, AV. Kononov
Omsk State Medical Academy
Описаны варианты течения постэрадикационного периода у 75 подростков с Helicobacter ^fori-ассоциированным хроническим гастритом. При благоприятном течении (40 детей) отмечается регресс мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, что в 40% случаев сопровождалось исчезновением клинической симптоматики. У 35 подростков с персистенцией мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке желудка в течение 12 мес после удаления инфекта сохранялись симптомы кислотозависимых заболеваний (рецидив язвенной болезни, эрозии гастродуоденальной зоны, гастроэзофагеальная рефлюк-сная болезнь, эпигастральный болевой синдром).
Ключевые слова: дети, гастрит, Helicobacter pylori, эрадикация.
The article describes the types of a posteradication period in 75 adolescents with Helicobacter ^j>fori-associated chronic gastritis. If the period is favorable (in 40 children), there is regression of mononuclear infiltration in the gastric mucosa, which is accompanied by the disappearance of clinical symptoms in 40% of cases. The symptoms of acid-dependent diseases (recurrent peptic ulcer, gastroduodenal erosions, gastroesophageal reflux disease, and epigastric pain syndrome) remained in 35 adolescents with persistent mononuclear infiltration in the gastric mucosa within 12 months after pathogen eradication.
Key words: infants, gastritis, Helicobacter pylori, eradication.
Неоспорима роль Helicobacter pylori (HP) в развитии таких заболеваний, как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и др. В связи с этим проведение эрадикационной терапии является основным мероприятием в лечении вышеперечисленных заболеваний. Данная концепция нашла свое отражение в материалах III Маастрихтского соглашения, стандартах лечения больных с HP-ас-социированными кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, утвержденных Минздравсоцразвития Российской Федерации [1, 2]. Современные схемы антихеликобактерной терапии позволяют достичь эрадикации инфекта более чем у 80% пациентов, что в большинстве случаев приводит к регрессу мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка [3, 4] и улучшению клинической симптоматики [5, 6]._
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatal Pediat 2012; 2:46-49
Адрес для корреспонденции: Потрохова Елена Александровна — д.м.н., проф. каф. педиатрии Омской государственной медицинской академии Поморгайло Елена Геннадьевна — к.б.н., доц. каф. патологической анатомии с курсом клинической патологии того же учреждения Кононов Алексей Владимирович — д.м.н., проф., зав. каф. патологической анатомии с курсом клинической патологии того же учреждения 644043 Омск, ул. Ленина, д. 12
Однако возможны ситуации, при которых воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает после успешного проведения антихеликобактерной терапии. Отмечено, что у 40—60% больных в течение года после эрадикации инфекта сохраняется риск рецидива клинических симптомов болезни [7—9].
Цель работы — в продленном проспективном исследовании определить клинические варианты течения постэрадикационного периода у подростков с ^^-ассоциированным хроническим гастритом в зависимости от регресса или персистенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка.
характеристика детей и методы исследования
Исследование проводилось на базе гастроэнтерологического отделения детской клинической больницы № 2 им. акад. В. П. Бисяриной. Объектами исследования были 75 подростков (41 девочка, 34 мальчика) с ^^-ассоциированным гастритом через 1 год после успешной эрадикации инфекта. Средний возраст пациентов 13,6 года (12,6; 14,7). Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.
Критерии включения в исследование: возраст 10—18 лет; 12 мес после проведения антихеликобак-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
терной терапии; отсутствие НР. Критерии исключения: наличие НР, отказ от участия в исследовании.
Всем подросткам проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с медико-экономическими стандартами. Фиброгастродуоденоскопия сопровождалась прицельной биопсией слизистой оболочки тела и ан-трального отдела желудка. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Для морфологического исследования материала использовали визуально-аналоговую шкалу [10]. Диагностика НР осуществлялась тремя методами: гистобактериоско-пическим, полимеразной цепной реакцией, уреазным HELPIL-тестом, («Синтана СМ», Россия). Инфект считался удаленным при отрицательных результатах трех методов.
Формирование групп сравнения происходило на основании результатов морфологического исследования: наличия или отсутствия мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и антраль-ного отдела желудка. В 1-ю группу вошли 40 пациентов (23 девочки, 17 мальчиков) с регрессом воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка. Средний возраст детей 13,5 года (12,3; 14,6). Во 2-ю группу были включены 35 пациентов (18 девочек, 17 мальчиков), у которых определялось наличие мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка. Средний возраст больных 13,8 года (12,9; 14,7).
Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики, результаты представлялись в виде абсолютных значений (при порядковых переменных), медианы (Ме), нижнего 25-го (Г) и верхнего 75-го (Щ квартилей (при распределении переменных, отличающихся от нормального) [11]. Для сравнительного анализа показателей в группах пациентов использовали метод хи-квадрат (х2) и непараметри-
ческий критерий Манна — Уитни для несвязанных выборок [12].
результаты и обсуждение
Несмотря на результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о восстановлении структуры слизистой оболочки желудка в течение 6—12 мес после эрадикации инфекта у пациентов с НР-ассоциированным гастритом [3, 4, 13], в ряде случаев обратного развития гастрита не происходит [7, 14]. При формировании групп сравнения основным критерием являлся факт наличия или отсутствия воспаления в слизистой оболочки тела и/или антрального отдела желудка. В 1-й группе пациентов в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка отмечалось восстановление гистоар-хитектоники, отсутствие дистрофии эпителиоцитов, нормальное распределение и объем желез в биопта-тах, отсутствие лимфоидных узелков в собственной пластинке, скудный мононуклеарный инфильтрат, отсутствие или единичные нейтрофильные лейкоциты. Подобная морфологическая картина интерпретировалась нами как «минимальные изменения». В биоптатах у подростков 2-й группы имела место персистенция воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки тела и/или антрального отдела желудка, соответствующая умеренной или выраженной степени согласно визуально-аналоговой шкале, дистрофические изменения эпителиоцитов, в единичных случаях — формирование лимфоидных фолликулов, примерно у половины пациентов выявлялись признаки активности гастрита (табл. 1, 2). Предполагается, что основой может служить длительная персистенция HLA-DR антигенов в профессиональных и непрофессиональных анти-генпрезентирующих клетках под действием сохраняющихся иммуногенных молекул инфекта, что приводит к активации иммунопатологических механизмов в слизистой оболочке желудка [7].
Течение постэрадикационного периода достовер-
Таблица 1. морфологическая характеристика слизистой оболочки тела желудка у подростков с ДР-ассоциированным гастритом через 1 год после эрадикации инфекта
Морфологический 1-я группа (регресс воспаления), п=40 2-я группа (персистенция воспаления), п=35 х2, Р
признак - + +++++- + ++ +++
Воспаление 8 32 0 0 2 21 12 0 х2 =17,628
р=0,0001
Активность 36 4 0 0 17 18 0 0 х2 =13,522 р=0,001
Атрофия 40 0 0 0 35 0 0 0 р>0,05
Кишечная метаплазия 40 0 0 0 35 0 0 0 р>0,05
Примечание. Здесь и в табл.2- отсутствие признака; + слабая степень; ++ умеренная степень; +++ выраженная степень. Здесь и в табл. 2— 4: р — достоверность различий между группами (критерий х2).
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
Таблица 2. Морфологическая характеристика слизистой оболочки антрального отдела желудка у подростков с НР-ассоци-ированным гастритом через 1 год после эрадикации инфекта
Морфологический признак
1-я группа (регресс воспаления), п=40 2-я группа (персистенция воспаления), п=35
- + ++ +++ - + ++ +++
Х% Р
Воспаление 4 36 000 0 33 2 X2 =75,000 р=0,0001
Активность 36 4 0 0 19 14 2 0 X2 =12,532 р=0,002
Атрофия 40 0 0 0 34 1 0 0 р>0,05
Кишечная метаплазия 40 0 0 0 34 1 0 0 р>0,05
Таблица 3. Клинические варианты течения постэрадикационного периода в группах подростков с регрессом и персистен-цией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка
Клинический вариант 1-я группа (регресс воспаления), абс/доля 2-я группа (персистенция воспаления), абс/доля х^ Р
Отсутствие жалоб 16/0,4 2/0,057
Функциональная диспепсия 20/0,5 20/0,57 Х2=16,552 р=0,001
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4/0,1 9/0,257
Гастрит, дуоденит с эрозивно-язвенными повреждениям 0/0 4/0,114
Всего 40/1,0 35/1,0
но различалось в группах детей с регрессом и перси-стенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка (табл. 3). Через 12 мес после эрадикации инфекта у пациентов были диагностированы функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит и дуоденит с эрозиями, рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев, преимущественно у подростков 1-й группы, отмечалось исчезновение клинической симптоматики: в 1-й группе у 16 (40%*) пациентов, во 2-й группе у 2 (5,7%) детей ^=2,493; р=0,013). Такие кисло-тозависимые заболевания, как гастроэзофагеальная болезнь, гастрит, дуоденит с эрозиями и рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще наблюдались в группе детей с персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, однако эти значения не достигали порога статистической значимости (см. табл. 3).
Функциональная диспепсия диагностировалась примерно с одинаковой частотой в группах сравнения, однако различалась частота ее клинических вариантов (х2 =9,359; р=0,009; табл. 4). Так, у подростков с персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка ведущим был эпигастральный болевой синдром, реже встречался постпрандиальный дистресс-синдром, в то время как у подростков с регрессом инфильтрата в слизистой оболочке желудка в клинической картине пре-
* Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей <100.
валировали сочетанный вариант функциональной диспепсии и постпрандиальный дистресс-синдром.
Результаты исследования показали, что у подростков с НР-ассоциированным гастритом после успешного проведения антихеликобактерной терапии возможны два варианта течения постэрадикаци-онного периода. В первом случае происходит регресс гастрита, что сопровождается улучшением клинической симптоматики. Во втором случае на фоне пер-систенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка сохраняются клинические симптомы кислотозависи-мого заболевания (рецидив язвенной болезни, эрозии гастродуоденальной зоны, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь, эпигастральный болевой синдром).
В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии НР на равновесие между группами нейроэн-докринных клеток антрального отдела слизистой оболочки желудка (непосредственно, а также опосредованно через цитокины клеток воспалительного инфильтрата) [15—17]. Известно, что у лиц, страдающих хроническим НР-ассоциированным гастритом, нарушается механизм отрицательной обратной связи между гастринпродуцирующими G-клетками и соматостатинпродуцирующими D-клетками [17]. Согласно данным большинства исследователей, у лиц с НР-ассоциированным гастритом отмечается снижение концентрации антрального соматостати-на, тогда как после успешной эрадикации и регресса воспалительного инфильтрата равновесие в системе клеток восстанавливается, количество соматостатин-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
Таблица 4. Клинические варианты синдрома функциональной диспепсии в постэрадикационном периоде в группах подростков с регрессом и персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка
Клинические варианты синдрома функциональной диспепсии 1-я группа (регресс воспаления) 2-я группа (персистенция воспаления) х^ р
Эпигастральный болевой синдром 1 9
Постпрандиальный дистресс-синдром 7 6 X2 =9,359 р=0,009
Сочетанный вариант 12 5
Всего 20 20
продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка увеличивается [15, 16]. Вероятно, персистенция воспалительного инфильтрата у части детей в постэрадикационном периоде препятствует восстановлению равновесия между соматостатин- и гастринпро-дуцирующими клетками и сохраняет преобладание последних, что, в свою очередь, ведет к гиперсекреции соляной кислоты и соответствующей клинической симптоматике кислотозависимых заболеваний [18—20].
заключение
Таким образом, постэрадикационный период у подростков с ЯР-ассоциированным гастритом отличается вариабельностью течения. В одних случаях
удаление инфекта приводит к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка и нивелированию клинической симптоматики, в других — к сохранению морфологических признаков гастрита и симптомов кислотозависимого заболевания (рецидив язвенной болезни, эрозий гастродуоденальной зоны, гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь, эпигастральный болевой синдром). Определение варианта течения постэ-радикационного периода при ЯР-ассоциированном гастрите требует проведения морфологического исследования гастробиоптатов через год после успешно проведенной антихеликобактерной терапии и рассмотрения вопроса о назначении подросткам с персистен-цией инфильтрата в слизистой оболочке желудка про-тиворецидивных курсов антисекреторных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых зоболеваний, ассоциированных с H. pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3). Consillium-medicum 2006; 8: 1: 3—8.
2. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.1998 г. № 125.
3. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения. Архив патологии 2009; 4: 11—18.
4. Zhou L, Sung J.J., Lin S. et al. A five-year follow-up study on the pathological changes of gastric mucosa after H. pylori eradication. Chin Med J 2003; 116: 1: 11—15.
5. de Vries A.C., Kuipers E.J. Helicobacter pylori infection and nonmalignant diseases. Helicobacter 2010; 15: 1: 29—33.
6. Jovanovic I., Duric P., Alempijevic T. et al. Duodenal ulcer during the period of twenty years after discovering of Helicobacter pylori-experience gained at our centre. Med Pregl 2010; 63: 3-4: 258—261.
7. Кононов А.В. Генетическая регуляция и фенотип воспаления при Helicobacter pylori-инфекции. Архив патологии 2009; 5: 57—63.
8. Jonaitis L, Kupcinskas J., Kiudelis G. et al. De novo erosive esophagitis in duodenal ulcer patients related to pre-existing reflux symptoms, smoking, and patient age, but not to Helicobacter pylori eradication: a one-year follow-up study. Medicina (Kaunas) 2010; 46: 7: 454—463.
9. Maconi G, Sainaghi M, Molteni M. et al. Predictors of long-term outcome of functional dyspepsia and duodenal ulcer after successful Helicobacter pylori eradication-a 7-year follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 4: 387—393.
10. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H, Correa P. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161—1181.
11. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М: Изд-во РАМН 2000; 52.
12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика 1998; 459.
13. Kato S, Kikuchi S, Nakajima S. When Does Gastric Atrophy Develop in Japanese Children? Helicobacter 2008; 13: 278—281.
14. Кононов А.В., Мозговой С.И., Ливзан М.А. и др. Обратное развитие морфологических признаков при основных вариантах хронического гастрита в условиях эрадикации Helicobacter pylori. Архив патологии 2005; 3: 17—21.
15. Huang X.O. Helicobacter pylori infection and gastrointestinal hormones: a review. World J Gastroenterol 2000; 6: 783—788.
16. Zavros Y, Kao J.Y, Merchant J.L. Inflammation and Cancer III. Somatostatin and the innate immune system. Аш J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 286: 698—701.
17. Odum L, Petersen H.D, Andersen I.B. et al. Gastrin and somatostatin in Helicobacter pylori infected antral mucosa. Gut 1994; 35: 615—618.
18. Потрохова Е.А. Helicobacter pylori — ассоциированный гастрит у детей: отдаленные результаты эрадикационной терапии. Рос педиат журн 2005; 4: 4—8.
19. Shiotani A., Nishioka S., Iguchi M. et al. Duodenal erosions after eradication of Helicobacter pylori infection. Gastrointest Endosc 2001; 54: 4: 448—453.
20. Koelz H.R., Arnold R., Stolte M. et al. Treatment of Helicobacter pylori in functional dyspepsia resistant to conventional management: a double blind randomised trial with a six month follow up. Gut 2003; 52: 40—46.
Поступила 28.03.11
РОССИИСКИИ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
