CC BY
16
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
И. В. Бровкина, кандидат медицинских наук, Н. В. Шубина
. .... --------................т^тщтштщшщ ГУ^^»^ М.»м —• г........ 4 тт*«. ом^
Алкогольная болезнь печени (АБП) наряду с вирусными гепатитами по праву относится к числу наиболее актуальных проблем гепатоло-гии, в первую очередь в силу своей широчайшей распространенности. По данным международной статистики, примерно у каждого десятого пациента, госпитализированного в клинику внутренних болезней, обнаруживаются признаки поражения печени и других органов, вызванные злоупотреблением спиртными напитками.
В России, по официальным данным, насчитывается 10 млн больных алкоголизмом. Соответственно увеличиваются число больных алкогольными заболеваниями печени и затраты на их лечение. По данным за 1999 г., уровень потребления алкоголя в России составил 15 л на человека и до сих пор находится на одном из первых мест в мире [1].
Несмотря на многолетнюю историю изучения АБП, не всегда удается остановить про-грессирование патологических изменений в печени и предотвратить развитие фатальных осложнений даже при условии отказа пациента от алкоголя. Это во многом связано с обращением больного за медицинской помощью на поздней стадии болезни ввиду как психологических особенностей злоупотребляющих алкоголем лиц, так и отсутствия ранних специфических симптомов поражения печени.
АБП проявляется тремя основными формами: стеатозом, гепатитом и циррозом печени. Основное значение имеют количество этанола и длительность его приема. Употребление более 40 г чистого этанола в день представляет риск развития АБП, а более 80 г на протяжении более 10 лет повышает вероятность формирования цирроза печени. Безусловно, отказу от алкоголя принадлежит важнейшее значение. Вместе с тем после сообщения врачом больному о наличии у него АБП в лучшем случае лишь каждый третий полностью прекращает прием алкоголя. Третья часть больных сокращает частоту и кратность его упот-
ребления, а остальные продолжают вести неизменный образ жизни. В связи с этим существует необходимость включения в схемы лечения таких пациентов препаратов метаболического типа действия, что позволит ускорить нормализацию биохимических показателей крови и регресс патологических изменений в печени [2].
Целью настоящего исследования является анализ клинических вариантов течения АБП. В ходе работы наблюдались 40 пациентов, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении МРКБ в 2005 г.
Для уточнения этиологии заболевания пациентам предлагался тест «Идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя». Для оценки степени тяжести энцефалопатии у больных с циррозом печени использовался тест Рейтана. Класс печеночноклеточ-ной недостаточности устанавливали на основании индекса Чайлд-Пью. С целью объективизации данных была введена балльная система оценки симптомов. Все пациенты обследо-вались клинически с учетом стигм АБП. В исследовании учитывались данные общего анализа крови, биохимические показатели крови, являющиеся общепризнанными маркерами ци-
толитического, холестатического и мезенхи-
7
мально-воспалительного синдромов, результаты инструментальных методов исследования.
Из 40 пациентов (31 мужчина, 9 женщин) у 35 % диагностировали стеатоз, у 23 % — хронический гепатит, у 42 % — цирроз печени. Преобладание больных с циррозом печени можно объяснить тем, что в связи с многолетним бессимптомным течением заболевания пациенты чаще всего попадают в поле зрения врача именно на этой стадии.
Весьма интересным оказалось распределение различных форм АБП среди мужчин и женщин. Выяснилось, что у мужчин заболевание протекает в более легкой форме стеатоза, нежели у женщин, у которых преобладают
© И. В. Бровкина, Н. В. Шубина, 2006
О
женщин
хроническим гепатит и цирроз печени, тоз у мужчин наблюдался в 42 % случаев, у
в И %; хронический гепатит у мужчин встречался в 19 % случаев и в 33 % случаев — у женщин; доля цирроза печени составила у мужчин и женщин 39 % и 56 % соответственно. Это можно объяснить тем, что у женщин алкогольное повреждение печени развивается при меньших дозах алкоголя и за более короткий срок, чем у мужчин. Предполагается, что это связано с более низкой концентрацией желудочной фракции АДГ, из-за чего в печень поступает большее, чем у мужчин, количество этанола.
Принимая во внимание неуклонный рост числа алкогольных поражений печени, мы провели оценку динамики встречаемости различных форм АБП в период с 2004 по 2005 г. Таким образом, количество пациентов с АБП возросло с 24 человек в 2004 г. до 40 — в 2005 г. При этом наметилась четкая тенденция к снижению заболеваемости стеатозом (42 % в 2004 г., 35 % в 2005 г.) и хроническим гепатитом (37 % в 2004 г., 23 % в 2005 г), однако существенно возросло количество пациентов с циррозом печени (21 % в 2004 г., 42 % в 2005 г.). Вероятно, тенденция к увеличению лиц с АБП и, в частности, с циррозом печени обусловлена тем, что на данный период времени гастроэнтерологическое отделение ГУЗ «МРКБ» являлось единственным функционирующим на территории Мордовии отделением подобного профиля.
Первую группу составили 14 пациентов со стеатозом печени. Большая часть пациентов находилась на лечении по поводу других заболеваний ЖКТ: 8 человек — по поводу обострения хронического холецистита, 2 человека — по поводу обострения хронического панкреатита. Лишь четверо не имели в анамнезе заболевания ЖКТ. Все пациенты употребляли регулярно алкогольные напитки в опасных дозах. Индекс Кетле у всех пациентов колебался в пределах от 20 до 24, что позволяло исключить ожирение в качестве вероятной причины стеатоза. Известно, что стеатоз печени чаще всего протекает бессимп-
Стеа- вращение к жирной пище, тошнота (64 %),
слабость (43 %). На боль и дискомфорт в области правого подреберья предъявляли жалобы 57 % и 29 % пациентов соответственно. Выраженность каждого симптома согласно предложенной балльной системе не превышала 2 балла. Вероятно, боли в правом подреберье в большей степени были обусловлены наличием холецистита, а не стеатозом. Объективно обнаружена незначительная гепатомега-лия, составившая в среднем +1,7 см. В биохимических тестах лишь в 21 % случаев отмечалось незначительное повышение трансами-наз (АсТ — в 1,1 раза, АлТ — в 1,2 раза), в 79 % случаев анализ был в пределах нормы. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости во всех случаях обнаруживался классический признак стеатоза — жировая инфильтрация ткани печени. Всем пациентам были назначены ферментные препараты, гепатопротекторы (эссенциале Н по 2 капсулы 3 раза в день или карсил по 2 таблетки 3 раза в день) сроком на 14 дней. На фоне терапии клинические проявления нивелировались, показатели трансаминаз нормализовались.
Более серьезная форма алкогольного повреждения печени — алкогольный гепатит, который развивается приблизительно у трети пациентов АБП. Алкогольный гепатит может протекать по-разному: от латентной формы, когда только персистирует повышение активности сывороточных трансаминаз, до фульми-нантного течения. Алкогольный гепатит может подвергаться обратному развитию, если пациент вовремя прекратит прием алкоголя. В нашем исследовании группу больных с хроническим гепатитом составили 9 человек. При поступлении клинические симптомы встречались у 89 % пациентов в виде боли и/или тяжести в правом подреберье, у 78 % пациентов отмечались слабость и повышенная утомляемость, у 67 % — тошнота. Выраженность симптомов колебалась в пределах от 2 до 3 баллов. Тест «Идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя» был положительным в 100 % случаев. Объективно
томно или проявляется такими неспецифичес- определялась гепатомегалия, в среднем +3 см,
кими жалобами, как дискомфорт в области правого подреберья, метеоризм, непереносимость некоторых продуктов. Основными жалобами пациентов первой группы были: от-
иктеричность кожи и склер выявлялась в 33 % наблюдений. Активность патологического процесса в печени устанавливали с учетом уровня повышения показателей общего
билирубина, АлТ и тимоловой пробы. Таким образом, I степень активности наблюдалась у 6 пациентов, II — III — у 1 и 2 больных соответственно. Значения АлТ и АсТ составили 1,8 нормы. Уровни щелочной фосфатазы и общего билирубина превышали норму в 4 и 2,35 раза соответственно. Показатели тимоловой пробы превышали норму в 1,2 раза. При этом синдром цитолиза наблюдался у 89 % пациентов, синдром холестаза — у 55 % пациентов. Мезенхимально-воспалительный синдром встречался у 22 % больных. Как правило, щелочная фосфатаза повышалась у лиц с относительно невысокими цифрами общего билирубина, что в большей степени указывает на злоупотребление алкоголем, чем на холестаз. В результате проведения УЗИ органов брюшной полости зарегистрированы признаки уплотнения паренхимы печени, гепатомегалия. С лечебной целью пациенты получали гепатопро-текторы (эссенциале Н по 5 мл в/в струйно с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день или карсил по 2 таблетки 3 раза в день), дезинтоксикационную терапию, ферментные препараты, витамины группы В. После лечения боль в правом подреберье, тошнота исчезли в срок до 14 дней. Слабость и утомляемость уменьшились, но сохранились при выписке больных. Показатели холестаза уменьшились: щелочная фосфатаза снизилась до цифр, превышающих норму в 3,6 раза; нормализовались показатели общего билирубина и тимоловой пробы. АлТ и АсТ снизились до цифр, превышающих норму в 1,2 раза. Столь благоприятное течение заболевания свидетельствует о еще хороших резервах печени к моменту манифестации патологического процесса. При условии воздержания от приема алкоголя жизненный прогноз пациентов благоприятен.
Цирроз печени — финальная стадия АБП. На данной стадии болезнь имеет неблагоприятный прогноз для жизни даже если пациенты осознают, что алкоголь является причиной их страдания.
Группу пациентов с циррозом печени составили 17 человек. Причиной госпитализации во всех случаях явилась декомпенсация заболевания. Как правило, бессимптомное течение цирроза печени имеет место у 12 % человек, злоупотребляющих спиртными напитками. В нашем наблюдении все больные цирро-
зом печени обращали внимание на то, что симптомы, беспокоящие их на момент госпитализации, возникли у них «на фоне полного благополучия». Выяснилось, что поводом для обращения в клинику у 53 % пациентов было увеличение в объеме живота, у 35 % — жел-тушность кожи и склер, у 12 % — кровотечения различной локализации. Все пациенты длительное время употребляли алкоголь в потенциально опасных дозах. Среди жалоб преобладали боли в правом подреберье и слабость (88 % наблюдений), тошнота (59 %). Выраженность симптомов — от 3 до 4 баллов. Тест «Идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя» был положительным в 100 % случаев. Активность цирроза печени определяли аналогично хроническому гепатиту. Таким образом, I степень активности наблюдалась у 6 человек, II и III — у 4 и 7 пациентов соответственно. Степень энцефалопатии определяли, используя тест Рей-тана, согласно которому II степень энцефалопатии была определена у 41 %, I степень — у 59 % пациентов. Класс А по Чайлд-Пью встречался у 5 пациентов, класс В — у 12 пациентов. Знание класса цирроза печени в ряде случаев помогает спрогнозировать продолжительность жизни пациентов: при классе А она составит более 7 лет, при классе В — в пределах 5 — 7 лет, при классе С — 2 месяца.
В нашем исследовании из объективных данных обращали на себя внимание печеночные знаки: пальмарная эритема, сосудистые звездочки, атрофия мышц плечевого пояса, тремор рук, иктеричность кожных покровов и склер. Асцит, спленомегалия и варикозно расширенные вены пищевода встречались в 47 % наблюдений. Гепатомегалия составила в среднем +6 см. Методом УЗИ обнаружено увеличение размеров печени и селезенки, расширение портальной, селезеночной вен, наличие жидкости в брюшной полости; методом ЭФГДС — варикозно расширенные вены пищевода. При биохимическом исследовании крови общий белок находился в пределах нормы, альбумин снижался у 4 человек до 40 г/л, у 13 — находился на нижней границе нормы. Показатели АлТ превышали норму в 1,8 раза, АсТ — в 1,77 раза. Уровни ЩФ и общего билирубина повышались по сравнению с нормой в 1,76 и 4,18 раза соответственно. Показатели тимо-
ловой пробы составили 1,6 нормы. Синдром цитолиза наблюдался у 47 %, холестаза — у 76 % человек.
Мезенхимально-воспалительный синдром и синдром гиперспленизма встречались у 70 % и 53 % больных соответственно.
Согласно существующим стандартам всем пациентам была проведена следующая рациональная фармакотерапия: мочегонные (верош-пирон, фуросемид), препараты, снижающие давление в воротной вене (3-блокаторы, нитраты), гепатопротекторы (карсил, эссенциале Н),
средства дезинтоксикации (глюкоза в сочета-
р
нии с аскорбиновой кислотой). Кроме того, в комплексную терапию включались ферменты, сорбенты (полифепан, энтеродез) и препараты, нормализующие деятельность кишечника (ме-беверин). По показаниям 4 пациентам с низкими значениями альбумина было произведено переливание 20 % альбумина в объеме 100 мл. Проведенная терапия была успешной во всех случаях. Субъективно 100 % больных
отметили улучшение самочувствия. У 4 пациентов сохранялись неинтенсивные тянущие боли в правом подреберье, у 1 — тошнота. Объективно у 3 пациентов удалось добиться уменьшения выраженности асцита, желтуш-ность кожных покровов сохранялась у 2 человек. Одновременно отмечалась положительная динамика биохимических показателей крови. Показатели цитолиза достоверно уменьшались: АлТ и АсТ снизились до цифр, превышающих норму в 1,3 раза. Показатели холестаза также стали меньше: ЩФ достоверно снизилась до цифр, превышающих норму в 1,1 раза; общий билирубин превышал норму в 1,97 раза. Значения тимоловой пробы соответствовали норме.
Таким образом, еще раз продемонстрирована необходимость диагностики АБП уже на стадии стеатоза и гепатита, когда на фоне отказа от алкоголя и рационального терапевтического подхода существует возможность обратного развития патологического процесса.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени / А. О. Буеверов, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин / / Русский медицинский журнал. 2001. Т. 3. № 2. С. 61 — 65.
2. Ивашкин В. Т. Дифференцированный подход к лечению алкогольных поражений печени / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов, М. В. Маевская / / Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 5. С. 8 — 13.
Поступила 20.II.06.
