CC BY
3УДК616.342-002.44-005.1-089
ВАРИАНТЫ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: СОЧЕТАНИЕ ПРОБОДЕНИЯ ЯЗВЫ ОДНОВРЕМЕННО С КРОВОТЕЧЕНИЕМ, ПЕНЕТРАЦИЕЙ И СТЕНОЗОМ
КАДЫРОВ ДАВРОНЖОН МУХАМЕДЖАНОВИЧ
Д.м.н., старший научный сотрудник ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ И СЗН Республики Таджикистан САЙДАЛИЕВ ШИРИНДЖОН ШАРИФОВИЧ К.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 ГОУ «ТГМУ им.Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан ХОФИЗОВА ГУЛБИБИ АШУРОВНА Аспирант кафедры хирургии «ИПО в СЗ» Республики Таджикистан ШАРИФОВ СУНАТУЛЛО АХМАДОВИЧ Клинический ординатор первого года обучения кафедры хирургических болезней №1 ГОУ «ТГМУ им.Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан
Аннотация. В данной статье рассматривается клинический случай из практики комбинация четырех осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: на фоне хронических осложнений - пенетрации язвы и декомпенсированного дуоденостеноза наблюдались одновременно дваургентных осложнения - перфорация язвы и кровотечение из неё в просвет ЖКТ и брюшную полость. Длительное существование заболевания, отсутствие своевременного хирургического лечения пенетрирующей стенозирующей язвы, стали причинами развития одновременно двух острых осложнений дуоденальной язвы. На фоне тяжелого общего состояния больного, обусловленного декомпенсированным стенозом с глубокими нарушениями гомеостаза, алиментарной дистрофии, распространенным гнойно-фибринозным перитонитом и гемоперитонеумом, вынужденной (паллиативной) операцией явилось ушивание прободного отверстия язвы. Вторым этапом рекомендуется выполнение радикальной операции в плановом порядке.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетанные осложнения, перфорация, кровотечение, пенетрация, стеноз.
В последние годы хирурги отмечают увеличения числа сочетанных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [2,6,8]. Среди них наиболее тяжелыми и опасными являются сочетание ургентных осложнений язвы - перфорации и кровотечения [2, 5, 10]. По свидетельству А.Г.Гринцова и соавт. [5] его выявляют у 0,25% больных, при этом послеоперационная и общая летальность составляет соответственно 48,4 и 67,3% [1,4, 6, 10].
Сочетание множественных осложнений язвы двенадцатиперстной кишки -одновременно кровотечения, перфорации, пенетрации и стеноза - наблюдается крайне редко
[2.7.8]. Выявляется такое сочетание только во время оперативного вмешательства, клинически оно манифестируется перфорацией или кровотечением. Клиническая картина в большой мере зависит от преобладания признаков кровотечения или перфорации. При сочетании последних с пенетрацией язвы и стенозом хирурги встречаются с тяжелыми топографо-анатомическими изменениями в зоне язвенного поражения, что в значительной мере осложняет выполнение оперативного вмешательства [9]. Трудности выбора лечебно-диагностической тактики при сочетании перфорации язвы с кровотечением и стенозом отмечают большинство хирургов
[2.3.9]. По этой причине применяются самые различные оперативные вмешательства: от простого ушивания перфорационного отверстия, иссечения с пилоро-или дуоденопластикой с ваготомией или без нее до резекции 2/3 желудка [2,5,7]. У этого тяжелого контингента
больных и до настоящего времени остаются высокими как послеоперационные осложнения, достигающие 30%, так и послеоперационная летальность, достигающая 37,7% и более [3].
Под нашим наблюдением находился больной с сочетанием четырех осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Приводим краткую выписку из истории болезни.
Клиническое наблюдение. Больной С., 47 лет, 30. 09. 2021г., 15:20 часов, поступил в хирургическое отделение клиники Института гастроэнтерологии с жалобами на острые, жгучие боли в эпигастральной области, рвоту цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул, общую слабость, головокружение.
Анамнез заболевания: в течение более 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сезонными обострениями, во время которых принимал противоязвенное лечение амбулаторно или стационарно. Около 5 лет тому назад, при стационарном обследовании был диагностирован язвенный пилородуоденальный стеноз, от предложенного хирургического лечения воздержался. В последующем, при обострении заболевания, неоднократно лечился стационарно в условиях ЦРБ с временным улучшением. Последнее обострение заболевания наблюдалось 2 месяца назад, после стационарного лечения наступило улучшение, исчез болевой синдром, но признаки нарушения пассажа пищи из желудка продолжали беспокоить больного. За время болезни потерял более 20 кг массы тела. За 2 суток до поступления в стационар, спустя 3 часа после приема пищи, появились острые «кинжальные» боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу. Со слов больного самостоятельно принимал спазмолитики, антисекреторные препараты и антацидные средства, отмечалось снижение интенсивности болей и в связи с этим к врачу не обращался. Ухудшение состояния возникло к вечеру, когда возобновились боли в эпигастральной области, появилась обильная рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул, общая слабость, головокружение, в связи с чем и был доставлен на собственном транспорте из далекого района в клинику Института гастроэнтерологии.
Объективно: общее состояние крайне тяжелое. Положение в постели вынужденное на боку с приведенными к животу коленями. Сознание ясное. Выражение лица испуганное, страдальческое. Масса - 43 кг, рост - 170 см. Индекс массы тела - 14,3 кг/см. Кожные покровы бледные, сухие. Определяются признаки алиментарной дистрофии, кахексии и глубокого нарушения гомеостаза. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин., ЧДД 26 в мин. Язык сухой как «щетка», густо обложен налетом из солянокислого гематина черного цвета. Живот увеличен в объеме за счет пареза кишечника и наличия свободной жидкости, не участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастрии при поверхностной пальпации. Перкуторно в боковых областях и над лоном определяется притупление - наличие свободной жидкости. Печеночная тупость не определяется. Глубокая пальпация живота невозможна из-за мышечного напряжения. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Менделя, Спижарского резко положительны. Диурез -олигоанурия. Декомпрессия желудка назогастральным зондом, эвакуировано около 1 литра содержимого в виде «кофейной гущи».
Лабораторные методы исследования: общий анализ крови: лейкоциты - 14,0 эритроциты - 4,8, гемоглобин - 154 г/л. Биохимические: билирубин - 12,9 ммоль/л, АсАт -27 Е/л, АлАт - 33 Е/л, общий белок - 65 г/л, амилаза - 387 Е/л, альбумин - 27 е/л, мочевина -6,0, креатинин - 27, остаточный азот - 27 мг%.
Инструментальные методы исследования: Обзорная рентгенография органов брюшной полости: признаки свободного газа под правым куполами диафрагмы, интерпозиция петель тонкой кишки и пневматизированной поперечной ободочной кишки между правым куполом диафрагмы и печенью. жидкость в брюшной полости.
УЗИ брюшной полости: свободная жидкость в боковых каналах, полости малого таза и между петлями кишок в большом количестве, пневматоз кишечника.
На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований установлен диагноз: язва двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, кровотечением и стенозом в стадии декомпенсации. Общий перитонит, токсико-септический и гиповолемический шок. Алиментарная дистрофия. Кахексия.
В течение 3 часов больному проведена интенсивная предоперационная подготовка.30.09.2021, 18:40, под эндотрахеальным наркозом, выполнена верхнесрединная лапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано 6000 мл экссудата «черного кофейного» цвета, интенсивно окрашенного солянокислым гематином. При ревизии брюшной полости диагностирован распространенный фибринозно-гнойно-геморрагический перитонит. Висцеральная и париетальная брюшина были покрыты налетом черного цвета из-за примеси солянокислого гематина. Большой и малый сальник, печеночно-двенадцатиперстная и желудочно-ободочная связки имбибированы солянокислым гематином. Желудок значительно эктазирован, его стенки утолщены, гипотоничны (рис.1 б), большой сальник пропитан солянокислым гематином. На передней стенке базальной (подпривратниковой) части луковицы ДПК, ближе к большой кривизне определяется перфорационное отверстие 10х10 мм (рис.1 а), через которое из желудка выделяется содержимое типа кофейной гущи. Сама луковица расширена, в дистальной части со стороны малой кривизны имеется рубцовый стеноз с рубцовым сращением в печеночно-двенадцатиперстную связку. Стенки луковицы и пилорической части желудка инфильтрированы, рыхлые. Через перфорационное отверстие из желудка эвакуировано около 300 мл содержимого типа «кофейной гущи» (рис 2), признаков продолжающегося кровотечения не обнаружено.
а б
Рис. 1. Операционное фото. а) перфорация подпривратниковой язвы ДПК в сочетании с кровотечением в брюшную полость, пенетрацией и стенозом; в правом боковом канале видна измененная кровь, желудочно-ободочная связка пропитана солянокислым гематином; б) эктазированный желудок при декомпенсированном стенозе, большой сальник имбибирован солянокислым гематином.
Рис. 2. Операционное фото. Декомпрессия желудка электроотсасывателем через перфорационное отверстие язвы луковицы ДПК Учитывая тяжесть состояния больного, а также значительные анатомо-морфологические изменения в зоне пенетрирующей стенозирующей язвы, произведено ушивание перфорационного отверстия однорядным швом и подкреплением их прядью большого сальника. Поскольку перфорационное отверстие располагалось на противоположной от стеноза стороне луковицы, его ушивание не ухудшило проходимость ДПК, в чем убедились проведением зонда диаметром10 мм. Брюшная полость тщательно промыта и осушена, дренированы подпеченочное пространство и полость малого таза латексными трубками через контрапертуры в правом подреберье и подвздошной области.
В послеоперационном периоде продолжена интенсивная терапия перитонита, коррекция нарушений гомеостаза, антисекреторная терапия.
Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Заключение: Комбинация сразу четырех осложнений язвенной болезни ДПК (перфорации, кровотечения, пенетрации и стеноза) - явление редкое и малоизученное. При возникновении осложнений последовательно диагностика их не представляла больших трудностей. При одновременном возникновении острых осложнений возникали диагностические трудности. Излившаяся кровь делает менее агрессивным желудочный сок, поэтому болевой синдром и напряжение мышц живота, характерные для перфорации язвы, менее выражены, что ведет к запоздалому оперативному вмешательству. При массивной кровопотере на первый план выступают симптомы кровотечения, что еще больше затрудняет диагностику и ухудшает прогноз болезни [2]. Выбор способа оперативного вмешательства вызывает много вопросов и дискуссий. В идеале оперативное пособие должно быть направлено на устранение всех выявленных осложнений. Однако, на практике эти задачи иногда противоречат друг другу, особенно, при распространенном перитоните и кровотечении у больных декомпенсированным стенозом [9,10] из-за наличия синдрома взаимного отягощения. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного, определяемое возрастом, степенью стеноза двенадцатиперстной кишки, тяжестью кровопотери и давностью перитонита.
Однако, из-за тяжести состояния больного, обусловленного запущенным перитонитом, глубокими нарушениями гомеостаза, связанного с запущенным декомпенсированным стенозом, оптимальным объёмом операции в данной ситуации была признана операция устранения причины перитонита и кровотечения путем ушивания язвы. По этой же причине, а также значительные анатомо-морфологические изменения в зоне пенетрирующей стенозирующей язвы вынудили воздержаться от применения радикальных операций типа
резекции желудка [7,8] или локальных вмешательств в этой зоне [2]. Подобная тактика привела к благополучному исходу операции. Что же касается оставленного декомпенсированного дуоденостеноза, то он может быть ликвидирован вторым этапом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Андрющенко В.П. Сочетание острого осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /В.П.Андрющенко, И.Р. Трубяк // Хирургия. - 2016. - №3. - С.46-48.
2. Авакимян В.А. Сочетание перфорации и кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /В.А.Авакимян, Г.К.Карипиди, С.В.Авакимян //Кубанский научный медицинский вестник. -2017; 24(6): -7-11.
3. Багненко С.Ф. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение / С.Ф.Багненко, А.А.Курыгин, Г.И.Синенченко// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2009; 168(6): -12-15.
4. Богданов А.И. Прободные гастродуоденальные язвы, сочетающиеся с другими заболеваниями /А.И.Богданов // Вестник хирургии. - 2016. - т.1, №6. - С.84-87.
5. Гринцов А.Г. Клиника и лечение перфорации гастродуоденальной язвы в сочетании с кровотечением /А.Г.Гринцов [и др.] //Вестник неотложной и восстановительной хирургии ИНВХ.- 2019. - Том 4.- № 4. - С. 74-79
6. Курбанов Ф.С. Осложненное течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /Ф.С.Курбанов // Хирургия. - 2017. -№2. - С.64-67.
7. Мерясева М.А. Клинический случай резекции желудка по Ру при сочетании четырех осложнений гигантской язвы двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита /М.А. Мерясева, С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников //Журнал Modern Science. -2021. -№3.-С. 291-294.
8. Нишанов Ф.Н.. Хирургическая тактика при сочетанных осложнениях язв двенадцатиперстной кишки /Ф.Н.Нишанов, Д.Ш.Хожиметов, Б.С.Робиддинов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова.- 2018.-Т. 13.- № 3. - С. 42 -45.
9. Подолужный В.И. Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки со стенозом и язвенным кровотечением пациентов /В.И.Подолужный, А.Б.Старцев, И.А.Радионов// Фундаментальная и клиническая медицина.-2020; 5(2): -67-71.
10. Тищенко В.А. Хирургическая тактика при осложнении язвенной болезни кровотечением в сочетании с перфорацией /В.А.Тищенко // Клиническая хирургия. - 2015. - №7. - С.48-50.
Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования лекарственных препаратов. Финансовой поддержки со стороны компаний - производителей лекарственных препаратов и медицинского оборудования не получали. Конфликт интересов отсутствует.
