CC BY
132
ВАРИАНТЫ СЭНДВИЧ-ТЕХНИКИ КАК АЛЬТЕРНАТИВЫ КАЛЬЦИЙ-СОДЕРЖАЩИМ ПРОКЛАДКАМ В ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ДЕНТИНА
Жаркова Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии Витебского государственного медицинского университета, Беларусь
Zharkova O.A. Vitebsk State Medical University, Belarus Sandwich-technique options as alternative of calcium-containing gaskets
in treatment of caries dentine
Резюме. Работа врача-стоматолога сегодня должна выстраиваться исходя из принципов минимальной интервенции. Весьма важным является выбор лечебной тактики и применяемых материалов в лечении кариеса. В статье представлены варианты лечения кариеса дентина с использованием стеклоиономерного цемента с повышенным фторовыделением в методиках «отсроченного» и постоянного пломбирования, а также в техниках двойного стеклоиономерного и классического сэндвича. Ключевые слова: минимальная интервенция, сэндвич-техника, стеклоиономерные цементы. Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 17—20.
Summary. The work of a dentist today should be based on the principles of minimal intervention. It is very important to choose the therapeutic tactics and the materials used in the treatment of caries. The article presents variants of treatment of dentin caries using glass ionomer cement with increased fluoride release in the methods of "delayed" and permanent filling, as well as in the techniques of double glass ionomer and classical sandwich-technique.
Keywords: minimal intervention, sandwich-technique, glass ionomer cements. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 17—20.
Современная стоматология -это атравматичная стоматология, отвечающая концепции минимальной инвазии и сохранению пульпы.
Подходы к лечению кариеса в XXI веке должны строиться строго по принципам минимальной интервенции:
1. Как можно раньше определить и оценить любые потенциальные факторы риска развития кариеса
2. Предотвратить развитие кариеса путем полного устранения или сведения к минимуму факторов риска
3. Восстановить и вылечить деминерализованную эмаль и дентин и защитить их от дальнейших повреждений
4. Назначить пациенту режим повторных осмотров, частота которых зависит от степени подверженности пациента риску развития кариеса [5, 6].
Построение работы врача-стоматолога по данным принципам позволяет сохранить стоматологическое здоровье пациента на долгие годы, снизить риск долгосрочных осложнений.
Замещение кариозных дефектов даже самым современным высокоэстетичным материалом иногда не решает проблему стоматологического здоровья как на уровне одного зуба, так и на уровне общего стоматологического здоровья пациента. Необходимо отметить, что при ряде клинических ситуаций и у категории пациентов, относящихся к группе риска повышенного развития кариеса, не всегда первично, сразу показан для реставрации кариозных полостей композиционный материал.
Установлено, что у лиц со сниженной кариесрезистентностью твердых тканей зубов, с высокой и очень высокой степенью активности кариеса характерен более значимый процент неудач при реставрационной терапии с использованием композиционных материалов, меньший срок службы данных реставраций, а также высокий процент развития осложнений после лечения кариеса [1, 4, 12]. Восстановление зубных тканей, значительно поврежденных в результате декальцинации или другими факторами, реставрациями из композиционных материалов не гаран-
тирует долговременный положительный результат стоматологического лечения и здоровья пациента, что в последующем может сказаться на авторитете доктора. Лечение поврежденных твердых тканей зубов способных к реминерализации и восстановлению у таких пациентов должно осуществляться через «отсроченную» или постоянную реставрацию с использованием усовершенствованных стеклоиономер-ных цементов (СИЦ) (рис. 1, 2).
Среди линейки СИЦ GC Fuji высо-кореминерализующими свойствами обладает биоактивный GC Fuji Triage, который можно назвать настоящим лекарем больной эмали и дентина. Фторовыделение у данного СИЦ в 6 раз выше, чем у иных СИЦ, что обеспечивает отличный реминерализующий эффект и позволяет доктору решить ряд непростых клинических задач. Рядом зарубежных авторов указано на эффективность применения данного материала в практической стоматологии [8-10].
Особенно актуальным является применение СИЦ с высоким фторовыде-
Рис. 1. Врач-стоматолог и минимальная интервенция
лением в клинических ситуациях, когда над пульповой камерой остается небольшой слой деминерализованного дентина (внутренний слой пораженного околопульпарного дентина), в котором еще сохранена органическая матрица, и соответственно он способен к реми-нерализации. В пульпе при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия по-лимеризационной усадки композитного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны. В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию кариозного процесса, а применение гидроокиси кальция в качестве лечебной прокладки вызывает сомнения [7]. Научно установлено, что кальций-содержащие лечебные прокладки имеют следующие отрицательные свойства:
1) рассасывание под пломбой, формирование микропустот;
2) нет химической связи с дентином;
3) ограниченность активности по времени лечебного воздействия;
4) нерегулируемый процесс дентино-образования может приводить не только к образованию конгломератов (дентиклей) в полости зуба, которые, механически воздействуя на пульпу зуба, могут вызвать ее воспаление, но и привести к полной каль-цификации коронковой и корневой пульпы, а также к облитерации корневых каналов;
5) гидроокись кальция, нанесенная на дно кариозной полости, диффундирует по дентинным канальцам через тонкий слой дентина, достигая пульпы и из-за высокого рН=12,5, в результате чего возможно возникновение щелочного некроза, иногда тотального [2].
Данные по эффективности применения гидроокиси кальция при лечении кариеса дентина в современной стоматологии являются дискуссионными и противоречивыми [11].
Благодаря минерализующему эффекту СИЦ деминерализованные ткани (эмаль, дентин) способны реминерализоваться, становиться более плотными, кариес-резистентными, тем самым происходит остановка распространения инфекционного начала за пределы кариозного очага и соответственно прекращаются
Рис. 2. Выбор тактики лечения и материала
отрицательные воздействия на пульпу зуба. Вышеперечисленные процессы происходят также и благодаря наличию у структур зуба способности к восста- I новлению и реминерализации, о которой многие клиницисты забывают и порой сразу идут на эндодонтическое лечение, I лишая витальности зуб.
СИЦ - это единственный материал, ; который может простить погрешности
в препарировании и позволяет доктору убрать весь инфицированный дентин и оставить на дне кариозной полости деминерализованный дентин, способный к реминерализации. Когда как постановка композиционного материала требует плотных здоровых твердых тканей и тщательного препарирования. Как известно, адгезивная система композиционного материала не способна образовывать
ВАРИАНТЫ СЭНДВИЧ-ТЕХНИКИ
Классический сэндвич
Композит
т
Двойной СИЦ-сэндвич
GC Fuji Triage в целях
усиленного реминерализирующего
воздействия на деминерализованный __дентин
GC Fuji II LC Improved GC Fuji IX GP GC Fuji VIII GP GC EQUIA
I
Лечебный высокореминерали-зирующий СИЦ GC Fuji Triage (на дно кариозной полости или до эмалево-дентинной границы)
Модифицированный или пакуемый СИЦ (GC Fuji II LC Improved, GC Fuji IX GP, GC EQUIA)
Рис. 3. Варианты сэндвич-техники
ВАРИАНТЫ ОТСРОЧЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ
Вся кариозная полость, отпрепарированная от инфицированных тканей заполняется СИЦ на 3 - 12 месяцев и более.
Эффекты: на дне полости допускается оставить деминерализованный дентин, способный в
последующем реминерализоваться + дополнительное лечебное воздействие на низкоминерализованную эмаль, расположенную по переферии дефекта
I .. ¥ . I :
I класс
II класс
и IV класс
¥
GC Fuji Triage GC Fuji II LC
Improved GC Fuji IX GP GC EQUIA
T
GC Fuji II LC
Improved GC Fuji IX GP GC EQUIA
¥
GC Fuji VIII GP GC Fuji II LC
Improved GC Fuji IX GP GC EQUIA GP
T
Двойной СИЦ-сэндвич
(для повышенного реминерализирующего воздействия на околопульпарный дентин)
т
Лечебный высокореминерали-зирующий СИЦ GC Fuji Triage (на дно кариозной полости или до эмалево-дентинной границы)
Модифицированный или пакуемый СИЦ (GC Fuji II LC Improved, GC Fuji IX GP, GC EQUIA)
Рис. 4. Варианты отсроченного пломбирования
прочную связь с гипоминерализован-ным дентином. Компоненты адгезивной системы не способны диффундировать на всю глубину разрушенного деминерализованного дентина, ослабленного еще дополнительно протравливанием, в ходе которого тоже уничтожается часть минерального матрикса. Гибридный слой не способен образовываться в этих зонах полноценно, в результате чего формируются слабые звенья в реставрации. Все это
приводит к ухудшению адгезии, развитию послеоперационной гиперестезии, рецидиву кариеса и воспалению пульпы зуба.
Важно, что процесс фторовыделения из СИЦ достаточно длителен (пролонгированный процесс, более одного года).
Диффузия ионов фтора и других аппа-титформирующих ионов (силикаты и ионы кальция) из цементной массы вызывает усиление минерализации твердых тканей зуба, уменьшение проницаемости
дентина, реминерализацию начальных кариозных поражений, остановку или замедление оставшегося кариозного процесса [3]. Зубная ткань под и около СИЦ оказывается более плотной, гиперминерализованной.
Применение высокореминерализую-щего и абсолютно биосовместимого СИЦ GC Fuji Triage позволяет в большинстве клинических случаев сохранить витальность зуба, что является основополагающим в практике врача-стоматолога, работающего на принципах минимальной интервенции.
На рис. 3 и 4 представлены возможные варианты сэндвич-техники (классический и двойной СИЦ-сэндвич). В технике рекомендуемого двойного СИЦ-сэндвича на дно кариозной полости или до эмалево-дентинной границы помещают GC Fuji Triage, а далее модифицированным или пакуемым СИЦ заполняют верхние этажи кариозной полости. Покрытие высоко-реминерализующего классического СИЦ модифицированным или конденсируемым СИЦ продиктовано, в частности, в ситуациях локализации кариозных полостей в зонах с повышенной окклюзионной нагрузкой. Данный вариант сочетания СИЦ является фактором упрочнения будущей реставрацией и обусловливает более продолжительный ее срок службы и улучшенные эстетические свойства.
СИЦ являются материалами выбора в следующих клинических ситуациях:
1. Незаменимы у пациентов с низкими показателями кариесрезистентности твердых тканей зубов; с активным и часто рецидивирующим кариесом, как вариант постоянного и «отсроченного» пломбирования.
2. Неудовлетворительная гигиена полости рта (группа пациентов, плохо поддающихся мотивации).
3. Субгингивальные кариозные разрушения.
4. Некариозные поражения твердых тканей зуба (при данной патологии происходит изменение структуры эмали и дентина и адгезивные системы композиционных материалов, рассчитанные на нормальное строение этих тканей, могут оказаться малоэффективными).
5. Невозможность технически обеспечить полную изоляцию полости от влаги.
6. Лечение детей, подростков, пожилых пациентов.
7. Низкий исходный уровень минерализации твердых тканей зуба, лечение начального кариеса,вариант «переходной герметизации» незрелых фиссур.
8. Как необходимая альтернатива адгезивной технике в методике «сэндвич».
Выпускаемая в настоящее время линейка СИЦ GC Fuji с усовершенствованными и улучшенными рабочими характеристиками позволяет успешно решать ряд клинических задач, возникающих в практике врача-стоматолога.
Выводы:
1. Выбор реставрационного материала должен строго базироваться на клинических показаниях, учитывая факт необходимости реминерализующего лечения зубных тканей. Конечной целью реставрации должно стать восстановление биологической и функциональной полноценности зуба, как органа, и предупреждение распространения инфекционного начала за пределы очага.
2. Используя биоактивные СИЦ линейки GC Fuji в методиках «отсроченного» и постоянного пломбирования и в техниках двойного стеклоиономерного и классиче-
ского сэндвича, врач выступает не просто как «перестраховщик», а действительно исходя из понимания биохимических и физиологических механизмов резистентности твердых тканей зубов выполняет данные этапы терапии, что во многом гарантирует благоприятный прогноз.
3. Использование СИЦ из линейки GC Fuji, обладающих усовершенствованными физическими, биологическими и мани-пуляционными характеристиками, может занять достойное место в целом ряду клинических ситуаций, встречающихся в практике врача-стоматолога в полном соответствии с концепцией минимальной интервенции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Артюшкевич А.С, Валеева З.Р., Кузнецова Г.В. // Стоматологический журнал. -2007. - №1. - С.6-9.
2. Лечение глубокого кариеса у детей: Учеб.-метод. пособие / Г.В. Бинцаровская [и др.]. -Минск, 2006. - С.8-9.
3. Лобовкина Л.А. Сендвич-метод - залог продолжительного функционирования реставрации [Электронный ресурс] / Л.А.Лобовкина, А.М.Романов // Dental Times - №21 (сентябрь 2014).
4. Маунт Г., Хиен Нго // Дентарт. - 2003. -№4. - С.28-33.
5. Маунт Г. // Дентарт. - 2006. - №1. - С.14-20.
6. Тищенко А.М. // Современные и наукоемкие технологии. - 2008. - №5. - С.35-36.
7. Хидирбегшивили О.Э. Современные аспекты сендвич-техники [Электронный ресурс] // Stomport.ru. - 2012.
8. Dentin Remineralisation Effect of Novel GIC Incorporating Calcium and Phosphate / T Suda, F Fusejima, T Sakuma. Abstract 3081 - IADR Seattle 2013.
9. Dominici D., Chabadel O, Trzaskawka-Mouiis E. // Alpha Omega News. - 2015. - N170.
10. Effect of heat activation on setting times of glass ionomers / J.D.Astroth, K.Naasz, R.G.Berg, J.W.Stansbury // Abstract 1983 - 81st General Session of the IADR. - Guteborg, Sweden, 2003.
11. FureyA,, et al. // J. Endod. - 2010. - Vol.36, N7. - P.1149-1153.
12. Ngo H. // Дентал Маркет. - 2006. - №1. -С.10-14.
Поступила 20.10.2016
Дистрибьюторы в РБ
ЗАО «Белмедпоставка»
тел.: (8-0165) 37 99 23, 37 99 74 www.medtekhnika.by, e-mail: [email protected]
ООО «Всемирные Системы Здравоохранения»
тел. +375 17 542 23 40, Velcom +375 29 359 47 35 www.stom.by, e-mail: [email protected]
ООО «Медикал Хаус»
Тел./факс +375 17 202 65 13, 202 65 12, 380 58 91 www.medical-house.by,www.medicalhouse.deal.by e-mail: [email protected]
Поздравляем! _
ЦЕРЕМОНИЯ ВРУЧЕНИЯ ДИПЛОМОВ
Церемония вручения дипломов доктора наук и аттестатов профессора научным и педагогическим работникам 26 января 2017 года фактически стала открытием Года науки. Президент Республики Беларусь Александр Лукашенко высказал слова признательности ученым за проделанную работу, а также вручил им дипломы и аттестаты.
- Именно с передовыми разработками напрямую связаны рост благосостояния и интеллектуальное развитие нации, - отметил Александр Лукашенко на встрече с учеными. - Они в конечном итоге определяют уровень экономической конкурентоспособности государства на международной арене, гарантируют его политический вес в мире.
Во время встречи состоялась откровенная беседа Главы государства с учеными. Они рассказали о своих сферах деятельности и новых разработках, поделились взглядом на развитие науки в целом. Особое внимание было обращено на необходимость прикладной значимости исследований и их окупаемость, внедрение новейших разработок в отрасли белорусской экономики.
- Получить диплом доктора наук почетно, а получить его в Год науки и из рук Президента страны - почетно вдвойне, - отметила на торжественной церемонии заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета Татьяна Николаевна Манак. - В медицине представляю стоматологию - одну из самых технологичных и материалоемких отраслей, где невозможно добиться ощутимого результата без постоянного внедрения научных разработок в практическую деятельность.
Заболеваемость кариесом зубов, к сожалению, затрагивает 99,9% взрослого населения и влечет за собой высокую распространенность его осложнений - развитие пульпита и апикального периодонтита. Эндодонтическое лечение осложненного кариеса является одним из сложнейших этапов стоматологического лечения, результаты которого сегодня нельзя признать удовлетворительными: даже в идеальных условиях успех не превышает 67%.
В ходе выполнения научно-исследовательской работы сотрудники Белорусского государственного медицинского университета и Белорусского государственного технологического университета разработали, научно обосновали и внедрили в практическое здравоохранение новый материал «Рутсил» для стоматологических реставраций, обладающий физико-механическими свойствами, которые по ряду параметров лучше зарубежных аналогов. Внедрение отечественного материала и методики лечения, отвечающей как высоким требованиям, так и возможностям отечественных учреждений здравоохранения, позволило оказывать полноценную и качественную стоматологическую помощь населению страны.
