CC BY
22
УДК 616.24 - 006.04 - 07 - 08
В.Л. Коваленко, С.И, Швец, Л.П. Минсвцев
ВАРИАНТЫ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ЖЕЛЕЗИСТОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, ГУЗ "Краевой клинический центр онкологии", г. Хабаровск
Регионарное метастазирование отражает прогрессию опухолевого процесса по лимфатической системе и является важнейшим прогностическим фактором при раке легкого. Знание особенностей | внутригрудной лимфодинамики, закономерностей ! и вариантов внутригрудного метастазирования при I железистом раке легкого (ЖРЛ) позволяет выполнить адекватное удаление пораженных метастазами лимфатических узлов и тем самым добиться радикального характера оперативного вмешательства, что улучшает прогноз. В литературе продолжают обсуждаться вопросы взаимосвязи регионарного и отдаленного метастазирования с возрастом и иолом больных раком легкого, с клини-ко-анатомической формой и гистологической структурой опухоли, а также степенью ее диффе-ренцировки (1-5). Однако выявленные закономерности не являются однозначными у разных исследователей, что обусловлено неоднородностью сравниваемых групп, различными подходами к объему оперативного вмешательства либо небольшим числом наблюдений.
Материалы и методы
Закономерности регионарного метастазирования ЖРЛ изучены у 824 больных, которым выполнена лоб/'билоб/эктомия (78,3%) или пневмо-нэктомия (21,7%). Расширенные лоб/билоб/экто-мии или расширенные пневмонэктомии выполнены у 175 (21,2%) пациентов. Статистический анализ материала проводился с помощью пакета программы Statistica Soft 6,0. !
Результаты и обсуждение
Метастатическое поражение регионарных лим- ! фатических узлов наблюдалось у 331 (40,2%) па- ! циента, при этом почти одинаково часто среди женщин (42,9%) и мужчин (39,3%) (табл. 1). В ! зависимости от полового статуса достоверных различий в частоте поражения лимфоколлекторов ! уровня N, и Na не отмечено.
Между частотой поражения регионарных лимфатических узлов и возрастом установлена отрицательная корреляционная связь слабой силы (г=-17, р=0,000001; Spearman), т.е. у лиц старших возрастных групп поражение лимфатических узлов наблюдалось реже. Для того, чтобы более объективно изучить такой клинически важный вопрос, как взаимосвязь между возрастом и частотой поражения регионарных лимфатических узлов (N,_.,), нами сформировано две группы больных: первая — до
Резюме
Закономерности регионарного метастазирования железистого рака легкого изучены у 824 больных, которым выполнена лоб/билоб/эктомия (78,3%) или пневмонэк-томия (21,7%). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается одинаково часто среди женщин и мужчин. При периферическом раке регионарные лимфатические узлы поражаются реже (40,4%), чем при центральном (65,7%). Частота поражения внутригрудных лимфатических узлов зависит от возраста, размеров опухоли и степени ее дифференци-ровки. Расширенная внутригрудная лимфодиссекция при железистом раке легкого должна выполняться при первичной опухоли размером более 30 мм, у лиц в возрасте младше 60 лет и при резектабельной малодифференци-рованной опухоли.
V.L. Kovalenko, S.I. Shvetz, L.P. Minevtzev
THE VARIANTS OF THE REGIONAL METASTASIS AT LUNG ADENOCARCINOMA
The Department of oncology of improvement of professional skills of the specialists of the public health services,
The Regional oncological clinical Center, Khabarovsk
Summary
The objective laws of regional metastasis of lung adenocarcinoma have been studied at 824 patients whom lobectomy was made (78,3%) or pneumonectomy (21,7%). The metastatic of the regional lymphatic nodules is equally frequently observed as among men as well as women. At peripheric cancer regional lymphatic nodules are affected less (40,4%) then at the central one (65,7%). The frequency of metastasis of introthoratic lymphatic nodules depends on age, size of a tumor and level of its differentiation. The expended introthoratic lymphodissection at lung adenocarcinoma should be made at a primary tumor in size of more 30 mm, for persons at the age of less 60, at respectable poorly differentiated tumor.
60 лет и вторая — 60 лет и старше (табл. 2). Анализ этих групп показывает, что метастазы в регионарные лимфатические узлы у больных в возрасте до 60 лет наблюдаются почти у половины оперированных пациентов (43,7%), а в возрасте 60 лет и старше — реже, у каждого третьего (32,7%), р=0,03.
Клинически важно знать частоту метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы у лиц в возрасте до 60 лет и 60 лет и старше при одинаковых размерах опухоли, так как в старшей возрас-
Распределение больных ЖРЛ по полу, возрасту и системе Т!\ М
Показатели по возрасту и системе ТГч'М Мужчины Женщины Итого
Возраст, лет, абс. (%)
до 50 132 (21,0) 48 (24,5) 180 (21,8)
50-59 302 (48,1) 79 (40,3) 381 (46,2)
60 и старше 194 (30,9) 69 (35,2) 263(31,9)
Система TNM
Т, абс.(%) т, 188 (29,9) 74(37,8) 162 (19.7 )
Т2 351 (55,9) 100 (51,0) 451 (54.7)
1", 59 (9,4) 9 (4,6) 68 (8,3)
Т4 30 (4,8) 13(6,6) 43(5,2)
М, абс.(%) \ 381 (60,7) 112(57,1) 493 (59,8)
N. 109 (17,4) 43(21.9) 152(18,4)
N.. 138 (21,9) 41 (20,9) 179 (21,7)
М, абс.(%) М0 602 (95,9) 182 (92,9) 784(95,1)
М, 26(4,1) 14(7,1) 40 (4,9)
Всего 628 ¡96 824
тной группе нередко имеющая место тяжелая сопутствующая патология резко повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, особенно после расширения объема типичной операции до уровня внутригрудной лимфодиссекции. Характеристика внутригрудного метастазирования в зависимости от символа Т представлена в табл. 3.
Как видно из таблицы, частота метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы повышается с ростом символа Т в обеих возрастных группах. При этом у больных в возрасте до 60 лет при Т,_2 метастазы обнаруживаются достоверно чаше (40,1%), чем при тех же показателях Т в более старшей возрастной группе (31,4%), р=0,03.
Проведение более углубленного анализа внутригрудного метастазирования в зависимости от возраста при Т, 21Ч8 2М0 показывает следующие особенности. У лиц в возрасте до 45 лет соотношение больных с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы и без МТС составляет 1,0:1,0; в возрасте 45-54 лет наблюдается параллельный рост числа больных как с МТС в лимфатические узлы, так и без МТС (при этом соотношение между ними составляет 1.0:2,0). Пик роста числа больных с МТС в лимфатические узлы и без МТС отмечается в возрастной группе 54-59 лет (соотношение между ними 1,0:2,0), после чего происходит уменьшение количества больных в обеих группах со снижением удельного веса больных с МТС во внутригрудные лимфатические узлы в возрасте 60 лет и старше по сравнению с лицами более молодого возраста.
При анализе больных, которым выполнено расширенное оперативное вмешательство (лоб- или пневмонэктомия), также статистически достоверно (р=0,01) установлено более частое метастази-рование во внутригрудные лимфатические узлы у
Некоторые клинико-морфологические особенности ЖРЛ у лиц в возрасте до 60 лет и 60 лет и старше
Пол и показатели ЖРЛ Возраст, лет Итого
до 60 60 и старше
Муж., абс. (%) 434 (77,4) 194 (73,8) 628
Жен., абс. (%) 127 (22,6) 69 (26,2) 196
т, 171 (30,5) 91 (34,6) 262
тг 313 (55,8) 138 (52,5) 451
Т * 3 48 (8,6) 20 (7,6) 68
т4 29 (5,2) ¡4 (5,3) 43
N0 316 (56,3) 177 (67,3) 493
245 (43,7) 86 (32,7) 331
Всего, абс. 561 263 824
Примечание. В скобках данные в процентах.
Таблица 3
Характеристика внутригрудного метастазирования у лиц
в возрасте до 60 лет и 60 лет и старше при Т,_4М0_2М0.
Система ТКМ Возраст, лет Итого
До 60 60 и старше
Т, N0 126 (73,7) 72 (79,1) 198 (75,6)
45 (26,3) 19 (20,9) 64 (24,4)
т2 N0 164 (52,4) 85 (61,6) 249 (55,2)
N.. 149 (47,6) 53 (38,4) 202 (44,8)
т, N. 15(31,3) 15 (75) 30 (44,1)
N 1-2 33 (68,7) 5(25) 38 (55,9)
т4 11 (37,9) 5 (35,7) 16 (37,2)
18(62,1) 9 (64,3) 27 (62,8)
Всего 561 263 824
Примечание. В скобках данные в процентах.
лиц до 60 лет по сравнению с более старшей возрастной группой.
Таким образом, расширенную внутригрудную лимфодиссекхшю при ЖРЛ следует выполнять не только при обнаружении подозрительных на МТС лимфатических узлов, но и всем больным в возрасте младше 60 лет, начиная с Т2, когда внутри-трудные МТС выявляются гистологически у 43,7% пациентов.
Изучение внутршрудного метастазирования в зависимости от клинико-анатомической формы ЖРЛ позволило установить, что при периферическом раке поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается значительно реже (40,4%), чем при центральном (65,7%), р=0,0001. При обеих клинико-анатомических формах имеет место прямая корреляционная зависимость частоты поражения внутригрудных лимфатических узлов от размеров опухоли — чем больше опухоль, тем чаще поражаются метастазами лимфатические узлы.
Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от гистологического варианта ЖРЛ позволило установить (табл. 4), что чем ниже степень дифференцировки, тем чаще выявляются метастазы в регионарные узлы
Частота МТС-поражения регионарных лимфатических узлов
Примечание. В скобках данные в процентах.
(г-критерий, р<0,05, между БАР и УАК, БАР и МАК, ВАК и МАК, УАК и МАК)*.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при различных гистологических вариантах ЖРЛ в зависимости от Т показывает следующее: если при Т, частота МТС в лимфатические узлы имеет тенденцию к повышению от БАР (20,2%) к МАК (38,9%) (табл. 5), то при Т2 независимо от гастологического варианта практически половина больных имеет поражение регионарных лимфатических узлов, а при Т3 4 число таких больных колеблется от 50 до 70%.
Таким образом, на частоту регионарного мета-стазирования при ЖРЛ гистологический вариант опухоли оказывает влияние только при Тр при большем распространении первичной опухоли гистологический вариант не имеет значения в регионарном метастазировании — оно диагностируется у 41,1-50,6% при Т2 и 50-70% при Т3_4.
*БАР - бронхиолоальвеолярный рак;
ВАК - высокодифференцированная аденокарцинома;
УАК - умереннодифференцированная аденокарцинома;
МАК - малодифференцированная аденокарцинома.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) представляет собой доброкачественную опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лим-
Частота МТС-поражения регионарных лимфатических узлов при различных гистологических вариантах ЖРЛ в зависимости от символа Т
Показатели БАР ВАК УАК МАК
Система TNM
т,м абс.(%) N. 67 (79,8) 38 (76,0) 54 (72,9) 11(61,1)
NH 17 (20,2) 12 (24,0) 20 (27,1) 7 (38,9)
т,м аос.(%) N. 46 (58,9) 36 (56,3) 92 (53,5) 39 (49,4)
n,.2 32(41,1) 28 (43,7) 80 (46,5) 40 (50,6)
adc.(f) N„ 9 (50,0) 3(30,0) 13(48,1) 12 (36,4)
N„ 9 (50,0) 7 (70,0) 14 (51,9) 21 (63,6)
Следовательно, расширенная внутригрудная лимфодиссекция при ЖРЛ должна выполняться при размерах первичной опухоли более 30 мм; у больных младше 60 лет, а также при малодиффе-ренцированном гистологическом варианте независимо от возраста и размеров резектабельной опухоли.
Литература
1. Давыдов М.И. Мат-лы IV Российской онкологической конференции. М., 2000.
2. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000.
3. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Франк Г.А. и др. // Рос. онкол. журнал. 2003. №2. С. 4-10.
4. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого: Рук-во для врачей. М., 1994.
5. Kovalenko V.L., Tazalov V.A., Minevtsev L.P. Age as prognostic factor in adenocarcinoma of the lung. The 7th Asia/Oceania Regional Congress of Gerontology. Tokyo, Japan. 2003. P.59.
фоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки [3]. Основные проявления ХЛЛ обусловлены разрастанием зрелых лимфоцитов, принадлежащих к малой субпопуляции СД 5+ В-лимфоци-
в зависимости от гистологического варианта ЖРЛ
Гистологический вариант Всего, абс. (%) Система TNM
T,.4N0M0., TMN,A,
БАР 190 (100) 128-67,4 62-32,6
ВАК 131 (100) 79-60,3 52-39,7
УАК 281(100) 163-58,0 118-42,0
МАК 139(100) 66-47,6 73-52,4
□ □□
УДК 616 - 006.446.2 : 616.24
В.В. Войцеховский, А. А. Григоренко, Ю.С. Ландышев
ПАТОМОРФОЛОГИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ
Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск
