CC BY
180
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В. УДК: 616.33/.34:616-008.856.6-08-035
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Изложены варианты лечебной тактики при различных локализациях инородных тел пищевода и желудка. Отсутствие осложнений и летальных исходов при выборе оптимальной индивидуализированной лечебно-диагностической тактики подтверждают её эффективность и позволяют рекомендовать использованные методики для широкого применения в практической деятельности соответствующих специалистов. Описанные методики использованы при обследовании и лечении достаточного количества пациентов с различными инородными телами пищевода и желудка и адаптированы к реальным условиям работы многопрофильного стационара.
Ключевые слова: инородные тела пищевода и желудка, диагностика, лечебная тактика, фиброэзофагогастроскопия.
MEDICAL TACTICS IN PATIENTS WITH FOREIGN BODIES OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT
Kucherenko A.D., Bebija N.V.
Outlines options for medical tactics at different localization of foreign bodies of the esophagus and stomach. The absence of complications and deaths in selecting the optimal individualized diagnostic and treatment tactics prove it's efficiency and allow us to recommend a technique used for wide application in practical activities related professionals. The described techniques used in the examination and treatment of a sufficient number of patients with a variety of foreign bodies of the esophagus and stomach, and adapted to the real conditions of work general hospital.
Keywords: foreign bodies of the esophagus and stomach, diagnostics, medical tactic, fibroezofagogastroskopiya.
Известная редкость инородных тел желудочно-кишечного тракта, недостаточное освещение этого вопроса в литературе, своеобразие и индивидуальность тактики, а также желание ещё раз обратить внимание хирургов на серьезность этой патологии побудили нас поделиться клиническим опытом и высказать определенные соображения по лечению этой категории больных. Такие пациенты составляют до 0,12% от общего количества всех хирургических больных и до 0,15% от поступающих в стационары с острой хирургической патологией. Среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на их долю приходится до 0,37% [1, 2, 5, 6].
К группе высокого риска попадания инородных тел в пищеварительный тракт относятся дети, лица со съёмными стоматологическими протезами, а также особый контингент: пациенты психиатрических стационаров, заключённые, а иногда и военнослужащие, проглатывающие инородные тела случайно или с целью членовредительства [1, 6]. Так, в больницах пенитенциарной системы и военных госпиталях частота таких пациентов достигает 5% от общего количества больных с острой хирургической патологией [4, 10].
Наиболее частыми зонами фиксации инородных тел являются физиологические сужения пищевода. Узкими для прохождения инородных тел также являются область привратника, залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки, илеоцекальная зона [1, 4]. На частоту фиксации инородных тел у пациентов значительное влияние оказывает и их характер. Чаще всего это крупные куски пищи, различные остроконечные (швейные иглы, гвозди, булавки и т.д.) или тупые (монеты, элементы питания для бытовых приборов) предметы. Иногда за помощью
обращаются пациенты, проглотившие необычные инородные тела. Разнообразный характер инородных тел в значительной степени определяет и выбор лечебной тактики в каждом конкретном случае.
В клинике с 2001 по 2014 год на обследовании и лечении по поводу различных инородных тел пищевода и желудка находились 47 пациентов. У 24 инородные тела при поступлении выявлены в пищеводе, у 23 - в желудке или кишечнике (таблица 1). У большинства пациентов инородные тела попали в желудочно-кишечный тракт случайно - во время поспешной еды, вследствие снижения чувствительности слизистой оболочки полости рта из-за возраста (пожилые пациенты с зубными протезами), привычки держать во рту несъедобные предметы у работников некоторых профессий (сапожные гвозди, швейные иглы, булавки). Преднамеренное проглатывание инородных предметов отмечено у 6 пациентов: у 3 неуравновешенных лиц, подопечных психоневрологических учреждений, и у 3 пациентов, проглотивших различные инородные тела с целью членовредительства.
Клинические проявления инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) весьма разнообразны - от полного отсутствия субъективных и объективных признаков их наличия в просвете пищевода и желудка до ярко выраженных клинических симптомов. Позднее выявление инородных тел сопряжено с высоким риском развития грозных осложнений. Наиболее частыми из них являются кровотечение, медиастинит, перикардит, тампонада сердца, пневмоторакс, эмпиема плевры, трахеоэзофагеальные свищи, острая кишечная непроходимость, перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки и др. При длительном нахождении в кишке инородного тела, внедрившегося в кишечную стенку,
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Табл. 1. Вид и локализация инородных тел у пациентов при поступлении в стационар
——^^Локализация Вид --—___ Пищевод Желудок Тонкая кишка Всего
Швейные иглы 1 6 - 7
Рыбные кости 3 1 - 4
Фрагменты твёрдой пищи 3 - - 3
Фрагменты стоматологических протезов 2 - - 2
Фруктовые косточки 1 1 - 2
Металлическая проволока 1 - - 1
Звёздочка для погона 1 - - 1
Шовные нити и металлические скрепки области анастомоза 12 12 - 24
Фитобезоар - - 1 1
Множественные инородные тела - 2 - 2
Всего 24 22 1 47
могут образовываться инфильтраты значительного размера, ошибочно принимаемые за злокачественную опухоль [9, 10, 14, 15].
Все случаи невольного или умышленного заглатывания инородных тел, при которых велика опасность возникновения тяжелых осложнений, следует рассматривать как показания к срочному лечебно-диагностическому исследованию.
Так как большинство инородных тел ЖКТ рент-генконтрастны, обследование пациентов с подозрением на их наличие целесообразно начинать с проведения рентгенологического исследования области шеи, органов грудной клетки и брюшной полости в прямой и боковой проекциях. Даже при обоснованном подозрении, что инородным телом является крупный кусок пищи, обзорная рентгенография оправдана, т.к. позволяет установить наличие в нем костных фрагментов [2, 3, 8].
В сравнительно редких случаях инородное тело обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании кишечника или при обзорной рентгенографии живота, проводимых по другому поводу (с целью выявления петрификатов в брюшной полости, почеч-но-каменной болезни и др.). При этом чаще выявляют металлические инородные тела, о которых пациенты сообщают при целенаправленном тщательном сборе анамнеза. Крупные металлические инородные тела на рентгенограммах видны отчетливо. Что касается менее контрастных инородных тел (фрагменты мясных и рыбных костей, пластмассовые предметы, иглы, тонкие гвозди), рентгендиагностика их затруднена, особенно при небольших размерах предметов. При этом необходимо помнить, что отсутствие на рентгенограммах инородных предметов не исключает наличие инородного тела, особенно у пациентов с выраженной соответствующей клинической симптоматикой.
Рентгенологическое исследование с применением контрастных препаратов позволяет точно установить
уровень и локализацию инородного тела, определить его соотношение с кишечной стенкой. Однако первоочередное проведение такого исследования в экстренной ситуации нецелесообразно, т.к. оно вынуждает отложить эндоскопическое исследование на несколько часов. В последние годы для обнаружения рентгенконтрастных инородных тел в желудке и кишечнике с успехом используют ультразвуковую эхолокацию и компьютерную томографию [4, 11, 12].
Во всех случаях при сообщении пациента о том, что он проглотил инородное тело (даже при отсутствии клинических и рентгенологических симптомов) необходима срочная госпитализация его в стационар с последующим наблюдением за ним на протяжении 1-2 дней, чтобы не осталось незамеченным появление первых признаков развития осложнений. При появлении каких-либо симптомов развивающегося осложнения или отсутствии инородного тела в фекалиях необходимо повторно обследовать пациента.
По данным литературы, у значительной части пациентов инородные тела выходят естественным путём. В 48% случаях инородные тела ЖКТ удаляются оперативным путем, у 2-3% больных развиваются такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, острая кишечная непроходимость, миграция инородного тела в свободную брюшную полость [3, 5, 7, 9].
У наблюдавшихся нами пациентов с инородными телами верхних отделов ЖКТ были использованы различные варианты лечения. Детальная характеристика лечебной тактики приведена в таблицах (таблицы 2, 3). Эндоскопическое удаление инородных тел выполнялось, как правило, под внутривенным обезболиванием.
В течение длительного времени использование ригидных эзофагоскопов оставалось единственно возможным малоинвазивным методом извлечения инородных тел из пищевода. Однако при локализации инородных тел в нижележащих отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) техническое несовершенство старых моделей инструментов, как правило, не позволяло осуществлять лечебную эндоскопию, в связи с чем нередко прибега-
Табл. 2. Вид вмешательства у пациентов с инородными телами пищевода
^"^-^^Вид вмешательства Характер инородного тела Эндоскопическое удаление Низведение в желудок Всего
Фрагменты твёрдой пищи 3 - 3
Рыбные кости 2 1 3
Стоматологические протезы 2 - 2
Швейные иглы 1 - 1
Металлическая проволока 1 - 1
Фруктовая косточка - 1 1
Звёздочка для погона - 1 1
Шовные нити и металлические скрепки области анастомоза 12 - 12
Всего 21 3 24
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Табл. 3. Вид вмешательства у пациентов с инородными телами желудка
^ч Метод ^ч удаления Характер инородного тела \ч Самопроизвольное Эндоскопическое Оперативное Всего
Гастро-томия Энтеро-томия
Швейные иглы 3 1 - 2 6
Множественные предметы - - 2 - 2
Фитобезоар - - - 1 1
Шовные нити и металлические скрепки области анастомоза 12 12
Фруктовая косточка 1 - - - 1
Рыбная кость - 1 - - 1
Всего 4 14 2 3 23
ли к оперативным вмешательствам. Создание гибких эндоскопов с широким инструментальным каналом и возможностью видеонаблюдения, а также разработка технических приемов эндоскопического исследования сделало возможным успешное удаление разнообразных инородных тел из желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. В лечебных учреждениях общегражданского здравоохранения ведущей концепцией лечения пациентов с инородными телами ЖКТ является малоинвазивная технология -оперативная эндоскопия. Этому методу посвящены практически все публикации последнего времени по удалению инородных тел [8, 10, 12, 13]. Успешное извлечение инородных предметов из верхних отделов ЖКТ у пациентов общехирургических отделений при раннем обращении пострадавших по данным литературы составляет от 64% до 95%, что резко сократило количество больных с инородными телами кишечника [7, 9, 11, 15].
В настоящее время при небольших инородных телах округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др. диаметром до 1-1,5 см), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, оправдана выжидательная тактика, так как велика вероятность самостоятельного отхождения инородного тела [2, 6, 7, 12].
Практически все случаи невольного или преднамеренного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости), при которых велика опасность возникновения перфорации, а также случаи обтурации пищевода в области одного из физиологических сужений, являются показанием к срочному эндоскопическому исследованию. Пребывание фиксированного инородного тела в пищеводе, даже в течение нескольких часов, может привести к возникновению пролежня стенки в месте фиксации или внедрения с последующим развитием медиастинита. Целью эндоскопического иссле-
дования в таких случаях является удаление инородного тела из пищевода. При невозможности удаления предмета допустимо перемещение (низведение) его в желудок, с последующим динамическим наблюдением за пациентом в расчёте на эвакуацию естественным путём.
Пациент Т., 34 лет, поступил в клинику 29.11.2006 г. по неотложным показаниям с жалобами на боли в горле, усиливающиеся при глотании и изменении положения головы. Со слов пациента, накануне случайно при отме-чании получения очередного воинского звания проглотил звёздочку для погон. При поступлении общее состояние пациента относительно удовлетворительное, сознание ясное, активен, контактен. При физикальном обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней трети пищевода определяется инородное тело металлической плотности (рис. 1).
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Выполнена срочная фиброэзофагоскопия, при которой в области крикофарингеального сужения выявлен инородный предмет - пластмассовая звёздочка для погона на металлической дужке, фиксированный в стенке пищевода. Попытки удаления инородного тела с помощью эндоскопа эффекта не имели и из-за опасности перфора-
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного Т.
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ции стенки пищевода были прекращены. Однако удалось переместить инородный предмет в желудок. Осложнений при проведении манипуляции не было. На контрольной обзорной рентгенограмме органов брюшной полости от 30.11.2006 г. в проекции желудка определяется инородное тело металлической плотности (рис. 2).
При этом каких-либо неприятных ощущений пациент не отмечал. Начато консервативное лечение (противоязвенная и спазмолитическая терапия). На фоне проводимого лечения инородное тело мигрировало из желудка в кишечник и 03.12.2006 г. вышло естественным путём (рис. 3). 05.12.2006 г. пациент в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.
В некоторых случаях крупные инородные тела (размером более 1,5-2 см), даже прошедшие через пищевод, не эвакуируются через привратник и могут фиксироваться в желудке и внедриться в стенку органа. В этих условиях абсолютно показанной является попытка эндоскопического их извлечения. Противопоказаний к этому вмешательству практически нет. Перед проведением лечебной фиброэзофагогастроскопии у пациентов с рентгенкон-трастными инородными телами необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, чтобы уточнить локализацию инородного тела в верхних отделах ЖКТ и убедиться в том, что инородное тело ещё не успело мигрировать в тонкую кишку. Обязательным условием успешного проведения манипуляции является наличие в штате стационара квалифицированного врача-эндоскописта и современной аппаратуры с необходимым набором инструментов. В подавляющем большинстве случаев вмешательство может быть проведено под местной анестезией зева с предварительной премедикацией.
Абсолютными показаниями к эндоскопическому вмешательству, несмотря порой на общее тяжелое состояние больного, являются инородные тела, внедрившиеся в стенку органа, что опасно возникновением перфорации, или инородные тела, вызвавшие острую непроходимость верхних отделов ЖКТ, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями.
В зависимости от характера, формы и величины инородных тел могут быть использованы различные инструменты: щипцы с зазубренными чашечками, захватывающие устройства типа «крокодил», «крысиный зуб», «пеликан», различной конструкции петли и корзинки. Для предотвращения повреждения стенок пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки при извлечении инородных тел с острыми краями (бритвенные лезвия) перед введением эндоскопа надевают на его дистальный конец отрезок прозрачной полихлорвиниловой трубки.
Пациент К., 22 лет, рядовой, поступил в клинику 19.01.2013 г. в порядке оказания неотложной помощи с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся при изменении положения тела и приёме пищи. Боли появились утром в день поступления. Из анамнеза известно, что накануне вечером 18.01.2013 г.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больного Т.
Рис. 3. Инородное тело больного Т.
случайно проглотил швейную иглу. Кроме того, пациент также сообщил, что в ноябре 2012 г. он также случайно проглотил швейную иглу, но тогда за медицинской помощью не обращался.
При поступлении общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, контактен, адекватен. При физикальном обследовании отмечалась умеренная болезненность при поверхностной пальпации в эпига-стральной области. Другой патологии со стороны внутренних органов и систем не выявлено. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости в прямой и боковой проекциях на уровне ГГГ-ГУ поясничных позвонков латеральнее средней линии определялись два инородных предмета, длиной по 3 см каждый, металлической плотности. Свободного газа и уровней жидкости в брюшной полости не было (рис. 4, а, б). Осмотрен психиатром - острой психической патологии не выявлено. В результате комплексного обследования пациента установлен диагноз: инородные тела (2 иглы) ЖКТ.
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Назначено консервативное лечение (режим, диета, противоязвенная и спазмолитическая терапия). В ходе динамического наблюдения и лечения одно инородное тело (игла) постепенно продвигалось по кишечнику (рис. 5, а, б).
На контрольной рентгенограмме ЖКТ с контрастированием в динамике определялось одно инородное тело без признаков миграции (по-видимому, фиксированное в подслизистом слое пилорического отдела желудка). Луковица двенадцатиперстной кишки расширена, округлой формы с признаками воспаления (признаки нарушения эвакуации и перистальтики). Другое инородное тело продолжало пассаж по кишке (рис. 6). Через 3 дня после госпитализации мобильное инородное тело отошло самостоятельно естественным путём.
В связи с фиксацией инородного тела в просвете пи-лорического отдела желудка и прекращением его миграции по ЖКТ решено выполнить ФГДС с целью удаления инородного тела. На 12-е сутки пребывания пациента в стационаре под комбинированным обезболиванием при ФГДС в просвете желудка у привратника обнаружен свободный край иглы, внедрившейся в стенку желудка. С использованием колпачка с помощью эндоскопического зажима захвачена игла, извлечена из задней стенки привратника и удалена (рис. 7).
Осложнений во время проведения манипуляции не было. Послеоперационное течение благоприятное.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан из клиники под наблюдение врача части.
После извлечения инородного тела обязательно выполнение повторной ФГДС для оценки состояния не только слизистой оболочки пищевода и желудка в месте локализации инородного предмета, но и слизистой всего пути его извлечения. При наличии глубоких дефектов слизистой оболочки необходимо провести рентгенологическое исследование с контрастированием для исключения возможной перфорации.
Основные технические требования при удалении инородных тел:
1. Все манипуляции следует производить под строгим визуальным контролем.
2. Извлекать инородное тело необходимо при постоянной инсуфляции воздуха, т.к. при этом расправляются складки и увеличивается просвет пищеварительной трубки, что создает благоприятные условия для инструментальных манипуляций.
3. Захват инородного тела должен быть прочным, только за кончик периферического конца, а извлечение плавным по оси (ось инородного тела должна совпадать с осью инструмента).
4. После извлечения инородного тела обязательно проведение контрольного эндоскопического исследования.
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Рис. 5. А - обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больного. Б - обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больного К. (боковая проекция, объяснения в тексте)
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больного К. (прямая проекция, объяснения в тексте)
Рис. 7. Инородное тело больного К.
При эндоскопическом удалении инородных тел с использованием современных стандартных методик осложнения практически не встречаются. Безопасность манипуляций напрямую зависит от соблюдения правил техники выполнения лечебной эндоскопии и квалификации врача-эндоскописта.
В литературе описаны лишь казуистические случаи перфорации пищевода и желудка во время или после выполнения эндоскопических манипуляций, что может быть связано с избыточной инсуфляцией воздуха.
После эндоскопического удаления инородных тел из ЖКТ обычно не требуется проведения специального
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
последующего лечения. В случаях травматичного эндоскопического вмешательства (удаление крупных инородных тел, большого их числа) целесообразно наблюдение за больными в стационаре в течение 2-3 дней. В случаях, когда извлеченное инородное тело было частично внедрено в стенку органа или в результате длительного давления вызвало образование пролежня, пациентам показана противовоспалительная терапия с ограничением приема пищи. Контрольное эндоскопическое исследование, осуществляемое через несколько дней, позволяет решить вопрос о дальнейшей тактике.
В некоторых случаях (до 1%) - при локализации инородных тел в пилорическом отделе желудка, нижней горизонтальной ветви 12-перстной кишки, дуоденоеюнальном изгибе, илеоцекальном переходе, при врождённых или приобретенных сужениях ЖКТ для их извлечения необходимо оперативное вмешательство для профилактики таких осложнений, как перфорация или обтурация.
Пациент Д., 21 года, рядовой, поступил в клинику 17.03.2004 г. При поступлении активно жалоб не предъявлял, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области, головную боль.
Из анамнеза известно, что накануне, за сутки до поступления в клинику проглотил две швейные иглы, скреплённые ниткой крестообразно (предварительно скрепив концы игл хлебным мякишем). Сутки находился под наблюдением в лазарете медицинского пункта, после чего был направлен в поликлинику, где рентгенологическое исследование подтвердило наличие инородного тела в желудке. Для дальнейшего обследования и лечения был направлен в клинику. Общее состояние пациента при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное. При клинико-лабораторном обследовании патологии внутренних органов и систем не выявлено. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости от 17.01. 2004 г. в желудке определяются два тонких инородных тела, расположенных крестообразно (швейные иглы). Свободного газа и уровней жидкости не определяется (рис. 8).
Осмотрен психиатром, патологии не выявлено. Состояние расценено как демонстративная реакция, ситуационно обусловленная.
Учитывая размеры и форму инородного тела (Х-образное, с острыми концами) эндоскопическое удаление его признано невозможным. В связи с отсутствием динамики его расположения в желудке и высоким риском перфорации стенки органа принято решение о проведении больному оперативного вмешательства. Выполнена лапаротомия. При ревизии: органы брюшной полости - без видимых патологических изменений. В выходном отделе желудка при пальпации через его стенку обнаружены инородные тела. Произведена гастротомия, инородные тела удалены (рис. 9).
Послеоперационное течение благоприятное. Выписан под наблюдение врача части для дальнейшего прохождения службы.
Рис. 8. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больного Д.
Рис. 9. Инородное тело больного Д.
Отдельную группу составили больные с инородными телами после перенесенных различных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке (8 - после внутриплев-ральной эзофагогастропластики, 12 - после дистальной резекции желудка, 4 - после гастрэктомии), у которых при наложении анастомозов использовались механические циркулярные сшиватели или ручной шов нитями из нерезорбируемого шовного материала. Инородные тела были в виде частично прорезавшихся в просвет желудочно-кишечного тракта лигатур или металлических танталовых скрепок, которые вызвали образование эрозий, язв, гранулем, а в некоторых случаях и стриктур
Кучеренко А.Д., Бебия Н.В.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
анастомоза. У всех больных спустя 2 месяца после перенесенных оперативных вмешательств было выполнено эндоскопическое удаление инородных тел.
Фитобезоар диагностирован у 1 пациента спустя 4 года после перенесенной операции - пилоропластики и ваготомии по поводу язвенной болезни, осложненной язвы двенадцатиперстной кишки.
Резкое снижение кислотности желудочного сока и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка явилось причиной образования фитобезоара при чрезмерном употреблении в пищу хурмы, с последующим развитием острой тонкокишечной непроходимости. При срочной операции после лапаротомии в просвете проксимального отдела тонкой кишки был выявлен фи-тобезоар размером 10 см в диаметре. После выполнения энтеротомии фитобезоар был удален.
Выводы
1. Все случаи заглатывания инородного тела следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому обследованию в условиях многопрофильного стационара.
2. Для диагностики инородных тел и выяснения причины их фиксации необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования.
3. При небольших инородных телах (диаметр до 1,5 см) округлой или овальной формы, при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, оправдана выжидательная тактика.
4. При отсутствии эвакуации из желудка инородных тел более 2 см в диаметре в течение 3-х дней показано проведение эндоскопической попытки их удаления.
5. Применение современных двухканальных операционных эндоскопов позволяет в большинстве случаев атравматично извлечь фиксированные инородные тела из пищевода и желудка.
6. Пациенты с инородными телами более 10 см в длину относятся к группе риска возникновения серьезных осложнений из-за невозможности его самостоятельного отхождения. В таких случаях показано оперативное вмешательство в экстренном порядке.
7. Наличие частично прорезавшихся в просвет желудочно-кишечного тракта лигатур из нерассасывающегося шовного материала или металлических скрепок в сроки свыше 1 месяца после оперативного вмешательства следует считать показанием к их эндоскопическому удалению.
Литература
1. Бебуришвили А.Г. Инородные тела желудочно-кишечного тракта / Учебно-методическое пособие /А.Г. Бебуришвили, В.В. Мандриков, А.И. Акинчиц. - Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2007. - 33 с.
2. Богомазов С.В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. ... канд. мед. наук/С.В. Богомазов.- Владивосток, 1998. - 18 с.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода.-М.: Триада-Х, 2000.
- 179 с.
4. Ивашкин В.Т. Трухманов А.С. Болезни пищевода и желудка.-М.:МЕДпресс-информ,2002. - 143 с.
5. Королёв М.П. Современная фиброэндоскопия в диагностике и лечебной тактике при инородных телах верхних отделов пищеварительного такта/Королёв М.П., Антипова М.В., Федотов Л.Е.//Вестник хирургии. - 1999. - Т. 158, № 5.
- С. 12-15.
6. Кубланов Б.М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Б.М. Кубланов. -Л.,1995. - 22 с.
7. Кулачек Ф.Г. Инородные тела желудка и кишечника/Ф.Г. Кулачек, Ф.З.Головко, А.А. Кудла, Н.А. Левицкий и др.//Клиническая хирургия. - 1991. - №11.
- С. 39-41.
8. Эндоскопия пищеварительного тракта/В.Е.Назаров [и др.].-М.: Триада-Фарм, 2002. - 176 с.
9. Розанов Б.С. - Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения/Б.С. Розанов - М.: 1961. - 250 с.
10. Руководство по клинической эндоскопии/В.С. Савельев [и др.] - М.: Медицина, 1995. - 544 с.
11. Conway W.C. Upper GI foreign body: an adult urban emergency hospital experien-ce/Conway W.C., Sugawa C., Ono H., Lucas C.E.//Surg. Endosc. - 2007. - Vol.21, №3. - P. 455-460.
12. Li Z.S. Endoscopic management of foreign bodies in the upper GI tract: experience with 1088 cases in China/Li Z.S., Sun Z.X., Zou D.W., Xu G.M. Wu R.P., Liao Z.//Ga-strointest. Endosc. - 2006. - Vol.64, №4. - P. 485-492.
13. Mosca S. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients/S.Mosca//Endoscopy. - 2001. - Vol. 33, № 8. - P. 692-696.
14. Nijhawan S. Management of ingected foreign bodies in upper gastrointestinal tract: report of 170 patients/ S. Nijhawan, L. Shimpi, V. Mathur, R. Roop Rai//Indian J. Gastroenterology. - 2003. - Vol. 22, № 2. - P. 46-48.
15. Webb W.A. Management of foreign bodies of the gastrointestinal tract: Update/ W.A.Webb//Gastrointest. Endoscopy. - 1995. - Vol. 41, №2. - P. 39-51.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
