CC BY
153
УДК:616.718.192-073.75:616.351-089.87
ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ МРТ-КАРТИНЫ МАЛОГО ТАЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
В.В. Оточкин, Е.В. Розенгауз ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
В статье приведены результаты МРТ-исследований 118 человек, прооперированных по поводу рака прямой кишки. Описаны послеоперационные изменения области малого таза после разных видов операций. Выраженный рубцовый процесс выявлен у 38 пациентов. Большинству из обследованных пациентов были выполнены передняя резекция (п=59; 50%) и брюшно-промежностная экстирпация (п=36; 30%). Знание вариантов послеоперационной МРТ-картины малого таза и особенностей формирования рубцовых изменений позволяет прогнозировать вероятное место локализации рецидива рака прямой кишки и избежать диагностических ошибок. Динамическое наблюдение пациентов с рубцовым процессом в малом тазу должно быть индивидуальным с установлением оптимальных интервалов между МРТ-исследованиями.
Ключевые слова: послеоперационная МРТ-картина, рак прямой кишки, рубцовые изменения, рубцовый процесс, рецидив опухоли, малый таз, брюшно-промежностная экстирпация, передняя резекция.
Введение
Основным методом лечения больных раком прямой кишки на сегодняшний день является хирургическое удаление опухоли. Существует множество вариантов операций, среди которых: передняя резекция (ПР), низкая передняя резекция (НПР), брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ -радикальная резекция), брюшно-анальная резекция (БАР), задняя экзентерация (ЗЭ), трансанальная резекция (ТАР) и другие, но наиболее часто выполняются передняя резекция и брюшно-промежностная экстирпация [1]. На выраженность рубцовых изменений после оперативного вмешательства оказывают влияние различные факторы: вид операции, осложнения в раннем послеоперационном периоде, предоперационный курс химиолучевого лечения и т.д. Рубцовая ткань является исходом любой воспалительно-репа-ративной реакции и ее формированию предшествуют последовательно протекающие нейтро-фильная, макрофагальная и пролиферативная стадии воспаления с последующим появлением грануляционной ткани. Важной диагностической задачей в наблюдении оперированных пациентов является раннее выявление рецидива, позволяющее определить дальнейшую тактику лечения и, в том числе, возможность радикального удаления опухоли, либо паллиативного воздействия [2]. Наличие рубцового
процесса является главным фактором, затрудняющим выявление рецидива. Проблеме дифференциальной диагностики рубцового процесса и рецидива опухоли посвящено много публикаций, а представленные в них данные достаточно противоречивы. Использование некоторыми авторами диффузионно-взвешен-ных изображений (ДВИ) в дифференциальной диагностике в одних случаях повышают [3], в других случаях не влияют на точность результатов [4]; эффективно использующиеся различные методики контрастирования одними авторами [5, 6] признаны неспецифичными другими [7], так как изучены на малых выборках пациентов. Лишь немногие работы посвящены значению знаний послеоперационной МРТ-картины малого таза для дифференциальной диагностики рецидива опухоли от рубцовых изменений после хирургического и комбинированного лечения. По данным C. Hoeffel с соавт. [8], эффективное использование МРТ в послеоперационной оценке состояния малого таза возможно лишь при понимании послеоперационной анатомии после различных видов оперативных вмешательств и знании МРТ-семиотики послеоперационных осложнений и рецидива опухоли. В практической работе рентгенолога очень важно иметь представление о технике проведенных оперативных вмешательств и вариантах изменений
картины малого таза на МРТ, чтобы избежать диагностических ошибок.
Цель настоящего исследования - оценка с помощью МРТ послеоперационной картины области малого таза, вариантов и сроков формирования рубцового процесса после наиболее часто встречающихся операций по поводу рака прямой кишки.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты МРТ 118 пациентов, прооперированных по поводу рака прямой кишки, в сроки от 1 до 83 мес. после операции (табл. 1). У большинства пациентов были выполнены: брюшно-промежност-ная экстирпация и передняя резекция прямой кишки. МРТ выполнялась на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Выполнены следующие последовательности: Т2 ВИ в трех взаимно перпендикулярных проекциях, дополнительно Т1, Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости (Т2 fatsat), и ДВИ с толщиной среза 5 мм. Исследование дополнялось динамическим контрастным усилением с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного препарата в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела. Пациенты условно были разделены на три группы в зависимости от выраженности рубцового процесса в малом тазу. В группе 0 при МРТ рубцовые изменения отсутствовали, в группе 1 были выражены умеренно, в группе 2 определялись выраженные рубцовые изменения. К выраженному рубцовому процессу (группа 2) относились изменения более 40 мм в наибольшем измерении, рубцовые изменения менее 40 мм считались умеренными (группа 1). Полученные данные обработаны с помощью пакета программ Microsoft Office 2010. Все расчеты в ходе исследования выполнены в языке программирования R 3.2.2. Статистическую значимость рассчитывали с помощью у2 с последующим попарным сравнением точным критерием Фишера. Уровень статистической значимости при множественных сравнениях корригирован методом Холма.
Результаты и их обсуждение
Сформировавшаяся рубцовая ткань в малом тазу у всех пациентов групп 2 и 1 вне зависимости от вида оперативного вмешатель-
ства на МР-изображениях имела выраженный гипоинтенсивный МР-сигнал по сравнению с мышечной тканью на Т2 и Т2 fatsat ВИ, изо-интенсивный на Т1 ВИ, представляла собой зону неправильной либо вытянутой формы с резко подчеркнутыми неровными контурами, с преобладанием «острых» углов. В раннем послеоперационном периоде зоны отека определялись как в структуре рубцовых изменений, так и в жировой клетчатке таза и характеризовались гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2 и Т2 fatsat ВИ. Встречались скопления воздуха, характеризующиеся выраженным гипоинтенсивным МР-сигналом во всех импульсных последовательностях (ИП), гематомы, характеризующиеся гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1 ВИ, умеренным неоднородным гиперинтенсивным на Т2, Т2 fatsat ВИ и ДВИ, а также полостные элементы с серозным жидкостным содержимым, характеризующиеся гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1 ВИ, гиперинтенсивным на Т2, Т2 fatsat ВИ. Сроки формирования однородных рубцовых изменений у большинства прооперированных пациентов составляли примерно шесть месяцев. Рубцовые изменения, а также стенки полостных компонентов в их структуре (гематома, серозоцеле) на ранних сроках интенсивно накапливали контрастное вещество (рис. 1); накопление контрастного вещества в зоне рубцовых изменений на более поздних сроках после операции не отмечалось. Формирующаяся рубцовая ткань на ранних сроках от оперативного вмешательства имела неоднородную структуру, также интенсивно накапливала контрастное вещество и вызывала затруднения в дифференциальной диагностике с рецидивом опухоли. Таким образом, неоднородность структуры зоны рубцового процесса и интенсивное накопление контрастного вещества на ранних сроках после операции не обязательно являлось рецидивом опухоли.
При разных типах оперативного вмешательства выявлены статистически значимые различия в выраженности рубцовых изменений (х2=22,45; р=0,007). Выраженный рубцо-вый процесс в малом тазу наблюдался у 32% прооперированных. Самые выраженные руб-цовые изменения наблюдались у пациентов после брюшно-промежностной экстирпации и передней резекции и составляли большинство в группе 2. Статистически значимые раз-
личия выявлены в частоте возникновения выраженных и умеренно выраженных рубцовых изменений по сравнению с их отсутствием у пациентов после брюшно-промежностной экстирпации и пациентов после передней ре-
зекции. Остальные подгруппы были малочисленными, но пациенты с выраженными рубцовыми изменениями в них были единичными. В каждой подгруппе были пациенты без каких-либо проявлений рубцового процесса.
Рис. 1. МРТ в аксиальной плоскости. Состояние через 3 месяца после брюшно-анальной резекции: а - Т2 ВИ, б - Т1 ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани после введения контрастного вещества. а - зона выраженных неоднородных рубцовых и воспалительных изменений пресакрально (стрелка), б -интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества в выявленной пресакральной зоне (стрелка)
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от выраженности рубцового процесса при разных видах оперативных вмешательств
Вид операции Число пациентов (n) Доля данного вида операции (%) Выраженность рубцового процесса (число пациентов)
Группа 0 (n=50; 42,5%) Группа 1 (n=30; 25,5%) Группа 2 (n=38; 32%)
БПЭ 36 30 6 11 19
ПР 59 50 33 12 14
БАР 8 7 4 1 3
ЗЭ 9 8 4 4 1
Операция Гартмана 4 3 1 2 1
ТАР 2 2 2 0 0
Итого 118 100 50 30 38
Брюшно-промежностная экстирпация - самая радикальная операция, которая выполняется при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в случае больших размеров опухолевого процесса и вовлечения мышц анального сфинктера или леваторов заднего
прохода. Операция заключается в удалении прямой кишки вместе с собственной фасцией с помощью абдоминального и промежностного доступов и формировании колостомы на передней брюшной стенке. На МРТ-изображениях у данной группы пациентов (п=36) в ложе уда-
ленной прямой кишки, как правило, происходило смещение брюшины вместе с петлями подвздошной кишки, а также у женщин - матки (рис. 2), у мужчин - предстательной железы вместе с семенными пузырьками (рис. 3). Выраженное смещение тазовых органов в сторону послеоперационных рубцовых изменений в промежности наблюдалось в 5 случаях: смещение матки (п=1), смещение брюшины с петлями подвздошной кишки (п=2), изменения по типу
цистоцеле (n=2). Зоны рубцовых изменений после брюшно-промежностной экстирпации локализовались главным образом пресакрально и в области промежности. Пресакральные рубцовые изменения на ранних сроках после операции были неоднородными: содержали в своей структуре как организовавшиеся гематомы, так и полости с серозным содержимым, которые при дальнейшем наблюдении уменьшались в размерах (рис. 4).
Рис. 2. МРТ. Т2 ВИ: а - в аксиальной, б - в сагиттальной плоскости. Состояние через 11 месяцев после брюшно-промежностной экстирпации. а, б - смещение матки пресакрально к выраженным рубцовым изменениям (стрелка)
Рис. 3. МРТ. Т2 ВИ в сагиттальной плоскости. Состояние через 21 месяц после брюшно-промежностной экстирпации. Выраженный рубцовый процесс с вовлечением семенных пузырьков (стрелка)
Рис. 4. МРТ. Т2 ВИ в сагиттальной плоскости через 6 (а) и через 13 мес. (б) после брюшно-промежностной экстирпации. а - зона выраженных неоднородных рубцовых и воспалительных изменений пресакрально (стрелка). б- зона уменьшилась в размерах и стала более однородной (стрелка)
Небольшие организовавшиеся гематомы при динамическом наблюдении меняли свои МР-характеристики, создавая трудности в дифференциации с рецидивом опухоли. Данные об однородности рубцовых изменений в различные сроки после оперативного вмешательства представлены в табл. 2. Пациенты
сгруппированы по шестимесячным периодам после даты операции. Из табл. 2 следует, что частота однородных рубцовых изменений у пациентов, обследованных после 6 месяцев от операции, возросла по сравнению с первым полугодием (р=0,045).
Таблица 2
Оценка однородности рубцовых изменений на разных сроках после брюшно-промежностной экстирпации
Характеристика однородности рубцового процесса Число пациентов, обследованных в первый год после операции Число пациентов, обследованных во второй год после операции
Месяцы, 1-6 Месяцы, 7-12 Месяцы, 1-6 Месяцы, 7-12
n % n % n % N %
Однородные 3 30,0 10 90,9 4 80,0 2 66,7
Неоднородные 7 70,0 1 9,1 1 20,0 1 33,3
Всего 10 100,0 11 100,0 5 100,0 3 100,0
Передняя резекция выполняется при локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах и заключается в удалении сегмента кишки с последующим формированием сигмо-ректального анастомоза. Низкая передняя резекция выполняется при локализации опухоли в средне- и нижне-ампулярном отделах и заключается в практически полном удалении прямой кишки вместе с мезоректумом с сохранением сфинктеров и
формированием коло-анального анастомоза. У большинства из обследованных пациентов (п=59; 50%) были выполнены различные варианты передней резекции (расширенная и низкая передняя резекция). Сформированный анастомоз определялся на различном расстоянии от ануса и дифференцировался благодаря артефактам от металлических скрепок и рубцовым изменениям в окружающей жировой клетчатке (рис. 5).
Рис. 5. МРТ. Т2 ВИ. а - в сагиттальной, б - в аксиальной плоскости. Состояние через 38 месяцев после передней резекции. Высокий сигмо-ректальный анастомоз с артефактами от металлических скрепок (стрелка).
Рубцовые изменения не определяются
Рис. 6. МРТ. Т2ВИ в сагиттальной плоскости через 3 (а) и 11 месяцев (б) после брюшно-анальной резекции. а - зона выраженных неоднородных рубцовых и воспалительных изменений в пресакральной области (стрелка). б - зона уменьшилась в размерах и стала однородной (стрелка)
В случае отсутствия артефактов и рубцовых изменений визуализировать как анастомоз, так и следы операции не представляется возможным. У половины пациентов после передней резекции были выявлены рубцовые изменения различной степени выраженности. Частота однородных рубцовых изменений у пациентов, обследованных после 6 месяцев от операции, возросла по сравнению с первым полугодием (р=0,0032).
Брюшно-анальная резекция выполняется при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе при отсутствии поражения запиратель-ного аппарата и заключается в удалении пря-
мой кишки с последующим низведением сигмовидной и подшиванием ее к стенкам анального канала, либо к коже промежности. На МРТ в малом тазу визуализируется низведенная сигмовидная кишка с гаустрацией (рис. 6).
Определяется нарушение целостности «кольца» анального канала в аксиальной плоскости с визуализацией сигмовидной кишки. Послеоперационные осложнения (скопления жидкости, абсцессы) определялись у 5 из 8 пациентов данной группы. Рубцовые изменения в малом тазу у большинства пациентов после БАР не определялись.
Задняя экзентерация выполняется при распространении опухолевого процесса на матку и придатки, а также при рецидиве колоректального рака и заключается в удалении прямой кишки, матки с придатками и влагалища. Выраженные рубцовые изменения в зоне оперативного вмешательства выявлены только у одного из 9 пациентов, которым была выполнена задняя экзентерация.
Рецидивы были выявлены у 40 пациентов (33,5%). Частота развития местного рецидива различалась при разной выраженности рубцово-го процесса (табл. 3). В группах 2 и 1 местный рецидив опухоли локализовался преимущественно в структуре рубцового процесса: в анастомозе и окружающей жировой клетчатке после передней резекции, в сформировавшихся пресакральных и промежностных рубцовых изменениях после брюшно-промежностной экстирпации, по ходу
низведенной сигмовидной кишки после брюш-но-анальной резекции, в зоне проведенной лим-фодиссекции. В группе 0 выявлено лишь 9 местных рецидивов и 6 случаев метастазирования с локализацией: вдоль стенок таза, пресакрально, в крестце, копчике, в передней брюшной стенке и в паховой области. При попарном сравнении групп пациентов с разной выраженностью руб-цового процесса выявлено статистически значимое увеличение частоты рецидивов у пациентов с выраженными рубцовыми изменениями в сравнении с пациентами без рубцовых изменений (р=0,03). Различия в частоте развития рубцовых изменений между пациентами групп 1 и 2, 1 и 0 были статистически незначимы. Частота развития регионарных метастазов при разной выраженности рубцового процесса также статистически значимо не различалась.
Таблица 3
Распределение числа рецидивов и метастазов при различной выраженности рубцового процесса
Группа 0 (п=50) Группа 1 (п=38) Группа 2 (п=30)
Рецидивы 9 (18%) 6 (20%) 17 (44,5%)
Метастазы 6 (12%) 2 (6,5%) 0
Наибольшие трудности в наблюдении прооперированных пациентов возникали при исключении рецидива на фоне неоднородных рубцовых изменений, вследствие схожести МР-характеристик опухоли, рубцовой ткани, воспалительных и полостных элементов. Условное разделение на группы в зависимости от выраженности послеоперационного руб-цового процесса в малом тазу позволило нам выделить пациентов, требующих индивидуального подхода к динамическому наблюде-
Рис.7. МРТ. Т2 ВИ в аксиальной плоскости через 3 (а) и 6 месяцев (б) после передней резекции. а - дифференциальная диагностика рубцовых изменений (стрелка) и рецидива опухоли трудна. б - диагноз рубцовых изменений (стрелка) не вызывает сомнений. Динамическое наблюдение позволяет проследить динамику формирования рубцового процесса.
нию. При выявлении неоднородных рубцовых изменений у пациентов, начиная с 6 месяцев от операции, в дополнение к используемым стандартным методикам полученные изображения сравнивались с результатами ранних МРТ-исследований. Таким образом, наличие неоднородных включений в структуре рубцовой ткани с интенсивным накоплением контрастного вещества на ранних сроках после операции не обязательно являлось рецидивом опухоли (рис. 7).
Появление неоднородной структуры и накопление контрастного вещества в рубцовых зонах на поздних сроках позволяло уверенно диагностировать рецидив опухоли. Несмотря на то, что рецидивы возникали в малом тазу при различной выраженности рубцово-го процесса, риск возникновения рецидива у пациентов с выраженными рубцовыми изменениями был очень высок (44,5%) вне зависимости от вида операции.
Выводы
Знание вариантов послеоперационной МРТ-картины малого таза и сроков формирования рубцовых изменений после различных операций позволяет прогнозировать вероятное место локализации рубцового процесса и рецидива рака прямой кишки.
В ходе дифференциально-диагностического процесса целесообразно сравнение МР-картины с ранней послеоперационной МРТ.
Динамическое наблюдение пациентов с рубцовым процессом в малом тазу должно быть индивидуальным с установлением оптимальных интервалов между МРТ исследованиями для своевременного выявления рецидива.
Литература
1. ACSRS Textbook of Colon and Rectal Surgery / D.E. Beck, B.G. Wolff, J.W. Fleshman [et al.] // Springer. - 2007. - P.413-436.
2. Хоружик С.А. Интроскопическая диагностика рецидива рака прямой кишки /
С.А. Хоружик, К.А. Фомин // Новости лучевой диагностики. - 1999. - №1. -С. 21-23.
3. Петров К.С. Возможности высокополь-ной магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности и эффективности лечения рака прямой кишки и анального канала: дис. ... канд. мед.наук.- СПб.: 2014. - 23 с.
4. Lambregts. D. Value of MRI and diffusion-weighted MRI for the diagnosis of locally recurrent rectal cancer / D. Lambregts, V. Cappendijk, M. Maas [et al.] // European radiology. - 2011. - Vol.21. - P. 1250-1258.
5. Dicle O. Differentiation of recurrent rectal cancer and scarring with dynamic MR imaging / O. Dicle, F. Obuz , H. Cakmaksi // The British Journal of Radiology. - 1999. -V.72. - P. 1155-1159.
6. Dresen R. Absence of Tumor Invasion into Pelvic Structures in Locally Recurrent Rectal Cancer: Prediction with Preoperative MR Imaging / R. Dresen, M. Kusters, A. Daniels-Gooszen [et al.] // Radiology. -V. 256. - No.1.- 2010. - P. 143-150.
7. Messiou. C. Surgery for recurrent rectal carcinoma: The role of preoperative magnetic resonance imaging / C. Messiou, A. Chalmers, K. Boyle [et al.] // Clinical Radiology. -2006. - V. 61. - P. 250-258.
8. Hoeffel С. Anatomic and Pathologic Findings at External Phased-Array Pelvic MR Imaging after Surgery for Anorectal Disease / C. Hoeffel, L. Arrive, N. Mourra [et al.] // Radiographics.- 2006. - V. 26. -No. 5. - P. 1391-1407.
В.В. Оточкин
Тел.: +7 (960) 231-42-37
E-mail: [email protected]
Оточкин В.В., Розенгауз Е.В. Варианты изменений МРТ-картины малого таза после резекции прямой кишки // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8. - №2. - С.
PELVIC MRI CHANGED VARIANTS AFTER SURGERY FOR RECTAL CANCER
V.V. Otochkin, E.V. Rozengauz Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The article presents the results of postoperative MRI of 118 patients after the most common surgery for rectal cancer. Postoperative changes in the pelvic area after different types of operations were described. The severe scarring process was identified in 38 patients. The majority of patients were performed anterior resection (n=59; 50%) and abdominoperineal excision (n=36; 30%). The knowledge of post-operative MRI pattern and features of the formed scar process predicts the likely site of tumor recurrence and allows to avoid diagnostic errors. The dynamic observation of patients with scar process in the pelvis should be individual.
Keywords: postoperative MRI, rectal cancer, scarring, scar process, the recurrence of the tumor, the pelvis, abdominoperineal excision, anterior resection.
Author
V.V. Otochkin
Phone: +7 (960) 231-42-37 E-mail: [email protected]
Otochkin V.V., Rozengauz E.V. Pelvic MRI changed variants after surgery for rectal cancer // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
