CC BY
29
УдК 616.71-006-088.842
варианты хирургической техники в зависимости от вида деформации таза
И. Л. Шлыков
Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина, г. Екатеринбург
Введение
Проблема лечения застарелых повреждений тазового кольца неразрывно связана с абсолютным и относительным увеличением числа пострадавших от высокоэнергетической травмы, которая в 5—20% случаев сопровождается переломами костей таза [1]. Большинство авторов в своих работах описывают хирургические вмешательства, направленные на устранение патологической подвижности половин таза, выполняя различные виды артродезов поврежденных сочленений, костно-пластических операций при ложных суставах и несращениях, в большинстве случаев игнорируя остающиеся смещения [2]. В зарубежной литературе описывается методика устранения деформаций тазового кольца путем трехстадийного оперативного вмешательства, которое предполагает внутреннюю фиксацию массивными имплантатами после остеотомии и разобщения зон псевдоартрозов с широким обнажением костей таза во время одномоментной репозиции [3]. Основными недостатками этой технологии являются ограничение возможностей устранения вертикальных смещений задних отделов таза более двух сантиметров из-за неизбежного появления неврологических осложнений тракционно-го характера, ее длительность и высокая травматичность. По данным литературы, до сих пор отсутствуют надежные внутренние фиксаторы, которые бы исключали возможность утраты репозиции в послеоперацион-
ном периоде. Массивная кровопотеря, длительность и сложность анестезиологического пособия, возможность получения тяжелых осложнений сдерживают активность хирургов в применении данной методики. В отечественной литературе наряду с данными об открытых вмешательствах имеются публикации о разработке и применении в лечении больных с посттравматическими деформациями тазового кольца аппаратов внешней фиксации различных конструкций [4]. Неоспоримыми достоинствами чрескостного ос-теосинтеза являются: малотравматичность, возможность управляемой дозированной репозиции отдельных сегментов тазового кольца и обеспечение жесткой стабильной фиксации таза в течение необходимого для сращения костей времени.
Цель исследования — оптимизация хирургической тактики лечения посттравматических деформаций тазового кольца (ДЦТК) за счет совершенствования технологии.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением за период с 2000 по 2008 год в клинике травматологии Уральского НИИ травматологии и ортопедии находились 48 пациентов с билатеральными повреждениями таза, которым выполнено оперативное лечение. Из них пациентов с типом В3 — 30 человек, С2 — 10 и С3 — 8 человек, по классификации ОТА/АО. Мужчин было 32, женщин — 16, средний воз-
раст — 29,8 г. (от 15 до 65 лет). В 62% случаев травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий, у 28 (65%) пострадавших имелись сочетанные и множественные повреждения: перелом костей нижних конечностей — у 6 пациентов, верхней ко-нечно-сти — у 6, множественные переломы костей верхних и нижних конечностей — у 3, позвоночно-спинномозговая травма — у 2, тупая травма живота с повреждением внутренних органов — у 5, чМТ — у 2, тупая травма грудной клетки — у 3 пациентов. Кроме того, у 7 пострадавших имелись разрывы мочевого пузыря и уретры. Все пациенты с вертикально-нестабильными повреждениями имели сопутствующие повреждения и были госпитализированы из других лечебных учреждений. Средний срок от момента травмы до оперативного вмешательства составил 107,6 дня (от 4 до 732 дней). Методы исследования включали в себя оценку функционального состояния больных и анатомических нарушений тазового кольца на момент обращения в клинику, а также через год после проведенного оперативного лечения.
Проведенные исследования позволили распределить больных по группам в зависимости от вида посттравматической деформации таза по предложенной нами рабочей классификации. По направлению смещения задних отделов таза различаем вертикальные и ротационные деформации, в зависимости от патологической подвижности половин таза — стабильные и нестабильные, а также три степени в зависимости от величины смещения задних и передних отделов таза и тазобедренных суставов. Распределение больных было следующим: вертикальных деформаций было 18, из них нестабильные составили 6 случаев, стабильные — 12, у 32 пациентов имелась ротационная деформация, причем в 22 случаях имелась нестабильность, у 10 больных подвижность половин таза не определялась.
При суммарном анализе функционального состояния (Majeed, 1989) у всех обследованных больных выявлено отсутствие положительных оценок среди пациентов с нестабильными деформациями II—III степени. Отличное и хорошее функциональное состояние наблюдалось у больных со стабильными деформациями I—II степени (7 человек) и в двух случаях ротационной нестабильной деформации I степени, что составило 18% от общего числа обследованных больных.
Нами сделана математическая обработка результатов проведенного исследования с помощью многофакторного корреляционного и регрессионного анализов, данные которой подтверждают обоснованность и целесообразность использования избранных параметров для объективной оценки исходного состояния пациентов с последствиями повреждений таза и оценки результатов проведенного хирургического лечения этой категории больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования показали зависимость степени функциональных нарушений опорно-двигательной системы от выраженности анатомических нарушений тазового кольца и позволили определить группы пациентов с наиболее тяжелыми анатомо-функциональными изменениями, обусловленными посттравматическими деформациями таза, независимо от сроков после травмы и выработать показания к оперативному лечению:
1. Все вертикальные деформации таза II— III степени независимо от стабильности.
2. Нестабильные ротационные деформации таза II—III степени.
3. Стабильные ротационные деформации таза III степени.
В ходе исследования нами была разработана тактика лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца на основе применения метода чрескостного остеосинтеза с использованием как новых, так и известных оперативных приемов в зависимости от вида деформации.
Всем больным устранение смещений костей таза производилось с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации (патент РФ № 2195896, свидетельство на полезную модель № 26186), которые являются усовершенствованным продолжением серии разработанных в УНИИТО аппаратов для лечения повреждений таза (патенты РФ № 2035898, 2128020). При наличии нестабильной ротационной деформации первым этапом накладывали аппарат внешней фиксации (передняя рама), с помощью которого устраняли имеющиеся смещения. В некоторых случаях при выраженной патологической подвижности половин таза и незначительном смещении удалось произвести одномоментную коррекцию деформации тазового кольца. для оптимизации достижения стабильности тазового кольца, необходимой для восстановления опорно-двигательной функции таза, мы производили дополнительную внутреннюю фиксацию лонного сочленения. При достижении полного контакта между лонными костями, с целью сохранения эластической подвижности в сочленении, мы применяли аллотендопластику лобкового симфиза по предложенной нами методике (патент РФ № 2166297). В случаях ограниченного соприкосновения костей переднего полукольца использовали общепринятую методику синтеза лонных костей реконструкционной пластиной, которая в отличие от обычной пластины легко моделируется, более пластична во время циклической нагрузки во время ходьбы, и поэтому не наступает ее переломов.
Коррекция нестабильной вертикальной деформации таза вызывала наибольшие трудности в процессе лечения, так как необходимо было устранять краниальное смещение задних отделов. для этой цели накладывали кольцевой аппарат (патент РФ № 2195896), позволяющий развить достаточные дистракционные усилия.
В случаях необходимости устранения стабильных деформаций тазового кольца проводили мобилизацию зон неправильного сращения костей. Применяли малотравматичную методику остеотомий переднего полукольца таза (7 случаев) и боковых отделов крестца (4 случая) через мини-доступы под интраоперационным контролем с помощью электронно-оптического преобразователя. При выполнении мобилизующих операций нам не встретилось каких-либо осложнений, связанных с повреждением внутренних органов, крупных сосудов и нервов.
Первоначально корригировались смещения задних отделов таза, затем — передних, в среднем сроки коррекции составляли 30— 45 суток. После стабилизации аппарата в случаях застарелых повреждений полусуставов тазового кольца или при ограниченном контакте тазовых костей производилась внутренняя фиксация таза как известными (остеосинтез пластинами и винтами), так и предложенными нами методами (патент РФ № 2166297).
После проведения внутренней фиксации таза и снятия швов больные не нуждались в постороннем уходе и переводились на амбулаторный режим. Надежная фиксация таза аппаратом позволила больным ходить со вторых суток после операции, используя два костыля. С момента окончания коррекции деформации и стабилизации аппарата большинство пациентов при ходьбе обходились без дополнительной опоры. Снятие аппарата осуществляли при наличии рентгенологических признаков сращения и после
обязательного проведения клинической пробы.
При оценке функционального состояния больных по Majeed в отдаленном периоде после оперативного лечения больных с деформациями таза отличные исходы были в 68% случаев, хорошие — в 28%, и лишь в 4% — удовлетворительные, что соответствовало данным рентгенометрии. Плохих функциональных результатов не было.
Разработанные тактика лечения и методики хирургической коррекции деформаций таза в зависимости от их типа позволили унифицировать подходы к выбору вида оперативного лечения. При этом широкий спектр описанных оперативных приемов дает возможность индивидуализировать процесс лечения больных в каждом конкретном случае.
Вывод
Оценка результатов лечения показала, что применение предложенных методик оперативного лечения больных с застарелыми повреждениями тазового кольца с использованием комбинаций чрескостного остеосин-теза, остеотомий безымянных костей через мини-доступы и различных способов внутренней фиксации костей и полусуставов таза малотравматично, высокоэффективно, позволяет добиться до 96% положительных результатов и дает возможность на новом уровне решать проблемы активной хирургической реабилитации этой категории пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение/В. А. Бабоша, В. Г. Климовицкий,
B. Н. Пастернак и др.— Донецк, 2001.—
C. 176.
2. Худобин В. Ю. Открытый остеосин-тез при нестабильных повреждениях тазового кольца погружными конструкциями/ В. Ю. Худобин//Травма,— 2001.- Т. 2.-№ 2— С. 168-171.
3. Chiu F. Y., Chuang T Y., Lo W H Treatment of unstable pelvic fractures: use of a transiliac sacral rod for posterior lesions and an external fixator for anterior lesions/J. Trauma.-2004.- Vol. 57.- № 1.- P. 141-147.
4. Falchi M, Rollandi G. A CT of pelvic fractures/ Eur. J. Radiol.- 2004.- Vol. 50.- № 1.-P. 96-105.
I. L. Shlykov
VARIANTS OF SURGICAL TECHNIQUE DEPENDING ON THE TYPE OF PELVIC DEFORMITY
Results of surgical treatment performed among 48 patients with bilateral lesions of pelvis are presented in the paper. It was established that combination of transosseous osteosynthesis with mini-access hip bone osteotomies and different methods of internal fixation of pelvic bones and symphyses is low traumatic and highly effective in patients with old injuries of pelvic ring. The above method allows to reach up to 96% of positive results.
Keywords: surgical treatment, transosseous osteosynthesis, osteotomies, internal fixation of pelvic bones and symphyses.
Контактная информация: Шлыков Игорь Леонидович, канд. мед. наук, директор ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, пер. Банковский, 7, тел.. 8 (343) 371-17-23
Материал поступил в редакцию 27.07.2009
