Варианты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СООБЩЕСТВО

Варианты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита Variants of surgical treatment of the acute destructive pancreatitis

УДК 616.37-002-089 Статья поступила в редакцию 15.02.2012, принята в печать 17.09.2012.

В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, О.Е. Селиванова,

А.В. Кириллин, А.Б. шалыгин

V.K. Gostishchev, A.N. Afanasiev, O.E. Selivanova,

A.V. Kirillin, A.B. Shalygin

Кафедра общей хирургии ГБОУВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова / Department of General Surgery of GBOU VPO «The First Moscow medical university them. I.M. Sechenov», Moscow

В статье рассмотрено исследование ряда различных дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности, уменьшения длительности госпитализации и улучшения исходов заболевания. Дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от объема первоначального поражения поджелудочной железы позволила в среднем уменьшить число гнойных осложнений в 4 раза (с 9,8% до 2,2%), снизить летальность от гнойных осложнений в з раза (с 15,3% до 5,5%) и, как следствие, снизить общую летальность в 2,5 раза (с 25,0% до 9,8%).

Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, хирургическое лечение

Acute pancreatitis for several years consistently ranks second, and in some regions - first place in the structure of the urgent surgical pathology, ahead of acute appendicitis and acute cholecystitis. The most common cause of disease is alcohol abuse and gallstone disease in 10-30% of patients the etiology of acute pancreatitis remains unclear. Basis of the study were the results of examination and treatment of 276 patients with destructive forms of acute pancreatitis, enrolling for treatment at the Clinical Hospital № 23 them. «Medsantrud» in the period from 2006 to 2011 for acute pancreatitis. In the studied group did not include the postoperative biliary and infected pancreatic necrosis because of features of pathogenesis. Differentiated approach to surgical treatment in patients with destructive pancreatitis depending on the scale of the initial lesion of the pancreas has allowed an average reduction in the number of purulent complications per patient in 4 times (from 9,8% to 2,2%), lower letalnost of purulent complications 3 times

(from 15,3% to 5,5%), and consequently reduce the overall mortality in 2,5 times (from 25,0% to 9,8%).

Key words: acute destructive pancreatitis, surgical treatment.

ВВЕДЕНиЕ

Острый панкреатит в течение последних нескольких лет стабильно занимает второе, а по некоторым регионам - первое место в структуре неотложной хирургической патологии, опережая острый аппендицит и острый холецистит. Наиболее часто причиной заболевания являются злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь, у 10-30% больных этиология острого панкреатита остается невыясненной.

По данным Russo с соавторами (2004), в США ежегодно госпитализирует-

ся около 21000 пациентов с острым панкреатитом. По данным В.С.Савельева с соавторами (2000), в Российской Федерации острый панкреатит является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В 10-15% случаев развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, из них в 4070% случаев происходит инфицирование очагов некротической деструкции. По мнению С. Dervenis с соавторами (1999), эта категория больных с тяжелым острым панкреатитом представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах. Анализ летальности при тяжелом остром панкреатите, проведенный S.Bank с соавторами (2002), показал, что за последние 20 лет сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни и оценке новых лечебных подходов. Однако, по мнению А.Д.Толстого с соавторами (2002), за 30 лет изучения и разработки методов лечения

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Афанасьев Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития».

119991, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр. 2.

Тел. +7 (499) 2480553. E-mail: rektorat@mma.ru

панкреонекроза вместо коренного улучшения результатов произошло лишь перераспределение летальных исходов из группы «ранней смерти» от органной дисфункции в группу «поздней смерти» от гнойно-септических осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить и определить целесообразность и адекватность различных дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности, уменьшения длительности госпитализации и улучшения исходов заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 276 больных деструктивными формами ОП, из 3124 поступивших на лечение в ГКБ №

Острый панкреатит в течение последних нескольких лет стабильно занимает второе, а по некоторым регионам — первое место в структуре неотложной хирургической патологии, опережая острый аппендицит и острый холецистит

______________________Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Возрастная группа Возраст больных Муж. Жен. Всего %

Молодые 18-29 16 3 19 6,9

Средний возраст 30-59 165 21 187 74,8

Пожилые 60-74 44 1 45 16,3

Преклонный возраст старше 75 25 1 26 9,4

Итого: 250 26 276 100

23 им. «Медсантруд» в период с 2006 по 2011 годы с диагнозом ОП. В изучаемую группу не включили билиарный и послеоперационный ОДП из-за особенностей патогенеза.

В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту. Возраст больных варьировал от 18 до 90 лет и в среднем составил 51,0±15,2. Старше 60 лет было 27,4% больных, страдавших тяжелыми сопутствующими заболеваниями, среди которых преобладала патология со стороны сердечнососудистой (у 66,3%) и дыхательной систем (у 37,4%), что значительно отягощало их состояние и течение заболевания.

Все больные с ОДП были разделены на две группы с учетом различных подходов к лечению, а каждая группа разделена на три подгруппы в зависимости от выявленного при поступлении первичного объема деструкции ПЖ.

Первую группу составили пациенты, госпитализированные в период с 2006 по 2008 годы, когда пациентам с выявленными жидкостными образованиями небольших

размеров, жидкостью в сальниковой сумке, очагами деструкции до 30% от объема железы проводились только комплексные консервативные мероприятия с контролем лабораторных показателей и оценкой УЗ-картины и данных КТ в динамике. При неэффективности проводимой комплексной консервативной терапии у пациентов с объемом деструкции более 30% ткани ПЖ выполнены «открытые» методы дренирования. Данная группа являлась ретроспективной.

Вторую группу больных - контрольную - составили пациенты, госпитализированные в стационар в период с 2008 по 2011гг. В данный период времени всем пациентам, поступившим с ОДП (подтвержденным при инструментальных методах исследования и лабораторно), проводились не только комплексные консервативные мероприятия с контролем лабораторных показателей и оценкой УЗ-картины и данных КТ или МРТ в динамике, но при не эффективности лечения выполнялись «закрытые» методы

______________________Таблица 2

Распределение больных по объему поражения ПЖ

Объем поражения ПЖ Количество больных

абс. %ПН*

Объем деструкции до 30% 128 46,4

Объем деструкции 30-60% 107 38,8

Объем деструкции более 60% 41 14,8

Итого: 276 100

где % ПН * - процент от больнъх ПН.

дренирования, причем, независимо от распространенности процесса. Данный период характеризовался переходом от активной хирургической тактики к дифференцированному подходу к открытым методам дренирования, что стало возможным за счет применения малоинвазивных методов дренирования. При деструкции ПЖ до 30% данные методы дренирования были окончательным способом лечения. При поражении ПЖ более 30% носили вспомогательный характер и применялись в качестве этапа лечения.

За период 2006 по 2011 года базисная комплексная консервативная терапия была одинаковой. Тяжесть состояния и оценка эффективности проводимого лечения пациентов с ОДП проводилась с использованием бальных шкал оценки тяжести.

При поступлении у 36,3% больных общее состояние расценили как средней тяжести, у 34,2% - тяжелое, у 24,5% -крайне тяжелое.

На основании полученных данных при инструментальных методах исследования пациенты были разделены на три группы в соответствии с объемом деструкции. (Таблица 2)

Используя общепринятые интегральные клинико-лабораторные шкалы параметров физиологического состояния больного, производили оценку тяжести состояния, степень органной дисфункции, определяли прогностические критерии.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалы остроты физиологического процесса: SAPS -Simplified Acute Physiology Score ( Le Gall J.R/ et al., 1983); наиболее распространенную шкалу, учитывающую хронические заболевания - Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation: APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985), и ее расширенную модификацию АРАСНЕ-Ш (Knaus W.A. et al., 1991). Баллы остроты физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго. Общий балл шкал АРАСНЕ получали при суммировании баллов физиологических показателей с баллами возраста пациентов и наличия хронических заболеваний.

Степень органной дисфункции определяли по шкалам MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrom (Marshall J.C. et.al., 1995) и Sofa -Seguential Organ Failure Assessment (Vincent J.L. et.al., 1996). Учитывали нарушение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной, центральной нервной систем, системы крови. Полученные баллы нарушения функции систем органов суммировали.

Многообразие морфологических форм ОП, фазовость течения патологического процесса, полиморфизм клинических проявлений, высокая вероятность развития тяжелых осложнений сопровождаются высокой летальностью, создают значительные трудности для практических врачей в организации диагностики и лечения этого заболевания

Прогностические критерии острого панкреатита традиционно определяли по взаимно коррелирующим шкалам J.H.Ranson (1974) и Glasgow (Imprie C.W. et.al., 1984). Критерии J.H.Ranson учитывали при поступлении больного в стационар и по результатам лечения через 48 часов, критерии С. Imprie только через 48 часов.

Используя данные компьютерной томографии,

проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E. Balthazar (1985). Учитывая масштаб некроза поджелудочной железы, вычисляли КТ индекс тяжести CTSI - Computed Tomography Severity Index(E.J. Balthazar. Et/ al., 1990), путем сложения балла по E. Balthazar и балла масштаба некроза поджелудочной железы. Степень экс-трапанкреатических проявлений острого панкреатита определяли по T.Schroder (1985).

Обязательным было проведение оценки синдрома системной воспалительной реакции SIRS - Systemic Inflammatory Response

Syndrom (Bone R.C. et. al., 1989).

Оценку тяжести состояния больного и степени огран-ной дисфункции проводили ежедневно с момента госпитализации по состоянию на 08:00 и 20:00.

Всем больным острым панкреатитом выполнили УЗИ органов брюшной полости, которое позволяло оценить размеры поджелудочной железы, выявить очаги деструкции в ней и парапанкреати-ческой клетчатке, определить наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной и плевральных полостях, визуализировать главный панкреатический проток, внутри- и внепе-ченочные желчные протоки,

установить уровень блока, выявить увеличенные лимфатические узлы, стеноз пилороду-оденального перехода.

При эхосканировании поджелудочной железы в режиме энергетического доплера зоны поражения выглядели в виде участков обедненных сосудистой сетью. Однако УЗИ не всегда позволяло точно судить о распространенности воспалительного процесса в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях, забрюшинной клетчатке. Это было обусловлено наличием пневматозота толстой кишки на фоне динамической кишечной непроходимости, наличие выраженного подкожного и внутрибрюшного жира, рубцов на коже и спаечного процесса в брюшной полости, «накладывание» ультразвуковой картины соседних органов на исследуемый орган.

Наиболее достоверным методом диагностики острого деструктивного панкреатита и его гнойно-деструктивных осложнений являлась компьютерная томография. Преимуществом КТ являлось высокая разрешающая способность метода (особенно при контрастном усилении) и возможность комплексной оценки состояния гепато-дуоденальной зоны и органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многообразие морфологических форм ОП, фазовость течения патологического процесса, полиморфизм клинических проявлений, высокая вероятность развития тяжелых осложнений сопровождаются высокой летальностью, создают значительные трудности для практических врачей в организации диагностики и лечения этого заболевания.

Использование классификации ОП, принятой на Международной согласительной конференции (Bradley E.G., Atlanta, USA, 1992), с учетом объема деструкции железы. Выбранный критерий зависимости тяжести ПН от первоначального объема поражения ПЖ позволил провести статистическую обработку материала в различных классификационных группах, доказать отличия развития патологического процесса, рекомендовать оптимальные сроки хирургического вмешательства с различными методами дренирования, отличающиеся в различных группах.

Для каждой подгруппы больных определили характерные клинические, лабораторные, инструментальные диагностические признаки, значения шкал оценки тяжести состояния, их изменения в динамике.

Больным с очаговым ПН до 30% которым выполнялась лечебно-диагностическая ми-ниивазивные вмешательства с «закрытым» методом дренирования. Это 11,4% случаев среди всех больных ОП, что составило 44,9% от его деструктивных форм. Отличительными признаками очагового панкре-онекроза явилось следующее: некроз не превышает 30% ткани ПЖ, процесс деструкции не выходит за пределы ПЖ.

По интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении и в динамике установили АРАСНЕ II - 3-8 баллов, АРАСНЕ III-4-12 баллов, степень органной дисфункции по SOFA -

1-4 балла, по MODS - 0-3 балла, тяжесть острого панкреатита по Ranson - 2-4 балла, по 1тпе - 2-3 балла. При оценке синдрома системной воспалительной реакции выявляли

2-3 признака по Вом.

Основным диагностическим методом, позволяющим верифицировать диагноз очагового ПН были УЗИ,

КТ, пункция жидкостных образований в проекции ПЖ и лечебно-диагностическая лапароскопия

Основным диагностическим методом, позволяющим верифицировать диагноз очагового ПН были УЗИ, КТ, пункция жидкостных образований в проекции ПЖ и лечебно-диагностическая лапароскопия. При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные деструктивные очаги, размер которых не превышал 30% ткани ПЖ. Степень поражения ПЖ по CTSI - 3-4 балла, окружающих тканей по Schroder - 0-4 балла. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости имелся соломенно-желтый выпот в количестве 100-250 мл, парез поперечной ободочной кишки и более чем в половине (58,6%) случаев признаки желчной гипертензии.

Комплексная интенсивная терапия с методами лечебно-диагностической пункции и дренирования под УЗ-контролем позволила снизить частоту гнойных осложнений у больных очаговым ПН в 2 раза, а количество гнойных осложнений, носящих неограниченный характер, в 10 раз.

Локальные гнойные осложнения (абсцесс ПЖ, нагноившаяся ложная киста) не требовали традиционного открытого хирургического вмешательства. Санацию и дренирование жидкостных образований осуществляли под контролем УЗИ или КТ.

Комплексная интенсивная терапия с методами лечебнодиагностической пункции и дренирования под УЗ-контролем позволила снизить частоту гнойных осложнений у больных очаговым ПН в 2 раза, а количество гнойных осложнений, носящих неограниченный характер, в 10 раз

Выполнение лечебно-диагностической лапароскопии, включающей эвакуацию токсического выпота, санацию и дренирование брюшной полости, декомпрессию желчевыводящих путей при желчной гипертензии. Клинически это проявлялось в улучшении состояния больных, что достоверно подтверждено динамикой изменения показателей APAOTE II и APAOTE III. (см. график l)

Таким образом, комплексная интенсивная терапия с применением малоинвазивных методов дренирования

График 1.

Динамика показателей APACHE II, APACHE III при очаговом панкреонекрозе.

явилась завершающим этапом лечения очагового ПН и позволила снизить количество гнойных осложнений в 2 раза с 23,6% до 11,1%. В результате этого, по данным нашим исследований, летальность при очаговом ПН снизилась в 2 раза с 2,60% до 1,1%.

В подгруппе больных с массивным ПН (30-60% деструкции ткани ПЖ) после интенсивной терапии с лечебнодиагностической лапароскопией или «закрытых методов дренирования» в дальнейшем в ряде случаев требовалось выполнение лапаротомии при развитии поздних гнойных осложнений. Доминирующей морфологической основой массивного ПН оказался геморрагический тип некроза, распространяющийся на па-рапанкератическую и забрю-шинную клетчатку, окружающие железу органы.

У больных наблюдали яркую клиническую картину. Состояние расценивали как тяжелое. Боли носили интенсивный характер, характерными были многократная рвота, кожные симптомы нарушения микроциркуляции. Типичными были тахипное и тахикардия, а АД оставалось

Очаговый панкреонекроз

Балл физиологических показателей APACHE II, APACHE III

0 1--------дренирование-под-УЗИ-контролем

1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30

в пределах нормальных величин.

По интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении определяли АРАСНЕ II - 4-14 баллов, АРАСНЕ III - 8-14 баллов, степень органной дисфункции по SOFA - 2-5 балла, по MODS -

1-4 балла, тяжесть ОП по Ranson - 3-6 балла, по 1тпе -

2-4 балла. При оценке синдрома системной воспалительной реакции выявляли 2-3 признака по Вош.

Диагноз массивного ПН устанавливали на основании интегральной оценки клинико-лабораторных данных, результатов лучевых (УЗИ, КТ) и инструментальных (лапароскопия, ФГДС) методов исследования. При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные очаги некроза, занимающие 30-60% ткани ПЖ. Степень поражения ПЖ по CTSI -6-7 баллов, окружающих тканей по Schroder - 2-6 баллов. При лапароскопическом исследовании: в брюшной полости имелся геморрагический выпот в количестве 300500 мл, парез поперечной ободочной кишки, очаги стеато-некрозов и геморрагической имбибиции, признаки желчной гипертензии в 46,7%.

К концу третьей недели заболевания у всех больных массивным ПН при неэффективности проводимой комплексной консервативной терапии в сочетании с «закрытыми» методами дренирования, выявляли неограниченные (флегмона забрюшин-ной клетчатки, общий серозно-фибринозный перитонит) гнойные осложнения, сочетающиеся с локальными гнойниками (инфицированные секвестры и абсцессы в поджелудочной железе, забрю-шинной клетчатке и брюшной полости). Это потребовало выполнения лапаротомии

оптимальными сроками хирургического вмешательства при массивном ПН при неэффективности проводимых «закрытых» методов дренирования являются 1214 сутки от начала заболевания, когда завершается секвестрация и демаркация, что позволяет выполнить адекватную санацию гнойно-некротических очагов, применить методы «открытого» проточно-аспирационного промывания гнойно-некротических полостей и в конечном итоге прервать прогрессирование органной дисфункции

и «открытого» дренирования.

К началу проявлений гнойной инфекции у большей части больных (55,3%) определяли два и боле признака ССВР по Вопе, что указывало на развитие панкреатогенного сепсиса. У 13,2% определяли три и боле признака ССВР по Вопе в сочетании с полиорганной недостаточностью (тяжелый сепсис). Гнойные осложнения явились причиной летального исхода у 13,1% больных и способствовали развитию общесоматических осложнений у 16,8% больных.

Анализ послеоперационного периода после «открытых» операций, выполняемых на 18-23 сутки от начала заболевания показал их неэффективность и нецелесообразность. Так количество распространенных гнойных осложнений составило 23,9%, летальность от эндогенной

Массивный панкреонекроз

Балл физиологических показателей APACHE II, APACHE III, SAPS

g I • дренирование под УЗИ контролем

1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40

График 2.

Динамика показателей APACHE

II, APACHE III, SAPS при массивном панкреонекрозе.

График 3.

Динамика показателей MODS и SOFA при массивном панкреонекрозе.

интоксикации - 21,7%. С учетом других осложнений, летальность после «поздних открытых» операций без применения малоинвазивных методов лечения в качестве предоперационной подготовки составила 23,9%, что оказалось в 3 раза выше, чем после «открытых» операций после проведенных «закрытых» методов дренирования (6,6%).

При исследовании физиологических показателей выявили специфичные для больных массивным ПН изменения. Характерны высокие показатели в первые сутки от

начала заболевания, их снижение после начала лечения, период стабилизации, и быстрый подъем при инфицировании ПН. Динамика изменения показателей «остроты» физиологических реакций (АРАСНЕ II и АРАСНЕ III) и признаков органной дисфункции (MODS и SOFA) различны. Показатели АРАСНЕ II и АРАСНЕ III после начала лечения снижались медленно, и достигали минимальных значений на 9-11 сутки, повторный их резкий подъем наблюдали при манифестации гнойных осложнений

Массивный панкреонекроз

Балл органной дисфункции MODS, SOFA

Лечебно-диагностическая пункция и ' дренирование под УЗИконролем 1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40

(на 20-25 сутки). Показатели же MODS и SOFA достигали минимальных значений к концу первой недели, затем с 9-11 суток отметили характерный рост показателей органной дисфункции на фоне стабилизации «остроты» физиологического процесса. (см. график 2,3)

Прогрессирование поли-органной дисфункции удавалось прервать выполнением малоинвазивных методов дренирования.

Результаты исследования показали, что оптимальными сроками хирургического вмешательства при массивном ПН при неэффективности проводимых «закрытых» методов дренирования являются 12-14 сутки от начала заболевания, когда завершается секвестрация и демаркация, что позволяет выполнить адекватную санацию гнойно-некротических очагов, применить методы «открытого» проточно-аспира-ционного промывания гнойно-некротических полостей и в конечном итоге прервать прогрессирование органной дисфункции.

Многоцелевая интенсивная терапия с методами экс-тракопоральной детоксикации в комплексе с методами малоинвазивной хирургии при массивном ПН играет роль этапа лечения. Малоинвазивные хирургические вмешательства (пункция и дренирование локальных жидкостных образований под контролем УЗИ или КТ, лапароскопия) являются этапом лечения, позволяющим снизить ПОН, ЭИ и проявления SIRS.

Гнойные осложнения при выбранной тактике лечения развились у 37,7% больных и распространенный характер носили в 6,5% случаев. Летальный исход наступил у 11,4% больных, и в

6,5% случаев был обусловлен гнойными осложнениями, в 4,9% общесоматическими осложнениями.

Открытые хирургические вмешательства с предварительным «закрытым» дренированием позволили снизить в 10 раз число гнойных осложнений (с 3,7 до 0,3) и добиться снижения летальности с 23,9% до 11,4% по сравнению с ранними операциями.

Тотально-субтотальный ПН с первичной деструкцией более 60% в общей структуре больных ОП составил 3,7% (17,3% среди деструктивных форм). В этой группе больных объем некроза превышал 60% ткани ПЖ. Морфологической основой деструкции был ко-ликвационный геморрагический тип некроза, развивающийся молниеносно (часы). Процесс распространялся на забрюшинную клетчатку, органы забрюшинного пространства и брюшной полости, сопровождался запредельной эндогенной интоксикацией и панкреатогенным шоком. Коликвационный тип некроза создавал условия для раннего инфицирования девитализированных тканей (3-6 сутки) и генерализации инфекции. Интенсивная консервативная терапия в сочетании с малоинвазивными методами дренирования в этой группе больных имела лишь временный эффект.

По интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении определяли АРАСНЕ II - 11-20 баллов, АРАСНЕ III - 13-32 баллов, степень органной дисфункции по SOFA - 4-7 балла, по MODS - 3-5 балла, тяжесть острого панкреатита по Ranson - 5-8 балла, по 1тпе - 3-5 балла. При оценке синдрома системной воспалительной реакции выявляли 2-3 признака по Вом.

Диагностика при тоталь-но-субтотальном ПН, как и у больных массивным ПН, базировалась на интегральной оценке клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных исследований. Степень поражения ПЖ по CTSI - 9-10 баллов, окружающих тканей по Schroder - 4-7 баллов. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости выявляли 800-1000 мл выпота цвета «мясных помоев», парез поперечной ободочной кишки, очаги стеатонекрозов и геморрагическую имбибицию, почти во всех случаях - билиарную гипертензию.

При тотально-субтоталь-ном ПН все усилия интенсивной терапии и методов «закрытого» дренирования (в первые 48-72 часа) были направлены на выведение больных из панкреатогенного шока, снижение эндогенной интоксикации и профилактику ранних гнойных осложнений. Большую роль в снижении эндогенной интоксикации играла лечебно-диагностическая лапароскопия или пункция и дренирование под УЗ-контролем, во время которой эвакуировали агрессивный экссудат, санировали и дренировали брюшную полость, устраняли гипертензию в протоковой системе печени и ПЖ.

У всех больных этой группы отметили рефрактерность к проводимой терапии, что объективно подтверждено ростом органной дисфункции (показатели MODS,SOFА), начиная с 3 суток заболевания. Нарастающая полиор-ганная недостаточность была причиной летальных исходов у 48,8% больных в первую неделю заболевания. На 6-7 сутки заболевания развивались гнойно-септические осложнения: в 100% случаев - флегмона забрюшинной клетчатки,

ЛИТЕРАТУРА___________________

1. Тактика при гнойно-септических осложнениях панкре-онекроза / Б.С. Брискин [и др.] // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». М. 2001. С. 105

2. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич [и др.] // Вестник хирургии. 2000. Т. 159. № 2. С. 116 —123

3. Панкрео- и парапанкрео-некроз: когда оперировать и что делать? / Э.И. Гальперин [и др.] // Материалы съезда «XI Всероссийский съезд хирургов». — Волгоград, 2002. С. 31.

4. Гостищев В.К., Глушко ВА. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 2000. С. 30-31.

5. Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // Матери-лы съезда «XI Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 2002. С. 28.

6. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диано-стика и лечение панкреоне-кроза: решенные и нерешенные вопросы // Материалы

График 4.

Динамика показателей MODS и SOFA при тотально-субтотальном панкреонекрозе.

общий гнойный перитонит, в 70,0% - тяжелый абдоминальный сепсис. Из-за неэффективности консервативной терапии и прогрессирования полиорганной недостаточности больных оперировали. Умерли 2/3 больных от гнойно-септических осложнений.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что оптимальными при то-тально-субтотальном ПН являются ранние «закрытые» дренирования, которые выполняли на 1-3 сутки заболевания, и позволяли добиться относительной стабилизации больных. Объем последующих «открытых» хирургических вмешательств состоял из широкого вскрытия и дренирования клетчаточных пространств забрюшинной клетчатки, мобилизации ПЖ и формирования бурсооментостомы для последующих программируемых санаций. Эвакуация агрессивного выпота и некротических тканей из замкнутых полостей снижали выраженность эндогенной интоксикации, что объективно отражалось в снижении показателей органной дисфункции. Выполнение операций после стабилизации состояния после выполнения

«закрытых» методов дренирования позволило снизить летальность от эндогенной интоксикации до 13%. (см.гра-фик 4).

Гнойные осложнения в послеоперационном периоде развились у всех больных, и в 69% случаев они были неограниченного характера (забрю-шинная флегмона развилась у 16% больных тотально-субто-тальным ПН). Летальность от гнойных осложнений составила 20,6%.

Таким образом, принятая тактика лечения тотально-суб-тотального ПН позволила снизить летальность до 34,7%.

Результаты лечения больных ОДП (структура осложнений и летальность) рассчитаны в равнозначных группах больных и наглядно представлены в табл. Как следует из таблицы, дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от объема первоначального поражения ПЖ позволила в среднем уменьшить число гнойных осложнений в 4 раза (с 9,8% до 2,2%), снизить летальность от гнойных осложнений в 3 раза (с 15,3% до 5,5%) и, как следствие, снизить общую летальность в 2,5 раза (с 25,0% до 9,8%).

Тотально-субтотальный панкреонекроз

Балл органной дисфункции MODS, SOFA

14

Операция

1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30

ВЫВОДЫ_____________________

«Закрытые» методы дренирования при первичной деструкции до 30% ткани поджелудочной железы, выполненные с использованием лапароскопии или под контролем УЗИ, позволяют снизить проявления эндогенной интоксикации. При очаговом панкре-онекрозе лечебно-диагностическая лапароскопия и мини-инвазивные методы дренирования являются завершающим способом хирургического лечения и позволяют снизить количество гнойных осложнений с 23,6% до 11,1%, а летальность с 2,6% до 1,1%.

При поражении поджелудочной железы более 30% малоинвазивные методы дренирования на фоне комплексной консервативной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации, в 34% случаев являются недостаточными, что проявляется нарастанием эндогенной интоксикации, прогрессированием гнойных осложнений, что диктует необходимость выполнения лапаротомии

с последующим «открытым» дренированием очагов деструкции.

При выявлении первичного объема деструкции от 30 до 60% ткани поджелудочной железы применение малоинвазивных методов дренирования, как этапа хирургического лечения, позволяют выполнять открытое дренирование на 12-14 сут. Это позволяет снизить количество гнойных осложнений с 40% до 26,8% и уменьшить летальность с 23,7% до 12,5%.

При тотально-субтоталь-ном панкреонекрозе показано выполнение «закрытых» методов дренирования в первые

24 часа. Проведение экстракорпоральных методов детоксикации на фоне комплексной многокомпонентной консервативной терапии стабилизирует состояние больных перед выполнением «открытых» методов дренирования. Данная тактика позволяет снизить летальность от эндогенной интоксикации с 44,4% до 16,7%, от гнойных осложнений - с 33,3% до 25%. ■

съезда «XI Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 2002. С. 48-49.

7. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите / М.В. Лысенко [и др.]. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. С. 10-14.

8. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита М.И. Прудков [и др.]. : пособие для врачей. Екатеринбург, 2001. с.47.

9. Оценка перспективы пунк-ционного лечения ложных кист поджелудочной железы / А.В. Пугаев [и др.] // Сб на-учн. трудов ««Анналы хирургической гепатологии». Тула, 1996. Т. 1. С. 165.

10. Оптимизация лечения пан-креонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии / В.С. Савельев [и др.] // Анналы хирургии. 2000. № 2. С. 12-16.

11. The role of surgery in the management of acute pancreatitis / B. Gloor, W. [et al.] // Can. J. Gastroenterol. 2004. 14 Suppl. P. 22 - 26.

12. Hamand G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy //Am. J. Surgery. 2002. V. 10. № 2. Р. 115 -118.